LE VOLET SSR « Personnes âgées » 

Marc DUCHON Dr Patricia BLONDEL

2ARS Ile-de-France direction de l’offre de soins et médico-sociale

Volet SSR

La réponse aux besoins …. ….. les enjeux du SROS SSR

La Transition épidémiologique : contribuer à répondre aux besoins de PEC et de suivi des maladies chroniques, handicap lourd, vieillissement et publics spécifiques

Structurer l’ offre de soins et de santé  : par une utilisation pertinente et efficiente des structures hospitalières 

￭ Eviter les hospitalisations par défaut￭ Renforcer l’accès gradué au SSR ( proximité, spécialisé, ressources)￭ Améliorer les pratiques et innover

autour du  parcours coordonné de soins et de santé ￭ Soutien et Maintien à domicile ￭ Faciliter les transitions entre sanitaire/médico-social /ville￭ Développer toutes les alternatives et favoriser les innovations

￭Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire￭ Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins, chemin

clinique) ￭Développer la fonction Observatoire des flux et filières

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Volet SSR

Contribuer à la qualité du parcours des Personnes âgées

 Actions sur le parcours de soins et de santé      dans le territoire

￭ Optimiser la place du SSR gériatrique dans les filières gériatriques￭ Promouvoir l’HDJ SSR gériatrique ￭ Renforcer les synergies entre SSR et

oncologie et gériatrie Neurologie et gériatrie ( intégration du plan AVC) Locomoteur et gériatriePsychiatrie et gériatrie

￭ Développer l’HAD de réadaptation gériatrique , et le lien avec les SSIAD

￭Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire￭ Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins,

chemin clinique) ￭Développer la fonction Observatoire des flux et filières

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Volet SSR

Amélioration des pratiques

Améliorer la transition entre structures de prise en charge￭ Préparer la sortie du MCO en lien avec le SSR￭ Impliquer les acteurs du lieu de vie de la personne âgée ( domicile,

médico-social) dès l’orientation vers le SSR.

Structuration du parcours de soins et de réadaptation ￭ Chaque patient aura un contrat de soins et un chemin clinique ￭ Prise en compte systématique de l’éducation thérapeutique

Développer la formation et information à la prise en charge de la personne âgée ￭ Nutrition, isolement….

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Volet SSR

L’offre de soins SSR : les autorisations

843 implantations autorisées

Autorisations HC Autorisations HDJ

Adultes 195 110

Enfants /adolescents 19 15

Implantations HC Implantations HDJ

Personnes âgées 121 38

Locomoteur 57 52

Neurologie 56 45

Cardiologie 14 19

Pneumologie 8 4

Digestif 7 1

Hématologie 5 0

Addictologie 15 6

Brûlés 1 1

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Volet SSR

Mode de sortie du SSR HC

Total Enfant Adulte Personne Âgée

4,5 3,90,3 0,1 2,4 2,2

DIRECTION de la POLITIQUE MEDICALE

7

Focus sur la filière gériatrique de l’AP-HP 82% du SSR de l’AP-HP est gériatrique :

- Intégration dans les filières régionales labellisées et le plan régional Personnes

âgées

- Fluidité : thématique prioritaire de la direction générale de l’AP-HP

- Introduction d’une culture de la performance : travail sur la DMS, mise en place

d’indicateurs de résultat (1 patient sur 2 retourne au domicile)

- Mise en place d’une filiarisation (structuration des pôles dans les GH)

Renforcement de l’implication territoriale et rééquilibrage Nord /Sud

- 95 Charles Richet : Gonesse…

- 91 Georges Clémenceau : CHSF, Longjumeau-Orsay-Juvisy….

- 94 Evolution de Joffre , lien Emile Roux/HMN-ACH

Secteur neuro-vasculaire : AVC des Personnes âgées - Appétence modérée du SSR neurologique- Apport réciproque de compétences entre MPR en SSR gériatrique

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Volet SSR

La convention SSR/Médico-social (EHPAD)

Enjeux et objectifsFavoriser la fluidité du parcours de soins ￭ Diminuer la durée de certaines prises en charge en SSR￭ Identifier et organiser les filières les plus adéquates

Améliorer la qualité des prise en charges ￭ Faciliter les conditions d’accueil, de suivi et de transfert entre

établissement￭ Eviter les ruptures de prise en charge

Développer les partenariats et encourager une culture partagée￭ Référentiels communs￭ Formations communes￭ Processus concertés￭ Auto-évaluation

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Volet SSR

La convention SSR/Médico-social (EHPAD)

Une convention socle qui fixe des principes généraux￭ Liberté de choix du patient￭ Accessibilité financière et géographique￭ Droit à l’information

Une convention adaptable selon des particularités locales ou d’établissementDes engagements formalisés, équilibrés et réciproquesUne évaluation annuelleL’ARS va assurer la promotion de la convention auprès des fédérations, des SSR gériatriques et des EHPAD, et analyser les évaluations.

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Volet SSR

Les enjeux à 5 ans : Inscrire la mission du SSR dans la logique de parcours de soins et de santé de la Personne âgée

Le SSR doit être un acteur qualifié et reconnu dans le Parcours structuration des parcours de soins , bonnes pratiquesOptimisation des transitions

MCO vers le SSR (préparation de la sortie, admission via Trajectoire)SSR/EHPAD ( convention cadre , programme GDR SSR )

Développement de sa mission « ressource » réadaptation (HDJ, HAD)

Renforcer les synergies entre SSR (neurologie, oncologie…) élaborer un cahier des charges incidence nouvelle tarification ?

Ancrage dans la territorialité lien étroit avec les Délégations territoriales dans les territoires avec les acteurs des filières pour

une coordination du parcours de soins Territorialisation de l’offre SSR gériatrique des Ets de l’AP-HP.