Les aspects chirurgicaux des spondylolisthésis lombaires à ...
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX 24 vertèbres : 7 cervicales 12 dorsales 5 lombaires En distal les...
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LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
24 vertèbres : 7 cervicales
12 dorsales
5 lombaires
En distal les dix dernières pièces du rachis
se soudent pour former le sacrum et le coccyx
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
1- Equilibre normal du rachis
Le rachis est rectiligne dans le plan frontal, tandis qu’il présente des courbures dans le plan sagittal :
- concave en arrière au niveau cervical et lombaire (= lordose)
- concave en avant dans la région dorsale (= cyphose)
Les zones de transition (segment cervical inférieur et segment dorso-lombaire) sont les plus exposées aux traumatismes.
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
2- Les vertèbres
Deux parties : en avant le corps vertébral, en arrière l’arc postérieur
3- le disque inter vertébral
Entre chaque corps vertébral. Constitué de deux parties :
- un noyau au centre (nucleus pulposus)
- un anneau fibreux autour du noyau
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
4- le canal médullaire
Limité par le corps vertébral en avant, les pédicules latéralement et les lames en arrière.
Contient la moelle épinière, enveloppée des méninges, et les racines rachidiennes.
LE RACHIS : CARACTERES GENERAUX
5- Fonctions du rachis
.protection de l’axe nerveux médullaire
.résistance (pesanteur, chutes, décélérations,…)
.mobilité (flexion, extension, inclinaison, rotation)
6- Circonstances traumatismes
.AVP haute énergie (jeune)
Chute simple basse énergie (âgé, ostéoporose, tassement
lombaire ou fracture de C2)
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
1- Généralités
Localisation la plus fréquente : C6-C7 radios du rachis cervical complet !
Chez tout traumatisé cranio-cérébral comateux, faire des radios du rachis cervical !
Le transport d’un accidenté se plaignant du cou devra éviter tout mouvement de celui-ci afin de ne pas créer de lésion neurologique en cas de lésions instable légère traction manuelle sur la tête, collier cervical assez systématique.
Alignement axe : tête – cou - tronc
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
2- Examen
Localiser la douleur
Rechercher un déficit de la motricité, de la sensibilité ou de réflexes sur tout le corps (atteinte des racines nerveuses ?).
Clichés radio de face, de profil et incidences de ¾.
Scanner si doute sur une lésion ostéo-articulaire ou pour préciser des lésions visibles sur les radios.
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
tear-drop fracture de C6
Luxation C5-C6
Comminution BURST
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
3- La fracture est-elle stable ?
Si fracture « instable », risques de lésions nerveuses par déplacement des lésions ostéo-articulaires.
Critères d’instabilité :
- forte comminution des corps vertébraux
- angulation du rachis > 11°
- subluxation ou luxation d’une vertèbre
- atteinte de l’arc postérieur
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
4- Traitement conservateur
Fracture stable : minerve rigide 4 à 6 semaines
Fracture instable : traction continue par étrier ou par halo pendant plusieurs semaines puis minerve rigide.
FRACTURES DU RACHIS CERVICAL
5- Traitement chirurgical : ARTHRODESE
Impératif si paraplégie ou tétraplégie complètes ou non.
A discuter si angulation > 11° ou si luxation ou fracture-luxation d’une vertèbre.
ATLAS et AXIS
Fréquence fracture odontoïde
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
1- Généralités
80% des fractures se font au niveau de la charnière dorso-lombaire (D10-L2), lieu d’inversion de courbure du rachis.
Fortement favorisées par l’ostéoporose (le plus souvent simples tassements des corps vertébraux).
Déplacement des accidentés en rectitude, décubitus dorsal et plan dur ou matelas coquille.
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
2- Examen
Il existe rarement des troubles neurologiques mais leur recherche soigneuse reste indispensable.
Localiser la douleur (palpation des apophyses épineuses).
Radios face, profil et scanner si nécessaire.
Penser à rechercher des complications abdominales dues à un hématome rétro-péritonéal.
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
Écrasement cunéiforme du corps vertébral de L1
Fracture comminutive du corps vertébral de L3
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
3- Critères de fracture instable
forte comminution des corps vertébraux
subluxation ou luxation d’une vertèbre
atteinte de l’arc postérieur
Fracture stable
Avec tassement cunéiforme
Fracture instable avec subluxation des corps vertébraux
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
4- Traitement conservateur
fracture stable du rachis dorsal supérieur et moyen : traitement antalgique, lever précoce, apprentissage à un maintient en hyper-lordose.
Fracture stable du tiers inférieur du rachis dorsal et du rachis lombaire : immobilisation par corset s’appuyant sur 3 points pour 6 à 8 semaines.
Fracture instable : décubitus prolongé de 8 à 12 semaines avec mise en lordose du rachis.
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
Appui en 3 points du corset : sternal, pubien, crêtes iliaques
FRACTURES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
5- Traitement chirurgical
Impératif si paraplégie, recommandé si fracture instable sans lésion neurologique.
Stabilisation par plaques ou par tiges, par abord postérieur +/- antérieur.
TETRA OU PARAPLEGIE
Points particuliers du traitement général
• traitement du choc hypovolémique
• prévention des escarres
• prévenir la distension vésicale par vessie paralysée
• évacuation intestinale
• kinésithérapie
• médicaments
HERNIES DISCALES
1- Constitution de la hernie
Touche le plus souvent des travailleurs de force ou des sujets habitués à des exercices sportifs
Le facteur étiologique essentiel est le traumatisme
Au début l’anneau fibreux postérieur se distend et occasionne des douleurs (lombalgies)
Si l’effort se répète ou si le traumatisme est très violent, l’anneau fibreux se rompt, le nucleus pulposus est expulsé en intra-rachidien et vient irriter la racine nerveuse de voisinage. C’est le stade de la sciatique.
Dans la plupart des cas la hernie siège au niveau de l’espace L4-L5 ou L5-S1
HERNIES DISCALES
Disque normal
Flexion en avant du tronc: nucleus pulposus refoulé en arrière
Redressement brusque du tronc: expulsion intra-rachidienne du nucleus pulposus
HERNIES DISCALES
2- Symptôme maître: la sciatique
Une douleur unilatérale qui se produit toujours du même côté. Son trajet est précis. Elle est localisée au niveau de la fesse et de la cuisse, elle irradie vers le mollet, la cheville et le pied
Elle s’exagère à l’effort (impulsivité à l’effort physiologique +++)
Elle est volontiers rebelle au repos et aux antalgiques
Elle évolue par étapes et à tendance à s’installer de plus en plus souvent avec des phases d’accalmie de plus en plus courtes
HERNIES DISCALES
3- Examen clinique
- contracture des muscles lombaires
- douleur vive provoquée par la verticalisation du membre inférieur, genou tendu : signe de Lasègue
- diminution du réflexe achilléen en cas de souffrance de la racine S1
- zones d’hypoesthésie au niveau du pied et des orteils
HERNIES DISCALES
4- Examens complémentaires
radiographies standards (ne montrent pas la hernie mais recherche des pathologies rachidiennes intriquées)
scanner surtout qui permet de visualiser le conflit hernie-racine nerveuse
5- Traitement
après échec des traitements médicaux (repos, AINS,…) sanction chirurgicale pour ablation de la hernie
Vive la chirurgie !!!