Le questionnement préliminaire - Essilor Academy 10 Fiches de...nous obtenons avec sa correc-tion :...

Réfraction #1FICHE PRATIQUE

64 BIEN VU N°145 MAI 2007

Avec la nouvelle loi autorisant les opticiens à adapter les prescriptions, la réfraction est en

passe de (re)devenir une activité quotidienne. Varilux University, centre de formation d’Essilor

International, vous propose d’en revisiter les techniques de base dans une série d’articles

à paraître au fil des numéros de votre magazine Bien Vu. Ces articles sont des extraits du

Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique” que Varilux University s’apprête à publier.

Le questionnement préliminaire

Avant tout examen de laréfraction, il est nécessaire deprocéder à l’historique de cas(ou anamnèse) détaillée duclient afin de prendreconnaissance des symptômesqui l’ont motivé à consulter. Lerecueil de ces informations esttrès précieux et permettrad’orienter l’examen de vue defaçon ordonnée.

En premier lieu, cherchez àcomprendre les raisons de savisite, par quelques questionsouvertes, comme : Quelle est la raison de votrevisite ? De quel problème visuelvous plaignez-vous ?…

Faites lui préciser ensuite, leproblème visuel et, en particulier :

- la nature exacte : fatiguevisuelle, vision floue, visiondouble ?... - la distance à laquelle il estgéné : de loin, à mi-distance,de près, sur les côtés ?... - les circonstances : lecture,travail sur écran, conduite ?... - le moment et la fréquenced’apparition : le matin, lesoir, par intermittence, enpermanence ?... - les conditions d’éclairage :en lumière intense, sousfaible éclairage, en vision denuit, sensibilité àl’éblouissement ?...

- la date et le moded’apparition : quand est-cearrivé, était-ce la premièrefois, est-il apparubrutalement,progressivement ?...- l’évolution du problème : leproblème s’est-il amélioré,aggravé, quelle solution lepatient a-t-il trouvées pourle soulager ?- etc.

Au cours de cet entretien, vouspourrez reformuler les réponsesde l’amétrope et, au besoin,utiliser quelques questionsfermées ou demandez desexemples pour vous fairepréciser ces réponses.

Outre l’état civil, il est ensuitenécessaire de prendreconnaissance de l’historique decorrection et plusparticulièrement descaractéristiques del’équipement précédent : soitpar son dossier ou uneinformation donnée par lepatient, soit par la mesure de lacorrection optique portée.

Par ailleurs, il est indispensablede connaître l’usage qui serafait de la correction optique, enparticulier pour quellesactivités. Il est possible de seles faire préciser par quelquesquestions :

L’historique de cas :

un premier contact essentiel

Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org

Nous l’écoutons tout d’abord

nous exprimer spontanément

son problème visuel

Pierre : “Depuis quelquestemps, j’ai l’impression de neplus bien voir avec meslunettes, je fatigue entravaillant à l’écran, suis obligéde m’éloigner pour lire. Jecrois que ma vue a encorebaissé et que mes verres nesont plus suffisants”.

Puis nous lui posons quelques

questions générales

L’opticien : “Votre problèmede vision semble être localiséen vision de près, mais que sepasse t’il quand vous regardezde loin ?”Pierre : “Tout va bien j’aitoujours eu une assez bonnevue de loin, je peux même mepasser de mes lunettes. C’estpour lire que ça ne va plus”

Nous vérifions son équipement

précédent

L’opticien : “De puis quandavez-vous ces lunettes ?”

Pierre : “A peu près 2 ans, jepense. Elles ne semblent plusêtre suffisantes”L’opticien : “Puis-je mepermettre de vous demandervotre âge ?”Pierre : “54 ans”L’opticien : “C’étaient vospremières lunettes ?”Pierre : “Oui, je n’en avaisjamais eu besoin avant”

Puis nous mesurons sa

correction et trouvons

Verres progressifs OD : +0.50 (-0,25) 85°OG : +0.75 (-0,50) 95°Addition 1.50

Nous nous intéressons ensuite

à ses activités…

L’opticien : “Quelle est votreprofession ?”Pierre : “Je suis architecte”L’opticien : “Qu’avez-vous àlire ou à regarder dans votreactivité ?”Pierre : “ Je travaillebeaucoup sur écran, maisaussi sur des plans et je me

déplace très régulièrementsur mes chantiers” L’opticien : “Pouvez-vousme décrire plus précisémentvotre travail sur écran ?”Pierre : “ J’ai un grandécran situé à peu près àcette distance (Pierre décritun écran situé à bout debras) avec beaucoup depetits détails à regarder. Cava avec mes lunettes mais jedois tout le temps relever latête maintenant”L’opticien : “Et dans vosloisirs, vous avez desbesoins de visionparticuliers ?”Pierre : “Ma passion c’estle golf et là pas deproblème !”

… puis à ses antécédents de

santé oculaire

L’opticien : “Avez-vousconnu des problèmesoculaires particuliers ?” Pierre : “Non, rien despécial”L’opticien : “Et dans votrefamille, rien de particuliernon plus ?”Pierre : “Non, pas que jeconnaisse au moins, justedes lunettes pour lire”

Le commentaire :

Pierre est le cas typique d’un“emmétrope” devenu presbyte quidécompense une hypermétropieet dont l’astigmatisme est inverse(axe cylindre moins proche de90°). Il a été équipé d’un premierprogressif d’addition 1.50,relativement élevée pour unepremière correction, preuve qu’ilest venu s’équiper tardivement,probablement vers l’âge de 50 ans(on peut généralement doubler ladurée indiquée par le patient !).Son problème de vision est tout àfait classique, il faudra justesurveiller la bonne correction deson hypermétropie afin de ne passur-évaluer son addition, d’autantplus que son travail d’architectesollicite beaucoup sa vision deprès et sa vision intermédiaire(écran).

A suivre…

- Sur l’activité professionnelle :description de l’activité,distance de travail, station autravail, éclairage, ambiance,degré d’attention, durée de latâche etc…- Sur les activités de loisirs :sport, lecture, bricolage,conduite, télévision, musique,peinture, couture etc…

L’idéal pour les cas particuliers etd’être en mesure de simuler les

conditions de vision de lasituation la plus fréquente, celledu poste de travail ou de l’activitéde loisir principale par exemple.

Enfin, il est aussi important des’enquérir de toute particularitéqui pourrait affecter la vision duclient, par quelques questionssur sa santé oculaire, comme :les antécédents visuels familiaux,maladies oculaires rencontrées,

opérations chirurgicales subies,séances de rééducation suivies…ou sur sa santé générale :diabète, hypertension artérielle,allergies, traumatismes, etc.

Recueillir l’historique de cas, estde première importance. Larigueur et le sérieux avec lesquelsce premier entretien sera mené,mettront le client en confiancepour la suite de l’examen.

Prochain

article :

Mesures

préliminaires

Tout au long de cette série des Fiches Pratiques

Réfraction nous suivrons le cas de Pierre, qui nous

consulte aujourd’hui pour la première fois.

Analyse d’un cas


88 BIEN VU N°146 JUIN 2007

Nous poursuivons, en collaboration avec Varilux University, notre série d’articles surles techniques de base de la réfraction. Après notre première fiche consacrée au“Questionnement préliminaire”, nous nous intéressons aux “Mesures préliminaires”.Les mesurespréliminaires

La première étape de toutexamen de vue consiste enquelques mesures

préliminaires simples. Elles per-mettent d’identifier et d’objectiverle problème visuel du sujet maisaussi d’observer très attenti-vement son comportement.On y évalue la performancevisuelle du sujet en vision de loin,ses capacités de lecture et soncomportement en visionrapprochée puis on rechercheson œil préféré et l’on procèdeenfin à un dépistaged’éventuelles anomalies de lavision binoculaire.

Performance visuelleen vision de loin :On mesure l’acuité visuelle surune échelle de lettres placée à4 ou 5 m, œil par œil puis lesdeux yeux ouverts. Le sujet lit leslettres à haute voix. Il a souventtendance à s’arrêter dès lapremière difficulté. Il est alorsimportant de l’inciter àpoursuivre en lui demandant,par exemple, “et sur la lignesuivante, que pouvez-vouslire ?”. On considère commeacuité obtenue toute ligne surlaquelle 3 lettres sur 5 sontreconnues.

Capacités de lectureet distance : Sur un test de lecture tenu enmains par le sujet, on évalue sescapacités de lecture par les pluspetits caractères qu’il puissedeviner. On note le plus petitparagraphe lu sans oublier depréciser à quelle distance. Parexemple “lit Parinaud 2 à 40 cm”.

La distance habituelle de lecturevariant d’un sujet à l’autre, onmesure la distance œil-texte àlaquelle le sujet se placespontanément. On la compare àla distance dite “de Harmon”, quisépare l’extrémité du coude de lapince formée par le pouce etl’index (voir figure). Cette donnéemorphologique correspond engénéral à la distance de lecture ;tout sujet doit pouvoir y lireconfortablement. On observe si lepatient lit naturellement en deçàou au-delà de cette distance.

Capacitésd’accommodation et deconvergence en visionrapprochée :Il est essentiel de les vérifier.Pour cela on recherche :

- le punctum proximumd’accommodation : enrapprochant une cible

de petite taille, on mesure ladistance à laquelle le sujet nepeut plus voir nettement puis,en reculant la cible, ladistance à laquelle il peut ànouveau la voir nettement :leur position ne doit différerque de 1 à 2 cm. Cettemesure est faite séparémentsur chaque œil et éventu-ellement en vision bino-culaire.- le punctum proximum deconvergence : à l’aide d’unstylo lampe que l’on fait fixerau sujet et rapprocheprogressivement, on mesurela distance à laquelle un œillâche la fixation (bris) etlequel. Puis, en reculant lestylo lampe, on mesure ladistance à laquelle l’œilreprend la fixation (recou-vrement). La norme est :bris entre 5 et 10 cm,recouvrement entre 10 et15 cm; si bris au-delà de20 cm, il y a insuffisance deconvergence.

Œil préféréTout comme il est droitier ougaucher, tout sujet possède leplus souvent une préférencepour un œil ou l’autre ; il estimportant de la connaître.Pour cela, on peut utiliser leCheckTest™ * : on demande ausujet, les 2 yeux ouverts, deviser une cible située à distanceet de la centrer dans l’ouverturecirculaire du test (figure). L’œil“préféré” est celui pour lequella cible reste la mieux centréelors du masquage d’un œil puisde l’autre ; il pourracorrespondre ou non à la

Distance de lecture et distance de Harmon

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Nous mesurons son acuitévisuelle de loin, en obturant unœil puis l’autre à l’aide d’un“masqueur” (de préférencetranslucide afin d’éviter deplonger l’œil dans l’obscurité etde pouvoir en observer le com-portement). En insistant pourque Pierre devine les lettres,nous obtenons avec sa correc-tion : OD : 10/10, OG : 8/10. Les deux yeux ouverts nousatteignons 12/10, confirmationque son acuité binoculaire estsupérieure à la meilleure deses acuités monoculaires.Ses capacités de lecture sontbonnes mais à une distanceclairement inconfortable : ilpeut déchiffrer Parinaud 1,5mais seulement à 45 cm etavec effort, confirmation queson acuité visuelle est bonne :nous pouvons l’évaluer à envi-ron 12/10 par le rapport de la

distance à laquelle il lit P1,5 (45cm) et la distance pour laquel-le ce paragraphe correspond à10/10 (37 cm).Avec une cible de quelquespetites lettres, nous vérifionsses capacités d’accommoda-tion et trouvons, pour l’ODcomme pour l’OG, son proxi-mum d’accommodation à envi-ron 40 cm soit 2,50 dpt. Sescapacités de convergence neposent pas de problème : enrapprochant le stylo-lampe onnote que l’œil gauche lâche lafixation à 8 cm et la reprend à12 cm.Nous connaissons sa distancede travail sur écran (environ 65cm) mais ignorons sa distancehabituelle de lecture. Nousmesurons sa distance deHarmon et trouvons 42 cm. Sacorrection de vision de près est

insuffisante puisqu’elle ne luipermet pas de lire confortable-ment à cette distance.Pour déterminer son œil préférénous lui tendons leCheckTest™ qu’il prend de lamain droite (Pierre est droitier)et lui demandons les 2 yeux ouverts de centrer, dansl’ouverture circulaire, un opto-type situé à distance.“Masqueur” placé sur l’OG,l’optotype reste quasimentcentré ; “masqueur” sur l’OD, ils’excentre : l’œil préféré dePierre est le droit, on débuteradonc la réfraction par son œilgauche.Enfin, le dépistage d’anomaliesde la vision binoculaire nerévèle rien de particulier : aufiltre rouge, Pierre voit un seulpoint rose, plus rouge quand lefiltre est placé sur l’œil droit(donc son œil dominant). Autest du masquage en VL, onobserve un léger mouvement

du nez vers la tempe (=légèreésophorie) et un mouvementinverse en VP (=exophorie).

Le commentaire : Les mesures préliminairesnous confirment ce que nousanticipions déjà lors du ques-tionnement préliminaire :Pierre nous consulte essentiel-lement pour un problème devision de près même si savision de loin ne semble pasparfaitement corrigée. Il neprésente pas, par ailleurs, deproblème particulier commenous le confirment les diffé-rents tests pratiqués.

A suivre…

latéralisation manuelle du sujet.On débutera la réfraction parl’œil non préféré afin d’entrainerle sujet sur cet œil avant deprocéder à la réfraction de l’œilpréféré.

Dépistage d’anomaliesde la vision binoculaire Pour cela, on procède aux testssuivants :

- Vérification de la fusion à l’aidedu filtre rouge : l’objectif estd’évaluer la solidité de la fusiondu sujet en présence d’unedissociation partielle des imagesdes 2 yeux. Le sujet regarde unpoint lumineux placé à distanceet on intercale un filtre rougedevant l’un des yeux. Si la fusionest bonne, le sujet ne voit qu’unseul point de couleur rose. Si elleest faible, il voit soit 2 points, l’unblanc et l’autre rouge, soit unseul point, blanc ou rouge si l’undes 2 yeux neutralise. - Dépistage des hétérophoriesou tropies par le test dumasquage : l’objectif est dedépister si le sujet a unedéviation latente dont la

compensation peut lui poserproblème. Le sujet fixe une cible,on place un “masqueur” devantun des 2 yeux et le retirerapidement : si l’œil démasqué seré-aligne sur la cible, le sujet esteso ou exophore, en fonction dusens du mouvement derefixation. Si l’œil reste immobile,le sujet est orthophore, sauf sil’œil démasqué reste en positiondéviée et qu’il se ré-aligne sur lacible quand on place lemasqueur sur l’autre œil (exo,eso, hypo ou hypertropie).

La pratique de ces mesurespréliminaires apportegénéralement de nombreusesinformations et permet, le plussouvent, de comprendre la plaintedu sujet avant de passer àl’examen de la réfractionproprement dit.Détermination de l’œil préféré

avec le CheckTest™ *

Prochainarticle :Recherchede la sphère

Nous poursuivons l’analyse du cas de Pierrecommencée dans notre article précédent.

Analyse d’un cas

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l)

* disponible gratuitement auprès de Varilux University


100 BIEN VU N°148 SEPTEMBRE 2007

Nous poursuivons notre série d’articles sur les bases de la réfraction en collaboration

avec Varilux University. Nous nous intéressons cette fois à la “Recherche de la

Sphère” et commençons ainsi la réfraction proprement dite.

Recherche de la sphère

La détermination de la réfraction subjective,ainsi dénommée car elle fait appel àl’intervention du sujet, est le plus souvent

réalisée à partir d’une “correction initiale” : mesureobjective à l’auto-réfractomètre ou ancienneprescription. Elle consiste à rechercher, dans unpremier temps, la puissance de la sphèrecorrectrice puis, dans un deuxième temps, l’axe etla puissance du cylindre correcteur.

Pour la recherche de la sphère, on utilise laméthode dite “du brouillard” : celle-ci consiste àmyopiser le sujet - c’est dire à placer devant l’œilmuni de la correction initiale, un verre de puissancepositive de manière à déplacer l’image rétinienneen avant de la rétine – et à réduireprogressivement la valeur de ce brouillard jusqu’àramener l’image sur la rétine. Cette méthode plongele patient dans le flou et, ce faisant, vise à lui fairerelâcher son accommodation (qui si elle était miseen jeu provoquerait alors un flou plus important).

La détermination de la sphère se fait œil par œil, encommençant par l’œil non préféré, de manière àentraîner le patient sur cet œil et s’assurer de saparfaite compréhension et coopération pour ladétermination de la réfraction de son œil préféré.On procède comme suit :

1) Placer la correction initiale (réfractionobjective ou ancienne prescription) devant l’œil dupatient et mesurer son acuité visuelle.

2) Brouiller le sujet en ajoutant +1.50 D à lacorrection de départ afin de faire chuter l’acuitévisuelle à environ 1/6, c’est à dire en dessous de2/10 (figure 1) :

A. si l’acuité est supérieure à 1/6, lacorrection initiale était probablementinsuffisamment convexe ; brouiller alors de +0.50 Dsupplémentaire (soit +2.00 D).

B. si l’acuité est inférieure à 1/6, lacorrection initiale était probablementinsuffisamment concave ; commencer à débrouiller.

Principe de la méthode du brouillard

3) Débrouiller progressivement par pas de

-0.25 D et vérifier que l’acuité progresse : enthéorie, chaque débrouillage de -0.25 D doit faireprogresser l’acuité d’un échelon sur l’échelle desacuités en inverses (règle dite “de Swaine”) selonla séquence idéale suivante :

Brouillard de +1.50 D : acuité de 1/6

Brouillard de +0.75 D : acuité de 1/3

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Sphère de

Brouillage

+1.50 D+1.25 D+1.00 D+0.75 D+0.50 D+0.25 D

Acuité en

inverses

1 / 61 / 51 / 41 / 31 / 21 / 1

Acuité

décimale

0.16 =1.6/100.2 = 2/100.25 = 2.5/100.33 = 3.3/100.5 = 5/101.0 = 10/10

Amétropie

estimée

Sph -1.50 DSph -1.25 DSph -1.00 DSph -0.75 DSph -0.50 DSph -0.25 D

Figure 1

Figure 2

Relation entre brouillage et acuité visuelle

g


Puisqu’il a une préférencepour son œil droit, nous com-mençons la réfraction par l’œilgauche. Nous masquons doncl’œil droit, plaçons son ancien-ne correction devant l’œil gau-che - sur le réfracteur ou lalunette d’essai - soit : +0,75 (-0.50) 95° et mesurons sonacuité visuelle : elle atteintjuste 8/10.

Nous introduisons un verre depuissance +1.50 D par-dessussa correction, Pierre se plaintque tout est brouillé. Nousinsistons pour qu’il essaye dedeviner les “grosses lettres” etdécouvrons qu’il peut en faitdéchiffrer plus de la moitié desoptotypes de la ligne d’acuité3/10 : son acuité est supérieu-re à 2/10, la sphère debrouillage est insuffisante.Nous ajoutons alors +0.50 D,en remplaçant la sphère de

+1,50 D par +2.00 D, et parve-nons cette fois à faire chuterl’acuité en dessous de 2/10.

Nous pouvons alors commen-cer à débrouiller en réduisant,très progressivement, la sphè-re par pas de -0.25D. A chaquedébrouillage, nous insistons enlui demandant “et sur la lignesuivant quelles lettres pouvez-vous deviner ?”, pour vérifierque l’acuité progresse. Au pre-mier pas de -0.25 D (soit+1.75 D de brouillage), l’acuitéatteint de 2/10, avec -0.50 D(soit +1.50 D) elle monte à2.5/10. Après 3 pas dedébrouillage (soit +1.25 D),Pierre peut lire la ligne 3.33/10soit 1/3: nous anticipons une“sphère de palier” de +1.25 –(3 x -0.25) = +0.50 D par rap-port à sa correction initiale.Nous poursuivons ledébrouillage : avec +1.00 D,

Pierre atteint 5/10, puis 8/10avec +0.75 D. Avec un pas dedébrouillage supplémentaire(+0.50 D), c’est un peu mieuxmais l’acuité ne s’améliore plusensuite (avec +0.25 D) et pla-fonne à 8/10. Nous avonsatteint la sphère de palier etretenons la sphère de +0.50ajoutée à son ancienne cor-rection, soit une sphère cor-rectrice de +1.25 D.Etonnés que l’acuité visuellene dépasse pas 8/10, nousplaçons le trou sténopéïque(qui par son faible diamètreréduit le flou) : Pierre nous ditqu’il voit mieux et arrive àdéchiffrer assez facilement laligne d’acuité 10/10, preuveque son acuité pourra êtreaméliorée par la correction deson astigmatisme.

De la même manière, nousprocédons à la recherche de lasphère de l’œil droit et trou-vons une sphère de palier de+1.00 D - sa correction précé-

dente était +0.50 (-0.25) 85° -avec une bonne acuité, supé-rieure à 10/10.

Le commentaire :

À l’examen de la vision deloin, il apparaît que Pierre adécompensé 0,50 D d’hyper-métropie depuis sa dernièrecorrection, il y a 2 ans. Celapeut expliquer, en tout oupartie, le problème de visionde près pour lequel il nousconsulte. L’acuité visuelle deson œil droit est bonne ; enrevanche, celle de l’œil gauche plafonne à 8/10 maissemble améliorable.

A suivre…

Au cours du débrouillage : - Si l’acuité ne progresse pas lors d’un

débrouillage de -0.25 D (voire même régresse), il estprobable que le patient ait accommodé de 0.25 D (ouplus). Dans ce cas, attendre quelques secondes pourlaisser la possibilité au patient de relâcher sonaccommodation

- La valeur de l’acuité permet à tout momentd’estimer la sphère de brouillage en place et doncl’amétropie du sujet selon la règle simple : amétropie= valeur sphère – 0.25 D / Acuité (voir tableau). Parexemple, avec une acuité d’environ 1/3 soit 3.33/10, lasphère de brouillage est de +0.75 D et l’amétropiepeut être estimée à la sphère en place -0.75 D (cas dela figure 2).

4) Continuer à débrouiller jusqu’à ce que l’acuité

visuelle atteigne un maximum et y plafonne :

l’acuité visuelle atteint un palier et la sphère unevaleur dite de “sphère de palier ». Noter qu’à la fin dudébrouillage, les 2 derniers pas ont un effet trèssignificatif sur l’acuité visuelle puisque celle-ci passede 5/10 à 10/10 en 2 pas de débrouillage de -0.25 D.

5) Retenir la sphère la plus convexe donnant

l’acuité visuelle maximale, ce afin d’éviter quel’image rétinienne ne passe en arrière de la rétine etque la suite de l’examen puisse être perturbée parl’accommodation du sujet.

Prochain

article :

Recherche

du cylindre

Nous poursuivons l’analyse du cas de Pierre

commencée dans les articles précédents.

Analyse d’un cas

g

Après avoir déterminé la valeur de sphère,on procède à la recherche du cylindre,soit par recherche complète, soit par

vérification d’une correction initiale (mesure del’auto-réfractomètre ou ancienne prescription).C’est ce dernier cas que nous envisagerons. On procède toujours en 2 temps : enrecherchant d’abord l’axe du cylindre (objet decette fiche # 4) et ensuite la puissance ducylindre (qui sera abordée dans la fiche # 5).La méthode retenue ici est celle des cylindrescroisés par retournement et l’observation d’untest d’acuité visuelle ou d’un test de points.Pour la recherche de l’axe du cylindre, onutilise de préférence un cylindre croisé de ±0.50 et on procède comme suit :a. Placer le manche du cylindre croisédans la direction de l’axe du cylindre(négatif) de la correction initiale. Il s’ensuit unechute de l’acuité dont il est préférable d’avertirle sujet.b. Faire regarder une ligne de lettres de taillemoyenne ou une cible de points, retournerrapidement le cylindre croisé et demanderau sujet la position du cylindre croisé qu’ilpréfère. Pour cela, on pourra, par exemple,utiliser la question "Est-ce moins brouillé…"(cas du test d’acuité) ou "Les points vousapparaissent-ils plus noirs…" (cas du test despoints) "… dans la position 1 ou dans laposition 2 ? ou est-ce pareil ?".

c. Tourner l’axe du cylindre correcteur de5° dans la direction de l’axe négatif ducylindre croisé préféré. Retourner à nouveaule cylindre croisé et demander au sujet laposition qu’il préfère.d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que lesujet n’ait plus ou quasiment plus depréférence. La position du manche du cylindrecroisé indique l’orientation de l’axe du cylindrecorrecteur.En l’absence de correction initiale, il estnécessaire de procéder à une recherchecomplète de l’axe du cylindre. On y parvient parune méthode d’encadrement. Celle-ci consisteà déterminer le secteur de 0-90° ou 90°-180°dans lequel se trouve l’axe du cylindrecorrecteur puis, de la même manière, le secteur45°-135° ou -45°+45°. Par déduction, onlocalise l’axe dans un secteur de 45° que l’onexplore ensuite pour déterminer l’axe avecprécision. Un chapitre particulier est consacréà cette recherche complète de l’axe du cylindredans le nouveau Cahier d’Optique Oculaire"Réfraction Pratique" de Varilux University (*),dont ces "Fiches Pratiques Réfraction" sont desextraits. (*) Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique” est présenté au Silmo sur le stand de Varilux University (Standd’Essilor). Son sommaire détaillé est disponible sur le sitewww.varilux-university.org


80 BIEN VU N°148 SEPTEMBRE 2007

Dans ce 4e article de notre série, nous abordons la “Recherche du Cylindre”, étape clefde la réfraction à laquelle nous consacrerons également notre “Fiche PratiqueRéfraction” # 5.

Recherche de l’Axe du Cylindre


Puisque Pierre a une préférencepour son œil droit, le premierœil est étudié est le gauche.Nous avons trouvé, lors de larecherche de la sphère, unesphère de palier +0.50 D plusconvexe que sa correctionprécédente qui était de +0,75(-0.50) 95°. Nous la laissons enplace avec sa correction d’as-tigmatisme précédente soit+1,25 (-0.50) 95°. Pour procé-der à la vérification de l’axe ducylindre, nous plaçons le man-che du cylindre croisé à 95° etle présentons, par retourne-ment, en 2 positions. Puisquesa vision a été rendue flouepar l’introduction du cylindre

croisé et que nous avons omisde l’en avertir, Pierre nous ditbien sûr qu’"il préférait commec’était avant" … Il ne voit toutd’abord pas de différenceentre les 2 positions du cylind-re croisé puis, après une 2e

comparaison, exprime quandmême une préférence pour laposition où l’axe négatif ducylindre croisé est à 140° (95°+ 45°). Nous tournons l’axe ducylindre correcteur de 5° danscette direction et le position-nons donc à 100°. Nousrenouvelons l’opération avec lemanche du cylindre croiséselon ce nouvel axe de 100°.Même après plusieurs compa-

raisons, Pierre n’arrive plus àfaire de différence mais nousrépète que "c’était mieuxavant"... L’axe de son cylindrecorrecteur est donc à 100°, il achangé de 5°. A ce stade de laréfraction, la correction trouvéeest OG : +1,25 (-0.50) 100°.Lors de la réfraction de l’œildroit qui suivra, nous procé-dons, de la même manière, à lavérification de l’axe du cylindreet trouvons qu’il a égalementchangé de 5°, ce qui lui donnepour correction OD : +1.00 (-0.25) 80° à ce stade de laréfraction.A suivre….

Figures 1 à 4 : Recherche de l’axe du cylindre par vérification d’une correction initialeDans la séquence présentée, l’axe du cylindre de la correction initiale se trouve à 25°. On place le manche du cylindre danscette direction (figure 1) et le retourne en demandant au sujet la position qu’il préfère (figure 2). Puisqu’il préfère la position2, dans laquelle l’axe du cylindre négatif du cylindre croisé se trouve à 25° + 45° = 70°, on tourne l’axe du cylindre correcteurde 5° dans cette direction et le place donc à 30°. On positionne alors le manche du cylindre croisé à 30° (ce qui estautomatiquement réalisé par le réfracteur) et on le retourne à nouveau. Le sujet n’ayant plus de préférence pour la position1 ou 2, l’axe est trouvé et indiqué par la position du manche, soit 30°.

Prochainarticle :Recherche dela Puissance du Cylindre

Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencéedans les articles précédents.

Analyse d’un cas

(© Essilor International) (© Essilor International)


Figure 1 Figure 2

Figure 3 Figure 4

Une fois déterminé l’axe du cylindre, ilnous faut rechercher sa puissance.Utilisant toujours la méthode des

cylindres croisés, on procède le plus souventpar vérification d’un cylindre correcteur initial :soit celui de l’ancienne correction, soit lamesure donnée par l’auto-réfractomètre. On utilise, de préférence, un cylindre croisé de± 0.25 et on procède comme suit :a. Placer l’axe négatif du cylindre croisédans la direction du cylindre négatifcorrecteur (figure 1)b. Faire regarder une ligne de petits caractères,retourner le cylindre croisé et demander ausujet la position qu’il préfère (figure 2)c. Ajouter (-0.25) D au cylindre correcteursi le patient préfère la position avec l’axenégatif du cylindre croisé selon l’axe négatif dela correction (figure 3) ; ou retirer (-0.25) D(ou ajouter (+0.25) D) dans le cas contraire.

d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que lepatient n’ait plus ou quasiment plus depréférence ou que celle-ci s’inverse (figure 4).e. Contrôler la valeur de la sphère. Pour celarajouter +0.25 D à la sphère par (-0.50) Dde cylindre ajouté et vérifier que l’acuitévisuelle maximale est conservéef. Retenir pour correction astigmate lavaleur du cylindre le plus faible donnantl’acuité visuelle maximale. En l’absence de correction initiale, onintroduit progressivement un cylindre de (-0.25) D, (-0.50) D… à l’axe trouvé(précédemment) en vérifiant l’augmentationcorrespondante de l’acuité visuelle et, ce,jusqu’à ce que le sujet ne perçoive plusd’amélioration. On procède alors à lavérification de la puissance du cylindre par laméthode des cylindres croisés présentéeci-dessus.


110 BIEN VU N°150 NOVEMBRE 2007

Dans ce 5e article de notre série de Fiches Pratiques Réfraction, nous terminonsla “Recherche du Cylindre” en abordant cette fois la recherche de sa puissance. Recherche de la Puissance

du Cylindre


Figure 1 Figure 2

Le Cahier d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique", dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont des extraits, seradisponible prochainement. Vous pouvez d’ores et déjà le commander auprès de Varilux University. Pour cela rendez-vous sur www.varilux-university.org.


Figure 1 à 4 : Recherche de la puissance du cylindre Dans la séquence présentée, l’axe du cylindre correcteur se trouve à 30°. On place le cylindre croisé axe négatif à 30° (lemanche se trouve donc à 30°+45°=75°) puis on le retourne : dans la position 1 (figure 1) l’axe négatif du cylindre croiséest en correspondance avec l’axe du cylindre correcteur ; dans la position 2 (figure 2) c’est l’axe positif. Le sujet préfère laposition 1 et "demande plus de cylindre négatif" selon l’axe de sa correction. On ajoute donc (-0.25) D au cylindre correcteuret renouvelle l’opération. Cette fois le sujet n’a plus de préférence entre les deux positions du cylindre croisé (figure 3 et4). La valeur de la puissance du cylindre est trouvée : c’est celle de sa correction initiale augmentée de (-0.25) D.

Prochainarticle :Equilibre bi-oculaire

Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencée dans les articles précédents

Analyse d’un cas


Figure 3 Figure 4

Puisque Pierre a une préférencepour son œil droit, nous nousintéressons en premier lieu à laréfraction de son œil gauche.Nous avons trouvé jusque là unecorrection de +1.25 (-0.50) 100°.Afin de vérifier la puissance ducylindre, nous plaçons le cylindrecroisé de ± 0.25 axe négatif à100° et le retournons. Pierre pré-fère nettement la position danslaquelle l’axe négatif est à 100°.Nous ajoutons (-0.25) D à lavaleur du cylindre, soit (-0.75) Det renouvelons l’opération. Pierrepréfère toujours la position del’axe négatif selon l’axe du cylindrede sa correction. Nous ajoutonsencore (-0.25) D et atteignons (-1.00) D de cylindre. Pierre nevoit plus de différence entre lesdeux positions du cylindre croisé :nous avons donc trouvé la nou-velle valeur de son cylindre : (-1.00) D. Juste afin de le confir-mer, nous ajoutons encore (-0.25) D supplémentaire, soitune valeur de cylindre de (-1.25) D

et proposons à nouveau le cylind-re croisé dans ses deux positions.Cette fois Pierre préfère la posi-tion dans laquelle l’axe négatif ducylindre croisé est perpendiculai-re à l’axe de la correction (qui estégalement celle où l’axe positif ducylindre croisé se trouve selonl’axe de la correction). Nousavons donc bien confirmationque son cylindre est de (-1.00) D.Nous vérifions alors l’acuitévisuelle : elle a progressé de 8/10à 12/10. Puisque nous avons ajouté (-0.50) D de cylindre, nous procé-dons à une vérification de lasphère : avec +0.25 D supplé-mentaire, Pierre ne perçoit pasvraiment de changement, preuveque la sphère peut être ajustée de+0.25 D. Nous conservons donccette valeur de sphère et abou-tissons à la nouvelle prescriptionde l’OG : +1.50 (-1.00) 100°.Lors de la réfraction de l’œil droitqui suivra celle de l’œil gauche,nous procédons, de la même

manière à la vérification de lapuissance du cylindre et trouvonsque celui-ci a augmenté de (-0.25) D, ce qui donne pourcorrection de l’OD : +1.00 (-0.50)80° à ce stade de la réfraction etune acuité visuelle qui atteint 12/10.

Le commentaire : Dans le cas de Pierre, la recherchede la correction d’astigmatisme,par vérification de sa correctioninitiale, aboutit à une rotation de5° de l’axe du cylindre sur chaqueoeil et à une augmentation de lapuissance du cylindre de (-0.25)D sur l’OD et de (-0.50) D surl’OG. Sur ce dernier oeil, le changement significatif de cylin-dre explique le plafonnement del’acuité à 8/10 observé dans l'arti-cle précédent, après la recherchede la sphère. Le trou sténopéïquenous avait montré que l’acuitéétait améliorable, la déterminationdu cylindre nous l’a ensuite

confirmé. Sur l’OD, l’ajout de (-0.25) D donne à Pierre unevision un peu plus contrastée etconfortable même s’il n’apportepas de réel gain d’acuité visuelle ;il pourra donc être conservé. Lesaxes des cylindres correcteurssont symétriques et proches dela verticale : l’astigmatisme est detype inverse, le plus courammentrencontré chez les sujets presbytes.

A suivre….

Les réfractions de l’œil droit et de l’œil gaucheayant été déterminées en conditions devision monoculaire et à des moments

différents, il est nécessaire de s’assurer de leurbonne correspondance. L’équilibre bi-oculaire apour but de vérifier la netteté simultanée desimages rétiniennes pour un même étatd’accommodation. Il nécessite de placer le sujeten condition de vision bi-oculaire c’est à dire deproposer au couple oculaire la vision simultanée,mais séparée, d’un même test. Chaque œil voyantséparément la même image, il est possible decomparer la vision de l’œil droit et de l’œil gaucheet de rechercher la meilleure correspondance desréfractions.

1) Dissocier la vision du patientDiverses méthodes peuvent être utilisées pourdissocier la vision des deux yeux du patient :- Par masquage alterné : méthode la plussimple, elle consiste à masquer rapidement un œilpuis l’autre et à demander au patient de comparerla netteté de vision de ses deux yeux. On s’assure,pendant ce test, que le patient ne se trouve jamaisen conditions de vision binoculaire (les deux yeuxouverts), en particulier au tout début du test encommençant par masquer l’œil encore ouvertavant de découvrir l’œil resté fermé.- Par prisme vertical : consiste à introduire unprisme vertical de 3 D base inférieure sur un œil et3 D base supérieure sur l’autre pour provoquer lavision de deux images : l’une vers le haut vue parun œil, l’autre vers le bas vue par l’autre œil.L’inconvénient de cette méthode est de proposerdes conditions de vision assez artificielles, dedemander une comparaison sur des imagesdistantes l’une de l’autre et de nécessiter uneexplication détaillée. - Par filtres polarisés : nécessite l’utilisation detests d’acuité visuelle ou duochrome polarisésassociés aux filtres correspondants à polarisationscroisées entre elles. Bien que la vision du patientsoit légèrement moins nette, ce test est celui quise rapproche le plus des conditions naturelles devision, le patient ne s’apercevant généralementpas de son état de vision bi-oculaire.

2) Brouiller binoculairement de +0,50 D

et faire comparer le flou introduit sur

l’OD et l’OG. L’acuité visuelle chute alors de

quelques dixièmes et les conditions de léger floupermettent au sujet une comparaison plus aisée(figure 1).

3) Egaliser la vision de l’OD et l’OG

dans le flou en rebrouillant de +0,25 D l’œil

voyant le moins flou, voire +0,50 D si nécessaire(figure 2). On obtient alors soit l’équilibre entrel’OD et l’OG, soit une inversion de la préférenced’un œil par rapport à l’autre. La connaissance del’œil préféré est alors primordiale : elle permet des’assurer, si l’équilibre parfait entre OD et OG nepeut être obtenu, que l’œil préféré reste favoriséet d’éviter ainsi que la correction ne vienneinverser la préférence naturelle d’un œil parrapport à l’autre.

4) Débrouiller binoculairement par

pas de -0,25 D jusqu’à obtenir l’acuité

binoculaire maximale (figure 3).

5) Vérifier les acuités OD et OG afin de

s’assurer de leur équilibre ou que, s’il subsiste unléger déséquilibre, il soit bien en faveur de l’œilpréféré.

Notons que la réalisation de l’équilibre bi-oculairenécessite que le patient ait une vision simultanéestable et que l’utilisation d’un test d’acuitésuppose que les acuités visuelles des deux yeuxsoient sensiblement identiques. En casd’instabilité de la vision simultanée, on préféreradissocier la vision par masquage alterné et, en casd’acuités visuelles OD/OG différentes, on réaliseral’équilibre à l’aide d’un test duochrome ou d’untest des cylindres croisés dissociés sur une cibleen forme de croix.


72 BIEN VU N°151 DÉCEMBRE 2007

Dans ce 6e article de notre série Fiches Pratiques Réfraction, nous abordons une étape clef

de la réfraction, celle de l’équilibrage des corrections entre l’œil droit et l’œil gauche.

Equilibre bi-oculaire

Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”, dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont desextraits, est désormais disponible. Vous pouvez le commander auprès de Varilux University en vousrendant sur www.varilux-university.org.

Figure 3 : débrouillage binoculaire

Prochain

article :

Vérification

Binoculaire

Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencée dans les articles précédents

Analyse d’un cas

Figure 1 : brouillage de +0,50 D Figure 2 : équilibrage dans le flou

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Figure 1 Figure 2

Figure 3

Rappelons que, lors de la déterminationmonoculaire de la réfraction, nous avionstrouvé : OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,50 (-1,00) 100°. Pour réaliser l’équilibre des cor-rections, nous utilisons la technique la plussimple : celle du rebrouillage sur test d’acuitéet de la comparaison par masquage alterné.Tout d’abord, à la fin de la réfraction dudeuxième œil, le droit en l’occurrence, nousmasquons celui-ci avant de découvrir l’œil(gauche) resté caché et faisons procéderimmédiatement à une comparaison : Pierrenous dit mieux voir de l’œil droit, ce qui cons-titue une première information. Nous intro-duisons alors + 0,50 D devant chacun desdeux yeux et lui faisons à nouveau procéder àune comparaison : Pierre nous dit que « c’estmoins net qu’avant » mais confirme qu’il voitmieux de l’œil droit. Nous ajoutons alors +0.25D sur cet œil afin d’équilibrer la vision desdeux yeux dans le flou. Pierre estime alors quesa vision est "à peu près pareille" de l’OD et

de l’OG. Nous réduisons ensuite les sphèresdes deux yeux de -0,25, puis -0,50 D jusqu’àobtenir l’acuité visuelle binoculaire maximale :Pierre peut lire aisément la ligne d’acuité de12/10 et même déchiffrer certaines lettres dela ligne des 15/10. A la suite de cet équilibre, nous ajoutons donc+0,25 D sur l’œil droit et aboutissons auxréfractions : OD +1,25 (-0,50) 80° et OG +1,50(-1,00) 100°. On remarquera que l’équilibre bi-oculaire trouvé réduit la différence entre lesdeux yeux obtenue lors de la réfraction mono-culaire et aboutit à des sphères équivalentes(= sphère + cylindre / 2) égales (à +1,00)pour les deux yeux. Enfin, on notera que,puisque l’œil préféré de Pierre est le droit, ilest essentiel de s’assurer ici que l’introductionde +0,25 D sur cet œil n’induit pas une préfé-rence pour l’œil gauche. Comme ce n’est pasle cas, on peut conserver le nouvel équilibretrouvé.

Le commentaire :

Le cas de Pierre est un cas classique danslequel les corrections de l’œil droit et de l’oeilgauche, déterminées en vision monoculaire,ont ensuite besoin d’être équilibrées entre ellesde 0,25 D. Cet équilibrage, réalisé en conditionde vision bi-oculaire, est une étape importantede la réfraction car il permet d’assurer un fonc-tionnement harmonieux des deux yeux simul-tanément.

A suivre….

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al)

Elle consiste, en fin de réfraction, à réaliser uncontrôle binoculaire de la sphère des deuxyeux et à procéder à un dépistage de la vision

binoculaire du sujet muni de sa nouvelle correction.

A) Contrôle binoculaire de la sphèreLes réfractions de l’œil droit et de l’œil gauche ayantété déterminées puis équilibrées entre elles, il s’agit,à ce stade de l’examen, de confirmerbinoculairement la valeur de la sphère à retenir.Contrairement aux mesures réaliséesprécédemment, on cherche ici, non seulement àvérifier l’acuité visuelle maximale du sujet enconditions de vision binoculaire mais aussi, au-delà,à vérifier l’acceptation de la prescription par un testd’appréciation du confort de vision. On réalisera cette vérification binoculaire depréférence lors de l’essai final de la prescription, surune lunette d’essai, en situation normale de vision etnon derrière le réfracteur. On préfèrera aussi faireregarder le sujet à l’infini (si nécessaire au traversd’une fenêtre) et non à la distance conventionnelledu tableau d’optotypes. En effet, la position de cedernier ne correspond pas au réel infini mais à uneproximité de l’ordre de 0.25 D (1/4 m = 0.25 D,1/5 m = 0.20 D) qui peut nécessiter un ajustementfinal de la sphère de -0.25 D sur les 2 yeux.On procède comme suit :

1) Placer la réfraction trouvée sur la lunetted’essai et faire regarder le sujet à l’infini.

2) Introduire +0.25 D devant les deux yeux, àl’aide d’un face binoculaire, et demander au sujet“s’il voit mieux, moins bien ou si c’est pareil” avecles verres introduits. Le patient doit signalerl’apparition de flou ou un moindre confort (fig. 1).

a. S’il voit moins bien, la réfraction est juste (ouéventuellement trop convexe) : c’est la réponserecherchée, on passera au test suivant. b. S’il ne perçoit pas de changement, laréfraction est trop concave : ajouter +0.25 D surles deux yeux et recommencer le test.c. S’il voit mieux, la réfraction est trop concave :ajouter +0.25 D et recommencer le test oureprendre la réfraction.

3) De la même manière, introduire -0.25 Ddevant les deux yeux. Le patient ne doit paspercevoir de différence (figure 2).

a. S’il voit mieux, la réfraction est trop convexe :ajouter -0.25 D et recommencer le test.b. S’il ne perçoit pas de changement, laréfraction est juste (ou éventuellement tropconcave).c. S’il voit moins bien, la réfraction est tropconcave : ajouter +0.25 D et recommencer letest, ou reprendre la réfraction.

En résumé, la réponse recherchée lors de lavérification binoculaire de la prescription est unebaisse de netteté et de confort avec +0.25 D etune absence de réel changement observé avec-0.25 D. On ajuste binoculairement la valeur de lasphère afin d’obtenir ce résultat.


76 BIEN VU N°152 JANVIER 2008

A la suite de nos articles précédents consacrés à la détermination de la réfraction monoculaireet à l’équilibre bi-oculaire, nous poursuivons et terminons, avec cette 7ème "Fiche PratiqueRéfraction", l’examen de réfraction en vision de loin en abordant la vérification binoculaire.

Vérification Binoculaire

Figure 1 : avec +0.25 D : vision moins nette

Contrôle Binoculaire de la sphère

Figure 2 : avec -0.25 D : vision inchangée

Figure 1 Figure 2

* Le Cahier d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique", dont ces Fiches PratiquesRéfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University. Vous pouvez le commander sur www.varilux-university.org.

Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents

Analyse d’un cas A la suite de l’équilibre bi-oculaire, les correc-tions trouvées ont été : OD +1,25 (-0,50) 80° etOG +1,50 (-1,00) 100°. Afin de procéder aucontrôle binoculaire des sphères, nous plaçonscette nouvelle correction sur une lunette d’essaiet demandons à Pierre de regarder à l’infini àtravers la fenêtre de notre salle d’examen.- Nous introduisons un face binoculaire de+0.25D et lui demandons si “c’est plus conforta-ble, moins confortable, ou pareil” avec ces ver-res ; il nous répond que “c’est moins bien”.- De la même manière, nous introduisons ensui-te une face binoculaire de -0.25 D ; il nousrépond alors que "c’est mieux avec" ces nou-veaux verres.- En conséquence, nous modifions la sphère de-0.25 D sur les deux yeux et renouvelons l’opé-ration : cette fois avec +0.25 D “c’est moins bien”et avec -0.25 D “c’est pareil”, réponse que nousrecherchions.Pierre étant hypermétrope et donc particulière-ment sensible à une éventuelle sur-correctionde sa vision de loin, nous conservons pour cor-rection finale : OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25(-1,00) 100°.

Nous procédons ensuite à différents tests dedépistage de la vision binoculaire (dont la des-cription détaillée est donnée dans le cahier“Réfraction Pratique*”) : - Si nous dissocions sa vision binoculaire parun prisme vertical, Pierre perçoit bien 2 ima-ges : il possède donc bien le 1er degré de lavision binoculaire qu’est la “vision simultanée”,ce que nous avions d’ailleurs déjà pu vérifier lorsde l’équilibre bi-oculaire.- Au test de Schober, Pierre présente une légè-re exophorie : la croix rouge est légèrementdécalée du côté opposé à l’œil portant le filtrerouge mais elle reste localisée à l’intérieur descercles verts ; nous faisons une observationsimilaire avec le test de la croix polarisée.Pierre réalise sans difficulté la “fusion” desimages de ses yeux droit et gauche et possè-de donc bien le 2e degré de la vision binocu-laire.- Enfin, au test des anneaux de Brock ou desbaguettes polarisés, Pierre voit bien s’avancervers lui ou s’éloigner de lui une partie du test,preuve qu’il possède une bonne “vision stéréos-copique”, 3e degré de la vision binoculaire.

A la suite de ces quelques tests nous pouvonsconclure que Pierre ne présente pas d’anomalieparticulière de sa vision binoculaire.Le commentaire : Le cas de Pierre est un cas classique danslequel les corrections de l’œil droit et de l’oeilgauche, déterminées en vision monoculaire à ladistance de 5 m ont besoin d’être modifiées de-0.25 D pour assurer une bonne vision à l’infiniet un bon confort en vision de loin. Le dépistage de sa vision binoculaire montre,par ailleurs, qu’il possède une vision binoculairetout à fait normale et qu’il pourra porter confor-tablement sa nouvelle correction. A suivre….

B) Dépistage de la visionbinoculaire A ce stade de l’examen, il est important deprocéder, pour chaque sujet, à une vérificationde la vision binoculaire. Il s’agit, plusprécisément, de confirmer qu’avec sa nouvellecorrection, le patient possède une bonne visionsimultanée, qu’il réalise sans difficultés la fusiondes images perçues par ses deux yeux etpossède aussi une bonne vision stéréoscopique. Quelques tests simples permettent d’y procéderrapidement. Ils consistent à dissocier la visionbinoculaire du sujet – au moyen de prismes, defiltres rouge et vert ou de filtres polarisés - afinde vérifier :

1) qu’il n’y a pas de suppression/neutralisationtotale ou partielle de la vision d’un oeil : par laprésence et permanence de deux images(vision simultanée) ;

2) qu’il n’y a pas de déviation potentielle ouphorie importante : par le sensible alignementdes images dissociées perçues par les deuxyeux (fusion) ;3) qu’il y a bonne perception du relief : parl’impression de rapprochement ou éloignementlors de la fusion de deux images disparates(stéréoscopie).

Différents tests peuvent être pratiqués. L’objet decette fiche pratique n’est pas de les présenter endétail ; on pourra pour cela se reporter à laprésentation qui en est faite dans le Cahierd’Optique Oculaire "Réfraction Pratique" (*). L’objectif de la pratique de ces tests est dedétecter une éventuelle anomalie de la visionbinoculaire afin d’en assurer la prise en chargeou référer le sujet à un spécialiste de la question.

Prochainarticle :Déterminationde l’additiondu presbyte

Méthode la plus simple et la plus rapide, elleconsiste à chercher à redonner à tout sujet presbyteune amplitude d’accommodation apparente de3,50 D c’est à dire l’accommodation nécessaire pourdes activités habituelles de la vie quotidienne. En pratique, on détermine d’abord l’additionminimale nécessaire au presbyte pour lire tout justeà 40 cm (proximité de 2,50 D), on y ajoute +0.75 D à+1,00 D (pour atteindre la proximité d’environ3,50 D) et on vérifie ensuite le confort de vision dusujet en vision de près et la bonne adéquation del’addition trouvée avec sa distance habituelle delecture ou de travail.

Abordons dans le détail les différentes étapes decette méthode :

1) Bien corriger la vision de loin Toute bonne correction de la vision de prèscommence par une bonne correction de la vision deloin. On corrigera l’amétropie au maximum convexedonnant au sujet la meilleure acuité : on évitera enparticulier toute sous-correction de l’hypermétropie

ou sur-correction de la myopie qui se traduirait parune addition plus élevée en vision de près.

2) Déterminer l’addition minimale

à 40 cmPour cela, placer un test de lecture à 40 cm etdemander au sujet, les deux yeux ouverts, de lire lesplus petits caractères possibles. L’alternativesuivante se présente alors :

- soit le sujet est un "presbyte confirmé" etne peut pas lire les plus petits caractères ; on ajoutealors binoculairement +0,25 D, +0,50 D etc… à lacorrection de vision de loin jusqu’à ce qu’il puissetout juste deviner les plus petits caractères du test,la valeur ajoutée (positive) est l’addition minimale.

- soit le sujet est un "jeune presbyte" etpeut encore lire les petits caractères. On ajoutebinoculairement -0,25 D, -0,50 D etc… jusqu’à ceque le patient ne puisse tout juste plus lire cespetits caractères : la valeur ajoutée (négative) estl’addition minimale

3) Ajouter +0,75 D à +1,00 Dà l’addition minimale pour trouver l’addition àproposer : on préfèrera +0,75 D pour le “jeunepresbyte” et +1,00 D pour le “presbyte confirmé”.

4) Vérifier le confort de vision du

patient- Placer la correction de vision de loin et l’additiontrouvée sur la lunette d’essais et, à l’aide d’un testde lecture tenu en mains par le sujet, lui faireévaluer son confort de vision.


56 BIEN VU N°153 FÉVRIER 2008

A la suite des Fiches Pratiques Réfraction précédentes consacrées à la réfraction en vision

de loin, nous abordons la réfraction en vision de près et, plus particulièrement, la

détermination de l’addition presbyte. Parmi les diverses méthodes possibles, nous en

retiendrons deux : la méthode de “l’addition minimale” détaillée dans cette fiche #8 et la

méthode de la “réserve d’accommodation” qui fera l’objet de la Fiche Pratique Réfraction #9.

Addition du presbyte (1)1- Méthode de l’addition minimale

Figure 1 :déterminationde l’addition

minimale © Essilo

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* Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”, dont ces Fiches Pratiques

Réfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University.

Vous pouvez le commander sur www.varilux-university.org.

Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents

Analyse d’un cas

A la suite de la réfraction de vision de loin, lescorrections trouvées sont : OD +1,00 (-0,50) 80°et OG +1,25 (-1,00) 100°. Notons que nousavons ajouté du convexe à la correction devision de loin qui était précédemment : OD+0,50 (-0,25) 85° et OG +0,75 (-0,50) 95°, soit ensphérique équivalent soit +0,37 D sur l’OD et+0,25 D sur l’OG. Nous savons aussi, d’aprèsses lunettes précédentes, qu’il portait jusque làune addition de 1,50 D.

Pour déterminer son addition, nous plaçons letest de lecture (Parinaud) à 40 cm et deman-dons à Pierre de lire le plus petit paragraphepossible. Avec sa correction de vision de loin, ilarrive à lire le Parinaud 5 mais ne peut pasdéchiffrer le Parinaud 4. Pour aider Pierre à lire,nous introduisons +0.25 D : il peut alors lire leParinaud 4 et commence à deviner le Parinaud3. Avec +0,50 D, il peut lire le Parinaud 3 maishésite encore sur le Parinaud 2, même en for-çant. Avec +0,75 D, il peut tout juste lire les pluspetits caractères de notre test : nous avons trou-vé l’addition minimale, c’est +0,75 D.

A cette valeur nous ajoutons +1,00 D, par 4 pasde 0,25 D sur le réfracteur ou en plaçant deuxverres de +1.00 D sur la lunette d’essais. Là,Pierre nous dit que "c’est très clair, qu’il voit trèsbien". Nous avons donc trouvé son addition :c’est +1,75 D ; reste à l’essayer et la vérifier, enconditions naturelles de vision (lunette d’essais)et à sa distance spontanée de lecture (test tenuen mains). Lors de cet essai Pierre nous confir-me qu’il "lit parfaitement les plus petites lettres"(Parinaud 2). Nous lui demandons alors de fixerce paragraphe et de rapprocher le test de lectu-re jusqu’à ce qu’il ne puisse plus lire, ce qui seproduit à environ 22-23 cm, ce qui est tout à faitsuffisant (car compris entre 20 et 25 cm).

Nous le questionnons alors sur ses activités : ilnous précise qu’en dehors de sa professiond’architecte et de sa passion pour le golf, il asouvent du bricolage très fin à réaliser à une dis-tance plus rapprochée et qu’à ses heures de loi-sirs il est aussi musicien ! Cela va nécessiter uneétude plus précise de son addition ; nous l’abor-derons dans notre prochain article.

Le commentaire :

Le cas de Pierre est a priori un cas classique oùla détermination de l’addition ne pose pas deproblème particulier. L’utilisation de la méthodede "l’addition minimale" permet de déterminerrapidement la valeur de l’addition à proposer,celle qui répond aux besoins habituels de visionrapprochée.

A suivre…

- Vérifier la position de son proximum corrigé devision de près : pour cela lui faire rapprocher letest jusqu’à rendre impossible la lecture des pluspetits caractères et vérifier que cela se produit àune distance d’environ 25 cm (si < 20 cm l’additionest trop forte, si > 30 cm elle est trop faible).

- Moduler la valeur de l’addition (de 0,25 à 0,50 D)en fonction de la distance habituelle de travail oude lecture : la réduire pour une distance pluséloignée que la distance d’examen (de 40 cm),l’augmenter pour une distance de lecture plusrapprochée.

Cette méthode permet de déterminer aisémentl’addition du presbyte pour des activitéshabituelles de vision de près. Si le sujet travaille oulit à une distance inhabituelle, particulièrementrapprochée ou éloignée, il faudra alors déterminerl’addition pour cette distance. On verra, dans laFiche Réfraction # 9 comment y procéder avecprécision, en fonction de son amplituded’accommodation restante.

Prochain article :

Addition du presbyte (2)

Méthode de la “Réserve

d’Accommodation”

Figure 2 : principe de la méthode de l’addition minimale

© Essilo

r International

Méthode la plus classique et la plus universelle, elleconsiste à mesurer l’amplitude maximale d’accom-modation du sujet et à en déduire la valeur del’addition à prescrire en fonction de la distancehabituelle de lecture ou de travail du sujet et de laréserve d’accommodation que l’on souhaite luidonner.Tout comme pour toute détermination d’addition,cette méthode se pratique, en vision binoculaire,avec la correction de vision de loin du sujet et àl’aide d’un test de lecture, de préférence fixe etplacé à une distance fixe de 40 cm.

On procède selon les différentes étapes suivantes :

1) Mesurer l’amplitude

d’accommodation restante Tout comme dans la méthode de “l’addition minimale”,on place le test de lecture à 40 cm et on demandeau sujet, les deux yeux ouverts, de lire les plus petitscaractères possibles. Deux cas se présentent alors :

• le sujet est un “presbyte confirmé” et ne peutpas lire les plus petits caractères du test : onajoute des verres convexes par + 0,25 D jusqu’àrendre tout juste possible la lecture des pluspetits caractères ; on note la valeur de puissanceconvexe ajoutée.• le sujet est un “jeune presbyte” et peut encorelire les plus petits caractères, on ajoute desverres concaves par -0,25 D jusqu’à ce que lepatient ne puisse plus lire les petits caractères ;on retient l’avant dernière valeur de puissanceconcave ajoutée.

L’amplitude d’accommodation est donnée par laformule :

Amplitude d’accommodation =

2,50 D – puissance ajoutée

Par exemple, avec un test placé à 40 cm :• si le sujet a besoin d’une addition minimale de +1,00 D pour deviner Parinaud 2 à 40 cm,son amplitude d’accommodation est de 2,50 D – (+1,00 D) = 1,50 D• si le sujet ne peut plus déchiffrer Parinaud 2 avec -0,75 D, on retient -0,50 D ; son amplitude

d’accommodation est de 2,50 D - (-0,50 D) = 3,00 D

2) Déterminer la valeur de

l’additionC’est celle qui permet au patient de n’utiliser que les2/3 de son amplitude maximale d'accommodationrestante à sa distance habituelle de vision de près etdonc de conserver une réserve d’accommodationd’au moins 1/3 de son amplitude maximale (critèrede Percival). Elle est donnée par la formule :

Addition = 1 / distance de lecture

– 2/3 amplitude maximale d’accommodation

En reprenant les 2 exemples précédents avec unedistance de lecture de 40 cm :

- amplitude d’accommodation = 1,50 D ; addition = 2,50 - (2/3) X 1,50 = 2,50 – 1,00 = 1,50 D- amplitude d’accommodation = 3,00 D ; addition = 2,50 – (2/3) X 3,00 = 2,50 – 2,00 = 0,50 D

Dans le cas d’une distance de lecture particulièrec'est-à-dire plus rapprochée ou plus éloignée que lamoyenne - on pourra soit faire le calcul pour ladistance considérée, soit se référer au tableau ci-dessous qui donne l’addition à proposer en fonctionde l’amplitude maximale de l’accommodationrestante, pour des distances respectives de 50, 40,33 et 25 cm. On y voit, par exemple, que pour unemême amplitude d’accommodation restante de 2,00 D, la valeur de l’addition est de 1,25 D pour ladistance de lecture habituelle de 40 cm et peutvarier de 0,75 D pour 50 cm à 2,75 D pour 25 cm.


78 BIEN VU N°154 MARS 2008

Après avoir décrit, dans la Fiche Pratique Réfraction # 8, comment déterminer l’addition du

presbyte par la méthode de “l’addition minimale”, nous abordons, dans cette 2e fiche

presbytie, la détermination de l’addition par la méthode de la “réserve d’accommodation”.

Détermination de l’addition du presbyte (2)

Méthode de la “réserve d’accommodation”

Figure 1 :détermination de

l’amplituded’accommodation

restante

© Essilo

r International

* Le Cahier d’Optique Oculaire « Réfraction Pratique », dont ces Fiches Pratiques

Réfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University. Vous

pouvez le commander sur www.varilux-university.org.

Nous reprenons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents

Analyse d’un cas

Les corrections trouvées en vision de loin sont :OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25 (-1,00) 100°.L’addition obtenue par la méthode de "l’additionminimale" est de 1,75 D.Pour déterminer l’addition par la méthode de la"réserve d’accommodation", nous plaçons letest de lecture (Parinaud) à 40 cm et deman-dons à Pierre de lire le plus petit paragraphepossible. Comme décrit dans la fiche # 8, Pierrene peut lire que Parinaud 5 avec sa correctionVL et a besoin d’une addition minimale de +0,75D pour tout juste déchiffrer Parinaud 2. Sonamplitude maximale d’accommodation restanteest donc de 2,50 D – 0,75 D soit 1,75 D. Pourrespecter le critère de Percival, nous recher-chons l’addition nécessaire pour que Pierre n’u-tilise que les 2/3 de cette amplitude maximale,soit (2/3) * 1,75 = 1,16 D arrondi à 0,25 D infé-rieur soit 1,00 D. Pour lire à sa distance habi-tuelle de 40 cm, son addition est de (1 / 0,40 m)– 1,00 = 1,50 D. C’est cette addition que nouspouvons lui proposer pour son équipement enverres progressifs.

En discutant avec Pierre nous découvrons qu’ilaime, à ses heures de loisirs, réaliser des travauxde bricolage très minutieux (à une distance de30 à 35 cm) et jouer de la flûte traversière

(déchiffrage de partitions situées vers le bas àune distance variant entre 50 et 70 cm). Il nousfaut vérifier si l’addition trouvée peut convenir àces activités.- Pour ses travaux minutieux à 30-35 cm, Pierrea besoin de mettre en jeu une accommodationd’environ 3,00 D. Avec son addition de 1,50 D, illui faudrait accommoder de 1,50 D, quasimentsa capacité maximale (de 1,75 D) qu’il ne peutsoutenir longtemps. Pour n’utiliser à cette dis-tance que 2/3 de son amplitude maximale, il luifaut une addition de (1 / 0,33 m) - (2/3 amplitu-de maximale de 1,50 D) = 2,00 D, soit 0,50 D deplus que l’addition trouvée précédemment.Nous lui proposons donc un équipement com-plémentaire avec les puissances adaptées OD+3,00 (-0,50) 80° et OG +3,25 (-1,00) 100° etréalisé, de préférence, avec des verres dégres-sifs offrant une profondeur de champ plusgrande.- Pour ses activités musicales à distance de 50-70 cm, il nous faut vérifier que le remotum devision de près à travers l’addition n’est pas troprapproché et ne le gêne pas pour la lecture despartitions. Son addition étant de 1,50 D, ceremotum se trouve en théorie à 67 cm ce quicorrespond sensiblement à la distance maxima-le de lecture de ses partitions. Il ne sera donc

pas gêné d’autant plus qu’avec son verre pro-gressif il pourra utiliser la zone de vision inter-médiaire, de moindre puissance.

En fin d’examen, nous procédons à un essai ensituation afin de valider l’ajustement de la pres-cription de l’équipement de vision de près - maisaussi pour en démontrer les bénéfices - et pourvérifier la netteté de vision à la distance des par-titions. Pierre nous confirme que sa vision estparfaitement nette à ces différentes distances.

Le commentaire :

Le cas de Pierre est un cas classique danslequel une activité particulière de vision de prèspeut nécessiter une addition sensiblement diffé-rente de celle prescrite, en verres progressifs,pour les activités courantes de la vie quotidien-ne. Il peut être avantageusement résolu en pro-posant un équipement complémentaire spéci-fique de vision de près, avec une valeur d’addi-tion ajustée, et réalisé avec des verres unifocauxou, mieux, avec desverres dégressifs.

A suivre…

3) Vérifier le confort de vision du

patientDans tous les cas, on procédera à un essai ensituation de l’addition, afin de confirmer le confortde patient en vision rapprochée et la bonneadéquation de la valeur de son addition avec sesactivitésOn pourra suivre la séquence suivante :

• Placer la correction de vision de loin etl’addition sur la lunette d’essai.• Faire évaluer par le sujet, sur un test de lecture,son confort en vision de près.

• Vérifier le parcours d’accommodation du sujeten lui faisant rapprocher et éloigner le test delecture : rechercher le point le plus rapprochémais aussi point le plus éloigné qu’il puisse voiravec son addition et s’assurer de sacompatibilité avec son activité habituelle devision rapprochée.• Moduler au besoin la valeur de l’additiontrouvée en fonction de la distance habituelle delecture et selon les besoins visuels du sujet.

Parmi les deux méthodes proposées pour ladétermination de l’addition du presbyte présentéesdans ces fiches # 8 et # 9, on pourra utiliser pourméthode de base la méthode de "l’addition minimale"et, pour les cas particuliers, utiliser la méthode de la"réserve d’accommodation". Dans les deux cas, l’addition est déterminée à partirde la mesure implicite ou explicite de l’amplituded’accommodation restante du sujet, donnéefondamentale qui caractérise son état de presbytie.Notons qu’il est impératif de connaître cettedonnée, faute de quoi la détermination de l’additionne saurait être qu’approximative, sa valeur pouvantvarier considérablement d’un sujet à l’autre.

Prochain article :

choix final de la

correction

AmplitudeMaximale

d’accommodation

3.002.752.502.252.001.751.501.251.000.750.50

Additionpour 50 cm

(=2.00D-2/3acc)

0.500.500.751.001.001.251.501.501.75

Additionpour 40 cm

(=2.50D-2/3acc)

0.500.751.001.001.251.501.501.752.002.002.25

Additionpour 33 cm

(=3.00D-2/3acc)

1.001.251.501.501.752.002.002.252.502.502.75

Additionpour 25 cm

(= 4.00D-2/3acc)

2.002.252.502.502.753.003.003.253.503.503.75

En fin d’examen vient le moment de la décision etdu choix final de la correction. Le résultat brut dela réfraction peut rarement être prescrit en l’état.Il convient d’en faire une interprétation et dedoser la prescription sur la base des donnéesrecueillies au cours de l’examen.

Pour le choix de la prescription, il n’existe pas derègles universelles. Cela dit, quelques principesgénéraux peuvent être dégagés :

• D’une manière générale, on cherche àprivilégier le confort de vision à l’acuité

visuelle. Rappelons que l’acuité n’est qu’unélément de la vision mais le seul considérélors de la réfraction. C’est la raison pourlaquelle on soumettra toujours la prescriptionà l’“appréciation perceptuelle” du patient enlui faisant essayer sa correction sur lunetted’essais afin, au-delà de la pure acuitévisuelle, de lui faire évaluer son confort devision. On pourra alors préférer une légèresous-correction à la correction totale.

• Un des premiers éléments à considérer est lechangement de correction occasionné par lanouvelle prescription. On évitera lesmodifications de correction trop

importantes et, au besoin, on parviendra à lacorrection totale en plusieurs étapes. Si unemodification importante est nécessaire (parexemple, supérieure à 0,75 D sur la sphère,0.50 D sur le cylindre, 10° sur l’axe ou 0.75 Dsur l’addition), on ne manquera pas d’enavertir le patient et de le prévenir de l’“apprentissage” qu’il aura à faire de sanouvelle correction.

Selon le type d’amétropie, quelques principesgénéraux peuvent aussi être dégagés :

• Le myope a la nécessité d’être bien corrigépour bénéficier d’une vision nette à distance.Quand il est jeune et dispose encore d’uneamplitude d’accommodation conséquente, ilapprécie souvent d’être sur-corrigé afin debénéficier d’une plus grande "noirceur" devision. On évitera cependant de trop le sur-corriger. A l’opposé, certains myopes ont prisl’habitude d’une vision floue et l’apprécient :on pourra les sous-corriger légèrement enfonction de leur correction précédente.

• La correction de l’hypermétrope estsouvent délicate car celui-ci a pris l’habituded’accommoder et révèle rarement la totalité deson amétropie lors de la réfraction. Al’inverse, il est aussi très sensible à tout excèsde correction. On lui proposera donc lapuissance convexe maximale qu’il puisseaccepter sans prendre le risque de le pénaliseren vision de loin.

• Dans le dosage de la prescription sphérique,deux facteurs particuliers sont aussi àconsidérer : le fait que la réfraction n’est paseffectuée à l’infini (mais à la distanceconventionnelle du tableau d’acuité) et lephénomène de la myopisation nocturne. Ilspourront faire préférer une prescriptionlégèrement plus concave (de -0,25 à -0,50 Dpar exemple).

• Par ailleurs, on s’assurera du bon équilibredes corrections entre l’œil droit et l’œil

gauche en laissant persister, si l’égalitéparfaite ne peut être obtenue, un légerdéséquilibre en faveur de l’œil préféré.


96 BIEN VU N°155 AVRIL 2008

Avec cette 10e et dernière fiche pratique nous abordons le “Choix Final de la Correction” et

apportons ainsi une conclusion à notre série sur la réfraction.

Choix Final de la Correction

Nous reprenons et terminons l’étude du cas de Pierre discutée dans nos articles précédents.

Analyse d’un cas

Les corrections trouvées en vision de loin sont :OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25 (-1,00) 100° avecune addition de 1,50 D. Avant de venir nous consulter, Pierre portait :OD +0.50 (-0,25) 85° ; OG : +0.75 (-0,50) 95° addi-tion 1.50. La variation de la correction de vision deloin, bien que significative, reste limitée (elle n’ex-cède pas 0,75 D sur la sphère, 0,50 D sur le cylin-dre et 10° sur l’axe). L’addition peut rester inchan-gée à 1.50 D car elle avait été sur-évaluée précé-demment : Pierre décompense son hypermétropieplus qu’il ne voit sa presbytie augmenter. C’estcette prescription que nous pouvons lui proposerpour son équipement en verres progressifs. Pour ses travaux de bricolage minutieux, une cor-rection de vision de près avec une addition aug-mentée de 0,50 D constituera un complémentutile à sa paire de verres progressifs. Nous lui pro-posons donc les puissances de vision de près deOD +3,00 (-0,50) 80° et OG +3,25 (-1,00) 100° enverres unifocaux ou dégressifs (à faible dégressioncar l’addition reste faible et pour maximiser la lar-geur du champ de vision).Nous procédons alors à un “essai en situation” :nous plaçons la prescription de vision de loin surla lunette d’essais et demandons à Pierre d’évaluerson confort de vision de loin à l’infini (à travers unefenêtre) et lui demandons même de se lever et se

déplacer pour évaluer son confort en situationdynamique. Nous ajoutons ensuite l’addition de1,50 D pour démontrer à Pierre, sur un test de lec-ture, la performance de la nouvelle correction devision de près dont il bénéficiera ses verres pro-gressifs. Nous y ajoutons ensuite +0,50 D pour luiprésenter la correction qu’offrira sa lunette spéci-fique de vision de près.Cet essai final de la correction est primordial pourfinaliser le choix de la prescription et doit être sys-tématiquement proposé en fin d’examen. Il est uneultime vérification pour le praticien mais aussi uneultime confirmation pour le sujet.

Le commentaire :

Le cas de Pierre est un cas classique d’unpresbyte en cours de décompensation de sonhypermétropie. Son addition n’a pas besoind’être augmentée mais sa vision de loin sim-plement besoin d’être plus complètementcorrigée. Pour ses besoins spécifiques devision rapprochée, lui proposer une paire delunettes complémentaire de vision de prèsavec correction renforcée est le moyen depleinement le satisfaire et d’éviter l’usaged’une addition plus élevée en verres progres-sifs qui réduirait inévitablement son confortde vision au quotidien.

• Chez l’astigmate, on ne prescrira de cylindre quetant qu’il apporte un gain d’acuité visuelle perçupar le patient et ce, en raison des effetssecondaires de déformations des images produitspar la correction, en particulier si l’axe est oblique.Plus particulièrement, on ne corrigera les faiblesastigmatismes (inférieurs à 0.50 D) que s’ilsapportent un net gain de confort au patient. Enfin,toute sous-correction éventuelle s’accompagnerad’un ajustement de la sphère.

• Pour le presbyte, on dosera parfaitement lacorrection de vision de loin, en évitant toute sur-correction du myope ou sous-correction del’hypermétrope pouvant se traduire par uneaugmentation de l’addition. On veillera enparticulier à bien saturer les hypermétropies maissans excès. En verres progressifs, on évitera lesprescriptions de vision de loin trop convexespouvant engendrer une perception de flou latéralen vision de loin et les sous-corrections del’astigmatisme se combinant avec les cylindres desurface du verre. Par ailleurs, on veillera, toutparticulièrement chez le presbyte, au bon équilibreentre les prescriptions de l’œil droit et de l’œil

gauche : au besoin, on vérifiera en vision de prèsl’équilibre bi-oculaire réalisé en vision de loin.Pour la vision de près, on prescrira l’addition justenécessaire et suffisante, en évitant l’excès souventdemandé par les patients : celui-ci réduit le confortde vision par limitation du champ de vision et, ce,malgré la meilleure acuité visuelle apportée par legrossissement. Le myope nécessitera souvent uneaddition plus faible et l’hypermétrope une additionplus forte. L’astigmate fort pourra parfoisdemander une correction d’astigmatisme différenteentre vision de près et vision de loin. Sauf cas trèsparticuliers, les additions seront toujoursidentiques. Enfin, on ne sur-corrigera jamaisl’addition en verres progressifs, source deréduction du champ de vision et d’augmentationdes déformations périphériques.

En fin d’examen, on procédera toujours à l’essai de lacorrection “en situation réelle d’utilisation” et surlunette d’essai. On fera évaluer son confort de visionpar le patient, tant en vision de loin que pour la lecturemais aussi lors de l’exploration de l’environnement.Son avis, souvent éclairé et pertinent, pourra s’avérerprécieux pour le choix final de la correction.

(*) Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction

Pratique”, dont ces Fiches Pratiques

Réfraction sont des extraits, est disponible

auprès de Varilux University. Vous pouvez le

commander sur www.varilux-university.org.

AVRIL 2008 BIEN VU N°155 97

Le questionnement préliminaire - Essilor Academy 10 Fiches de...nous obtenons avec sa correc-tion :...

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