Le paludisme d’importation

N Viget

JRI, 16/9/2008

Conflits d’intérêt: aucun

Modalités de surveillance?

CNR paludisme:– Réseau de correspondants qui notifient les

cas ( 95 en 2007)– Vérification par nombre de diagnostics

établis par les laboratoires/ contrôle qualité AFSSAPS

– Estimation du nombre de cas totaux annuels

– Analyse des caractéristiques des cas notifiés

– Analyse et tests de résistance des isolats

Nombre de cas

– Le nombre notifié de cas correspond à un peu moins de 50% des cas totaux

– => en 2006: 5200 cas– => en 2007: déclaration de 2134 cas

donc estimation cas totaux en France: 4400 cas: en baisse de 20%, pas baisse des contaminations en Afrique

Evolution du nombre de cas de paludisme d’importation: baisse depuis 2000

Répartition géographique des cas: 42.5% Ile-de-France

Caractéristiques épidémiologiques Répartition saisonnière: Entre juillet et octobre

Caractéristiques épidémiologiquesLieu de contamination:95% en Afrique, dont la moitié en Afrique de l’Ouest

Caractéristiques épidémiologiques

Age, sexe:– 16,7% enfants, dont 97% originaires zone

endémie; âge médian 6 ans– Plus d’hommes: sex-ratio 1.97, plus

important encore si adulte (2,24), et si origine occidentale (3,68 ou 3.15 en excluant les militaires)

Caractéristiques épidémiologiques

Origine ethnique:– 65% originaires d’Afrique dont 51% vivent en

France

Caractéristiques épidémiologiques Espèces rencontrées: 82% P falciparum

Caractéristiques épidémiologiques Données cliniques des accès:

– Favorable sauf 6 décès, tous adultes

Caractéristiques épidémiologiques

Données cliniques des accès– Délai apparition des symptômes (après le retour)

• 5j pour P falciparum• 5.5 et 7.5j si accès grave en fct origine

– Délai diagnostic (après le retour):• 9j pour P falciparum• 10 et 12j si accès grave en fct origine

– Délai de recours aux soins: • 3j qlq soit l’espèce• 4j si accès grave

Caractéristiques épidémiologiques

Attitude prophylactique– Protection personnelle anti-moustique

alléguée:• 57% des personnes n’ont utilisé aucune

protection• 15% ont utilisé un moyen de protection de

manière irrégulière• 9,3% ont utilisé une combinaison de moyens de

manière régulière

Caractéristiques épidémiologiques

Attitude prophylactique– Chimioprophylaxie alléguée:

• 53,7% des personnes n’ont utilisé aucune chimioprophylaxie

• 28% disent l’avoir suivi régulièrement, y compris après le retour

• Produits: doxycycline (militaires), chloroquine+proguanil, chloroquine seule, mefloquine, proguanil seul, atovaquone+proguanil

Caractéristiques épidémiologiquesévolution des prophylaxies utilisées

Caractéristiques épidémiologiques: accès palustre sous prophylaxie: toujours un problème de résistance?

Caractéristiques épidémiologiques Prise en charge

– 65% des accès ont été hospitalisés, durée médiane de séjour 3j (4,1j pour les adultes, 7j pour les accès graves)

– 90 personnes ont séjourné en réanimation, durée médiane séjour 3j

– Les enfants ont été hospitalisés dans 83% des cas, mais moins longtemps (2.8j)

Caractéristiques épidémiologiques Méthodes diagnostiques: évolution des méthodes selon l’année Somme sup à 100 car association de plusieurs techniques possibles

Caractéristiques épidémiologiques

Traitements utilisés

Caractéristiques épidémiologiques: évolution des ttts utilisés

Pour la résistance

Analyse des échecs de prophylaxie :– Sous chloroquine+proguanil: échecs vrais de prophylaxie,

notamment de retour de zone 2 ( 4 Mali et 8 Burkina Faso)– Analyse in vitro d’isolats en provenance Mali et Burkina

Faso, sans prophylaxie : • 13/33 isolats du Mali baisse de sensibilité à chloroquine

+mutation au cycloguanil

• 1/9 isolat du Burkina Faso baisse de sensibilité à chloroquine +mutation au cycloguanil

=>A conduit au classement en zone 3 du Mali et du Burkina Faso

– 1 échec méfloquine, retour Gabon– 8 échecs doxycycline: Cote d’Ivoire, Cameroun, Guinée,

Guyane

Pour la résistance

Analyse des échecs de traitement :– Description échecs cliniques et parasitologiques

tardifs à J28:– après ttt par atovaquone-proguanil: 3 échecs dont

1 avec acquisition de mutation de résistance du P Falciparum

– Après ttt par halofantrine: 2

=> Importance du contrôle à J28, rarement fait

En conclusion

Qlq explications possibles pour la baisse du nombre de cas:– Diversification des destinations, augmentation

séjours vers Asie et Amérique du Sud, baisse puis stabilisation des séjours vers Afrique

– Amélioration de la prévention?– Observance facilitée par l’association atovaquone-

proguanil (niveau socio-économique élevé)?– Changements climatiques?– Utilisation plus large en Afrique des combinaisons

à base d’ACT et des moustiquaires?

Sources bibliographiques Rapport d’activité 2007 du CNR paludisme:

www.imea.fr Paludisme d’importation en France: F Legros,

La lettre de l’infectiologue, vol XXIII, N°3, mai-juin 2008

Conférence de consensus 2007 pour le prise en charge du paludisme: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-court.pdf

Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008: BEH 24 juin 2008/N°25-26 http://invs.sante.fr/BEH