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1 Roma 23 Aprile 2010 Le neoplasie epiteliali del timo in eta’ pediatrica Alessandro Inserra

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Roma 23 Aprile 2010

Le neoplasie epiteliali del timo in eta’pediatrica

Alessandro Inserra

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Roma 23 Aprile 2010 Alessandro Inserra

NEOPLASIE TIMICHE

1% di tutte le neoplasie1-5 casi milione anno (compresi adulti)1% in eta’ pediatrica

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CLASSIFICAZIONE

T. DERIVATIDALL'EPITELIO

TIMICO

IPERPLASIA TIMICA- LINFOIDE O FOLLICOLARE

- IPERPLASIA VERA

TIMOLIPOMIT. AMARTOMATOSI

CARCINOIDE

LINFOMAMALIGNO

GERM CELL

SARCOMA

T. DERIVATIDA ALTRI ELEMENTI

SQUAMOSO BASALOIDE

MUCOEPIDERMOIDE ADENOSQUAMOSO

ADENOCARCINOMA A PICCOLE CELLULENEUROENDOCRINO

SARCOMATOIDE A GRANDI CELLULE

LINFOEPITELIOMALIKE

CARCINOMATIMICO

TIMOMA

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TIMOMA

“TUMORE POTENZIALMENTE MALIGNO O MALIGNO LOW GRADE CON ATIPIA NUCLEARE MEDIA, BASSA ATTIVITA’PROLIFERATIVA IL CUI POTENZIALE

INVASIVO O METASTATICONON PUO’ ESSERE PREVISTO

ISTOLOGICAMENTE”

SHIMOSATO E MUKAIAFIP 1997

! !

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TIMOMI

• LENTA CRESCITA, + FREQ DEL MED ANT (ADULTO)

• 1/3 SINTOMATICI : DOLORE, TOSSE DISPNEA, SINDROME COMPRESS. (VCS)

• 1/2 SINDROMI ASSOCIATE

• POTENZIALMENTE INVASIVI, RARAMENTE METASTATIZZANO

• IN ETA’ PEDIATRICA + AGGRESSIVI

Springland : Journal of Pediatric Surgery vol 25 n 11 nov 1990 1143-1146

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CLASSIFICAZIONE WHO DEI TIMOMI (1)

• A NEOPLASIA FORMATA DA UNA POPOLAZIONE OMOGENEA DI CELLULE EPITELIALI NEOPLASTICHE FUSIFORMI O OVALI SENZA ATIPIE NUCLEARIACCOMPAGNATE DA POCHI LINFOCITI NON NEOPLASTICI.

• AB NEOPLASIA FORMATA DA FOCI DEL TIPO A ACCOMPAGNATI DA FOCI RICCHI IN LINFOCITI, DIFFICILMENTE SEPARABILI.

• B1 NEOPLASIA CHE ASSOMIGLIA A NORMALE TESSUTO TIMICO FUNZIONANTE IN CUI SI MESCOLANO AREE CORTICALI E MIDOLLARI

OKUMURA M.:

CANCER 94 N. 3 624- 632 ,2002

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CLASSIFICAZIONE WHO DEI TIMOMI (2)

• B2 NEOPLASIA IN CUI LA COMPONENTE EPITELIALE NEOPLASTICA APPARE SPARPAGLIATA IN FORMA DI CELLULE RIGONFIE CON NUCLEI VESCICOLARI E NUCLEOLI DISTINTI IN UNA POPOLAZIONE DI LINFOCITI ; GLI SPAZI PERIVASCOLARI SONO COMUNI

• B3 NEOPLASIA COSTITUITA PREVALENTEMENTE DA CELLULE EPITELIALI DI FORMA POLIGONALE O ROTONDA CON ATIPIE MODERATE FRAMMISTE AD UNA COMPONENTE PIU’ ESIGUA DI LINFOCITI : PRESENTI FOCI DI METAPLASIA SQUAMOSA E SPAZI PERIVASCOLARI

OKUMURA M.:

CANCER 94 N. 3 624- 632 , 2002

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Istologia e fattori prognostici

A AB B1 B2 B3Invasivita’ 11.1 % 41.6 % 47.3 % 69.1 % 84.2 %

Resezione Comp/parz

100 % 98.7 % 94.5 % 90.5 % 92.3 %

Sopravviv. 20 anni

100% 87 % 91% 59 % 36 %

Res . Compl.

Res. Parz.

Sopravviv. 20 anni

79 % 0 %

OKUMURA M.:

CANCER 94 N. 3 624- 632 , 2002

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CARCINOMA TIMICO

NEOPLASIA DI ORIGINE EPITELIALE

– ANAPLASIA ISTOLOGICA ALTO GRADO– ATIPIA CELLULARE– ATTIVITA’ PROLIFERATIVA ELEVATA– SIMILE AI “CARCINOMI” DI ALTRI ORGANI

SHIMOSATO E MUKAIAFIP 1997

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Tipo istologico Frequenza Prognosi Soprav.a 5 anni MetastasiTIMOMI

A 4-19% Favorevole 100 % Molto rare

AB 15-43% Favorevole 80-100% Molto rare

B1 6-17% Bassa malignita’ >90% -

B2 18-42% Bassa malignita 50-100% 11%

B3 7-25% Malign. interm. 50-70% 20%

MICRONODULARE 1-5% - - -

METAPLASTICO - - 90% 10%

CARCINOMA TIMICO

SQUAMOSO 10-20% Aggressivo Dipende da stadio e grading istologico

Frequenti

BASALIOIDE 5% Bassa malignita’ - 30 %

MUCOEPIDERMOIDE 1 caso in letterat. - Vivo a 28 mesi dalla chir. -

LINFOEPITELIOIDE - Aggressivo 88% -

SARCOMATOSO 7% Molto Aggressivo 0% -

CLEAR CELL SARCOMA 3% Molto Aggressivo 0% -

PAPILLARE 5 casi in letterat. - - -

CARCIN. CON TRASLOC. 6 casi in letterat Molto aggressivo 0% -

TUMORI MESENCHIMALI

TIMOLIPOMA 80-100 casi in letteratura

Favorevole 100% -

LIPOSARCOMA - Aggressivo - 32%

T. FIBROBL. SOLITARIO 15% Aggressivo - 50%

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STADIAZIONE ISTOLOGICA

Stadio ITumore completamente capsulato , in assenza di invasione capsulare microscopica

Stadio II1. Invasione macroscopica nel tessuto grasso circostante o pleura mediastinica.2. Invasione microscopica della capsula

Stadio IIIInvasione macroscopica a livello degli organi circostanti( es. pericardio, grossi vasi, polmone)

Stadio IVaDisseminazione pleurica o pericardica

Stadio IVbMetastasi per via ematogena o linfatica

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Tabella IstologiaIstologia Stadio Malignita’ potenziale

Timoma

Tipo A,AB,(B1) I,II,III Nessuna( Molto bassa ) *

Tipo B2, B3 III,III

BassaModerata

Carcinoma Timico

Squamoso, basaliode, I, II Moderata

Mucoepidermoide,carcinoide

III Alta

Altri tipi istologici Ogni stadio Alta

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Dalla letteratura e dal confronto delle tabelle, si evidenzia come il fattore determinante ai fini della aggressivita’ della

neoplasia e della prognosi, risieda nella stadiazione. Negli stadi I e II, le curve di sopravvivenza difatti riportano un 100% di successi a 5 e 10 anni dopo una chirurgia radicale, mentre ilIII stadio è uno stadio misto dove ricadono forme poco e forme

molto aggressive dove in ogni caso la chirurgia rappresenta l’arma essenziale.

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TAC+/-

RMN

ALTRIPROTOCOLLI

POSITIVO

CHIRURGIARADICALE

TUMEFAZIONEASPORTABILE

1) AGOBIOPSIA- TC GUIDATA- TORACOSCOPICA2) BIOPSIA A CIELO APERTO

TUMEFAZIONE NONASPORTABILE

NEGATIVO

ASPIRATO MIDOLLARE

RX DEL TORACEPOSTERO ANTERIORE

LATERALE

DIAGRAMMA DIAGNOSTICO

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SI

RADIOTERAPIAPOSTOPERATORIA

CHEMIOTERAPIA

NO

ASPORTAZIONECHIRURGICAMENTE

COMPLETA

OPERABILE

ASPORTAZIONECHIRURGICA

RADIOTERAPIAPREOPERATORIA

INOPERABILE

NEOPLASIA TIMICA

DIAGRAMMA DI TRATTAMENTO

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• Periodo gennaio 2000 – gennaio 2010• Pazienti con eta’ uguale o inferiore a 18 aa• Registrati da 6 centri italiani

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• 7 casi• Rapporto maschi femmine 5/2• Eta’ alla diagnosi tra 58 e 198 mesi ( mediana 179 )

• 3 carcinomi timici , 4 timomi• 1 caso di ipercalcemia paraneoplastica• Nessuna patologia autoimmune o sindromi

genetiche associate.

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SESSO ANNO ETA’DIAGNOSI

mesi

SDR ESORDIO DIMENSIONI ISTOLOGIA ESTENSIONE

F 2003 188 Assente Dolore spalla 10x6x12 Carcinoma Sterno

F 2004 58 Assente Tosse 5-10 Timoma No

M 2005 179 Assente Dolore , calo ponderale, febbre, vomito

3x4,5 Carcinoma Polmone

F 2002 151 Assente Difficolta’respiratoria, coma

Timoma No

F 2001 138 Assente Incidentale ( Rx scoliosi )

4x2.5x2 Timoma No

F 2003 198 Assente Tosse, febbricola , astenia

5-10 Carcinoma No

M 2008 182 Assente Dolore toracico, febbre

16x8x14 Timoma No

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STADIO SEC. MASAOKA

METASTASI LINFONODI ESTENSIONE LOCALE

TRATTAMENTO ESITO

IV B Osso Laterocervicali - Biopsia linfonodale + CT

Deceduto

IV B Osso Laterocervicali Sterno con versamento

pleurico

Biopsia linfonodale + CT

Deceduto

IV B Fegato Mediastinici Polmone Biopsia linfonodale + CT

+ RT

Deceduto

CARCINOMA TIMICOCARCINOMA TIMICO

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STADIO METASTASI INTERVENTO ESITO

I No Asportazione radicale ( sternotomia mediana)

RC -35 mesi

I No Asportazione radicale ( sternotomia mediana)

RC - 93 mesi

I No Asportazione radicale ( toracotomia sinistra )

RC -24 mesi

4B Polmone e rene No Decesso per insuff. Resp. acuta

TIMOMA TIMOMA

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• Tutti i carcinomi timici erano stadi avanzati metastatici all’esordio con una mortalita’ del 100 %

• Anche tra i timomi si e’ avuto un decesso causato da un distress respiratorio all’esordio

CONCLUSIONI

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• La peculiare sede anatomica rende difficoltosa una diagnosi precoce

• Il trattamento di scelta dei tumori del timo di origine epiteliale e’ la asportazione chirurgica radicale

CONCLUSIONI

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BIBLIOGRAFIA RECENTE

Thymoma in children : report of two cases and review of the litterature

Xiayuan Liang et alii

Pediatr Dev Pathol. 2010 Jan 7

• 32 casi pediatrici negli ultimi 30 anni• Pazienti con eta’ inferiore ai 10 anni mostrano una predominanza

del sesso maschile ( 6:1)• Pazienti con eta’ inferiore ai 10 anni si presentano con una forma

piu’ avanzata della patologia ( p = 0.03)• Pazienti di sesso maschile presentano stadi piu’ avanzati e outcome

meno favorevole ( p = 0.03)• Eta’ e sesso sembano quindi giocare un ruolo determinante nella

evoluzione della malattia

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BIBLIOGRAFIA RECENTE

A single institutional experience of surgically resected thymic epithelial tumors over 10 years – Clinicaloucomesand clinicopathologic features.

Beom Kyung Kim et alii

Oncology Reports 19: 1525-1531,2008

• 100 casi analizzati ( 1995-2005 ) , eta’ media 48aa ( 20-76) • 53 stadi II Masaoka / 47 III e IV• 78 resezioni complete / 22 incomplete • 28 recidive , 22 decessi • Istologia secondo WHO, stadio secondo Masaoka, il coinvolgimento

pleurico alla diagnosi sono fattori prognostici rilevanti ai fini della sopravvivenza

Adultcases

ADOC Cisplatino, doxorubicina,

Vincristina, Ciclofosfamide50 – 80% risposta

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BIBLIOGRAFIA RECENTE

Thymoma : a focus on current therapeutic management

N. Girard et alii

Journal of Thoracic Oncology 2009; 4: 119- 126

“ The management of thymomas is a paradigm of cooperation between clinicians, surgeons, and pathologists from establishing the diagnosis to organizing the

therapeutic strategy and evaluating the prognosis. As a consequence of their rarity, no prospective randomized trials are available and collaborative studies are warranted to evaluate and improve current therapeutic standards, taking into

account recent improvements in techniques , such as robotic surgery , radiotherapy, and supportive treatments “