Le Management de plaies à lurgence Sidney Maynard m.d. HAL.
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Le Management de plaies à l’urgence
Sidney Maynard m.d. HAL
Plan de la présentation• Pourquoi réparer?• Évaluation de la plaie• Anesthésie• Préparation, nettoyage, débridement• Délais et décision de fermer• Méthodes de fermeture• Corps étrangers et imagerie• Couverture de la plaie et antibiotiques• Conseils et suivi
Pourquoi réparer?
• Préserver les structures viables et la fonction
• Prévenir l’inflammation excessive et l’infection
• Minimiser la cicatrisation
Évaluation de la plaie
Histoire de la blessure• Mécanisme
• Temps écoulé
• Présence de corps étrangers
• Type de contamination
Évaluation de la plaie
Histoire de la blessure• Douleur associée
• Lésion sous-jacente
• Antécédents médicaux, Rx, Allergies
• Statut tétanos
Évaluation de la plaie
Examen• Corps étranger évident• Niveau de contamination• Neuro-vasculaire• intégrité de la capsule articulaire
AnesthésieChoix de l’anesthésique
Injectable• Amides– Xylocaïne– Marcaïne
• Esters– Novocaïne
• Diphenhydramide, Alcool benzylique
Anesthésie
Choix de l’anesthésique
• Épi, pas d’épi?
• Topique
• Blocs
Anesthésie
Comment diminuer la douleur?• Tamponner la solution• Petites aiguilles• Injecter lentement• Infiltrer dans la plaie• Réchauffer la solution• Sous-cutané au lieu d’intra-dermique• Pré-traîtement avec anesthésie locale
Préparation de la plaie
• Explications• Positionnement et confort• Les accompagnateurs• Stérile?• Nettoyer la peau• Les poils• Les champs
Préparation de la plaie
Nettoyage de la plaie• Trempage?
• Brossage
• Irrigation
Préparation de la plaie
IRRIGATION• Quelle plaies?• Avec quoi?• Comment?• Quelle quantité?• Protection
Préparation de la plaie
Hémostase• Pression et élévation• Adrénaline• Clamper• Électrocoagulation• Point matelassé horizontal
Préparation de la plaie
HémostaseGarrot:• Si échec des autres techniques• Sphygmomanomètre• Penrose• Gant chirurgical
• Jamais plus de 30-60 minutes
Préparation de la plaie
Débridement• Importance majeure pour contrôler l’infection• Rend les marges plus précises• Excision• Retirer le tissus adipeux des lambeaux• Laisser en place : tendons, fascias et nerfs• Lambeau pédiculé (flap)
Fermeture de la plaie
• Première intention
• Première intention différée
• Seconde intention
Fermeture de la plaie
Qu’est-ce qui influence le choix?
• Délais• Localisation• Mécanisme• Âge• Niveau de contamination• Condition médicale sous-jacente
Fermeture de la plaieMéthodes
Sutures• Simples vs continus• Plan profond?• Matelassés• Point en coin
Fermeture de la plaie
Méthodes• Agrafes
• Stéri-Strips
• Colle
Corps étrangers et imagerie
• Fort vecteur d’infection (et de poursuites)
• Composition
• Retirer vs laisser en place
Corps étrangers et imagerie
Chercher le corps étranger• Attention aux doigts• Films simples• Scan• Échographie• IRM• Chercher les autres?
Couverture de la plaie
Buts• Amélioration du confort• Protection contre traumatisme et infection• Garde la plaie humide• Absorption de l’exsudat séro-sanguinolent • Contrôle de l’hémostase
Couverture de la plaie
• Qu’est-ce qu’on met?– Quantité d’exsudat prévu– Idéalement, non-adhérence, humide sans
macération• Le plus commun:– Onguent vs mèche vaselinée– Couche absorbante– Enveloppe externe
• Pansement compressif (attention aux oreilles)• Visage et cuir chevelu
Attelles et élévation
• Protection• Augmentation du drainage lymphatique• Prévention de la déhiscence• Contrôle de la douleur
• Articulation avec tension• Attelles métalliques ou plâtrées• Écharpes
Antibioprophylaxie• Beaucoup de controverse
Indications (relatives)• Fractures ouvertes ou atteinte de la capsule• Plaies punctiformes ou par écrasement• Immunosuppression• Morsures• Plaies très contaminées ou avec corps étrangers• Plaies de la bouche (surtout trans-murales) • Atteintes des tendons ou cartilages (nez, oreilles)• Délais significatifs (plus de 18 heures)
Antibioprophylaxie
Plaies communes et fractures ouvertes• Céphalo 1ere (macrolide)Morsures• Clavulin (moxifloxacine)Plaies punctiformes des extrémités chez Db• Cipro (gram -)Plaies orales• Pénicilline (clinda)
Antibioprophylaxie
Durée du traitement• 3 à 5 jours
• NE PAS OUBLIER LE STATUT DE LA PROPHYLAXIE ANTI-TÉTANIQUE
Conseils et suiviLa satisfaction du patient ne dépend pas
uniquement du résultat, mais beaucoup du résultat attendu
• 6 à 12 mois avant résultat final• Cicatrice plus foncée avant de pâlir• Sites avec scarification augmentée– Convexités– Perpendiculaire aux articulations, rides, zones de
tension– Thorax supérieur
• Dysesthésie (6 à 12 mois)
Conseils et suivi
Couverte ou à l’air libre?• Plaie imperméable après 48 heures• Pansement original sauf si souillé• Après 48 heures, pansement sec +/- onguent• Laver die avec savon doux (pas de peroxyde!!)• Changement die ad 1 semaine• Air libre si faible risque de contamination• Baignade/douche
Conseils et suivi
Revenir si:• Douleur• Déhiscence• Écoulement purulent• Fièvre• On croit que c’est infecté• Considérer relance (48-72 heures)pour plaies
à hauts risques
Conseils et suivi
• Infection vs inflammation• Lymphangite n’égale pas antibio i/v• Élévation
Conseils et suiviEnlèvement des sutures
• Technique• Plaie fragile?– Enlever 1 point sur 2– Stéri-Strips
• Moment du retrait– « marques de sutures »– Visage: 3-5 jours, cuir chevelu: 7 jours– Tronc antérieur, membres: 7 jours– Dos, pieds, mains, articulations: 10-14 jours
Conseils et suivi
Et après…• Consultation en plastie• Protection contre les U-V
VOILÀ!