Le indicazioni attuali alla rivascolarizzazione precoce Matteo Cassin.
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Le indicazioni attuali alla rivascolarizzazione precoce
Matteo Cassin
Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306
TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS
Morte Morte/IMA
Morte 6.2% Morte/IMA 15.7%
Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306
TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS
Oltre il 40% delle morti e il 20% degli IMA avvengonoDopo i primi 30 giorni dall’evento indice
LE OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA SCA NSTE
•Terapia anti-ischemica
•Terapia anticoagulante
•UFH o LMWH
•Fondaparinux
•Bivaluridina
•Terapia antiaggregante
•ASA
•Clopidogrel
•Inibitori GP IIb/IIIa
•Rivascolarizzazione
ESC Guidelines for management of NTE-ACS 2007
• Prevenzione degli eventi ischemici e morte• Complicanze emorragiche• Trial e mondo reale• Eterogenicità dei pazienti• Sottogruppi particolari• Rapporto costo-efficacia
Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce
Hirsch, Eur Heart J 2009; 30: 645-654
BavryJACC 2006, 48:1319
La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce
TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75
La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce
TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75
• Un piccolo gruppo di pazienti ha una indicazione immediata a coronarografia
• Il gruppo più consistente di pazienti che ha indicazione a coronarografia entro 72 h è eterogeneo con gradiente di rischio differenziato
Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: l’alto rischio
BLITZ-2 Eur Heart J 2006
• Higher-risk patients were referred at a similar rate as low-risk (62.5% vs 66.9%)
• Among the reason provided by physician as to why patients were not referred fpr cath, 68% of patients were thought to be “not at high enough risk” (Arch Intern Med 2008)
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne
O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80
Tutti i pazientiOR 0.78
Femmine OR 0.81
Maschi OR 0.73
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne
O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80
Troponina
Early hazard
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne
Nelle SCA NSTE una strategia invasiva ha un beneficio analogo nei maschi e nelle donne
ad alto rischio, a spese di un rischio emorragico maggiore
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani
GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani
GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82
Six-month outcomes
< 70 anni
70-80 anni
> 80 anni
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale
ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007) - Eur Heart J 2009; 30:549-557
Coronarografia
Rivascolarizzazione
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale
ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007)- Eur Heart J 2009; 30:549-557
Major bleeding 1 year mortality
Coronary angio and 1 year mortality
Le indicazioni alla rivascolarizzazione: i diabetici
• Fattore di rischio indipendente di mortalità nella SCA
• Prevalenza intorno a 20-30%
• Importanza del controllo glicemico ottimale
• Cautela con gli antidiabetici orali
• Documentato beneficio dall’approccio invasivo precoce facilitato dagli inibitori delle GP IIb/IIIa
• Nella malattia coronarica multivasale probabilmente consigliabile la rivascolarizzazione chirurgica
Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009
Am Heart J 2009; 157: 716-23
Linee Guida ESC 2007 per SCA non-STE
Bassand JP et al, Eur Heart J 2007;28:1598-1660
…è fondamentale l’implementazione di algoritmi all’interno di un ospedale e tra ospedali periferici e strutture di riferimento per l’area unitaria di rete cardiologica per l’emergenza-urgenza, con la creazione di percorsi di
valutazione del dolore toracico e della gravità clinica delle SCA-NSTE, per porre una corretta diagnosi iniziale nel
minor tempo possibile, per ricoverare i pazienti a rischio medio-elevato nelle UTIC, per istituire i trattamenti
raccomandati dalle linee guida e permettere ai pazienti a rischio più alto di accedere alle risorse della diagnostica e interventistica coronarica anche mediante il trasferimento
negli ospedali di riferimento
La rete interospedaliera per il trattamento delle SCA-NSTE
Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009