LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007.

LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007

IINTRODUCTION : IICADRE LEGISLATIF IIICOMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS: A- Fiche d identification B- Fiche de recueil des donn es relatives aux besoins fondamentaux C- Fiches de prescriptions m dicales D- Feuille de prescription des examens E- Feuille de surveillance des param tres vitaux F- Diagramme d activit G- Fiche de transmissions H- Les fiches de liaisons interservices I- La synth se de l hospitalisation avec r sum infirmier de l activit J- Fiches de suivi IVTRANSMISSIONS CIBLEES A-Principes B- Les objectifs C-Les macro cibles D-La cible VCONCLUSION VIBIBLIOGRAPHIE

LE DOSSIER DE SOINS C est un document qui concerne le malade. un document unique et individualis regroupant l ensemble des informations concernant la personne soign e. Il prend en compte l aspect pr ventif, curatif, ducatif et relationnel du soin. Il contient des informations sp cifiques la pratique infirmi re.

retrace les diff rentes tapes de la d marche de soin. r sume toutes les informations recueillies par l infirmi re et par l aide soignant (rle en collaboration).

Son but garantir, am liorer et valuer la qualit des soins infirmiers, identifier les donn es essentielles et utiles pour assurer un meilleur suivi des soins. faciliter la coordination des diff rents professionnels qui interviennent autour du malade.

Cest un document unique, individualis, il comporte le projet de soins et doit tre tabli avec la personne soigne Il est int gr au dossier du patient.

C est un document l gal contenant toutes les informations recueillies concernant le malade. C est un outil infirmier utile tous les professionnels de sant gravitant autour du patient. Outil reflet de la DDS

II - CADRE LEGISLATIF : d cret du 29 juillet 2004 II - CADRE LEGISLATIF : d cret du 29 juillet 2004 Article R.4311- 2 : Les soins infirmiers ont pour objet : de concourir la mise en place de m thodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux m decins pour poser leur diagnostic et valuer l effet de leurs prescriptions. Article R.4311- 3 : l infirmier est charg de la conception, de l utilisation et de la gestion du dossier des soins infirmiers. Article R.4311- 14 : En cas d urgence , l IDE accomplit les actes conservatoire n cessaires jusqu l intervention d un m decin. Ces actes doivent obligatoirement faire l objet de sa part d un compte rendu crit, dat , sign , remis au m decin et annex au dossier du patient. Article R.4312- 28 : L infirmier ou l infirmi re peut tablir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les l ments relatifs son rle propre et permettant le suivi du patient. L IDE doit veiller la protection contre toute indiscr tion de ses fiches de soins et des documents qu il peut d tenir concernant les patients qu il prend en charge. Lorsqu il a recours des proc d s informatiques, quel que soit le moyen de stockage des donn es, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des r gles du secret professionnel.

III COMPOSITION A - Fiche d identification - renseignements administratifs : o num ro d admission (# du NIP ) o nom, pr nom, date de naissance o adresse et num ro de t l phone (type d habitat ) o coordonn es de la personne pr venir o situation sociale (profession) o situation familiale (mari , c libataire, avec ou sans enfant ) o type de prise en charge (SS, CMU, mutuelles ) o mode d entr e (urgences, consultation, transfert, ) o pr sence d un d pt au coffre de l hpital (objets de valeurs) ou d un inventaire

- informations m dicales : o motif de l hospitalisation o ant c dents o la personne pr venir (en cas de probl me) / la personne de confiance (loi du 4 mars 2002) o devenir (lieu de sortie envisag e, transfert, )

B - Fiche de recueil des donn es relatives aux besoins fondamentaux relate les habitudes de vie du patient l ext rieur de la structure hospitali re. Les 14 besoins sont r pertori s, par exemple : - boire et manger : mange seul ou avec aide, r gime, aliments pr f r s, porteur d une proth se ou non - tre propre, prot ger ses t guments, toilette seul ou avec aide totale ou partielle, douche ou bain, pr sence ou non d escarre

C - Fiches de prescriptions m dicales C est une ordonnance m dicale de soins et de traitement. Elle doit tre r dig e lisiblement, dat e et sign e par le m decin prescripteur. La voie d administration et la posologie des traitements doivent y tre inscrites.

D La feuille de prescription des examens (biologiques, radiologiques) E feuille de surveillance des param tres vitaux ( pouls, TA, temp rature, EVA, saturation, poids, dextro, selles )

F - Diagramme d activit (appel e aussi fiche de programmation, d ex cution et de contrle) Les soins courants et r p titifs aupr s du malade selon le service d hospitalisation sont list s dans un tableau pour faciliter la transmission. Plutt que de recopier les soins quotidiens, ils sont coch s au fur et mesure de leur r alisation sur ce diagramme. Ce diagramme est lui aussi dat et sign par la personne qui a r alis les soins.

G - Fiche de transmissions - permet de faire passer des informations utiles la continuit des soins. Les transmissions crites permettent de transmettre et de conserver une preuve des v nements survenus au cours de l hospitalisation. Elles permettent de voir l volution de l tat de sant H - Les fiches de liaisons interservices - comportent tous les l ments n cessaires pour permettre une prise en charge imm diate et en toute s curit du patient : Exemple, fiche de liaison entre le service d hospitalisation et le service de radio ou le bloc op ratoire

I - La synth se de l hospitalisation avec r sum infirmier de l activit C est l quivalent de la fiche de liaison, compl t e d un r sum de l hospitalisation concernant les soins infirmiers. J - Fiches de suivi Ce sont toutes les fiches remplies par les autres professionnels param dicaux qui interviennent aupr s du malade : - fiche kin - fiche assistante sociale - fiche di t ticienne Autres fiches : surveillance de la douleur, des pansements, de la glyc mie, des changements de positions

LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007.

Documents

Transcript of LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007.