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Le condizioni cliniche del cavo orale di più comune osservazione:

prevenzione e cura

Dott.ssa Maria Elisa Brambilla

Indice del corso

Introduzione

Richiami di anatomia e fisiologia del cavo orale Composizione della saliva

I denti

La lingua

Il palato

Le tonsille

L’igiene orale La prevenzione nel bambino

I disturbi della dentizione

La prevenzione nell’anziano

La prevenzione in gravidanza

Lo spazzolino da denti

Collutori, dentifrici e filo interdentale

La protesi dentaria

La carie Classificazione della carie

L’influenza delle terapie farmacologiche sulla salute del cavo orale Denti e diabete

L’influenza del fumo sulla salute del cavo orale

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L’alitosi

Le afte buccali

La xerostomia

La malattia parodontale

La glossite

La candidosi orale

I tumori del cavo orale

Bibliografia

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Introduzione

L’incidenza dei disturbi del cavo orale, nonostante i miglioramenti ottenuti in termini di salute generale, è sempre piuttosto elevata. Le patologie della bocca, dovute a una scarsa igiene orale, a un’alimentazione non corretta, al fumo, a patologie sistemiche o all’assunzione cronica di farmaci, possono influire negativamente sulla qualità di vita delle persone. Per questo motivo è indispensabile mettere in atto un piano di prevenzione, rivolto soprattutto ad alcune categorie di persone che si trovano in momenti particolari della vita, come la gravidanza e l’età anziana. Questo corso analizzerà l’igiene orale nelle diverse età e situazioni, per poi soffermarsi sui disturbi di più frequente riscontro, come le malattie parodontali, le afte buccali e la secchezza della bocca. Verranno poi prese in esame patologie molto importanti per diffusione e impatto sulla salute, come il tumore del cavo orale.

Richiami di anatomia e fisiologia del cavo orale

Il cavo orale costituisce il primo tratto dell’apparato digerente e svolge diverse importanti funzioni. Con la masticazione il cibo solido viene trasformato in una poltiglia semisolida (bolo), di consistenza adatta alla deglutizione. Per la formazione del bolo è indispensabile un’adeguata quantità di saliva, secreta dalle ghiandole salivari:

• le ghiandole parotidi, che hanno le dimensioni maggiori, si trovano anteriormente e inferiormente all’orecchio, in corrispondenza del ramo mandibolare;

• le ghiandole sottomascellari, di dimensioni inferiori rispetto alle precedenti, sono situate internamente all’angolo della mandibola;

• le ghiandole sottolinguali, ancora più piccole, che si trovano nella parte anteriore del pavimento della bocca.

Accanto a queste ghiandole principali, esistono numerose altre piccole ghiandole salivari distribuite irregolarmente. La quantità totale di saliva prodotta in un giorno è, nell’uomo, di circa 1500 ml; essa funge anche da solvente per le sostanze capaci di dare sensazioni gustative.

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Composizione della saliva

La saliva è composta per il 99,5% da acqua. Il residuo secco, che costituisce lo 0,5%, è composto da sostanze organiche, tra cui mucopolisaccaridi, glicoproteine, enzimi. Tra questi ultimi ricordiamo la ptialina (o amilasi salivare), che scinde l’amido (polisaccaride) in maltosio (disaccaride), e il lisozima, che contrasta la proliferazione batterica. Oltre all’azione antisettica, la saliva ha anche il compito di lavare in continuazione la cavità orale. Si comprende così perché, nei casi di ridotta secrezione salivare, il cavo orale va incontro a fenomeni di infiammazione e infezione.

I denti

Sono gli organi della masticazione, composti da dentina, smalto e cemento, e sono infissi negli alveoli dei processi alveolari della mandibola e delle ossa mascellari tramite la radice, mentre la parte sporgente viene detta corona, ricoperta dallo smalto, tessuto di estrema durezza. La zona di passaggio tra radice e corona viene detta colletto del dente. Al suo interno il dente presenta una cavità ripiena di tessuto connettivo, la polpa dentaria, ricca di ramificazioni vasali e nervose (trigemino). Sotto lo smalto si trova un tessuto osseo compatto, la dentina o avorio, mentre un insieme di formazioni connettivali ricche di vasi sanguigni, il parodonto, connette la radice alla parete dell’alveolo. Il cemento, varietà di tessuto osseo, rappresenta lo strato più periferico della radice del dente. L’uomo appartiene alla categoria degli animali eterodonti, poiché i suoi denti sono morfologicamente diversi tra loro, e difiodonti, perché nella sua vita si susseguono due generazioni di denti successive, la dentatura di latte, o caduca, che comprende 20 denti, e quella definitiva, costituita da 32 denti. La lingua

È un organo muscolare che occupa gran parte del pavimento della cavità boccale ed è formato da tessuto muscolare striato avvolto da una mucosa. La lingua è dotata di mobilità e si può spostare parzialmente dalla sua sede, modificando la sua forma in relazione alle funzioni da essa svolte, che interessano la masticazione, la deglutizione del cibo e la fonazione. È inoltre sede delle strutture nervose per la sensibilità specifica del gusto. La faccia superiore della lingua appare rossa e vellutata per la presenza di numerose papille in rilievo, tra le quali si distinguono:

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• papille circumvallate, piuttosto voluminose, disposte a formare una V aperta in avanti (V linguale);

• papille foliate, che si trovano ai lati della lingua; • papille fungiformi, somiglianti a piccole teste di fungo, disposte su tutta

la lingua, in particolare all’apice e ai lati; • papille corolliformi, a forma di piccoli bottoncini conoidi, prive di calici

gustativi, che esplicherebbero solo funzioni tattili. Il palato

Costituisce la volta della cavità orale. Nei due terzi anteriori si presenta di consistenza dura per la presenza di un piano osseo di sostegno (palato duro), mentre la parte posteriore, priva di piani ossei, è detta palato molle (o velo palatino o velo pendulo). Il palato molle si incurva all’indietro e in basso, e presenta una sporgenza centrale detta ugola e due bordi laterali ricurvi, diretti in basso, ognuno provvisto di due pieghe, gli archi palatini. Nello spazio tra i due archi si trova la tonsilla palatina o amigdala (così detta perché la sua forma ricorda una mandorla), una struttura di tipo linfatico.

Le tonsille

Strutture linfo-ghiandolari disposte a formare l’anello linfatico del Waldeyer, dispositivo anatomico posto a difesa dell’organismo. Le tonsille si distinguono in:

• tonsille palatine, situate tra gli archi palatini; • tonsilla faringea o adenoide, posta in posizione mediana sulla volta e

sulla parte posteriore della rinofaringe; • tonsille tubariche, che circondano l’orifizio della tuba uditiva di Eustachio; • tonsilla linguale, posta alla base della lingua.

L’insieme di queste formazioni ha una disposizione circa anulare, da cui il nome “anello”.

L’igiene orale

La salute orale e la salute generale vanno di pari passo, anche se spesso sono viste come “entità separate”. Le patologie dei denti e del cavo orale più diffuse sono la carie e le malattie

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parodontali. Il presupposto fondamentale per attuare una prevenzione è quello di effettuare una pulizia accurata dei denti e una corretta igiene orale fin dall’età infantile. I denti devono essere spazzolati dopo ogni pasto, di solito tre volte al giorno, dedicando all’operazione un tempo non inferiore ai tre minuti. La prevenzione nel bambino

Fino ai tre anni l’igiene orale del bambino è affidata ai genitori. Nel neonato, ancora privo di denti, è sufficiente l’utilizzo di garze umide per rimuovere residui di cibo e batteri dal cavo orale. Dopo i tre anni, compatibilmente con le sue capacità, l’igiene orale può essere in parte demandata al bambino. La spazzolatura dei denti può essere vista come un momento ludico, grazie ai giochi con l’acqua e all’utilizzo di spazzolini raffiguranti personaggi dei cartoni animati. Raggiunta l’età scolare, il bambino può diventare autonomo e può essere sufficiente la sola, saltuaria, supervisione di un adulto. Fin dalla più tenera età si può contribuire alla prevenzione della carie mediante la fluoroprofilassi, che può essere sistemica, mediante somministrazione di compresse o gocce, oppure per applicazione topica, di solito eseguita da personale esperto presso lo studio odontoiatrico. L’azione del fluoro è quella di sostituire, nella fase di formazione della struttura minerale dello smalto, gli ioni idrogeno con ioni fluoro, formando la fluoroapatite al posto dell’idrossiapatite. La fluoroapatite è più resistente all’attacco della placca batterica e inoltre favorisce la remineralizzazione dello smalto già lesionato dagli acidi della placca. Il momento migliore per la somministrazione è la sera, dopo aver lavato i denti prima di coricarsi, in modo che una certa concentrazione di fluoro possa essere mantenuta in bocca più a lungo. Il fluoro non va assunto con il latte, poiché reagirebbe con il calcio formando fluoruro di calcio, sale poco solubile e come tale difficilmente assorbibile dall’organismo. Qualora si decida di utilizzare un integratore a base di fluoro, si deve tener conto della quantità di fluoruri ingerita con l’alimentazione e l’acqua potabile, per evitare di incorrere in problemi di intossicazione da fluoro (fluorosi), poiché un’assunzione eccessiva di questo minerale danneggia le cellule produttrici di smalto, che scurisce. Si possono avere, inoltre, manifestazioni a carico delle articolazioni, delle cartilagini e dei legamenti.

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I disturbi della dentizione

L’eruzione dei primi dentini è un evento fisiologico e spesso avviene senza problemi. Qualche volta, tuttavia, si presentano sintomi quali gengivite, con gengive arrossate e dolenti, ipersalivazione, irritabilità, disturbi del sonno, piccoli sfoghi cutanei, diarrea e febbre. In realtà, non esiste una vera e propria “sindrome da eruzione dentaria”, ogni bambino vive questo momento a modo suo, e spesso i genitori si rivolgono al pediatra o al farmacista per avere un consiglio. Se il genitore riferisce piccoli disturbi, il farmacista può consigliare l’utilizzo dei massaggiagengive da refrigerare, oltre ad appositi gel lenitivi da applicare sulle gengive irritate. Qualche piccolo accorgimento per aiutare il bambino inappetente a causa dell’irritazione del cavo orale è quello di proporgli cibi liquidi o, in estate, dei gelati. È molto importante che il bimbo beva per evitare la disidratazione, poiché l’ipersalivazione determina perdita di liquidi. Se invece il bambino presenta febbre alta o diarrea, sappiamo che non esiste prova scientifica che colleghi questi sintomi all’eruzione dei primi dentini, per cui sarebbe meglio consigliare una visita pediatrica per escludere problemi più gravi, come per esempio una gastroenterite. La prevenzione nell’anziano

Spesso si è portati a pensare che l’edentulia e i problemi del cavo orale siano inevitabili nell’età anziana, come parte del processo di invecchiamento. Il cavo orale subisce dei mutamenti durante l’invecchiamento, che ne compromettono l’integrità e la funzionalità. Una buona masticazione è fondamentale per una buona nutrizione. La sua compromissione comporta problemi di alimentazione, con carenze, dimagrimento e deperimento organico. Le recessioni gengivali, che possono verificarsi in ogni età della vita, sono frequenti negli anziani, e danno luogo alla formazione di sacche in cui proliferano i batteri. L’involuzione dei tessuti di sostegno dei denti, spesso aggravata da fattori infiammatori, porta alla mobilità, e in seguito alla perdita, dei denti. Una volta estratto il dente l’osso alveolare si atrofizza, in quanto esso è strutturalmente condizionato dalla presenza del dente. Anche la mancanza di salivazione, frequente nell’anziano, può compromettere

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la salute del cavo orale. Nell’anziano possono essere presenti patologie che minano la capacità di movimento e di concentrazione, come le demenze senili, gli stati di depressione o il morbo di Parkinson. È necessario quindi verificare il grado di manualità e consigliare lo strumento più adatto per una corretta igiene orale. Va incentivato l’uso del filo interdentale e di collutori a base di clorexidina per disinfettare, per periodi non lunghi per evitare effetti collaterali come macchie sui denti o alterazione del gusto, o di fluoro per remineralizzare. Se l’anziano non è autosufficiente, lo si può aiutare passando in bocca una garzina imbevuta di collutorio. Se sono presenti lesioni orali, come afte o ulcerazioni, sconsigliare momentaneamente l’utilizzo della protesi rimovibile. La prevenzione in gravidanza

Un vecchio detto recita: “A ogni figlio un dente in meno”. Nel periodo della gravidanza si osserva un aumento delle patologie del cavo orale, sia per le modifiche ormonali sia per la resistenza della futura mamma a rivolgersi all’odontoiatra per timore di nuocere al nascituro. La saliva diventa più densa e favorisce l’adesione della placca batterica, rendendone difficoltosa la rimozione. L’ambiente diventa più acido, per l’aumento dei batteri anaerobi, e la persistenza della placca rinforza l’ambiente acido: si crea così un circolo vizioso. Ad aggravare il tutto, la frequente nausea mattutina può rendere sgradita l’igiene orale. Il secondo trimestre di gravidanza è il periodo migliore per un intervento odontoiatrico, in quanto il primo trimestre presenta un certo rischio di aborto ed è quindi preferibile evitare, se possibile, trattamenti terapeutici, mentre nel terzo trimestre si evidenziano evidenti difficoltà posturali, oltre al rischio di indurre contrazioni uterine. L’utilizzo degli anestetici locali in gravidanza è possibile solo in stato di effettiva necessità, mentre è controindicata l’associazione tra anestetico locale e vasocostrittore, in quanto può provocare alterazioni del ritmo cardiaco fetale. Per quanto riguarda i farmaci, il più utilizzato per il controllo del dolore è il paracetamolo, mentre i FANS sono da evitare soprattutto nel terzo trimestre in quanto possono aumentare il sanguinamento durante il parto o interferire con la chiusura del dotto di Botallo del neonato. Per la prevenzione riveste importanza anche l’alimentazione, con una dieta equilibrata e uno scarso apporto di zuccheri. La fluoroprofilassi è consigliata dal secondo trimestre di gravidanza fino al

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termine dell’allattamento, valutando il contenuto di fluoro nella dieta e nell’acqua potabile, per evitare sovradosaggi. Lo spazzolino da denti

Gli spazzolini da denti possono essere di vari tipi, in relazione alle necessità individuali. Lo spazzolino manuale non dovrebbe avere una testina con lunghezza superiore ai 2,5 cm e una larghezza superiore a 1 cm, in modo da poter raggiungere le superfici dei denti più difficilmente accessibili. Le setole di nylon devono avere le punte arrotondate. In caso di problemi gengivali, è preferibile l’utilizzo di setole morbide. Gli spazzolini elettrici, con tecnologia oscillante-rotante, sono tra i più efficaci nella rimozione della placca batterica, ma in Italia sono poco diffusi. Lo spazzolino da denti, o la testina nel caso degli spazzolini elettrici, va sostituito ogni due-tre mesi, a seconda del grado di usura delle setole, in quanto setole ripiegate a ciuffi possono provocare lesioni e comunque non svolgono bene il proprio compito di pulizia. Tra le varie tecniche di spazzolamento, la più raccomandata è la tecnica di Bass modificata, che consiste nel praticare con lo spazzolino, ruotandolo di circa 45° rispetto all’asse lungo del dente, piccoli movimenti vibranti o circolari, senza esercitare una forte pressione. Questo consente una migliore rimozione della placca. Alcune persone preferiscono usare spazzolini monociuffo, che si utilizzano esercitando una leggera pressione che provoca la divaricazione del ciuffo, con piccoli movimenti circolari. Essi consentono un’ottima pulizia anche delle sezioni linguali, marginali e degli spazi interdentali. Collutori, dentifrici e filo interdentale

I collutori possono avere: • azione rinfrescante e deodorante, o di protezione dalla carie, a base di

fluoro. Questi possono essere usati tutti i giorni. I collutori a base di alcol devono essere evitati nei pazienti che soffrono di bocca asciutta;

• azione antibatterica-antiplacca, che possono contenere per esempio clorexidina allo 0,2%. Questi ultimi vanno utilizzati per un tempo limitato, in quanto l’uso prolungato della clorexidina può portare ad alterazioni del gusto e a chiazze marroni sui denti e sulle dentiere. Se sono richiesti trattamenti a lungo termine è preferibile utilizzare una concentrazione di clorexidina allo 0,12%.

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Fermo restando che la spazzolatura meccanica costituisce la fase fondamentale per una corretta pulizia dei denti, anche il dentifricio contribuisce a una buona igiene orale mediante l’azione meccanica dell’abrasivo, quella detergente del tensioattivo e rinfrescante dell’alito dovuta agli aromi. Un buon dentifricio destinato a un uso quotidiano e continuativo deve avere le seguenti caratteristiche:

• pH intorno a 7; • non irritare le mucose; • avere un sapore gradevole; • essere innocuo anche per usi prolungati; • avere una percentuale di fluoro idonea, e quindi svolgere un’azione

preventiva della carie; • non essere troppo abrasivo: l’abrasività del dentifricio è indicata sulla

confezione con la sigla RDA (Relative Dentine Abrasion). I valori medi osservati sono compresi tra 60 e 110, ma sono ammessi fino a 200. Il valore è riportato sulla confezione.

Per chi accusa ipersensibilità dentale e quindi lamenta dolori brevi e intensi quando il dente va a contatto con cibi caldi o freddi sarebbe indicato l’uso di dentifrici specificatamente studiati per i denti sensibili, poco abrasivi (RDA basso) e con principi attivi che inibiscono l’ipersensibilità dentale. Per le gengive infiammate o arrossate si possono utilizzare i dentifrici contenenti, per esempio, alcune erbe medicinali, come camomilla, echinacea, aloe vera, con azione decongestionante, lenitiva e antisettica. I dentifrici sbiancanti hanno spesso un indice di abrasività piuttosto elevato: ciò non significa che debbano essere evitati, ma solo che debbano essere usati per un periodo di tempo limitato. Ci si può anche aiutare evitando comportamenti scorretti che provocano macchie ai denti, come per esempio l’abitudine al fumo. I dentifrici medicati sono spesso a base di clorexidina, sostanza in grado di ridurre i depositi di placca batterica. Solitamente sono prescritti dall’odontoiatra per un tempo limitato. A chi ha problemi di bocca secca si può invece consigliare un dentifricio, privo di alcol, a base di un sistema enzimatico proteico e di polimeri idratanti, per dare un po’ di sollievo. Il filo interdentale andrebbe usato almeno una volta al giorno per raggiungere e pulire gli spazi tra i denti che non possono essere raggiunti con lo spazzolino.

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Per un uso corretto del filo, si tagliano circa 40 cm e si arrotolano le estremità attorno a ciascun dito medio. Tra i pollici e gli indici rimarranno circa 2-3 cm di filo che deve essere fatto passare nello spazio tra due denti fino a raggiungere il solco gengivale, mosso delicatamente avanti e indietro, e verso l’alto e verso il basso; formare una “C” intorno al dente con il filo e tirarlo con attenzione dal bordo gengivale fino all’apice del dente. Spostandosi da un dente al successivo, srotolare progressivamente il filo nuovo dal dito di una mano, avvolgendo il filo già usato sul dito dell’altra mano. Sciacquare poi accuratamente la bocca. Il filo interdentale può essere:

• cerato (viene preferito per spazi interdentali piccoli), • non cerato.

La forcella, strumento che serve a sostenere e tendere il filo al posto delle dita, semplifica le operazioni e può essere di aiuto anche nell’igiene orale assistita. Anche se non viene fatta una raccomandazione precisa per quanto riguarda l’ordine dello spazzolino e del filo interdentale, l’uso del filo prima della spazzolatura consente ai principi attivi del dentifricio di poter raggiungere meglio gli spazi fra i denti. Se il filo viene, invece, utilizzato dopo la spazzolatura, è necessario sciacquare di nuovo la bocca per eliminare tutti i residui rimossi. Un altro ausilio per l’igiene del cavo orale è rappresentato dagli scovolini, o spazzolini interdentali, che consentono la detersione degli spazi interdentali particolarmente ampi, o qualora vi siano ponti, apparecchi ortodontici o impianti. Sono costituiti da una piccolissima anima centrale in metallo o plastica, sulla quale sono inserite tantissime setoline artificiali che fanno assumere allo scovolino una forma cilindrica o conica. Vanno inseriti nello spazio interdentale e fatti scorrere con movimenti delicati. È consigliabile usare lo scovolino prima del normale spazzolino affinché, una volta rimossa la placca batterica e i residui di cibo dagli spazi interdentali, sia possibile il libero accesso sulle superfici dentali dei principi attivi contenuti nel dentifricio.

La protesi dentaria

La perdita di un dente, anche solo di uno, implica variazioni a carico di tutto l’apparato masticatorio, creando problemi che diventano sempre più evidenti con il passare del tempo.

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Per questo motivo i denti persi devono essere sostituiti, con una protesi che può essere fissa o mobile a seconda dei casi. La protesi fissa viene cementata sui denti del paziente e non può più essere rimossa dalla bocca, mentre la protesi mobile può essere rimossa dal paziente per la pulizia quotidiana e dal dentista per interventi medici. Le prime protesi di cui si è a conoscenza furono individuate in Egitto e a Saida, l’antica Sidone, costituite da una banda metallica in oro che teneva in sede denti privi di radice. La dentiera mobile deve essere spazzolata, con un apposito spazzolino da dentiere, regolarmente dopo ogni pasto e prima di andare a letto. La parte più grande dello spazzolino si utilizza per la pulizia delle facce esterne della dentiera, mentre la parte più piccola è indicata per le facce interne. La sciacquatura preliminare è importante per eliminare le tracce di cibo e va sempre eseguita. Le gengive vanno a loro volta spazzolate, di solito con uno spazzolino morbido; se però l’impiego dello spazzolino risultasse doloroso, si può provare con un panno pulito e umido avvolto intorno a un dito e fatto passare delicatamente sulle gengive, massaggiandole, e sugli eventuali denti naturali presenti. È possibile utilizzare un dentifricio per spazzolare efficacemente la protesi, purché sia privo di sostanze abrasive che possono danneggiare la superficie dei denti artificiali. Tutte le sere la dentiera deve essere messa a bagno nell’acqua calda con un detergente apposito; alcuni consigliano l’utilizzo dell’aceto al posto del detergente, ma solo se non vi sono parti di metallo sulla dentiera. Trascorsa la notte, si risciacqua e si spazzola la dentiera prima di indossarla per il giorno. Sarebbe utile che le persone portatrici di dentiere utilizzassero gli appositi spazzolini per la pulizia della lingua, per prevenire fenomeni di alitosi.

La carie

La carie è una malattia a carattere cronico-degenerativo, a eziologia multifattoriale, che determina la distruzione dei tessuti duri del dente. Secondo il diagramma di Keyes, che risale agli anni Sessanta, ma è ritenuto ancora valido, sono tre i fattori che interagiscono per l’insorgenza della patologia cariogena:

1) il terreno recettivo, cioè l’ospite e le sue difese immunitarie. La saliva

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gioca un ruolo importante nella protezione del cavo orale, grazie ai sistemi tampone in grado di innalzare il valore del pH quando questo scende al di sotto della soglia di rischio per la demineralizzazione. Inoltre, la saliva è dotata di enzimi che contrastano la proliferazione dei microbi e di fattori immunitari (IgA secretorie) che contribuiscono al controllo della flora cariogena;

2) i carboidrati della dieta: gli zuccheri più cariogeni sono il saccarosio, il glucosio, il maltosio, il lattosio e il fruttosio. Riveste maggior importanza la frequenza con cui vengono assunti e non la singola dose. Essi subiscono una fermentazione a opera dei batteri cariogeni, che porta alla formazione di metaboliti acidi che dapprima causano una demineralizzazione reversibile di smalto e dentina, i quali successivamente vengono disgregati a opera di enzimi proteolitici;

3) la flora batterica cariogena: tra i batteri cariogeni il più importante è lo Streptococcus mutans, anche se nelle lesioni cariose si possono rinvenire molti altri batteri, tra cui altri streptococchi. Essi formano una nutrita comunità che aderisce alla superficie dei denti, delle mucose e delle gengive e qui si colonizza.

Classificazione delle carie

Esistono diversi tipi di classificazione delle carie. La classificazione clinica, secondo la Scuola Dentale dell’Università di Ginevra, è basata sul grado di penetrazione della carie:

• carie iniziale → interessa solo lo smalto, non presenta cavità ed è reversibile con la fluorazione. Appare come una macchia biancastra e ruvida;

• carie superficiale → interessa anche la dentina; • carie profonda → penetra in profondità nella dentina; • carie penetrante → determina una reazione dell’organo pulpo-dentinale

con formazione di dentina terziaria, che si produce in seguito a stimoli patologici;

• carie perforante → comporta l’esposizione della polpa dentaria.

L’influenza delle terapie farmacologiche sulla salute del cavo orale

I trattamenti farmacologici provocano spesso effetti collaterali che causano

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disagio al paziente, interferendo con la capacità di parlare, masticare e deglutire il cibo e/o determinando dolori e infiammazioni. L’effetto collaterale più frequente è la xerostomia (secchezza delle fauci), in genere per azione sul sistema nervoso autonomo. Questo meccanismo d’azione provoca riduzione del flusso salivare, mentre la saliva che viene prodotta risulta più viscosa e determina una maggior adesione del cibo e della placca ai denti. Il pH della bocca diventa più acido, aumentando così il rischio di carie.

Classi farmacologiche che possono provocare xerostomia e disturbi del cavo orale

Antiacne sistemici (isotretinoina): ridotta salivazione

Antispastici-anticolinergici: ridotta salivazione e alterazioni del gusto

Antiepilettici: ridotta salivazione e glossite

Antidepressivi: ridotta salivazione e glossite

Antidiarroici: ridotta salivazione

Antiemetici: secchezza delle fauci e disfagia

Anticinetosici: secchezza delle fauci

Decongestionanti: ridotta salivazione

Antistaminici: secchezza delle fauci e sete

Antipertensivi: secchezza della mucosa orale

Antiparkinson: ridotta salivazione

Antipsicotici: secchezza delle fauci

Broncodilatatori: secchezza delle fauci

Diuretici: secchezza delle fauci

Miorilassanti: secchezza delle fauci

Narcotici-analgesici: secchezza delle fauci, alterazioni del gusto

Antianginosi: secchezza della mucosa orale

Farmaci per il trattamento delle coliti ulcerose: stomatiti

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Corticosteroidi: secchezza della bocca, ritardata guarigione delle lesioni orali, predisposizione alla candidosi

Farmaci per l’incontinenza urinaria (tolterodina)

Denti e diabete

Il diabete mellito è una patologia determinata da deficit assoluto o relativo di insulina, per insufficiente secrezione di insulina da parte delle cellule beta delle isole di Langerhans del pancreas o per insufficiente risposta dei tessuti all’insulina circolante. Il diabete di tipo I, o insulino-dipendente, è legato a un deficit assoluto di insulina, è il tipo di diabete meno comune ed è quello che determina le maggiori complicanze a livello parodontale. Il diabete di tipo II, di più frequente riscontro, presenta un esordio clinico graduale e l’intolleranza al glucosio può a volte migliorare con la riduzione del peso corporeo, la dieta ipoglucidica e il movimento. L’eziologia dei due tipi di diabete, che pure presentano la stessa sintomatologia, pare non essere la stessa. Nel caso del diabete di tipo I si parla, infatti, di patologia autoimmune, teoria che pare essere confermata dal fatto che questa patologia si associa a geni della regione HLA, che regolano la risposta immunitaria. Un’alterazione di questi geni potrebbe scatenare una risposta di tipo autoimmune. Questo potrebbe spiegare la presenza di parodontite grave in una bassa percentuale di pazienti diabetici, perché essa sarebbe legata a una predisposizione genetica più che a un disordine metabolico. Nei soggetti diabetici si ha un riscontro di problemi parodontali due o tre volte maggiore che nei soggetti sani. Addirittura nei bambini il diabete si manifesta inizialmente con fenomeni di gengivite. Diversi studi indicano che i batteri presenti nella tasca parodontale dei soggetti diabetici non sono diversi da quelli presenti nei soggetti sani, anche se il contenuto di glucosio nel fluido gengivale crevicolare (liquido extracellulare che impregna i tessuti connettivi circostanti e che viene filtrato all’esterno e si riversa, di solito in piccole quantità, nel colletto della gengiva) potrebbe alterare la composizione della placca. Il diabete, e in modo particolare il diabete scompensato, è una condizione che impone grande attenzione all’igiene orale. Infatti le difese del paziente diabetico sono inferiori rispetto a quelle di un soggetto sano, e quindi il

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diabetico è più esposto alle infezioni. È fondamentale che dopo ogni pasto vengano ispezionate le gengive, soprattutto riguardo gli eventuali sanguinamenti, dopo di che si prosegue con le normali operazioni di igiene quotidiana, che tutti dovrebbero seguire e in particolare i diabetici. Sono stati fatti degli studi a lungo termine che hanno evidenziato come non solo il riscontro, ma anche la progressione della malattia parodontale sia maggiore nei diabetici rispetto ai pazienti non affetti da diabete. L’iperglicemia è una condizione che contribuisce a ridurre la proliferazione e la crescita dei fibroblasti, con minor sintesi di collagene a livello gengivale e del legamento parodontale. Inoltre, vi è una riduzione della produzione della matrice organica dell’osso per inibizione degli osteoblasti e aumento della lisi del collagene. In questi studi è stato dimostrato come l’utilizzo di batteri probiotici, tra cui il Lactobacillus reuteri prodentis, in aggiunta all’accurata igiene orale quotidiana, possa aiutare a riequilibrare la flora batterica della cavità orale.

L’influenza del fumo sulla salute del cavo orale

La relazione tra fumo e salute generale è ben documentata, mentre è meno considerata la relazione tra tabacco e salute orale. Tuttavia, sono ormai numerosi gli studi che provano la correlazione tra il fumo e i problemi del cavo orale. Il fumo rappresenta un fattore di rischio tanto più importante quanto maggiore è il numero delle sigarette fumate. Il numero dei denti sani è inferiore nei fumatori rispetto a chi non ha l’abitudine al fumo, mentre è maggiore il numero dei denti cariati o otturati. La conclusione è che il fumo costituisce un importante fattore di rischio per carie, perdita dei denti e perdita di attacco, ossia riduzione o addirittura scomparsa del tessuto connettivale che connette la radice del dente all’osso alveolare, in genere causata da infiammazioni persistenti dei tessuti gengivali e parodontali. Ad aggravare il tutto contribuisce il fatto che i fumatori sembrano rispondere meno favorevolmente dei non fumatori alla terapia parodontale. L’unica cosa positiva in questo quadro sconsolante è che sembra che gli effetti del fumo (per quanto riguarda il cavo orale) siano reversibili, e che dopo qualche anno dall’abbandono del fumo (secondo alcuni autori da 1 a 3) la situazione migliori fino a essere paragonabile a quella di un non fumatore. Qual è il meccanismo d’azione del fumo sulla salute del cavo orale?

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La nicotina: • ha azione vasocostrittrice sul circolo ematico gengivale, con conseguente

riduzione del flusso sanguigno; • interferisce negativamente con la capacità di reazione immunologica,

determinando un’alterazione nel funzionamento degli anticorpi; • inibisce la capacità dei fibroblasti di aderire al legamento parodontale,

indebolendolo; • interferisce con il metabolismo dell’osso, che risulta più poroso; le donne

fumatrici con la menopausa vanno incontro più facilmente a osteoporosi. Il fumo mostra anche una correlazione con i tumori del cavo orale, in particolare con il carcinoma del pavimento della lingua.

L’alitosi

Con il termine “alitosi” si indica un odore sgradevole emesso durante la respirazione. Il problema è molto diffuso e si calcola che interessi oltre il 50% della popolazione di ogni sesso ed età, includendo forme transitorie e forme persistenti. Importanti sono anche le implicazioni psicologiche del disturbo: per alcune persone l’alito cattivo è fonte di preoccupazione nel momento in cui si intrattengono relazioni sociali o affettive. Le cause possono essere molteplici, correlabili a diverse condizioni fisiologiche e patologiche, orali o no. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si ritiene che la causa sia la scarsa igiene orale e il conseguente accumulo di residui di cibo che vengono trasformati dal metabolismo dei batteri della placca. Quando aumentano la colonizzazione batterica e/o la quantità di residui di alimenti, o in presenza di problemi del cavo orale quali gengiviti, stomatiti, parodontiti, lesioni cariose non curate, di solito si ha alitosi di variabile intensità. Altre volte l’origine è una malattia sistemica, come il diabete mellito, l’insufficienza epatica o renale, le riniti e le sinusiti croniche, le bronchiectasie e gli ascessi polmonari. Anche il consumo di tabacco contribuisce a conferire un alito cattivo. La provenienza dell’aria espirata può dare un’idea della natura del problema:

• se l’aria dall’odore sgradevole proviene dalla bocca, l’alitosi è dovuta a

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problemi del cavo orale; • se l’odore cattivo proviene solo dal naso si è in presenza di alitosi causata

da rinite o sinusite; • se il cattivo odore riguarda l’aria espirata sia dalla bocca che dal naso,

probabilmente la causa sarà una malattia sistemica. Anche l’odore dell’aria espirata può dare delle indicazioni: un odore di acetone può far pensare ad acidosi diabetica e a una disidratazione, un odore urinoso si può riscontrare nell’insufficienza renale con uremia, mentre un odore dolciastro con componente ammoniacale deve far pensare a una insufficienza epatica. In alcuni casi non vi è nessuna causa identificabile e il problema potrebbe essere dovuto all’emissione per via respiratoria di sostanze volatili per problemi digestivi o del metabolismo dei grassi. Una dieta ipolipidica potrebbe contribuire a risolvere il problema.

Alimenti alitogeni

Cipolla

Aglio

Porri

Verze

Caffè

Tè

Birra

Vino

Alcolici in generale

Gli alimenti alitogeni sono responsabili di odori sgradevoli dell’alito fino a 72 ore dopo l’assunzione, per la volatilizzazione nell’aria alveolare, attraverso il circolo polmonare, di metaboliti solforati circolanti nel sangue in seguito all’assorbimento e al metabolismo di tali alimenti. Anche alcuni farmaci possono provocare situazioni transitorie di alitosi, come

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per esempio l’isosorbide, il disulfiram e alcuni farmaci citostatici. Anche i farmaci che causano secchezza della bocca possono contribuire ad aggravare il problema, così come le condizioni di ridotta produzione della saliva. Quest’ultima ha infatti il compito di apportare ossigeno al biofilm orale, cioè l’aggregazione di microrganismi sulle superfici dentali, inibendo così la crescita dei microrganismi anaerobi che sono i maggiori responsabili della produzione dei composti solforati volatili. Nello stesso tempo però la saliva trasporta all’interno del biofilm i substrati ossidabili che causano un maggior consumo di ossigeno e la sua conseguente riduzione, con aumento dell’attività dei microrganismi che danno luogo ad attività metaboliche alitogene. Un compito importante della saliva è quello di rimozione meccanica dei detriti cellulari e dei residui di cibo: ecco perché il flusso salivare ridotto comporta anche problemi di alito sgradevole. Il trattamento dei disturbi di origine sistemica necessita di un consulto a livello specialistico. Per tutti gli altri casi il farmacista può valutare con il paziente alcuni aspetti importanti:

� miglioramento delle pratiche di igiene orale, con appuntamenti periodici presso un igienista dentale o un odontoiatra;

� riduzione o abolizione dell’assunzione di alcolici e del fumo; � correzione della dieta con eliminazione degli alimenti alitogeni; � controllo della placca batterica mediante l’utilizzo delle pastiglie

rivelatrici di placca, che contengono coloranti atossici in grado di aderire solo alla placca batterica e non ai denti puliti. Le pastiglie devono essere masticate e fatte passare con la lingua sulla superficie di tutti i denti: saranno colorate solo le zone dove è utile insistere con la pulizia. A questo punto si risciacqua e si spazzola.

Può essere utile la masticazione di chewing gum senza zucchero che favoriscono la produzione di saliva che permette la detersione del cavo orale. Diversi studi indicano che il contenuto di zinco, salificato sotto varie forme, nelle gomme da masticare, nei collutori e nei dentifrici è in grado di contrastare la volatilizzazione dei composti solforati. Sono state proposte diverse modalità per il meccanismo d’azione dello zinco. La cisteina e la metionina sono aminoacidi contenenti solfuri che costituiscono un substrato per la produzione batterica dei composti volatili solforati. È possibile che lo zinco, con la sua affinità verso i solfuri, ossidi i gruppi tiolici (-SH) inibendo la produzione dei precursori di tali composti. Inoltre, lo zinco reagisce con i gruppi tiolo dei composti volatili solforati producendo sostanze non volatili e

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neutralizzando così i loro effetti. Sono in commercio inoltre caramelle e spray salva alito, di solito a base di menta piperita, salvia, basilico, cardamomo. Utili possono risultare anche gli sciacqui e i gargarismi con collutori contenenti clorexidina gluconato, efficaci nel ridurre la carica batterica orale e quindi l’intensità degli odori sgradevoli.

Le afte buccali

Le afte sono delle piccole lesioni superficiali, simili a piccole ulcerazioni, che si manifestano sulla mucosa orale. Sono di frequente riscontro in farmacia e interessano maggiormente il sesso femminile, i bambini e gli adolescenti. L’afta si presenta come un’ulcera di pochi millimetri di diametro, di colore rosso vivo ai bordi e giallastro nella parte centrale, a causa di uno strato di fibrina che ne riveste il pavimento. Le zone maggiormente interessate sono:

• la parte interna delle labbra, • la superficie interna delle guance,

ma anche • la lingua, • le gengive, • il palato, in particolare il palato molle.

Le afte possono essere singole o poco numerose e non hanno tendenza al raggruppamento, a differenza di quanto avviene nella stomatite erpetica dove le vescicole tendono a radunarsi a grappolo. La loro comparsa è preceduta da una sensazione di fastidio. Durano solitamente una-due settimane, dopo di che spariscono spontaneamente senza lasciare segni; possono però presentarsi varie volte, anche nelle stesse localizzazioni. Sono dolorose e fastidiose e spesso, soprattutto nei bambini, portano all’inappetenza per la sensazione di bruciore determinata dal contatto con il cibo.

In base alle caratteristiche cliniche possiamo distinguere aftosi minore, aftosi maggiore e aftosi erpetiforme.

• Aftosi minore: è la forma più comune di aftosi e interessa soprattutto i

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bambini e gli adolescenti. Le afte sono piccole, con centro giallastro circondato da un alone iperemico. Sono singole o poco numerose; guariscono spontaneamente in meno di due settimane, senza lasciare alcuna cicatrice, ma possono recidivare a intervalli variabili.

• Aftosi maggiore: le afte sono molto più grandi delle precedenti, con dimensioni che possono superare 1 cm di diametro, localizzate preferibilmente a livello della mucosa labiale, nella zona dei pilastri palatini e sul palato molle. Il decorso clinico è più prolungato, quattro-sei settimane, e spesso quando guariscono lasciano cicatrici.

• Aftosi erpetiforme: le piccole ulcerazioni erpetiformi, molto dolorose, si presentano in gruppi numerosi sul palato duro, sul bordo delle labbra, sul dorso linguale e sulle gengive, ma possono interessare qualsiasi zona della bocca. Compaiono dapprima come piccole papule che possono confluire in lesioni più grandi. Colpiscono maggiormente il sesso femminile e l’età giovanile.

Le cause delle ulcerazioni del cavo orale possono essere molteplici e spesso non vi sono certezze in merito. Talune condizioni sembrano essere predisponenti, come per esempio lo stress psicofisico, il periodo mestruale, carenze alimentari, patologie del tratto gastrointestinale, come la celiachia o il morbo di Crohn, patologie autoimmuni come il morbo di Behçet, eventi traumatici di diversa natura (meccanica, chimica, termica), neoplasie. I deficit alimentari che possono essere implicati nell’eziologia delle afte buccali sono la carenza di ferro, di acido folico, di vitamina B12. Il trattamento deve essere orientato alla correzione dei fattori predisponenti. Il miglioramento dell’igiene orale, la correzione della dieta con l’esclusione di alcuni alimenti che possono irritare le mucose, come kiwi, pomodori, limoni, noci, cioccolato e spezie ad azione irritante, al contrario l’inserimento nella dieta di alimenti ricchi di vitamine del gruppo B, possono rivelarsi sufficienti. A volte però la sintomatologia dolorosa richiede un trattamento farmacologico locale per alleviare il disturbo e facilitare la cicatrizzazione delle lesioni. I rimedi utilizzati nella terapia delle afte sono:

� clorexidina gluconato: esiste in commercio sotto forma di gel gengivali, collutori e spray orali. La sua azione antisettica e antibatterica riduce la gravità dei singoli episodi di afte buccali, ma non impedisce le recidive. Dopo un uso prolungato, la clorexidina può provocare una colorazione superficiale brunastra dei denti, che può essere però prevenuta con l’impiego di un dentifricio prima dell’utilizzo del prodotto contenente

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clorexidina, avendo cura di sciacquare la bocca con acqua nell’intervallo tra i due trattamenti. Questa precauzione si rende necessaria poiché la clorexidina gluconato è incompatibile con composti anionici, che sono in genere presenti nei dentifrici comuni;

� acido ialuronico: è un componente fondamentale dei tessuti connettivi dell’uomo e di altri mammiferi, ed è in grado di mantenere l’idratazione e la plasticità dei tessuti grazie alla sua capacità di inglobare e trattenere molecole di acqua. Le preparazioni a base di acido ialuronico riducono il dolore provocato dalle afte e reidratano le mucose;

� aloe vera: i preparati a base di aloe vengono utilizzati, sotto forma di gel, collutori o dischetti bioaderenti, per le proprietà cicatrizzanti e citoprotettive dell’acemannano, mucopolisaccaride in essi contenuto;

� corticosteroidi locali: hanno proprietà antinfiammatorie, antiallergiche e antipruriginose, ma non cicatrizzanti. Sono disponibili sotto forma di toccature gengivali o di compresse che vengono fatte aderire alla superficie lesa della mucosa. Sono controindicati in presenza di lesioni erpetiche e occorre prudenza nei bambini.

Altri trattamenti comprendono l’utilizzo di sciacqui con sucralfato per la sua capacità di protezione delle zone ulcerate o con sospensioni di tetraciclina per l’azione antibatterica. Quest’ultima terapia è da evitare nei bambini al di sotto dei dodici anni in quanto altera il colore dei denti in formazione.

La xerostomia

La bocca secca è la sensazione persistente di non avere sufficiente saliva in bocca, il che rende difficile parlare e mangiare. La saliva ha diverse funzioni: lubrifica e protegge la bocca dalle infezioni batteriche, dagli agenti chimici presenti nell’atmosfera, ricopre i denti e li protegge. La produzione insufficiente può danneggiare i tessuti della bocca, causare carie ai denti, predisporre alle infezioni da Candida e contribuire all’alito cattivo. La diminuzione di flusso salivare è definita iposcialia se contenuta, si parla invece di xerostomia (dal greco xerós, “secco” e stóma, “bocca”) se la produzione di saliva è decisamente ridotta. Il disturbo è molto diffuso: ne soffrirebbe quasi il 30% della popolazione adulta, in particolare donne.

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Sintomi della bocca secca

Sensazione di irritazione e bruciore in bocca Difficoltà a deglutire Alito cattivo Alterazione del senso del gusto Labbra secche Angoli della bocca appiccicosi al tatto e screpolati Bocca rossa e inaridita o lingua molto ruvida Difficoltà a mangiare cibi secchi o speziati Difficoltà a parlare e tendenza a svegliarsi piuttosto spesso durante la notte

A volte l’interessato non si accorge immediatamente del proprio stato, se non quando il problema è particolarmente manifesto. La riduzione del flusso salivare può essere causata da diversi fattori:

1. medicinali: alcune terapie farmacologiche possono provocare, come effetto collaterale, la riduzione della produzione di saliva. Il meccanismo d’azione di solito è rappresentato dalla capacità del farmaco di interferire con il sistema nervoso autonomo, responsabile della salivazione. Tuttavia possono essere implicate anche altre azioni, come la vasocostrizione e l’alterazione del bilancio elettrolitico sistemico. Tra i farmaci implicati nel causare xerostomia ricordiamo gli antiparkinson, gli antidepressivi e gli ansiolitici, gli antidiarroici, i farmaci per l’incontinenza urinaria, gli antispastici e alcuni farmaci di libera vendita, come i decongestionanti per il raffreddore;

2. alcune patologie sistemiche, come le ipovitaminosi, in particolare la carenza di vitamina C, il diabete mellito non compensato, l’AIDS, l’anemia perniciosa e l’anemia da carenza di ferro. Il diabete, in particolare, può causare un aumento della diuresi o essere legato a un problema metabolico o ormonale che ha come risultato la bocca secca. La xerostomia può essere dovuta anche a un’infiammazione delle ghiandole salivari, la sialoadenite, che può avere origine virale (si pensi alla parotite epidemica), autoimmune, come nel caso della sindrome di Sjögren, o, raramente, batterica (Staphylococcus aureus o Streptococcus viridans). Le forme batteriche sono in genere secondarie alle sialolitiasi, formazioni di calcoli dovute spesso a un’anomala secrezione degli elettroliti, che porta a una precipitazione di sali che possono ostruire il condotto di uscita

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della ghiandola. Le sialoadeniti vengono di norma trattate con antibiotici e con una terapia sintomatica, come saliva artificiale nel caso della sindrome di Sjögren, o con bendaggi umidi e dieta pastosa come nel caso di infezioni virali;

3. terapia radiante dei tumori: la riduzione del flusso salivare in persone affette da neoplasie dell’orofaringe costituisce la norma, poiché le ghiandole salivari, organi altamente radiosensibili, vengono incluse nel campo di trattamento;

4. l’età: una leggera diminuzione del flusso salivare è un evento naturale legato all’invecchiamento, ma più che altro gli anziani pagano il prezzo del diffuso uso di farmaci e della presenza di patologie sistemiche concomitanti.

Come alleviare i sintomi della bocca secca:

� bere molto, sia durante i pasti per facilitare la deglutizione che fuori pasto;

� evitare caffè e altre bevande contenenti caffeina e gli alcolici; � evitare il fumo; � utilizzare prodotti specifici per il problema (dentifrici, collutori e gel a

base di enzimi salivari e polimeri idratanti); � le gomme da masticare sembrano essere utili per stimolare il flusso

salivare, soprattutto nella xerostomia da terapia radiante; � evitare bevande, caramelle e chewing gum zuccherini, per non facilitare

l’insorgenza della carie; � respirare con il naso e non con la bocca; � utilizzare un umidificatore nella camera in cui si dorme.

La malattia parodontale

Questa patologia colpisce in Italia circa il 60% della popolazione, in particolare i giovani adulti, ma solo in una minoranza di casi si osservano forme avanzate. La malattia parodontale, che comprende le gengiviti e le parodontiti, ha un’eziologia multifattoriale, la cui componente essenziale è l’infiltrazione batterica. La gengivite, che colpisce la gengiva vicina al dente, è caratterizzata da arrossamento, edema, sanguinamento durante le pratiche di igiene orale. Se

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adeguatamente curata, guarisce completamente. La parodontite si differenzia dalla gengivite, dalla quale è sempre preceduta, per la perdita di attacco connettivale e per la distruzione dell’osso alveolare di sostegno. Viene così a essere intaccata l’intera struttura di sostegno del dente, in modo irreversibile. In una persona in salute, la flora batterica del cavo orale si mantiene in equilibrio, cosa che impedisce azioni distruttive sui tessuti. Qualora qualche ragione vada a minare questo equilibrio, alcuni ceppi patogeni possono prendere il sopravvento, riproducendosi e dando il via alla formazione di una nutrita placca batterica, di solito composta prevalentemente da batteri Gram+. Questa placca deve essere rimossa, altrimenti si ha un viraggio della sua composizione verso batteri Gram- e si osserva vasodilatazione con fuoriuscita di essudato e proteine plasmatiche, oltre alla presenza di un infiltrato composto da neutrofili, monociti/macrofagi e alcune cellule linfoidi. Se lasciata a se stessa, la placca si diffonde nell’ambiente subgengivale e si accumula, provocando infiammazioni e sanguinamento, con recessione dell’epitelio giunzionale. Il solco gengivale poi si approfondisce dando luogo alle caratteristiche tasche, che si associano a mobilità dentale. Perché la malattia parodontale (chiamata anche piorrea) si manifesti in fase conclamata non è sufficiente la presenza di batteri, ma devono sussistere altri fattori inerenti l’ospite, come la concomitante presenza di malattie sistemiche e la predisposizione genetica. Patologie sistemiche che possono modificare l’andamento delle parodontiti o favorirne l’insorgenza:

• LAD (Leucocyte Adhesion Deficiency): è una grave patologia genetica caratterizzata dalla deficienza o assenza di glicoproteine normalmente presenti sulla superficie cellulare dei leucociti, le integrine, che consentono l’adesione dei leucociti alle pareti vasali, prima fase della migrazione leucocitaria verso il focolaio dell’infiammazione. Se le integrine sono assenti, ciò può portare alla morte del paziente. Se il deficit è parziale, e il paziente sopravvive, può andare incontro a diverse patologie tra cui una forma piuttosto aggressiva di parodontite, la parodontite prepuberale generalizzata.

• Sindrome di Papillon-Lefèvre: consiste in un’ipercheratosi psoriasiforme del palmo delle mani e della pianta dei piedi, che può interessare anche il dorso delle mani e dei piedi e gli arti. La cheratodermia si associa, fin dalla prima infanzia, a gengivite grave con alveolisi e caduta precoce dei denti decidui. Durante la seconda infanzia, la periodontite si ripete con la

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caduta, in tempi brevi, dei denti permanenti. Spesso si osserva suscettibilità alle infezioni di vario tipo.

• Neutropenie: sono caratterizzate dalla carenza o assenza di granulociti neutrofili circolanti nel sangue periferico, con conseguente riduzione, a livello dei tessuti periferici, della funzione di fagocitosi.

• Ipofosfatasia: sindrome caratterizzata da una riduzione del livello di fosfatasi alcalina nel siero, con pesanti conseguenze sullo sviluppo scheletrico. Questa condizione è spesso associata con una forma di parodontite prepuberale.

• Sindrome di Down: è dovuta a una trisomia del cromosoma 21 e comporta ritardo mentale da moderato a severo.

• Leucemie: si tratta di diverse forme di patologie del sangue, caratterizzate da proliferazione e sviluppo alterati di leucociti e loro precursori nel sangue e nel midollo osseo.

• AIDS: nel 1983 l’Istituto Pasteur di Parigi isolò l’agente eziologico dell’AIDS e lo chiamò virus dell’immunodeficienza umana di tipo I (HIV-I). La compromissione delle difese immunitarie che caratterizza questa patologia fa sì che i soggetti che ne sono affetti siano più esposti all’azione degli agenti infettivi, tra i quali quelli che provocano lesioni gengivali e parodontali.

• Morbo di Addison: si tratta di una rara malattia cronica che colpisce la corteccia delle ghiandole surrenali, diminuendo o a volte azzerando la sua funzionalità. Per questo è anche detta ipocorticosurrenalismo o insufficienza corticosurrenalica.

• Diabete mellito insulino-dipendente: se il diabete non è controllato, la parodontite tende a manifestarsi in forma più grave, ma la stessa malattia parodontale può aggravare il diabete, in quanto è una infiammazione e può aumentare il fabbisogno di insulina. Quindi parodontite e diabete sono legati in questo rapporto bidirezionale.

• Morbo di Crohn: malattia infiammatoria cronica granulomatosa in genere localizzata all’ileo terminale, con fibrosi e ispessimento della parete, che spesso conduce a ostruzione intestinale e formazione di fistole e ascessi.

• Alterazioni nella funzionalità dei neutrofili: i neutrofili sono i leucociti più comuni. Sono le prime cellule che intervengono nei processi infiammatori e hanno azione fagocitaria soltanto su batteri e piccole particelle.

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Tutte queste patologie possono aggravare la parodontite per due motivi: aumentano la suscettibilità alle infezioni e modificano la capacità di collaborazione del paziente. A sua volta la parodontite costituisce un fattore di rischio per altre patologie, come per esempio le endocarditi acute e subacute, le infezioni batteriche sistemiche e, se contratta in gravidanza, rischio di parto prematuro e neonato sottopeso. L’odontoiatra che si trovi di fronte a un paziente con malattia parodontale ha come primo obiettivo di arrestare la progressione della malattia e come secondo obiettivo di prevenire le recidive. L’igiene orale è ancora una volta di primaria importanza, mediante la pulizia a fondo e l’utilizzo di collutori e gel a base di clorexidina per controllare la placca batterica. La detartrasi, o ablazione del tartaro, è una manovra di igiene professionale per rimuovere la placca e il tartaro dalle superfici dentali sopragengivali, mediante l’utilizzo di strumenti manuali o meccanici (strumenti sonici o ultrasonici). La levigatura radicolare, cioè la rimozione del tartaro subgengivale a livello delle tasche parodontali, viene fatta previa anestesia locale. A seconda dei casi, può essere eseguita:

• a “cielo chiuso”, cioè senza scollamento della gengiva, • a “cielo aperto”, cioè sollevando i lembi chirurgici gengivali per migliorare

sia la visibilità che l’accesso alla zona da sottoporre al trattamento.

La glossite

Se la lingua viene colpita da glossite, patologia infiammatoria, diviene rossa, gonfia, dolorante, brucia e sembra liscia, dal momento che praticamente si riducono fino a scomparire le papille che la rivestono. Tutte le azioni che interessano la lingua, come il masticare, l’ingoiare e perfino il parlare, diventano una vera e propria difficoltà. La glossite può essere di tipo acuto o cronico e può essere secondaria a una patologia sistemica oppure no. Forme particolari di glossite sono:

• glossite atrofica di Hunter: la mucosa della lingua appare arrossata, tumefatta e disepitelizzata, soprattutto ai margini e sulla punta, a volte anche sul dorso, dove si osservano ragadi, ulcerazioni e vescicole; in

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seguito, con il progredire dell’atrofia e la riduzione della dimensione delle papille, si presenta liscia e causa disturbi quali bruciore sia spontaneo sia a contatto con alimenti di qualunque tipo, caldi o freddi, liquidi o solidi. Questa forma di glossite rappresenta uno dei sintomi più precoci dell’anemia perniciosa e può addirittura precedere la comparsa stessa dell’anemia;

• lingua a carta geografica (glossite migrante benigna): non ha una causa conosciuta, alcuni studi la associano a fenomeni di stress e altri alla psoriasi. È caratterizzata dalla perdita delle papille in alcune zone della lingua, in particolare a livello degli orli dorsali e laterali, che appaiono lisce e arrossate. Non è una situazione statica, ma possono verificarsi remissione e cambiamenti nelle aree depapillate e i pazienti lamentano spesso un enorme fastidio. Di solito guarisce spontaneamente, senza trattamenti, ma è possibile utilizzare, per alleviare i sintomi, blandi antisettici da somministrare prima dei pasti sotto forma di collutori o spray;

• lingua nera villosa (lingua pilosa nigra): la lingua appare irsuta e di colore nerastro, a causa dell’allungamento e del cambiamento di colore, dovuto a batteri cromogeni, delle papille filiformi. La causa di questa patologia è sconosciuta, sono stati di volta in volta associati il tabacco, gli alcolici, gli sciacqui con perossido di idrogeno, la cattiva igiene orale, ma senza alcuna certezza. La malattia può seguire prolungate terapie antibiotiche che alterano l’equilibrio tra flora batterica e micotica e si può osservare in pazienti defedati o con patologie croniche del cavo orale. La sospensione della terapia antibiotica, meglio se associata a somministrazione di vitamine del gruppo B, può portare alla guarigione in breve tempo. Qualunque sia l’origine, la situazione rientra di solito spontaneamente nella norma, l’unico trattamento richiesto è lo spazzolamento della lingua con uno spazzolino bagnato di acqua o con un apposito puliscilingua, in modo da rimuovere i detriti.

Le principali cause che possono determinare una glossite sono:

• le infezioni virali, fungine o batteriche, da Streptococco o Stafilococco; • l’esposizione ad agenti irritanti (tabacco, alcol, cibi troppo speziati, cibi

troppo caldi o troppo freddi); • alcuni farmaci o terapie come per esempio la radioterapia; • deficienza di vitamine del gruppo B o di minerali come zinco e ferro; • altre patologie concomitanti (anemia perniciosa).

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Il trattamento locale è basato sulla somministrazione di antinfiammatori e antisettici sotto forma di collutori, spray o pastiglie da sciogliere in bocca.

La candidosi orale

La candidosi (per alcuni autori candidiasi) orale è una infezione micotica in genere circoscritta alle mucose del cavo orale e alla cute circostante. È causata da miceti appartenenti a varie specie di Candida: la più comune è la Candida albicans, ma vanno ricordate la Candida krusei, la Candida glabrata, la Candida pseudotropicalis e la Candida lusitaniae. Nel cavo orale di soggetti sani la Candida albicans si trova normalmente allo stato di saprofita e per qualche ragione, come per esempio terapie farmacologiche e/o radianti, o stati di debilitazione dell’organismo, passa dalla forma saprofitaria a quella patogena. Diverso è il caso del passaggio del micete dalla madre al figlio durante il parto (candidosi pseudomembranosa acuta o mughetto). La candidosi può essere favorita da diversi fattori predisponenti, tra cui la scarsa igiene orale, la scarsa salivazione, l’utilizzo di protesi mobili, prolungate terapie con antibiotici, cortisonici o immunosoppressori, terapie radianti, malattie sistemiche come diabete mellito, leucemie e stati di immunodeficienza. I più esposti all’infezione sono i lattanti e le persone anziane per la ridotta risposta immunitaria, e il sesso femminile, probabilmente per le oscillazioni ormonali cui è sottoposto. Si distinguono diversi tipi di candidosi, che si differenziano per le manifestazioni cliniche. 1) Candidosi acute che comprendono una forma pseudomembranosa e una forma atrofica:

• candidosi pseudomembranosa (mughetto) → è caratterizzata dalla presenza di placche bianche, dette appunto pseudomembrane, formate da ammassi di ife fungine, fibrina e cellule epiteliali desquamate. Le placche hanno un aspetto simile alla ricotta e si presentano di solito sulla superficie della mucosa labiale e geniena (rivestimento interno delle guance), sul palato duro e molle, sulla lingua, sulle gengive e

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sull’orofaringe. Con una garza si possono rimuovere dalla superficie mucosa lasciando un’area sottostante eritematosa. Possono dare bruciore e gusto metallico. La candidosi pseudomembranosa si osserva soprattutto nei bambini (mughetto), per cui è particolarmente raccomandata la sterilizzazione di tettarelle e succhietti, e nei pazienti sottoposti a terapia prolungata con antibiotici. Nei pazienti sottoposti a chemioterapia o affetti da infezione da HIV la candidosi rappresenta una delle infezioni orali più frequenti.

• candidosi atrofica (eritematosa) → è caratterizzata dalla presenza di zone arrossate e dolenti, più frequentemente sulla lingua, che possono però interessare anche altre aree del cavo orale. Può insorgere in seguito a una terapia antibiotica.

2) Candidosi croniche iperplastiche che comprendono la leucoplachia candidosica e l’iperplasia papillare del palato:

• leucoplachia candidosica → si tratta di una macchia o placca prevalentemente bianca sulla mucosa orale. Non sempre è omogenea, a volte si osservano frammentazioni in “isole” di varia grandezza. Si ritiene che sia una delle lesioni precancerose più frequenti, riscontrabile soprattutto nel sesso maschile oltre i 40 anni;

• iperplasia papillare → questa lesione si sviluppa a livello della volta del palato e si osserva spesso in pazienti portatori di protesi. Il traumatismo causa una reazione iperplastica dell’epitelio con formazione di piccole escrescenze di colore rossastro. La superficie di estensione della lesione è variabile.

L’iperplasia papillare del palato non è una lesione precancerosa ed è di solito asintomatica.

3) Candidosi croniche atrofiche, che comprendono la candidosi cronica atrofica, la glossite rombica mediana e la cheilite angolare:

• candidosi cronica atrofica → si localizza quasi sempre a livello del palato duro, e si riscontra nei soggetti portatori di protesi. Si manifesta con la presenza di aree atrofiche al di sotto della dentiera;

• glossite rombica mediana → il nome deriva dalla presenza di una zona eritematosa di forma romboidale sul dorso della lingua, anteriormente alle papille circumvallate. La zona colpita appare priva di papille e ben delimitata;

• cheilite angolare → detta anche boccarola, consiste nella fissurazione e

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arrossamento in corrispondenza di una o di entrambe le commissure labiali. È di frequente riscontro negli anziani edentuli con molta salivazione e si associa spesso a forme micotiche del cavo orale.

La diagnosi di candidosi può essere fatta mediante la valutazione delle lesioni ed eventualmente con l’ausilio di un tampone. È importante che la diagnosi sia corretta in quanto queste forme, oltre a essere la spia di malattie sistemiche importanti, possono dare luogo a trasformazione neoplastica. Il trattamento varia a seconda della forma che si prende in considerazione, tenendo presente che, a parte nei bambini e negli anziani, il cui sistema immunitario non funziona a pieno regime, in tutti gli altri casi bisogna sospettare un deficit immunitario. I farmaci utilizzati per la terapia topica sono la nistatina e il miconazolo gel orale associati a sciacqui con clorexidina allo 0,2%. Nei più piccoli si può pulire la bocca con una garza imbevuta di soluzione di bicarbonato di sodio. Le applicazioni devono essere estese anche al capezzolo e all’areola se il bambino è allattato al seno. Se non vi fosse sufficiente risposta, si deve ricorrere a un trattamento sistemico, di solito a base di fluconazolo.

I tumori del cavo orale

Il cavo orale è una sede colpita frequentemente da neoplasie: si calcola che, insieme ai tumori di faringe e laringe, rappresentino il 10% dei tumori maligni negli uomini e il 4% nelle donne. In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 4.500 casi di tumori alla bocca e si registrano circa 3.000 decessi. Questo accade perché, pur non essendo tumori particolarmente rari, spesso ne vengono ignorati i segnali, preferendo intervenire con farmaci o collutori che ne ritardano la diagnosi. Possono ammalarsi individui di tutte le età, ma la fascia compresa tra i 50 e i 70 anni è la più colpita. In Italia si osserva una maggior diffusione nelle aree del Nord Est, probabilmente per le diverse abitudini di vita quali il consumo di tabacco e alcolici. Alcune neoplasie che colpiscono i soggetti più giovani sembrano essere di origine virale (papilloma virus), correlate con le abitudini sessuali (sesso orale). Le condizioni che predispongono all’insorgenza delle lesioni neoplastiche possono essere le patologie come le glossiti croniche e le leucoplachie, la scarsa igiene del cavo orale, che può portare a flogosi e ulcerazioni, la presenza di denti rotti.

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Sembra, inoltre, rivestire una certa importanza il continuo microtrauma causato per esempio da una protesi non ben collocata nella sua sede o dal continuo mordicchiarsi la lingua. Un altro fattore di rischio è rappresentato dal fumo di tabacco, che agisce sia direttamente come stimolo irritativo, termico e chimico, sia indirettamente tramite l’apporto di sostanze cancerogene. La masticazione del tabacco determina un deciso aumento del rischio. Vanno poi ricordati l’abuso di alcol, che ha azione disidratante sulla mucosa della lingua, e alcune carenze vitaminiche, in particolare di vitamina A e del complesso B. Per quanto riguarda il tumore del labbro, un possibile fattore favorente è l’eccessiva esposizione al sole, soprattutto per chi ha la pelle molto chiara.

Fattori di rischio per i tumori del cavo orale

Fumo

Alcol

Presenza di lesioni precancerose

Cattiva igiene orale

Eccessiva esposizione ai raggi solari

Carenze vitaminiche

Microtraumi ripetuti

Tra le lesioni precancerose, oltre alla già citata leucoplachia, vanno ricordate:

• eritroplachia, che si presenta come una macchia o placca di colore rosso vivo, riscontrabile più frequentemente a livello del pavimento orale, dei bordi della lingua, in zona retromolare e sul palato molle, ma anche in altre sedi. Se non è ancora giunta in fase di trasformazione la lesione può regredire;

• displasia lichenoide, lesione bianca o rossa caratterizzata da papule e strie.

Il carcinoma della lingua e del pavimento orale sono le forme più frequenti che si riscontrano nel cavo orale. I tumori del pavimento possono restare a lungo asintomatici a causa della

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scarsa innervazione di questa zona, a differenza di quelli che colpiscono la lingua, che danno tra i primi sintomi proprio il dolore, accompagnato da sensazione di bruciore soprattutto a contatto con cibi caldi o acidi. I sintomi si aggravano con la masticazione, la deglutizione e la fonazione, e pertanto il paziente sarà portato a evitare queste azioni con rapido scadimento delle sue condizioni di salute. Il carcinoma squamoso è il tumore più frequente che può colpire il corpo della lingua. Altre forme neoplastiche di più raro riscontro sono il carcinoma basale, l’adenocarcinoma e il carcinoma indifferenziato. Il presupposto fondamentale per una guarigione completa è la diagnosi precoce. Per questo è importante mettere in atto, con poche semplici regole, una prevenzione:

� evitare il fumo e gli alcolici; � eseguire una visita odontoiatrica una volta all’anno, finalizzata anche alla

ricerca di eventuali lesioni; � autoispezionare il cavo orale; � in caso di lesioni dubbie non tentare l’automedicazione con collutori o

altri farmaci per più di 14 giorni. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di considerare potenzialmente maligne, e quindi da sottoporre ad accertamenti diagnostici, tutte le lesioni della mucosa orale che non regrediscono spontaneamente entro 14 giorni.

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