Le concept « cortical...Le concept « cortical » The « cortical » concept International...

International

Orthodontics

2006 ; 4 : 241-260

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© 2006. CEO.Édité par / Published by Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés/All rights reserved

Article original

Original article

Le concept « cortical »

Applications au développement du maxillaire

The « cortical » concept

Applications to the development of the maxilla

Jean DELAIRE

Traduction anglaise : George MORGAN

Jean DELAIRE, Professeur honoraire à l’U.E.R. des Sciences et Techniques médicales, Chirurgien honoraire des Hôpitaux de Nantes, 8 rue Horace Vernet, 44100 Nantes.

Correspondance et tirés à part /

Correspondence and reprints:

J. DELAIRE, 8 rue Horace Vernet, 44100 [email protected]

Résumé

Les déplacements « en bloc » du maxillaire, classiquement généra-teur de la quasi-totalité de son accroissement, ne dépassent guèrel’âge de 6-7 ans. Ils sont progressivement remplacés par des déplace-ments sélectifs de ses corticales postéro-latérales et antérieures, aveccroissance « adaptée » des sutures corticales externes.

Le prémaxillaire solidaire des corticales antérieures contribue audéveloppement sagittal de cet « exo-péri-maxillaire ».

Le rôle essentiel des forces linguales et occlusales dans son dévelop-pement expansif explique l’importance de la normalisation des fonc-tions dans le développement normal du « complexe maxillaire » et lastabilité des traitements orthopédiques.

Mots-clés

• Maxillaire.• Croissance.• Sutures.• Corticales osseuses.

Summary

Translatory “single-block” displacements of the maxilla, which aregenerally held to be responsible for almost all upper jaw growth,

rarely occur beyond 6 or 7 years of age. They are graduallyreplaced by selective displacements of posterolateral and ante-rior cortical bone with “adapted” growth of the external corticalsutures.

The premaxilla, which is fused with the anterior cortical bone,contributes to the sagittal growth of this “exo-peri-maxillary”structure. The crucial role of lingual and occlusal forces in the expansive

development of this structure accounts for the importanceof functional normalization in the normal development of the“maxillary complex” and the stability of orthopaedic treatment.

Key words

•

Maxilla.

•

Growth.

•

Sutures.

•

Cortical bones.

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epuis longtemps, il est classique d’enseigner que les osmembraneux du crâne et de la face s’accroissent et se conformentexclusivement

à leur périphérie

:– par les sutures qui les unissent les uns aux autres ;– par le périoste qui les recouvre.Parmi les anatomistes ayant le plus vigoureusement combattu la

notion de

« croissance interstitielle »

, le plus connu des ortho-dontistes est Sicher [1] qui, en 1946, dans une conférence restée

célèbre

1

, affirmait avec force que :–

le tissu osseux ne peut s’accroître que par apposition

;–

la croissance « interstitielle » des os n’existe pas ; aucune donnéeexpérimentale ou histologique ne permet de soutenir cette hypothèsequi doit définitivement être abandonnée.

Depuis cette date, ce dogme n’a pas été remis en question.

Pourtant,

certains phénomènes existent qui méritent dis-cussion

.Il en est ainsi, notamment en ce qui concerne le

niveau des par-ties inférieures de l’écaille du frontal.

Le développement sagittal de l’os frontal : rôle des corticales dans l’expansion des sinus frontaux

Selon Enlow [2], après 6-7 ans, le développement sagittal du fron-

tal résulterait fondamentalement d’une

apposition osseuse externe

dans la région fronto-glabellaire, accompagnée d’une

résorptionprofonde

entraînant le déplacement

(

par

« relocation »)

des paroisantérieures et le développement des sinus frontaux.Selon Topinard [3], au contraire, le développement des sinusfrontaux résulte essentiellement du déplacement « sélectif » enavant de la corticale externe du frontal par rapport à la corticaleinterne, provenant de l’indépendance (relative) de ces deux« lamelles »

« n’obéissant pas aux mêmes influences physiolo-giques, ici se touchant, là s’écartant pour laisser entre elles soitun tissu spongieux plus ou moins abondant appelé diploé, soit dessuppléments de tissu compact au niveau des saillies et crêtes exté-rieures, quelquefois enfin laissant entre elles des vides plus oumoins grands appelés sinus comme à la base du front, où ces sinusatteignent parfois presque les bosses frontales. C’est sur la lameexterne que s’attachent les ligaments et les muscles qui l’épaissis-sent, la développent plus ou moins suivant que le sujet est plus oumoins robuste. Tandis que la lame interne est gouvernée par le cer-veau, la lame externe est en rapport avec la vie extérieure ».

De Coster [4], dans un travail consacré à

« La croissance de laface et des dents »

(en 1952), prenait nettement position en faveurde ces conceptions en précisant que

« Le frontal est le type d’os oùla lame interne et la table externe montrent le mieux leurs différen-ces. Au début les lames externes et internes sont absolument paral-lèles. Mais la lame interne cesse son développement très tôt alorsque la lame externe s’allonge. D’abord il se forme entre les deux

1

Présentée en 1930 au 34

e

congrès de l’American Association of Orthodontists et publiée

l’année suivante dans l’

American Journal of Orthodontics

.

I

t has long been common practice to teach that the membra-nous bones of the skull and face grow and fit together only

at theirperiphery

:– by means of the sutures which bond them together;– and by the periosteum which covers them.Among the anatomy specialists who contested most vehementlythe notion of “interstitial growth”, the best-known orthodontist wasSicher [1] who, in 1946, asserted forcefully, in a lecture which hasremained famous

1

, that:–

bony tissue can grow only by apposition;– there is no such thing as “interstitial growth”; no experimental orhistological data exist to support such a hypothesis which shouldbe discarded once and for all.

Since then, that dogma has never been placed in question.Nevertheless,

a number of phenomena occur which deserveconsideration.

This is the case, especially, of

the lower portions of the squamousportion of the frontal bone.

Sagittal development of the frontal bone. Role of the cortical bones in the expansion of frontal sinuses

According to Enlow [2], after the age of 6-7 years, sagittal develop-ment of the frontal bone is basically the result of

external bonyapposition

in the fronto-glabellar region, accompanied by

deepresorption

engendering a shift by “relocation” of the anterior wallsand the development of frontal sinuses. In the view of Topinard [3], on the contrary, the development offrontal sinuses is essentially the result of “selective” forward dis-placement of the outer cortical frontal bone in relation to the innercortical bone, resulting from the (relative) independence of thesetwo

“

lamellae” which

“

are not governed by the same physiologicalinfluences, touching one another in some places, separate atothers, and leaving between them either a more or less abundantsponge-like tissue called diploe, or supplemental compact tissueon external crests and projections, and sometimes leaving more orless voluminous spaces called sinuses as at the base of the fore-head where these sinuses extend almost as far as the frontal emi-nences. To the outer lamella are attached the ligaments andmuscles which fill it out and develop it more or less according tothe build of the individual. Whereas the inner lamella is governedby the brain, the outer lamella is connected to the outside world.”De Coster [4], in a study devoted to “Growth of the face andteeth” (1952), opted in favour of this latter position and stated;“The frontal bone is the type of bone in which the inner lamellaand the outer table manifest their differences most clearly. Ini-tially, the outer and inner lamellae are perfectly parallel. However,the inner lamella ceases its development very early whereas theouter lamella continues to grow. To begin with, there is formed

1

Presented in 1930 at the 34th Congress of the American Association of Orthodontists and

published the following year in the

American Journal of Orthodontics

.




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lames du tissu spongieux, puis un véritable sinus se crée, tapissé demuqueuse. »

Il insistait, de plus, sur le rôle majeur de la mastication dans ledéveloppement de ce sinus,

qui selon lui, est :

« une formationdynamique en rapport avec la direction des forces de masticationpar rapport au frontal »

.Moss [5] a, lui aussi, beaucoup insisté sur l’individualité des cor-ticales crâniennes, qu’il considère comme de véritables

« unitéssquelettiques ».

En fait,

ceci est valable pour tous les os membraneux

dont les corticales internes et externes s’écartent plus ou moins

au cours de leur évolution

en fonction de l’intensité descontraintes qui s’exercent sur elles.

Des exemples très démonstratifs de ces phénomènes et de leurrôle dans le développement des sinus frontaux existent, en sérieanimale, dans les espèces à forte mastication (hyènes, suidés« fouisseurs ») et chez celles qui possèdent des cornes (bovidés).

Dans l’espèce humaine, les

agents responsables du décolle-ment des corticales externes du frontal, de leur avancée,et de la formation des sinus frontaux

sont principalement

(fig. 1)

:– les « poussées » du cartilage septal contre l’épine nasale dufrontal (sur le plan médian) ;– les « forces » occlusales transmises aux corticales externes parles apophyses montantes maxillaires (agissant ainsi latéralement,par rapport aux parties supérieures des fosses nasales : juste enarrière des os nasaux).Il s’y associe un renforcement (épaississement) cortical externe,au niveau de la glabelle et des arcades sourcilières.

Il est important de bien comprendre que :

– l’avancée des corticales externes du frontal (par rapport aux cor-ticales internes) résulte de la

croissance plus importante des sutures« circum-frontales » externes

,

par rapport aux sutures internes cor-respondantes.

Cette croissance « périphérique » ne remet donc pasen cause le dogme classique niant toute possibilité de croissanceosseuse

« interstitielle ».

– l’expansion des sinus frontaux (un de chaque côté) est un phé-nomène

« passif »

, secondaire à l’écart de ses corticales (parois)externes et internes.– cette

expansion d’une pièce squelettique membraneusepar déplacement excentrique de ses corticales externesexplique d’autres développements « expansif » du sque-lette cranio-facial

, en particulier au maxillaire supérieur.Le nom de

« concept cortical »

nous a paru approprié pourqualifier cette interprétation du mode de développement de cer-tains éléments squelettiques.

Le développement du maxillaire, à la lumière du « concept cortical »

Selon les conceptions classiques actuelles, la croissance du maxil-laire résulte exclusivement de deux processus fondamentaux :– son déplacement

« en masse »,

par rapport aux éléments sque-lettiques voisins et, plus accessoirement, celui de

chacune de ses

between the two lamellae a spongy tissue, then a full sinus is cre-ated lined with mucous membrane.”In addition, he stressed the important role played by masticationin the development of this sinus which, in his view, is “a dynamicconstruction related to the direction of the forces of masticationtowards the frontal bone”. Moss [5] also highlighted the individual nature of the cranial corti-cal bones which he considered to be distinct “

skeletal units”.

Indeed, this is true of all membranous bones in which the inner andouter cortical plates separate more or less in the course of their

development

depending upon the intensity of the stresses

placed upon them.

There are very clear demonstrations of these phenomena and oftheir role in the development of frontal sinuses in animal seriesamong species which masticate hard (hyenas, “burrowing” swine)and in species with horns (cattle, etc).Among humans, the agents responsible for the detachment andforward movement of the frontal bone are, notably

(fig.1)

:

– “thrusting” of the septal cartilage against the nasal spine of thefrontal bone (in the median plane);– the occlusal “forces” transmitted to the outer cortical bonesby the rising maxillary processes (acting laterally in relation tothe upper portions of the nasal fossae, just behind the nasalbones).

These are accompanied by a strengthening (thickening) of the outercortical bone at the level of the glabella and the superciliary arches.

It is essential to clearly grasp that:

– The advance of the outer cortical frontal bones (as opposed tothe inner cortical bones) results from

the more substantial growthof the outer “circumfrontal” sutures, as compared with the corre-sponding inner sutures.

This “peripheral” growth does not place inquestion the classical dogma denying all possibility of

“interstitial”

bony growth.

–

Expansion of the frontal sinuses (one on each side) is a passivephenomenon, subsequent to the separation of the outer and innercortical walls. – This

expansion of a membranous skeletal part by eccentricdisplacement of its outer cortical layers accounts for other“expansive” developments in the craniofacial skeleton,

nota-bly in the upper jaw. We coined the term “cortical concept” which best describes thisinterpretation of the development mode of certain skeletal features.

Development of the Maxilla seen in the light of the “cortical concept”

According to the currently-held classical beliefs, the growth of themaxilla is the result of no more than two basic processes:– translation of the entire maxilla relative to the adjacent skeletalfeatures and, less importantly, the displacement of each of its


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pièces osseuses constitutives

, entre elles, avec ossification compen-satrice des sutures membraneuses circum et intra-maxillaires.– des appositions périostées postérieures et résorptions anté-rieures contribuant à son augmentation de volume et au modelagede ses formes.Les schémas très connus de Enlow [2] illustrent particulièrementbien ces conceptions.Par contre ils ne mettent pas en évidence l’important développe-ment spécifique des

parties antérieures

du maxillaire sur lequelbeaucoup d’auteurs ont insisté (notamment : Broadbent [6],Hellmann [7], Keith [8], Scott [9], De Coster [4], Moss [5].Les faits (bien connus) que : 1) le développement des partiesantérieures du maxillaire se produit en même temps que celuides parties antéro-inférieures du frontal ; 2) ces deux développe-ments (frontal et maxillaire) sont manifestement « coordonnés »entre eux ; 3) le maxillaire et le frontal sont tous deux occupés

Fig. 1 : Les agents responsables du décolle-ment et de l’avancée des corticales externesdu frontal (par rapport aux corticales inter-nes) et du développement des sinus frontaux.a) poussées du cartilage septal, b) contraintesocclusales.L’avancée des corticales externes du frontalrésulte de la croissance plus importante dessutures « circum-frontales » externes, par rap-port aux sutures internes correspondantes.Fig. 1: The agents responsible for the separationand advancement of the outer plates of thefrontal bone (in contrast to the inner corticalplate) and of the development of frontalsinuses. a) septal cartilage thrusting, b) occlusalstresses. Advancement of the external corticalplate results from the excess of growth of theexternal “circum-frontal” sutures as opposed tothe corresponding internal sutures.

constitutive bony parts relative to one another, with compensatoryossification of the circum- and intramaxillary membranous sutures.– posterior periosteal apposition and anterior resorption whichincrease its volume and models its shape.

Enlow’s well-known diagrams [2] illustrate these notions particularlywell. However, they do not demonstrate the important specific develop-ment of the anterior portions of the maxilla which have beenemphasized by a large number of authors, notably Broadbent [6],Helmann [7], Keith [8], Scott [9], De Coster [4] and Moss [5].The (well-known) observations that: 1) the development of theanterior portions of the maxilla occurs concurrently with the develop-ment of the anteroinferior sections of the frontal bone; 2) thedevelopment of these two bones (maxilla and frontal) are obviously“inter-coordinated”; 3) the maxilla and the frontal bone are both




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par des cavités sinusiennes, conduisent logiquement à penser

que

ces phénomènes résultent du même mécanisme

:l’avancée spécifique (sélective) des corticales externes de ces piècessquelettiques.

Les mêmes déductions peuvent être faites en ce quiconcerne le développement transversal du maxillaire

qui,classiquement, résulterait aussi essentiellement des déplace-ments des pièces squelettiques (avec ossification des suturescircum-maxillaires et intra-maxillaires)

et surtout (après 6-7 ans)d’importants phénomènes d’apposition-résorption périostéesuperficielle.Les schémas de Enlow [2] objectivent bien l’importance qu’ildonne à ces appositions-résorptions osseuses et aux « reloca-tions » corticales qui en résultent.Björk [10] conteste cette interprétation en invoquant l’absenced’élimination de ses implants métalliques latéraux placés (parfoisdès l’âge de 4-5 ans) dans les apophyses pyramidales maxillairesce qui, selon lui,

prouverait

qu’il n’existe pas à ces endroitsd’importants phénomènes d’apposition-résorption (donc pas depossibilité de « relocation » corticale). Il en a déduit quel’accroissement transversal du maxillaire provient essentiellementde l’activité de la suture médio-palatine (prolongée selon luijusqu’à 17 ans).Ses schémas montrent, de plus, que l’élargissement du maxillaireest nettement plus important dans ses parties postérieures tubéro-sitaires (en moyenne 7 à 9 mm de 4 ans à l’âge adulte) que dansles parties antérieures incisivo-canines de celui-ci (en moyennede 1 à 2 mm de 10 à 20 ans). Il en résulte une

« rotation transver-sale »

de chaque hémi-maxillaire, avec une

plus grande avancéede leurs parties postérieures

.Aux déductions de Björk (opposées aux siennes), Enlow arépondu que

si l’accroissement transversal du maxillaire était dû àl’élargissement de la suture médio-palatine, l’écart des parois laté-rales des fosses nasales qui en résulterait serait obligatoirementaccompagné d’une apposition osseuse compensatrice endo-nasale

,c’est-à-dire le contraire de ce qu’il a observé…La seule explication plausible à ces opinions opposées, est qu’

ilexiste un autre système sutural que la suture palatine

médiale permettant le déplacement externe des apophysespyramidales du maxillaire (siège des implants de Björk)

et de ses corticales externes sans apposition-résorptionpériostée à leur niveau ni activité de la suture médio-palatine…

Tel est bien le cas.

Il existe, en effet, un

«

système suturalmaxillo-palatin »

permettant les déplacement externes, sélectifsdes parties postéro-latérales des corticales externes maxillaires.

Le « système sutural maxillo-palatin »

Rappel anatomique [13, 14]

Il est formé par les sutures « palatines transverses », « maxillo-palatines verticales » et les « fissures palatines » (ou « suturespalato-maxillaires »).

occupied by sinus cavities, lead one to deduce that these phe-nomena are the result of one and the same mechanism; thespecific (selective) advance of the outer cortical layers of theskeletal parts.The same deductions can be made regarding the transversedevelopment of the maxilla which, conventionally, is alsothought to be the result of displacements of skeletal parts (withossification of the circummaxillary and intramaxillary sutures) and,above all (after 6 or 7 years) major superficial periosteal appo-sition-resorption phenomena.

Enlow’s diagrams [2] demonstrate clearly the importance hegives to these bony apposition-resorption events and to theresulting cortical “relocation”. Björk [10] questioned this interpretation referring to the non-elimination of his lateral metal implants inserted (sometimes asearly as 4-5 years) in the maxillary pyramidal processes. Accord-ing to Björk, this would tend to prove that there is no apposition-resorption phenomenon at these important locations, hence nopossibility of cortical “relocation”. He deduced from this that thetransverse growth of the maxilla stems essentially from theactivity of the medio-palatal suture (which continues in his opinionuntil age 17).In addition, his diagrams show that the enlargement of the maxillais far greater in the posterior tuberosities (a mean of 7 to 9 mmbetween age 4 and adulthood) than in the anterior incisor-caninesegments (a mean of 1 to 2 mm from 10 to 20 years). The resultis a “transverse rotation” of each semi-maxilla, with greateradvancement of their posterior portions.

Enlow responded to Björk’s deductions by saying that if the trans-verse growth of the maxilla were due to the enlargement of themediopalatal suture, the resulting gap between the lateral walls ofthe nasal fossae would necessarily be accompanied by compen-satory endonasal bone apposition, in other words, the opposite ofwhat he observed. The only plausible explanation for these contradictory opinions isthat there exists another sutural system than the median pala-tal suture allowing external displacement of the pyramidalmaxillary processes (the site of Björk’s implants) and of theouter maxillary cortical bone without periostial apposition-resorption at that level nor any mediopalatal suture activity…

This is in fact the case. There exists, in effect, a “maxillopalatalsutural system” which selectively permits external displacementsof the posterolateral portions of the external maxillary bone.

The “maxillo-palatal sutural system”

An anatomical reminder [13, 14]

It is formed by the “vertical” maxillopalatal “transverse palatal”sutures and the “palatal fissures” (or “palatomaxillary sutures”).


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Les sutures palatines transverses, les plus connues, sont bienvisibles sur les deux versants nasal et buccal du palais osseux.En vue nasale (fig. 2), elles s’étendent transversalement de lasuture palatine médiane aux parois latéro-nasales du maxillaire,séparant ainsi les lames horizontales maxillaires (en avant) etpalatines (en arrière).En vue buccale (fig. 3), les sutures s’étendent beaucoup pluslatéralement. Chacune d’elles présente, en effet, trois seg-ments : un segment interne transversal étendu de la lignemédiane jusqu’à la partie externe des lames palatines, un seg-ment moyen oblique en dehors et en arrière (correspondant auxlimites inférieures de la suture maxillo-palatine verticale) quipénètre dans le trou palatin postérieur et un segment postérieur(maxillo-pyramidal), qui unit la partie postérieure du maxil-laire à l’apophyse pyramidale de l’os palatin (qui la sépare del’apophyse ptérygoïde).La partie la plus externe de cette suture, située de chaque côtéentre la tubérosité maxillaire et l’apophyse « pyramidale » dupalatin, est visible à la partie inférieure de la fente ptérygo-maxillaire (fig. 4).Les sutures maxillo-palatines verticales (à direction sagit-tale) unissent de chaque côté, la partie postérieure de la faceinterne de l’os maxillaire supérieur à la face externe de la lameverticale de l’os palatin adjacent.

Fig. 2 : Les sutures palatines, vue nasale (à 4 ans). 1) suture inter-incisive médiane. 1’) suture palatine médiane (segment maxillaire).1”) suture palatine médiane (segment palatin). 2) suture incisivo-canine (prémaxillo-maxillaire). 3) suture palatine transverse ;L.P.Max : lame palatine du maxillaire ; L.P.Pal. : lame horizontale del’os palatin.Fig. 2: Palatal sutures, nasal view (at 4 years). 1) Medial inter-incisalsuture. 1’) Medial palatine suture (maxillary segment). 1’’) Medial palatinesuture (palatine segment). 2) Incisal-canine suture (premaxillary-maxillary).3) Tranverse palatine suture; L.P.Max: maxillary palatine lamella;L.P.Pal: Horizontal lamella of the palatine bone.

The best known of these, the transverse palatal sutures, areclearly visible on both nasal and oral sides of the bony palate. In the nasal view (fig. 2), they extend transversally from themedian palatal suture to the lateronasal walls of the maxilla, thusseparating the horizontal maxillary blades (forward) and palatalblades (to the rear).In the oral view (fig. 3), the sutures extend much more laterally.Each of them in fact possesses three segments; a transverseinternal segment stretching from the midline to the external partof the palatine laminae, an oblique middle segment outside andbehind (corresponding to the lower boundary of the vertical maxil-lopalatal suture) which runs into the posterior palatal foramen anda (maxillopyramidal) posterior segment which links the posteriorportion of the maxilla to the pyramidal process of the palatal bone(which separates it from the pterygoid process).

The most external portion of this suture, situated on either sidebetween the maxillary tuberosity and the “pyramidal” process ofthe palate, is visible in the inferior part of the pterygomaxillaryfissure (fig. 4). The (sagittally-oriented) vertical transverse maxillopalatalsutures connect, on both sides, the posterior portion of the innerface of the upper maxillary bone to the outer face of the verticallamina of the adjacent palatal bone.


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Fig. 3 a-c : La suture palatine transverse, vue buccale. a) 18 mois. b) 8 ans. c) 20 ans.S1 : segment interne transversal ; S2 : segment moyen oblique ; S3 : segment externe.Fig. 3 a-c: Transverse palatine sutures, endooral view. a) 18 months. b) 8 years. c) 20 years. S1: Innertransverse segment; S2: Oblique middle segment; S3: Outer segment: segment externe.

Fig. 4 a-b : La suture palatine transverse, vue buccale et latéraleexterne. a) vue buccale. b) vue latérale externe. S1 : segment interne ; S2 :segment moyen ; S3 : segment externe ; S.P.P. : Suture ptérygo-palatine.Fig. 4 a-b: Transverse palatine suture, external oral and lateral view.a) oral view; b) external lateral view. S1: internal segment; S2: middlesegment; S3: external segment; S.P.P.: Pterygo-palatine suture.

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Le versant maxillaire de la suture (fig. 5) correspond à tout le ter-ritoire étendu du vaste orifice d’entrée (hyatus) du sinus maxil-laire à la partie postérieure de la tubérosité. Sa partie moyenneest barrée par la gouttière du canal palatin postérieur (oblique enbas et en avant). Sa partie postérieure unit la tubérosité maxil-laire à la face antérieure de l’apophyse pyramidale de l’os palatin(encastrée entre les extrémités des lames interne et externe del’apophyse ptérygoïde).L’ensemble de ce territoire est recouvert par la lame verticale del’os palatin qui, en arrière, recouvre aussi la partie antérieure dela lame interne de l’apophyse ptérygoïde (fig. 6).Les radiographies frontales et verticales, après matérialisationdes aires suturales par des lames de plomb (fig. 7), montrent bienles orientations différentes (« à angle droit ») des parties trans-versale et sagittale (verticale) des sutures maxillo-palatines.La fissure palatine (fig. 8) s’étend obliquement, de bas en haut,du point de réunion des sutures palatine transverse et maxillo-palatine verticale à la large ouverture endo-nasale (hyatus) dusinus maxillaire.Bien que décrite dans tous les livres d’anatomie, on ne lui accordegénéralement qu’un rôle très accessoire : celui d’accueillir l’apo-physe maxillaire du palatin qui s’y introduit à son extrémitésupérieure (à la partie inférieure du hyatus sinusien). Saconstance, sa persistance jusqu’à un âge avancé et sa parti-cipation au « complexe sutural » qu’elle forme avec les autressutures palatine transverse et maxillo-palatine, me font lui accor-der un rôle beaucoup plus important.

Fig. 5 a-c : Le versant maxillaire de la suturemaxillo-palatine verticale. a) partie antérieure.b) gouttière du canal palatin postérieur. c) partiepostérieure. S.M. : entrée du sinus maxillaire.Fig. 5 a-c: The maxillary side of the verticalmaxillopalatine suture. a) anterior portion. b) pos-terior palatine groove duct. c) posterior portion.S.M: opening of the maxillary sinus.

Fig. 6 : Vue nasale des lames verticale(L.V.H.) et horizontale (L.H.P.) de l’os palatin(d’après H. Rouvière [14]). Ap. Pt. : apophyseptérygoïde ; S.M. : entrée du sinus maxillaire.Fig. 6: Nasal view of the vertical (L.V.H.) andhorizontal (L.H.P. lamellae of the palatine bone(according to Rouvière [14]). Ap. Pt.: pterygoidprocess; S.M.: opening of the maxillary sinus.

The maxillary side of the suture (fig.5) corresponds to the entirearea extending from the vast foramen (hiatus) of the maxillarysinus to the posterior portion of the tuberosity. Its middle sectionis barred by the sulcus of the posterior naso-palatine duct(oblique forwards and downwards). Its posterior section links themaxillary tuberosity to the anterior face of the pyramidal processof the palatine bone (embedded between the extremities of theinner and outer lamellae of the pterygoid process). This entire area is covered by the vertical lamella of the palatinebone which, posteriorly, also covers the anterior section of theinternal lamella of the pterygoid process (fig. 6). The frontal andvertical radiographs, using lead plates to reveal the suture zones,(fig. 7) show clearly the different (“right-angled”) orientations ofthe (vertical) transverse and sagittal sections of the maxillopa-latine sutures. The palatine fissure (fig. 8) extends obliquely, bottom upwards,from the meeting-point of the transverse palatine and verticalmaxillo-palatine sutures to the wide endonasal opening (hiatus) ofthe maxillary sinus. Although the palatine fissure has been described in all the anatomybooks, it is generally only described as having a very minor rolewhich is to receive the maxillary process of the palatine bone, theupper extremity of which is lodged in it (at the inferior region ofthe sinusal hiatus). Personally, I would credit it with a much moreimportant role because of its constancy and its persistence upto an advanced age and on account of its participation in the“sutural complex” that it forms with the other transverse palatineand maxillopalatine sutures.




Fig. 7 a-b : Aspects radiologiques de la suture maxillo-palatine, aprèsmatérialisation de ses deux parties verticale (L.V.) et transverse (L.T.)par des lames de plomb. Noter leur disposition à angle droit. a) vuefrontale, b) vue verticale. S.P.M. : suture palatine médiane ; LT1, LT2et LT3 : segments interne, moyen et externe de la suture palatine trans-verse. (d’après H. Le Diascorn [15, 16]).Fig. 7 a-b: Radiological appearance of the maxillopalatine sutures, afterenhancement of the two parts, vertical (L.V.) and transverse (L.T.), usinglead strips. Note their right-angled configuration. a) front view, b) verticalview. S.P.M.: medial palatine suture; LT1, LT2 et LT3: internal, middleand external segments of the transverse palatine suture (according to LeDiascom [15, 16]).

Fig. 8 a-b : Fissure palatine (F.P.) et sinus maxillaire (S.M.). a) d’après H. Rouvière(sans l’os palatin) ; b) d’après Gray (avec l’os palatin en place).Fig. 8 a-b: Palatine fissure (F.P.) and maxillary sinus (S.M.). a) according toH. Rouvière (without the palatine bone); b) according to Gray (with the palatine bonein place).

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Physiologie du « système sutural maxillo-palatin »

Les orientations très différentes (orthogonales) des sutures dont ilest constitué lui permettent :– d’assurer à la fois les développements sagittaux trans-versaux et verticaux des parties postérieures et latéralesdes os maxillaires supérieurs (selon la loi de Virchow, en effet,« la croissance suturale se produit toujours perpendiculairementaux lignes et plans suturaux ») ;– d’amortir toutes les forces, en particulier occlusales, quis’y exercent.Les sutures palatines transverses assurent spécifiquement lacroissance sagittale des lames horizontales des os maxillai-res et palatins (fig. 9), c’est-à-dire de la quasi-totalité du plancherdes fosses nasales et de la voûte palatine osseuse (à l’exception dela région prémaxillaire). L’ossification suturale étant plus impor-tante sur leur versant antérieur (maxillaire) que sur leur versantpostérieur (palatin), ces sutures avancent proportionnellementmoins que les autres parties du maxillaire : apophyses pyrami-dales, prémaxillaire, l’arcade alvéolo-dentaire supérieure.Les sutures maxillo-palatines verticales assurent non seule-ment la croissance transversale des parties latérales etpostérieures du maxillaire (en dehors des fosses nasales), maiscontribuent aussi à sa croissance sagittale.

Fig. 9 a-c : La croissance sagittale des lames palatines. a) 18 mois.b) 8 ans. c) 20 ans. L’ossification suturale étant plus importante surle versant antérieur (maxillaire) que sur le versant postérieur (pala-tin) des sutures palatines transverses, celles-ci avancent moins queles autres parties du maxillaire (par rapport au bord postérieur dupalais).Fig. 9 a-c: Sagittal growth of the palatine lamellae. a) 18 months.b) 8 years. c) 20 years. As sutural ossification is greater on the anterior(maxillary) side than on the posterior (palatine) side of the transversepalatine sutures, the latter advance less than the other parts of themaxillary (in contrast to the posterior border of the palate).

The physiology of the “maxillopalatine sutural system”

The different (orthogonal) directions of the sutures whichcompose this system allow it to:– on the one hand, ensure both transverse and vertical sagit-tal development of the posterior and lateral portions of thesuperior maxillary bones (in effect, according to the law ofVirchow, “sutural growth always occurs perpendicular to thesutural planes and lines”); – on the other hand, to absorb all the forces, in particularocclusal forces, which are present in the system. The transverse palatine sutures ensure specifically the sagittalgrowth of the horizontal lamellae of the maxillary and palatinebones (fig. 9), i.e. of almost the entire floor of the nasal fossaeand the bony palatal vault (with the exception of the premaxillaryregion). As sutural ossification is more present on their anterior (maxillary)side than on their posterior (palatine) side, these sutures advanceproportionally less than the other parts of the maxilla; pyramidalprocesses, premaxilla, the upper alveolodental arch. The maxillopalatine sutures ensure not only the transversegrowth of the lateral and posterior parts of the maxilla (apartfrom the nasal fossae) but also contribute to its growth in thesagittal dimension.




Rappelons, en effet, que (selon Björk) l’écartement postérieurdes deux hémimaxillaires s’accompagne de leur « rotationmutuelle », laquelle provoque l’avancée de leurs parties distales(fig. 10).Il en résulte un accroissement spécifique des parties postérieuresde l’arcade supérieure (fig. 11).Ce déplacement latéral des corticales tubérositaires et des apo-physes pyramidales maxillaires n’est pas empêché par l’apophyse« maxillaire » de l’os palatin, qui s’enfonce dans la fissure pala-tine (fig. 12).

Fig. 10 : La « rotation mutuelle » des hémimaxillaires de 10 à 20 ans(selon Björk). Pour une même longueur de 1-2 et 1-2’, la migrationantérieure de 2 et 2’ (sans variation de 1), entraîne l’écart des pointslatéraux 2-2’ (par rapport à 2-2).Fig. 10: “Mutual rotation” of the hemi-maxillaries from 10 to 20 years(according to Björk). For the same given length of 1-2 and 1-2’, anteriormigration of 2 and 2’ (with no variation of 1) gives rise to a separation ofthe lateral points 2-2’ (as opposed to 2-2).

Fig. 11 : Les effets de la rotation mutuelle des maxillaires sur la crois-sance sagittale d’une arcade en ellipse. Il en résulte un accroissementspécifique des parties postérieures de l’arcade supérieure.Fig. 11: The impact of mutual rotation of the maxillaries on the sagittalgrowth of an elliptical arch. This results in specific growth of the posteriorportions of the upper arch.

Fig. 12 a-b : Représentation schématique de la rotation postéro-externe des corticales tubéro-sitaires. a) avant déplacement. b) après celui-ci. Le déplacement latéral des corticales tubérosi-taires n’est pas empêché par l’apophyse maxillaire de l’os palatin (introduite dans la fissurepalatine).Fig. 12 a-b: Schematic representation of posterior-external rotation of the tuberosity cortex.a) before displacement. b) after displacement. The lateral displacement of the tuberosity cortex isnot hindered by the maxillary process of the palatine bone (inserted in the palatine suture).

a b

It is worth remembering that (according to Björk), the posteriormovement of separation between the two semi-maxillae occursconcurrently with their “mutual rotation” which triggers theadvancement of their distal sections (fig. 10). As a result, this gives rise to specific growth of the posterior por-tions of the upper arch (fig. 11). This lateral displacement of the cortical tuberosities and of themaxillary pyramidal processes is not impeded by the “maxillary”process of the palatine bone, which inserts into the palatine fis-sure (fig. 12).


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Les fissures palatines (« sutures palato-maxillaires »)contribuent vraisemblablement aux accroissements provenantdes sutures palatines transverses et maxillo-palatines verticales(auxquelles elles sont unies par leurs extrémités inférieures etqu’elles prolongent en haut et en avant). Leur direction oblique enhaut et en avant (fig. 8) fait, de plus, penser qu’elles contribuentaussi à la croissance verticale des parties postérieures du maxil-laire (à leur abaissement), y compris à celui des lames palatines.Au total, le « complexe sutural (cortical) maxillo-palatin »produit l’essentiel des croissances antéro-latérale (fig. 13) et verti-cale du maxillaire, à l’exception de celles de ses parties antérieurespara-nasales, du prémaxillaire et des apophyses montantes maxil-laires (dont le développement résulte d’autres phénomènes, égale-ment corticaux).La classique croissance postérieure des tubérosités maxillaires,de nature périostée (compensatrice), ne fait vraisemblablementque maintenir en bonne position les faces postérieures de celles-ci(qui restent alignées sur les fentes ptérygo-maxillaires).

Fig. 13 : Les accroissements « corticaux » maxillaires. L.P.M. : lame palatine maxillaire,L.H.P. : lame horizontale du palatin, S.M.P. suture maxillo-palatine (a : segment antérieurtransverse, b : segment moyen oblique, c : segment postérieur), 1 : direction des déplacements cor-ticaux ; 2 et 3 : les directions et les effets des ossifications suturales compensatrices (plus importan-tes sur les versants maxillaires (antérieurs et latéraux) de la suture maxillo-palatine ; 4 : lesaugmentations des dimensions maxillaires obtenues antéro-latéralement et en arrière du maxillaire.Fig. 13: Maxillary “cortical” growth. L.P.M.: maxillary palatine lamella, L.H.P.: horizontal palatinelamella, S.M.P. maxillopalatine suture (a: transverse anterior segment , b: oblique middle segment,c: posterior segment), 1: direction of cortical displacement; 2 and 3: the directions and effects ofcompensatory sutural ossification (greater on the maxillary sides (anterior and lateral) of themaxillopalatine suture; 4: increases in the maxillary dimensions obtained anterolaterally andbehind the maxilla.

The palatine fissures (“palatine-maxillary sutures”) in all likeli-hood contribute to the growth emanating from the transversepalatine and the vertical maxillopalatine sutures (to which they areconnected by their lower extremities and which they extend in theupward and forward directions). Their oblique direction upwardsand forwards (fig. 8) is also a reminder that they contribute to thevertical growth of the posterior portions of the maxilla (i.e. to lower-ing them) including the lowering of the palatine lamellae. In all, the “maxillopalatine (cortical) sutural complex” accountsfor the bulk of the anterolateral (fig. 13) and vertical growth of themaxilla, with the exception of the paranasal anterior portions, thepremaxilla and the frontal maxillary processes (the developmentof which results from other, also cortical, phenomena).

The classic posterior growth (periosteal and compensatory) of themaxillary tuberosities very probably only maintains in their posi-tion the posterior faces of the tuberosities (which remain alignedwith the pterygomaxillary fissures).




Le développement sagittal des parties basses et moyennes dumaxillaire est normalement associé à une avancée, égalementimportante, de ses parties supérieures, notamment de ses « apo-physes montantes », par rapport aux masses latérales de l’eth-moïde (qui ont atteint leur développement définitif dès le débutde la 3e année : âge correspondant à la fin de la croissance desglobes oculaires et des parties supérieures des fosses nasales).L’écart (de plus en plus accentué) de ces éléments anatomiquesest compensé par le développement équivalent de l’os lacrymal(appelé aussi « unguis », en raison de son extrême minceur,comparable à celle d’un ongle) (fig. 14).Enlow a très justement insisté sur l’importance de son rôle phy-siologique, en ces termes [11] : « Ce fin pétale possède une fonc-tion morphogénique majeure… Il occupe une position stratégiqueau milieu des autres os, entourée de sutures. C’est un pivot desphénomènes de croissance. Les sutures qui le limitent permettent lesajustages essentiels des os qui l’entourent : le maxillaire, l’eth-moïde, le sphénoïde, l’os nasal, le frontal, le zygomatique. »Compte tenu de tout ce qui a été dit précédemment durôle prédominant des corticales osseuses dans le développe-ment du maxillaire, les représentations classiques de la crois-sance maxillaire doivent impérativement être remplacéespar d’autres schémas, plus conformes à la réalité des faits.Il en est ainsi, notamment en ce qui concerne les classiquesdéplacements en bas et en avant, du « massif » facial qu’il fautremplacer par d’autres figures représentant aussi sa rotationantérieure physiologique (fig. 15).Ces mouvements strictement « en bloc » du maxillaire n’existentcependant que chez l’enfant très jeune (jusqu’à 5-6 ans).Dès 4-5 ans, en effet, les déplacements excentriques des paroisosseuses sinusiennes et l’évolution des dentures transformentle maxillaire en un vaste espace creux (fig. 16), circonscritpar des corticales antéro-latérales (étendues des apophysesmontantes maxillaires et du prémaxillaire aux apophyses

Fig. 14 : Situation et aspect de l’unguis (Ung) entre la masse latérale de l’ethmoïde (Eth.) etl’apophyse montante du maxillaire (Ap.max.).Fig. 14: Location and appearance of the lacrimal bone (Ung) between the lateral mass of the eth-moid (Eth.) and the frontal process of the maxilla (Ap. Max).

The sagittal development of the lower and mid sections of themaxilla is normally associated with an equally large advancementof its upper portions, notably of the frontal maxillary processes; incomparison with the lateral masses of the ethmoid (which havecompleted their development by the beginning of the third year,an age which marks the end of growth of the eyeballs and theupper region of the nasal fossae).The ever greater gap between these anatomical parts iscompensated for by the equivalent development of the lacrimalbone, which is long and thin similar to a finger nail (fig. 14).

Enlow has very rightly emphasized the importance of its physio-logical role in these terms [11]; “this fine petal has a major mor-phogenic function… It occupies a strategic position amidst theother bones, and is surrounded by sutures. It is pivotal for growthphenomena. The sutures which bound it permit essential adjust-ments of the surrounding bones; the maxilla, ethmoid, sphenoid,nasal bone, frontal bone, and the zygomatic”. Given everything which has been outlined above concerningthe predominant role of the cortical bones in the developmentof the maxilla, the classical representations of maxillarygrowth must at all cost be replaced by other growth patternsmore in line with the facts. This is the case, notably, regarding the classical downward andforward displacements of the face which need to be replaced byother figures which also show its physiological anterior rotation(fig. 15). These strictly single block movements of the maxilla are onlyfound, however, in young toddlers, up to the age of 5 or 6.In fact, by the age of 4 or 5, the eccentric displacements of thesinusal bone walls and the evolving teeth transform the maxillainto a vast hollow space (fig. 16), circumscribed by anterolateralcortical plates (extending from the maxillary frontal processes andthe premaxilla to the maxillary pyramidal processes) and posterior


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pyramidales maxillaires) et postérieures (correspondant auxtubérosités maxillaires, alignées sur le bord antérieur desapophyses ptérygoïdes).Les mêmes remarques sont à faire dans les sens vertical ettransversal où les schémas classiques (faisant seulement étatd’accroissements par apposition-résorption osseuses) doiventêtre remplacés par d’autres illustrant d’abord les déplacements« en bloc » des os maxillaires supérieurs (au cours des premiè-res années de la vie) (fig. 17) puis leur développement expansif,provenant essentiellement des déplacements de leurs corticalesexternes (fig. 18).

Fig. 15 a-b : Les mouvements sagittaux (« en bloc ») du maxillaire, générateurs d’apposi-tions suturales postérieures (représentation très schématique). a) migration mésiale, b) rotationantérieure.Fig. 15 a-b: The “single block” sagittal movements of the maxilla generate posterior sutural apposi-tion (very schematic representation). a) mesial migration, b) anterior rotation.

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Fig. 16 a-c : Représentation très schématique de la transformation du « bloc » maxillaire quidevient progressivement un vaste espace creux circonscrit par des corticales. a) à la naissance,b) vers 4-5 ans, c) à la fin de l’adolescence.Fig. 16 a-c: Very schematic representation of the transformation of the maxillary “block” which gra-dually becomes a vast hollow space circumscribed by the cortical plates. a) at birth, b) towards 4-5years, c) in late adolescence.

cortical bones (corresponding to the maxillary tuberosities alignedon the anterior border of the pterygoid processes).

The same comments apply to the vertical and transverse dimen-sions in which the classical patterns (which take account only ofgrowth involving bone apposition-resorption) need to be discardedin favour of others which show primarily the single-block displace-ment of the upper maxillary bones (during the early years of life)(fig. 17) and secondarily their expansive development, mostlyinvolving displacements of their external cortical bones (fig. 18).




Fig. 17 a-b : Les mouvements (« en bloc ») verticaux (a) et transversaux (b) du Maxillaire.Représentation très schématique.Fig. 17 a-b: The “single block” Vertical movements (a) and the Transversal movements (b) of theMaxilla. Very schematic representation.

a b

Fig. 18 a-b : Représentation schématique du développement transversal et vertical du maxil-laire, d’abord « en bloc » puis « cortical ». a) vue générale : le territoire orbito-nasal (1), situéentre les orbites ne s’accroit plus après 4-5 ans. Les parties inférieures des fosses nasales (2) nes’accroissent que très peu transversalement après cette date, mais encore verticalement (parabaissement des lames palatines). Les territoires maxillaires (3 et 3’) se développent transver-salement et verticalement jusqu’à l’âge adulte. b) vue plus détaillée du développement corticallatéral et vertical des parties inférieures du maxillaire.Fig. 18 a-b: Schematic representation of the transverse development of the maxilla, first as a “singleblock”, then cortical. a) general view; the orbitonasal region (1) situated between the ocular orbitsceases to grow after the age of 4-5 years. The lower area of the nasal fossae (2) only develops veryslightly in the transverse dimension after this date. However, it grows vertically (by lowering of thepalatine lamellae). The maxillary regions (3 and 3’) develop transversally and vertically into adult-hood. b) more detailed view of the lateral and vertical cortical development of the lower portions ofthe maxilla.

a b


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Pour qualifier le vaste « ensemble cortical maxillaire » consti-tué par les apophyses montantes du maxillaire supérieur, sescorticales antérieures, latérales externes et postérieures, les lamespalatines maxillaires (parfois absentes), l’arcade alvéolo-dentairesupérieure et le pré-maxillaire, (solidaires dans leurs partiesantérieure et inférieure) nous utilisons personnellement le terme« exo-péri-maxillaire » (pour évoquer d’emblée son siège« externe » et son étendue « périphérique »).Nous l’opposons au « centro-maxillaire » (fig. 19) quicomprend les éléments squelettiques profonds de la face : masseslatérales de l’ethmoïde, cornets inférieurs, lames internes des apo-physes ptérygoïdes. dont la situation et les dimensions sont défini-tivement acquises dès la fin de la 3e année. Les lames verticales des os palatins, accolées aux ptérygoïdes, enfont également partie.Les unguis constituent des éléments de jonction, entre l’ethmoïdeet les apophyses montantes de l’exo-péri-maxillaire situées enavant d’eux.Le fait que le prémaxillaire fait partie intégrante de l’exo-péri-maxillaire aide à comprendre certaines particularités deson développement (fig. 20).Chez l’enfant très jeune, en effet, l’écartement et le mouvementglobal « en pont ouvrant » [4, 5] de chaque hémi-prémaxillaire(fig. 20a et 20b) est rendu possible par l’élasticité (et la conti-nuité) des corticales externes prémaxillaire et maxillaire. Chez

Fig. 19 : Le « centro-maxillaire » s’oppose à l’« exo-péri-maxillaire ». Il comprend les élémentssquelettiques « profonds » de la face : masses latérales de l’ethmoïde (1), cornets inférieurs (2),lames internes des apophyses ptérygoïdes (3) dont la situation et les dimensions sont définitive-ment acquises dès la fin de la 3e année. Les lames verticales des os palatins (4) en font égale-ment partie. Les unguis constituent des éléments de jonction (entre l’ethmoïde et lesapophyses montantes de l’exo-péri-maxillaire situées en avant d’eux).Fig. 19: The Centro-Maxilla as opposed to the “Exo-Peri-Maxilla”. It comprises the “deep” skeletal featu-res of the face: the lateral masses of the ethmoid (1), the lower nasal conchae (2), the internal lamel-lae of the pterygoid processes (3) the position and dimensions of which are definitively establishedby the end of the third year. The vertical lamellae of the palatine bones (4) also form part. The lacri-mal bones form junctions (between the ethmoid and the frontal processes of the exo-peri-maxillalocated in front of them).

In order to describe the vast “maxillary cortical complex”, comprisingthe maxillary frontal processes of the upper maxilla, its anterior,lateral and outer and posterior cortical bone, the (occasionallymissing) maxillary palatine lamellae, upper alveolodental archand premaxilla (fused at their anterior and lower sections), wepersonally use the term “exo-peri-maxilla” (to describe firstly its“external location” and its “peripheral” extent).

The opposite, in our terms, is the “centro-maxilla” (fig. 19) whichincludes the deep skeletal features of the face; the lateral massesof the ethmoid, the lower nasal conchae, the inner lamellae of thepterygoid processes, the location and dimensions of which aredefinitively fixed by the end of the 3rd year. The vertical lamellae of the palatine bones, which lie alongsidethe pterygoids, also form part of it. The lacrimal bones constitute junctions between the ethmoid andthe maxillary frontal processes of the exo-peri-maxilla situatedanterior to them. The fact that the premaxilla forms an integral part of the exo-peri-maxilla helps explain a number of its developmental fea-tures (fig. 20).In the very young child, the gap and overall “opening bridge”movement [4, 5] of each hemi-maxilla (fig. 20a and 20b) aremade possible by the elasticity (and the continuity) of the outerpremaxillary and maxillary cortical bone. In older children (when




l’enfant plus âgé (quand les mouvements « en blocs » ont disparu),les corticales externes prémaxillaires et maxillaires (fig. 20c) sedéplacent simultanément en dehors, contribuant ainsi à la crois-sance sagittale de la partie basse du maxillaire [12]). Sur la lignemédiane, l’écart des corticales est comblé par l’ossificationcompensatrice de leurs extrémités internes.Rappelons (fig. 21) que les agents de ces déplacements pré-maxillaires (« en bloc » et « corticaux »), « facteurs » de sesaccroissements, sont [12] : 1) les expansions des bourgeons den-taires incisifs (temporaires et permanents) ; 2) les forces occlusa-les provenant des incisives et canines inférieures ; 3) les pousséeslinguales ; 4) l’activation de la suture inter-incisive médiane parle septum celluleux médian (« frein ») de la lèvre supérieure ;5) les tractions musculaires labiales transmises aux corticalesexternes par l’intermédiaire des muscles incisifs (insérés auniveau des « fossettes incisives »). Les autres corticales maxillaires antéro-latérales, supérieu-res (latéro-nasales) et même postérieures (tubérositaires) se

Fig. 20 a-c : Le rôle des corticales prémaxillaires dans le dévelop-pement des parties antéro-latérales du maxillaire (représentation sché-matique). Chez l’enfant très jeune, l’écartement (a) et le mouvementglobal « en pont ouvrant » (b) de chaque hémiprémaxillaire sont ren-dus possibles par la continuité et l’élasticité des corticales externes(prémaxillaire et maxillaire). Chez l’enfant plus âgé (c), les corticalesexternes prémaxillaires et maxillaires se déplacent simultanément.Fig. 20 a-c: The role of the premaxillary cortical bones in thedevelopment of the anterolateral parts of the maxilla (schematicrepresentation). In infants, the separation (a) and the overall “openingbridge” movement (b) of each hemi-maxilla are made possible by thecontinuity and the elasticity of the external (premaxillary and maxillary)cortical bones. In the older child (c), the external premaxillary andmaxillary cortical plates move simultaneously.

the “single block” movement has ceased) the premaxillary andmaxillary outer cortical plates (fig 20c) move simultaneously out-wards, thus contributing to the sagittal growth of the lower part ofthe maxilla [12]. On the midline, the gap between the corticalplates is filled by compensatory bone formation at their internalextremities. It should be pointed out (fig. 21) that the agents responsible forthese premaxillary displacements (“single block” and cortical) andthe “makers” of this growth, are [12]: 1) the expansion of theincisal dental buds (temporary or permanent teeth); 2) the biteforces applied by the lower incisors and canines; 3) lingual thrust;4) activation of the median interincisal suture by the median cellu-lar septum (“frenum” of the upper lip); 5) the labial muscular trac-tions conveyed to the outer cortical plates by incisor muscles(inserted on the “incisor fossa”).

The other anterolateral maxillary upper cortical plates, the upper(lateronasal) and even posterior (tuberosities) develop as the


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Fig. 21 : Les agents des « déplacements prémaxillaires » (en bloc et corticaux), « facteurs » deson accroissement. 1 : Expansion des bourgeons dentaires incisifs (temporaires et permanents),2 : Forces occlusales provenant des incisives et canines inférieures, 3 : Poussées linguales,4 : Activation de la suture inter-incisive médiane par le septum celluleux (« frein ») médian dela lèvre supérieure, 5 : Tractions labiales transmises aux corticales externes par l’intermé-diaire des muscles « incisifs » (insérés au niveau des « fossettes incisives »).Fig. 21: The “premaxillary displacement” agents (single-block and cortical) as “factors” of growth. 1:Expansion of the incisal tooth buds (temporary and permanent), 2: Bite forces produced by lowerincisors and canines, 3: Tongue thrusting, 4: Activation of the medial interincisal suture by themedial septum (frenum) of the upper lip. 5: Labial tractions conveyed to the external cortical pla-tes via the “incisor” muscles (inserted at the “incisal fossa”).

Fig. 22 a-b : Action des forces manducatoires (occlusales et linguales) sur les corticales exter-nes maxillaires et orbito-frontales. a) vue de trois-quart droit. b) vue de face. Noter la concentra-tion des forces occlusales dans la région glabellaire et leur diffusion aux parties antérieures del’écaille du frontal.Fig. 22 a-b: Action of (occlusal and lingual) manducatory forces on the maxillary and orbitofrontalexternal cortical plates. a) right side three-quarter angle view. b) frontal view. Note the concen-tration of the bite forces in the glabellar region and their diffusion to the anterior portions of thesquamous frontal bone.

a b




développent sous l’action des forces manducatoires (occlusaleset linguales) dont les effets s’étendent aux parois antérieures del’écaille du frontal (fig. 22). Ainsi se forment, se renforcent et s’étendent (plus ou moins)les piliers corticaux externes (piliers) et les sinus maxillaires etfrontaux.On comprend ainsi pourquoi l’état du squelette des parties antéro-latérales de la face est aussi variable en fonction de l’occlusion etdes forces qui s’exercent, elles, par l’intermédiaire des dents del’arcade supérieure (fig. 23).

Conclusion

En raison de leur même origine « membraneuse », les partiesantérieures de l’os frontal, du maxillaire (dans son ensemble) et

Fig. 23 a-c : Exemples de la variabilité de l’état des parties antéro-latérales du maxillaire en fonction de l’occlusion dentaire. a) Enfant de 4 ans,bonne occlusion, bon développement maxillaire. b) Adulte, absence des prémolaires et premières molaires supérieures, remplacées par deux bridges :important hypodéveloppement des corticales au-dessus des segments édentés. c) Adulte atteint d’une classe III et n’ayant conservé que ses deuxincisives centrales supérieures et sa 2e prémolaire supérieure (seule dent fonctionnelle). Noter l’hypodéveloppement généralisé du maxillaire enregard des secteurs édentés et non fonctionnels.Fig. 23 a-c: Examples of the variations in the status of the anterolateral portions of the maxilla depending on dental occlusion. a) A 4 year old child withgood occlusion and good maxillary development. b) An adult with missing premolars and upper first molars replaced by two bridges. Significant hypo-development of the cortical bones above the edentulous segments. c) A Class III adult with only two central upper incisors and a 2nd upper premolar(only functional tooth). Note the overall hypodevelopment of the maxilla opposite the edentulous non-functional segments.

b c

a

result of manducatory (occlusal and lingual) forces, the effects ofwhich extend to the anterior walls of the squamous portion of thefrontal bone (fig. 22).This is the process by which are formed, strengthened andextended (more or less) the outer cortical pillars (pillars) and themaxillary and frontal sinuses. Hence one can understand why the status of the skeleton in theanterolateral regions of the face is so varied depending on thebite and the forces which are applied by the teeth in the upperarch (fig. 23).

Conclusion

On account of their “membranous” origin, the anterior portions ofthe frontal bone, the maxilla (overall) and the premaxilla grow and


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du prémaxillaire s’accroissent et se conforment de manière iden-tique par déplacements (sagittaux et latéro-inférieurs) de leurscorticales (avec ossification compensatrice des sutures corticalesexternes).L’état de ces corticales étant directement conditionné par les for-ces provenant de leur environnement, on comprend mieux leseffets et les possibilités des traitements orthopédiques basés surle rôle morphogénétique des tissus mous, des muscles et desfonctions.

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fit together in identical fashion by (sagittal and lateroinferior) dis-placements of their cortical elements (with compensatory ossifi-cation of the outer cortical sutures).

As the status of these cortical bones is directly governed by theforces applied by their environment, one can better understandthe effects and potential for orthopaedic treatment based on themorphogenetic role of the soft tissue, the muscles and functions.


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