Le 3 août 1998 - MEASURE Evaluation€¦ · Web viewBd du Général De Gaulle X Avenue El Hadj...
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SÉMINAIRE SUR LE « SUIVI ET EVALUATION DES PROGRAMMES DE SANTÉ AU NIVEAU DU DISTRICT : APPLICATIONS PRATIQUES »CESAG, DAKAR, SÉNÉGAL : 18 JUIN AU 06 JUILLET 2007.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION Veuillez taper ou écrire en caractères d’imprimerie. (Ne pas utiliser les initiales.)
I. RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PARTICIPANT(E)
Nom de famille : ________________________________________________________
Prénom(s) : ____________________________________________________________
Titre (M., Mme, Dr, etc.) : _______________________
Nom du poste occupé actuellement : _______________________________________
Organisation : __________________________________________________________
Adresse postale : _______________________________________________________
N° téléphone bureau : _________________ Tél. domicile : _____________________
N° fax : _________________________ ______________________________________
Adresse électronique: ____________________________________________________
Date et lieu de naissance _________________________________________________
Pays de résidence ______________________________________________________
Passeport: a. N° de passeport ___________________________________
b. Pays ayant délivré le passeport : ______________________
c. Date d’expiration: _________________________________
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II. EDUCATION/FORMATION
FORMATION (Enumérez les formations et stages suivis en commençant par les plus récents)
Institution Discipline Date Diplôme/Certificat
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (Commencez par votre poste actuel)
Agence TitreDatesde – à Lieu
ATTENTES (Veuillez préciser les connaissances que vous espérez acquérir lors de cette formation)
Veuillez décrire vos compétences en informatique pour ceux qui travaillent déjà avec l’informatique, y compris les applications de logiciels. Veuillez attribuer un niveau à vos capacités sur les applications suivantes (1-jamais utilisé; 2-quelques notions, utilise rarement; 3-utilise souvent dans mon travail)
WORD ACCESS EXCEL
EPI INFO AUTRES (veuillez préciser)
Veuillez remplir le formulaire et le renvoyer au plus tard le 25 Mai 2007 à l’adresse suivante (Les participants retenus seront notifiés par e-mail ou par fax):
Centre Africain d‘Etudes Supérieures en Gestion (CESAG)Bd du Général De Gaulle X Avenue El Hadj Malick Sy, B.P. 3802 - Dakar, Sénégal
TEL : (221) 839 73 60 / FAX : (221) 821 32 15Adresse électronique :
[email protected]@cesag.sn
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« Suivi et Evaluation des programmes de santé au niveau du district : applications pratiques »
CESAG, Dakar, Sénégal : 18 JUIN au 06 JUILLET 2007
FORMULAIRE DE FINANCEMENT
1. Candidat Nom de famille :
Prénom (s) :
2. Agence de parrainage (Veuillez indiquer le nom et l’ adresse de l’agence qui a accepté de financer les frais de participation)
Nom de l’organisme Adresse postale :
Téléphone Fax
Ville Pays
E-mail Site Internet : http://
3 . Prise en charge (Veuillez cocher l’option choisie)
Options (voir brochure) Montant OUI NON
Option 1 (avec hébergement)FCFA 2.200.000
Option 2 (sans hébergement) FCFA 1.750.000
Personne à con,tacter : Poste / Titre
Tél. Fax E-mail :
Signature Date
NB. : Les frais de participation doivent être payés avant le 04 JUIN 2007 afin que l’inscription soit confirmée. Les frais de transfert bancaire sont à la charge du participant.
Compte CESAG : Compte N° K00 2613 200 K000 800 101 Agence Principale BCEAO Dakar (Sénégal)Mode de paiement : voir plaquette
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