Lcr 2012

LIQUIDO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOCEFALORRAQUIDEO

LCRLCR

Líquido de color transparente que Líquido de color transparente que baña el encéfalo y la médula baña el encéfalo y la médula espinal.espinal.

Circula por el espacio Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal medularcerebrales y el canal medular

MENINGESMENINGES Son las membranas Son las membranas

que se encuentran que se encuentran entre el sistema entre el sistema nervioso central y el nervioso central y el hueso que lo protege.hueso que lo protege.

Entre cráneo y SNC:Entre cráneo y SNC: DuramadreDuramadre Aracnoides(espacio Aracnoides(espacio

subaracnoideo)subaracnoideo) PiamadrePiamadre

LCRLCR Formación:Formación: Depende de dos mecanismos:Depende de dos mecanismos: 1)Ultrafiltrado del plasma a través de 1)Ultrafiltrado del plasma a través de

capilares coroideos.capilares coroideos. 2) Transporte activo a través del epitelio 2) Transporte activo a través del epitelio

coroideo hacia el ventriculo.coroideo hacia el ventriculo.

Volumen:Volumen:o Adultos: 80 – 120 mLo Adultos: 80 – 120 mLo Neonatos: 40 – 60 mLo Neonatos: 40 – 60 mL Producción diaria: 350 ul/minProducción diaria: 350 ul/min

LCRLCR Protección mecánica del SNC Protección mecánica del SNC

Circulación de nutrientesCirculación de nutrientes

Mantener el medio interno cerebralMantener el medio interno cerebral

Mantener la PIC constanteMantener la PIC constante

Eliminación de desechos (linfa del cerebro)Eliminación de desechos (linfa del cerebro)

LCR COMPOCICIONLCR COMPOCICION

99% Agua99% Agua Na : 138 – 150 mEq /LNa : 138 – 150 mEq /L K: 2,6 – 3,0 mEq/L K: 2,6 – 3,0 mEq/L pH: 7,35 – 7,40pH: 7,35 – 7,40 Cl: 116 – 130 mEq/lCl: 116 – 130 mEq/l Lactato: hasta 2,8 mmol/lLactato: hasta 2,8 mmol/l

INTERES CLINICO DEL LCRINTERES CLINICO DEL LCR

Infecciones del SNCInfecciones del SNC Procesos vascularesProcesos vasculares Enfermedades Enfermedades

desmielinizantesdesmielinizantes Tumores del Sistema Tumores del Sistema

Nervioso CentralNervioso Central

Obtención de la muestraObtención de la muestra

Punción lumbarPunción lumbar:: se realiza en el se realiza en el

espacio intervertebral espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5. L3-L4 o L4-L5.

ContraindicacionesContraindicaciones:: Alteraciones graves Alteraciones graves

de la coagulación.de la coagulación. Infección de la piel y Infección de la piel y

el tejido celular el tejido celular subcutáneo en el área subcutáneo en el área lumbar.lumbar.

Hipertensión cranealHipertensión craneal Déficit neurológico Déficit neurológico

focalfocal

Presión normal Presión normal del LCR es:del LCR es: Adultos:Adultos:70 a 200 mm 70 a 200 mm H2OH2ONiños:Niños:50 -100 mm 50 -100 mm H2OH2O

Recolección de LCRRecolección de LCR

Tubo 1: examen fco-qco. Rto. Tubo 1: examen fco-qco. Rto. Celular yCelular y

diferencial. Serología.diferencial. Serología. Tubo 2: examen microbiológicoTubo 2: examen microbiológico

Análisis del LCRAnálisis del LCR Físico:Físico: ColorColor AspectoAspecto Presencia de coaguloPresencia de coagulo Químico:Químico: GlucosaGlucosa ProteínasProteínas PandyPandy Otros (cloruros ,lactato, LDH, PCR, Otros (cloruros ,lactato, LDH, PCR,

VDRL)VDRL) Citológico:Citológico: Recuento celularRecuento celular Recuento diferencialRecuento diferencial Tinta ChinaTinta China Microbiologico: cultivoMicrobiologico: cultivo tincion de Gramtincion de Gram

Análisis de LCRAnálisis de LCR

ConservaciónConservación

Procesado dentro de una hora, los PMN Procesado dentro de una hora, los PMN pueden lisarse y ↓ hasta un 40% su rto.pueden lisarse y ↓ hasta un 40% su rto.

A temperatura ambiente o a 37 ªC.A temperatura ambiente o a 37 ªC.

No refrigerar (virológicos o biología No refrigerar (virológicos o biología molecular).molecular).

Análisis de LCRAnálisis de LCR

LCR NORMALLCR NORMAL::Ex.físico: Ex.físico: Color: Cristal de rocaColor: Cristal de roca Aspecto: límpidoAspecto: límpido Coagulo: no presentaCoagulo: no presenta

Ex. Químico:Ex. Químico: Glucosa: 0,5 0,8 G/L de Glucosa: 0,5 0,8 G/L de

la glucemiala glucemia Proteínas: 0.15 a 0.35 Proteínas: 0.15 a 0.35

g/Lg/L Relacion alb/glob = 5/1Relacion alb/glob = 5/1 Pandy: negativoPandy: negativo

Ex. Citológico:Ex. Citológico: Rec. Celular: Rec. Celular: - Adultos: hasta 5 - Adultos: hasta 5

cel/uLcel/uL - R.N.:0 a 20 cel/uL- R.N.:0 a 20 cel/uL Rec. diferencial: 90% Rec. diferencial: 90%

mononuclearesmononucleares Tinta China: Tinta China:

negativo(-)negativo(-)

LCR Examen FísicoLCR Examen Físico

COLORCOLOR Xantocrómico Xantocrómico Pr, Hb, bil ( por Pr, Hb, bil ( por

aumento en plasma, función hepática aumento en plasma, función hepática inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA)producida la HSA)

Blanquecino Blanquecino leucocitos, bacterias. leucocitos, bacterias.

Rojizo (sanguinolento) Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. eritrocitos (P. traumática, HSA)traumática, HSA)

LCR Examen FisicoLCR Examen FisicoASPECTOASPECTO

Líquidos clarosLíquidos claros

Líquidos turbiosLíquidos turbios

M. viral,fúngica,TBC

Toxoplasmosis cerebral

Meningitis bacterianas tratadas

Gérmenes

Pleocitosis

GR (HSA o P.T)

Aumento de proteínas

LCR Examen FisicoLCR Examen Fisico

COAGULOCOAGULO

•Fibrinógeno y factores de la coagulación Fibrinógeno y factores de la coagulación introducidos por punción traumática y por introducidos por punción traumática y por inflamación.inflamación.

LCR diferenciación entre LCR diferenciación entre HSA y PTHSA y PT

Hemorragia Hemorragia subaracnoidesubaracnoide

aa

Punción Punción traumáticatraumática

Extracción en Extracción en 3 tubos3 tubos

Distribución Distribución homogénea en homogénea en

los 3 tuboslos 3 tubos

> Conc de > Conc de sangre en tubo sangre en tubo

N° 1, N° 1, cantidades < cantidades <

en 2 y 3 en 2 y 3

Formación de Formación de coágulo coágulo

no se observa, no se observa, LCR normal no LCR normal no

posee posee fibrinógenofibrinógeno

Se introduce Se introduce fibrinógeno fibrinógeno

plasmático y f plasmático y f de coag.de coag.

SobrenadanteSobrenadante Xantocrómico Xantocrómico incoloroincoloro

LCR Examen QuimicoLCR Examen Quimico

GLUCORRAQUIAGLUCORRAQUIA

Hiperglucorraquia Hiperglucorraquia x hiperglucemia x hiperglucemiaHipoglucorraquia Hipoglucorraquia MB ( MB (↓ ↓ ↓) TBC (TBC (↓) tumor hipoglucemia mala perfusión intracr

LCR Examen QuimicoLCR Examen QuimicoPROTIENORRAQUIAPROTIENORRAQUIA

Proteínas • Fracciones similares a las encontradas en suero.• VN: 0,15 a 0,35 g/l (ligera// > en lactantes y ancianos)• 80 % de origen plasmático• 20 % de síntesis intratecal

Se miden para:1. Evaluar el grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación2. Detección de procesos que impliquen una RI en el SNC3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC

Su concentración puede estar alterada por:1. Alteración de la BHE2. Obstrucción de la libre circulación del LCR3. Aumento de la síntesis o liberación de PR in situ.

CAUSAS DE AUMENTO EN LA CONCENTRACION CAUSAS DE AUMENTO EN LA CONCENTRACION DE PROTEINAS EN LCRDE PROTEINAS EN LCR

REALACION REALACION ALBUMNA/GLOBULINAS EN LCRALBUMNA/GLOBULINAS EN LCR

PANDYPANDY La relación ALB/GLOB en LCR es de 5/1La relación ALB/GLOB en LCR es de 5/1 Evalúa la presencia de Igs en LCR.Evalúa la presencia de Igs en LCR. Reactivo: Sol sobresaturada de fenolReactivo: Sol sobresaturada de fenol Se informa en +, ++, +++ de acuerdo a Se informa en +, ++, +++ de acuerdo a

la turbidezla turbidez PANDY - : ausencia de lesión en SNC, PANDY - : ausencia de lesión en SNC,

relación conservadarelación conservada PANDY + : alteración de la relación por PANDY + : alteración de la relación por

producción local de Igs por procesos producción local de Igs por procesos inflamatorios o infecciososinflamatorios o infecciosos


CLORUROSCLORUROS Hay tendencia al descenso en las Hay tendencia al descenso en las

meningitis, siendo mas bajas en las meningitis, siendo mas bajas en las por TBC.por TBC.

En las de tipo sifilítico aumentan.En las de tipo sifilítico aumentan. Actualmente no se considera de Actualmente no se considera de

valorvalor


LDHLDH un 20% del valor en plasmaun 20% del valor en plasma más en Mng. bacterianas que en más en Mng. bacterianas que en

viralesvirales El en M es por destrucción de El en M es por destrucción de

neutrófilo, linfocitos y células neutrófilo, linfocitos y células cerebralescerebrales


ADAADA Producida por LT, en rta a la Producida por LT, en rta a la

estimulación Ag.estimulación Ag. más en TBC que en m. bacterianas y más en TBC que en m. bacterianas y

virales, HSA y neoplasias.virales, HSA y neoplasias. Valores de corte: 6 – 8 U/l Valores de corte: 6 – 8 U/l Valores > 15 U/l serían altamente Valores > 15 U/l serían altamente

sugestivos de sugestivos de

TBC meníngea.TBC meníngea. Guardar el LCR en heladera o a – 20 ºC.Guardar el LCR en heladera o a – 20 ºC.

LCR Examen CitologicoLCR Examen CitologicoRECUENTO CELULARRECUENTO CELULAR

Se realiza en cámara de Neubauer Se realiza en cámara de Neubauer HOMOGENEIZAR BIEN !!! HOMOGENEIZAR BIEN !!!

Procesar inmediatamente o refrigerarProcesar inmediatamente o refrigerar Si el rto de leucocitos es muy elevado Si el rto de leucocitos es muy elevado

hacer diluciones con SFhacer diluciones con SF Si hay presencia de hematíes Si hay presencia de hematíes diluir con diluir con

TurkTurk

Valores normales:Valores normales: Adultos Adultos 0 – 5 células/mm3 0 – 5 células/mm3 Neonatos Neonatos 0 – 20 células/mm3 0 – 20 células/mm3 Niños Niños 0 – 10 células/mm3 0 – 10 células/mm3 Hasta 4 años Hasta 4 años 0 – 20 células/mm3 0 – 20 células/mm3

LCR Examen Citologico LCR Examen Citologico Contar en toda la cámara, Contar en toda la cámara,

los 9 cuadrantes de blancos.los 9 cuadrantes de blancos.

HSA: Rcto alto por la injuriaHSA: Rcto alto por la injuria La cifra total de hematíes La cifra total de hematíes

tiene escaso valor se tiene escaso valor se informa escaso, regular o informa escaso, regular o abundanteabundante

LCR Examen CitologicoLCR Examen Citologico

RECUENTO DIFERENCIALRECUENTO DIFERENCIALCuando Rto total > 20 cel/ mm3Cuando Rto total > 20 cel/ mm3Centrifugar LCR Centrifugar LCR preparar frotis del preparar frotis del precipitadoprecipitado secar bien secar bien

Realizar coloraciónRealizar coloración::• May Grunguald GiemsaMay Grunguald Giemsa

•Azul de metilenoAzul de metileno•Ziehl NeelsenZiehl Neelsen•GramGramContar bajo objetivo de 100XContar bajo objetivo de 100X P.L 95 – 100% MN

0 – 5% PMN

LCR Examen CitologicoLCR Examen Citologico

PLEOCITOSISPLEOCITOSIS

Aumento en el numero de células en el LCRAumento en el numero de células en el LCR

Pleocitosis ligera:70 cel /uLPleocitosis ligera:70 cel /uL Pleocitosis moderada: 200 – 500 Pleocitosis moderada: 200 – 500

cel /uLcel /uL Pleocitosis intensa: mayor de 500 Pleocitosis intensa: mayor de 500

cel/uLcel/uL

LCR Examen citologicoLCR Examen citologicoPLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR

NEUTROFILOSNEUTROFILOS Sugiere diagnóstico de Sugiere diagnóstico de

meningitis bacterianameningitis bacteriana Comienzo de meningitis Comienzo de meningitis

viricasviricas Hemorragia cerebralHemorragia cerebral Farmacos intratecalesFarmacos intratecales

PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR EOSINOFILOSEOSINOFILOS

Generalmente asociado a Generalmente asociado a infecciones parasitarias, infecciones parasitarias, o alergias o alergias

PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR LINFOCITOSLINFOCITOS

Se asocia a meningitis Se asocia a meningitis víricavírica

TBC o micóticaTBC o micótica NeurosífilisNeurosífilis Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR CELULAS TUMORALESCELULAS TUMORALES

Tumor primario o Tumor primario o metástasismetástasis

Diseminación meníngea de Diseminación meníngea de leucemia o linfomaleucemia o linfoma

CuadroCuadro AspAsp CoaguloCoagulo Rto. Cel Rto. Cel

y Dif.y Dif.

Glu.Glu. Prot.Prot.

M. M. bacteriana bacteriana purulentapurulenta

TT

presentapresenta 500 –500 –1000/uL1000/uL

90% PMN90% PMN

Mng. viralMng. viral

LL

No No presentapresenta

10 -300/ul10 -300/ul

Pred MNPred MN NN

Lig.Lig.

ó ó

Mng. Mng. ParasitariaParasitaria

TT No No presentapresenta

10 – 500/uL10 – 500/uL

Pred PMN-Pred PMN-EoEo

Mng. TBCMng. TBC LL

Presenta Presenta 10 -500/uL10 -500/uL

Pred MNPred MN N ó N ó

CuadroCuadro Asp.Asp. CoaguloCoagulo Rto. Cel Rto. Cel

y Dif.y Dif.

Glu.Glu. ProteínasProteínas

Mng. porMng. por

CriptococoCriptococo

LTLT


1-500/uL1-500/uL

Pred MNPred MN

Tinta Tinta china (+)china (+)

NN N ó lig N ó lig

NeurosífilisNeurosífilis LL


10-30/uL10-30/uL

Pred MNPred MN NN

Esclerosis Esclerosis MultipleMultiple

Sindrome de Sindrome de FroinFroin

LL

L o OL o O


Si Si masivamasiva

Hasta Hasta 70/uL70/uL

Pred MPred M

NN

NN

NN

N ó N ó

disociacióndisociación

albúminaalbúmina

4 a 40 g/L4 a 40 g/L

LCR – OTRAS LCR – OTRAS DETERMINACIONESDETERMINACIONES

VDRLVDRL Se usa para dx. de neurosifilisSe usa para dx. de neurosifilis Se diluye al antígeno 1/2 y se Se diluye al antígeno 1/2 y se

realiza la técnica normalrealiza la técnica normal

NEUROSIFILISNEUROSIFILIS SIFILIS SIFILIS

PRECOZ PRIMARIAPRECOZ PRIMARIA

SECUNDARIASECUNDARIA

SIFILIS TARDIA SIFILIS TARDIA LATENTE=SEROLOGICOLATENTE=SEROLOGICO

TERCIARIA= GOMASTERCIARIA= GOMAS

SIFILIS CONGENITA

NEUROSIFILIS

SIFILIS EN EMBARAZADASSIFILIS EN EMBARAZADASCONSECUENCIASCONSECUENCIAS

ABORTO TEMPRANOABORTO TEMPRANO MORTINATO- CON SIGNOS DE INFECCION MORTINATO- CON SIGNOS DE INFECCION

FETALFETAL NACIDO VIVO CON SINTOMAS DE NACIDO VIVO CON SINTOMAS DE

INFECCION SIFILITICA-NEUROSIFILISINFECCION SIFILITICA-NEUROSIFILIS NACIDO VIVO INFECTADO NACIDO VIVO INFECTADO

ASINTOMATICO----SIFILIS TARDIAASINTOMATICO----SIFILIS TARDIA

Sífilis CongénitaSífilis Congénita

La infección se transmite al feto en La infección se transmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier etapa del embarazo y en cualquier estadio de la infección; por cualquier estadio de la infección; por vía transplacentaria o por contacto vía transplacentaria o por contacto directo con lesiones ulceradas directo con lesiones ulceradas durante el parto.durante el parto.

Es mas frecuente durante la fase de Es mas frecuente durante la fase de mayor bacteriemia o sífilis mayor bacteriemia o sífilis secundaria (100%)secundaria (100%)

NEUROSIFILISNEUROSIFILIS Ocurre cuando el T. Pallidum infecta el cerebro o Ocurre cuando el T. Pallidum infecta el cerebro o

la médula espinal (sistema nervioso central).la médula espinal (sistema nervioso central). La infección puede ocurrir durante cualquier La infección puede ocurrir durante cualquier

etapa de la sífilis y puede causar daños etapa de la sífilis y puede causar daños neurológicos graves, incluyendo parálisis, falta neurológicos graves, incluyendo parálisis, falta de sensibilidad física, ceguera y sordera de sensibilidad física, ceguera y sordera graduales. graduales.

La neurosífilis puede ser lo suficientemente La neurosífilis puede ser lo suficientemente grave como para causar incapacidad permanente grave como para causar incapacidad permanente o la muerte. o la muerte.

Los estudios han demostrado que las personas Los estudios han demostrado que las personas VIH positivas infectadas con el T. Pallidum VIH positivas infectadas con el T. Pallidum tienen más probabilidades de desarrollar tienen más probabilidades de desarrollar neurosífilis, aún durante las etapas tempranas de neurosífilis, aún durante las etapas tempranas de la infección.la infección.

LCR EN NEUROSIFILISLCR EN NEUROSIFILIS

AGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO

Treponema pallidumTreponema pallidum

NEUROSIFILIS en adultoNEUROSIFILIS en adulto

Aparición entre los 10 a 20 Aparición entre los 10 a 20 Años del contagioAños del contagio

Los treponemas se Los treponemas se acantonan en SNacantonan en SN

SIFILIS CONGENITASIFILIS CONGENITA

Al RN con Dx de sífilis Al RN con Dx de sífilis congénita se realiza estudio congénita se realiza estudio de LCR y VDRL en el de LCR y VDRL en el mismo mismo

NORMAL LCR EN NEUROSIFILIS

EXAMEN FISICO

INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.

Color: incoloro Asp: límpido Coagulo: no presenta

EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA= 0,5-0,8 g/lPROTEINAS=0,15-0,35 g/lPANDY= 5/1 /-

Glucosa: N o diminuída Proteínas: N o aumentadasPandy: positivo

Ex. Citológico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTOMENOR DE 20/UL RNDIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN

Pleocotosis ligera Predominio de linfo VDRL en LCR: reactiva (+)

ESTUDIO DE LCR

CASO CLINICOCASO CLINICO 28/05/11: Ingresa al servicio de NEONATOLOGIA RN 28/05/11: Ingresa al servicio de NEONATOLOGIA RN

ZELAYA nacido en la maternidad del Hospital. Presenta ZELAYA nacido en la maternidad del Hospital. Presenta erupción cutánea extendida entre otros síntomas. Su madre erupción cutánea extendida entre otros síntomas. Su madre de 26 años de edad comenzó sus controles prenatales a las de 26 años de edad comenzó sus controles prenatales a las 12 semanas de gestación, cumpliendo un solo control 12 semanas de gestación, cumpliendo un solo control prenatal.prenatal.

Los screening para virus de inmunodeficiencia humana, Los screening para virus de inmunodeficiencia humana, sífilis, hepatitis, y otras enfermedades de transmisión sífilis, hepatitis, y otras enfermedades de transmisión sexual fueron negativos en la consulta inicial.sexual fueron negativos en la consulta inicial.

A las 40 semanas se realizó cesárea por presentación A las 40 semanas se realizó cesárea por presentación podálica. podálica.

El niño al nacer presentaba máculas y pápulas El niño al nacer presentaba máculas y pápulas generalizadas, eritemato escamosas, y descamación generalizadas, eritemato escamosas, y descamación eritematosa en el área perioral. E l examen fisico demostro eritematosa en el área perioral. E l examen fisico demostro hepatomegalia, linfoadenopatias, seudo paralisis de parrot.hepatomegalia, linfoadenopatias, seudo paralisis de parrot.

Los estudios de rayos demostraron afectación de los Los estudios de rayos demostraron afectación de los huesos largoshuesos largos

Los estudios de laboratorio fueron:Los estudios de laboratorio fueron:

Hemograma= Hto 25% GB=13500/mm3 RTO DE PLAQ= Hemograma= Hto 25% GB=13500/mm3 RTO DE PLAQ= 100.000/mm3100.000/mm3

Enzimas Hepáticas= GOT= 155 GPT=1300 FAL= 280 Enzimas Hepáticas= GOT= 155 GPT=1300 FAL= 280 BT=18 BD=8 BI=10BT=18 BD=8 BI=10

VDRL suero= 1/64VDRL suero= 1/64 LCRLCR== Examen Físico: Color: incoloroExamen Físico: Color: incoloro Asp: límpidoAsp: límpido Coagulo: no presentaCoagulo: no presenta Examen Químico: Glucosa: 0,90 g/l Examen Químico: Glucosa: 0,90 g/l Proteínas: 0,70 Proteínas: 0,70

Pandy: positivoPandy: positivo PleocItosis ligeraPleocItosis ligera Predominio de linfo Predominio de linfo VDRL en LCR: reactiva (+)VDRL en LCR: reactiva (+)

Concomitantemente el resultado de la VDRL Concomitantemente el resultado de la VDRL materna fue de 1:64 dilsmaterna fue de 1:64 dils

Dx sífilis neonatal- neurosifilisDx sífilis neonatal- neurosifilis

Se le transfundió sangre al niño y se le Se le transfundió sangre al niño y se le administró penicilina intravenosa durante 14 administró penicilina intravenosa durante 14 días, con desaparición de las lesiones cutáneas días, con desaparición de las lesiones cutáneas PERO SIN MEJORIA GENERAL.PERO SIN MEJORIA GENERAL.

Muerte por sepsis Muerte por sepsis

TINCIONESTINCIONES: : permiten orientar al permiten orientar al medico para realmedico para realizar un izar un

tratamiento empírico precoztratamiento empírico precoz-GRAM directo: 60-80 % -GRAM directo: 60-80 %

sensibilidadsensibilidad

Neisseria meningitidis Neumococos

Tinción de Ziehl NeelsenTinción de Ziehl Neelsen

La tinción de Ziehl-Neelsen (BAAR) La tinción de Ziehl-Neelsen (BAAR) es una técnica de tinción diferencial es una técnica de tinción diferencial rápida y económica, para la rápida y económica, para la identificación de microrganismos identificación de microrganismos patógenos, M. tuberculosis.patógenos, M. tuberculosis.

OTRAS TINCIONESOTRAS TINCIONES Tinta China para Cryptococcus Tinta China para Cryptococcus

NeoformansNeoformans Poseen una cápsula de Poseen una cápsula de

naturaleza polisacarídica que le naturaleza polisacarídica que le confiere virulencia, protegiendo confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamaño varía dependiendo de la tamaño varía dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura. se utilice para aislar la levadura. Se puede observar por examen Se puede observar por examen en fresco con tinta china, tinción en fresco con tinta china, tinción negativa que tiñe toda la negativa que tiñe toda la preparación excepto la cápsula.preparación excepto la cápsula.

Alta especificidad y baja Alta especificidad y baja sensibilidad.sensibilidad.

CRYPTOCCOCUS CRYPTOCCOCUS NEOFORMANSNEOFORMANS

La Criptococosis es una micosis profunda-La Criptococosis es una micosis profunda-oportunista.oportunista.

El reservorio son las heces de aves (especialmente El reservorio son las heces de aves (especialmente las palomas), así como los suelos y frutas las palomas), así como los suelos y frutas contaminados por estas.contaminados por estas.

La vía de entrada suele ser por inhalación y desde La vía de entrada suele ser por inhalación y desde el pulmón diseminarse a otros órganos, PIEL, el pulmón diseminarse a otros órganos, PIEL, HUESOS, Y CEREBRO.HUESOS, Y CEREBRO.

En la mayoría de las personas inmunocompetentes En la mayoría de las personas inmunocompetentes la afección pulmonar es la localización más la afección pulmonar es la localización más frecuente pero en los individuos frecuente pero en los individuos inmunocomprometidos, especialmente aquellos inmunocomprometidos, especialmente aquellos infectados por el HIV, la presentación infectados por el HIV, la presentación “meníngoencefalítica” es la mas común.“meníngoencefalítica” es la mas común.

CRIPTOCOCOSIS en HIV CRIPTOCOCOSIS en HIV positivospositivos

El SNC (90 %).El SNC (90 %).Otras localizaciones extra Otras localizaciones extra pulmonares.pulmonares.El pulmón (5 %): de forma aislada.El pulmón (5 %): de forma aislada.

CRIPTOCOCOSIS CRIPTOCOCOSIS SíntomasSíntomasVisión borrosa o visión doble (diplopía)Visión borrosa o visión doble (diplopía)Dolor en los huesos o sensibilidad del esternónDolor en los huesos o sensibilidad del esternónDolor torácicoDolor torácicoConfusiónConfusiónTos secaTos secaFatigaFatigaFiebreFiebreDolor de cabezaDolor de cabezaNáuseasNáuseasErupción cutánea, incluyendo manchas rojas punteadas Erupción cutánea, incluyendo manchas rojas punteadas (petequias), úlceras u otras lesiones cutáneas(petequias), úlceras u otras lesiones cutáneasSudoración excesiva e inusual durante la nocheSudoración excesiva e inusual durante la nocheGanglios inflamadosGanglios inflamadosPérdida involuntaria de pesoPérdida involuntaria de peso

MENINGITIS MENINGITIS MICOTICAMICOTICA

Es raro en personas Es raro en personas sanas, pero es un sanas, pero es un riesgo mayor en los riesgo mayor en los que tienen HIV, otras que tienen HIV, otras formas de formas de inmunodeficiencia o inmunodeficiencia o inmunosupresión.inmunosupresión.

Los agentes mas comunes Los agentes mas comunes son:son:

Cryptococcus Cryptococcus neoformansneoformans

CándidaCándida Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum

NORMAL LCR EN MENINGITIS MICOTICA

EXAMEN FISICO


Color: incoloro Aspecto: lig. turbio Coagulo: no presenta

EXAMEN QUIMICO


Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY +


Ex. Citológica Pleocitosis marcada Predominio de MN Tinta china: positiva (+) para criptococosis

ANALISIS DE LCR

Caso clínicoCaso clínico

Paciente masculino Valdez Luis de 35 años con antecedentes Paciente masculino Valdez Luis de 35 años con antecedentes de presentar desde hacía dos meses cefalea, irritabilidad, de presentar desde hacía dos meses cefalea, irritabilidad, pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminución de la del sensorio, dificultad para caminar por disminución de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de la marcha. Se admite en el servicio de Neurología DEL la marcha. Se admite en el servicio de Neurología DEL hospital Pablo soria y al examinarlO se encuentra que hospital Pablo soria y al examinarlO se encuentra que presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpéticas en la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpéticas en la región peribucal. El fondo de ojo mostraba borra miento de región peribucal. El fondo de ojo mostraba borra miento de los bordes temporales de ambas pupilas. los bordes temporales de ambas pupilas.

• Estando internado se queja de vértigo y presenta varios vómitos. Se le realizan los siguientes exámenes de laboratorio: HEMOGRAMA=Hemoglobina: 1,22 g/dl, Hematocrito: 32% leucocitos:

6100, neutrófilos: 59, linfocitos: 40, monocitos: 1; QUIMICA= glucemia: 67mg/dl, got=12 gpt =18UROCULTIVO: negativoLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)= FISICO: claro, limpido sin

coagulo QUIMICO: pandy (+), proteínas: 2,5

g/l, glucosa 0,2 g/l; CITOLOGICO=11 CELULAS diferencial predominio de MNtinta china: positivo a la levadura encapsulada (Criptococcus

neoformans);

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) de cráneo simple: Con alteraciones evidentes;

Ultrasonido abdominal, renal y ginecológico normal. Se le diagnostica meningoencefalitis criptococócica y se procedió a

realizar TEST DE HIV Elisa, resultando positivo.

Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado aún no estaba confirmado Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado aún no estaba confirmado cuando la paciente fue remitida al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL cuando la paciente fue remitida al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE para culminar su estudio, continuar HOSPITAL SAN ROQUE para culminar su estudio, continuar tratamiento y comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el tratamiento y comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el estado de su inmunidad. En el se le puso tratamiento con Anfotericina B estado de su inmunidad. En el se le puso tratamiento con Anfotericina B a 0.5 mg/Kg./día durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para a 0.5 mg/Kg./día durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para seguimiento por consulta orientándosele tratamiento con fluconazol seguimiento por consulta orientándosele tratamiento con fluconazol 400 mg diarios durante 10 semanas.400 mg diarios durante 10 semanas.

REINGRESOREINGRESO EL paciente, que ya se sentía mucho mejor suspende tratamiento a la EL paciente, que ya se sentía mucho mejor suspende tratamiento a la

semana y hace una recaída con cefalea intensa, profundización del semana y hace una recaída con cefalea intensa, profundización del defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tónico-clónicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tratamiento anticonvulsivante con fenitoína EV, se continúa tratamiento tratamiento anticonvulsivante con fenitoína EV, se continúa tratamiento con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente al SERVICIO DE con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE , para continuar su INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE , para continuar su estudio y tratamiento. estudio y tratamiento.

ENFERMADES DEL SISTEMA ENFERMADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL

MENINGITISMENINGITIS

Inflamación de las membranas que rodean al Inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la médula espinal, incluyendo la cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides, piamadre y LCR.duramadre, aracnoides, piamadre y LCR.

Puede ocurrir a cualquier edad pero es más Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en la infancia.común en la infancia.

95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 años.años.

MENINGITISMENINGITIS

SINTOMASSINTOMAS

•Fiebre y escalofríos •Dolor de cabeza severo •Náuseas y vómitos •Cuello rígido ("meningismo") •Sensibilidad a la luz (fotofobia) •Cambios en el estado mental •Alteraciones de sensibilidad

ENFERMADES DEL SISTEMA ENFERMADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL

MENINGITISMENINGITISEtiología:Etiología: INFECCIOSA PIOGENA o PurulentaINFECCIOSA PIOGENA o Purulenta BacterianaBacteriana NeurosifilisNeurosifilis Parasitaria NO PIOGENAO Parasitaria NO PIOGENAO

TUBERCULOSATUBERCULOSA ViralViral MicóticaMicótica NO INFECCIOSANO INFECCIOSA TumoralTumoral ToxicasToxicas HemorrágicasHemorrágicas

MENINGITIS BACTERIANA PIOGENA

NEONATOS STREPTOCCO AGALACTAE

• Bajo peso al nacer

ANALISIS DE LCRANALISIS DE LCRNORMAL MENINGITIS

BACTERIANA PIOGENA

EXAMEN FISICO


Blanquecino Turbio- opalescente Coagulo: presenta (denso)

EXAMEN QUIMICO


Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY ++++


PLEOCITOSIS MARCADA500-10000 CELPREDOMINIO DE PMN

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 11 CONSULTA 23/01: masculino de 16 años, ingresa con otalgia derecha de cinco días de evolución.Dx de ingreso otitis media aguda y se indica tratamiento sintomático con diclofenac, sin antibióticos.

2 CONSULTA: A los 4 días ingresa con fiebre de 39ºC axilar cefalea frontal intensa y vómitos precedidos de náuseas en 3 ocasiones, con signos meníngeos dudosos, comprometido de conciencia, Glasgow 10-11, sin compromiso hemodinámico.Se realiza punción lumbar (PL) que da salida a líquidocefalorraquídeo (LCR) turbio. Se toman 2 hemocultivos, se inicia tratamiento con dexametasona, cefotaxima, vancomicina y aciclovir y se solicita traslado a Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI).

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1LCR:Examen Físico:Color: XantocrómicoAspecto: TurbioCoagulo: presentaExamen Químico:glucosa 0,31g/l, proteínas 1,20 g/l , Pandy:+ Exmanen Citológico:fresco: ab celulas, ab glob rojos crenados Rto. Diferencial: monocitos 15%, polimorfonucleares 85%, Hemograma:hematocrito 39%, glóbulos blancos 17.900, cayados 11%, segmentados 82%, linfocitos 6%, monocitos 1% y plaquetas 317.000.

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Diagnósticos

•Meningoencefalitis bacteriana•Síndrome séptico

Evoluciona hemodinámicamente estable. Al segundo día resultado de cultivo de LCR con Streptococus pyogenes. Se agrega a tratamiento penicilina sódica.Se realiza TAC cerebral que descarta hipertensión endocraneana. Se logra tipificar streptococo beta-hemolítico grupo A(en hemocultivo y cultivo LCR) por lo cual continúa tratamiento sólo con penicilina sódica.


Al octavo día de hospitalización se traslada a la Unidad de Aislamiento y se inicia búsqueda de posible foco infeccioso primario como factor de riesgo para meningitis por Steptococus pyogenes. Evaluado por otorrinolaringólogo se diagnostica otitis media aguda derecha concomitante concompromiso de sistema nervioso central. Se mantiene el tratamiento antibiótico por 21 días y se da de alta al término de éste sin complicaciones con control ambulatorio posteriorcon neurólogos.

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA NO PIOGENANO PIOGENA

AGENTE AGENTE ETIOLOGICOETIOLOGICO

Micobacterium Micobacterium tuberculosistuberculosis

• se disemina al cerebro desde otro sitio en el cuerpo.

• Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:

SIDAConsumo de alcohol en forma

excesivaTuberculosis pulmonarSistema inmunitario debilitado

NORMAL MENINGITIS BACTERIANA NO PIOGENA- TUBERCULOSA

EXAMEN FISICO INCOLOROLIMPIDO- CRISTAL DE ROCACOAGULO NO PTA.

Color: incoloroAsp: límpidoCoagulo: presenta (poco denso, velo de novia) FLOTA

EXAMEN QUIMICO


Glucosa: disminuida Proteínas: aumentadasPANDY +


Pleocitosis leve hasta 200cel Predominio de PMN en aguda y de linfo en crónica.

OTROS ESTUDIOS

Gram y Z.N. y cultivo

ANALISIS DE LCR


Paciente femenina de 23 años de edad, ingesa guardia con seis días de cefalea pulsátil de tipo frontal, posteriormente holocraneana de moderada a gran intensidad tratada sin éxito con analgésicos no específicos. Refirió que tres días después sufrió fiebrecuantificada en 38 grados, vómito de contenido gástrico e hiporexia; al día siguiente experimentó confusión, disartria, afasia y ecopraxia. A la exploración física neurológica se observó despierta, desorientada, poco cooperadora. Los reflejos patológicos (Babinsky, Chaddock, y Oppenheim) bilaterales fueron positivos. Los signos meníngeos fueron: Brudzinski, negativo y Kerning, positivo.


Laboratorio:Hemograma: Leucocitos: 12,200 cel/mm3 (cayados 5%, segmentados 77%; eosinófilos 0%, linfocitos 10%, monocitos 8%)Hto. 42%; plaquetas, 235,000.Ionograma: Sodio, 132; K, 3.6;Cl, 94.

Por alta sospecha de neuroinfección, se realizópunción lumbar con el siguiente LCR:

aspecto transparente, glucosa 0,35 g/L; proteínastotales, 0,60 g/l; Pandy (+); células 54 y eritrocitos abundantes. mononucleares 40%; PMN 60%; tinta china: -

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Se solicitó cultivo y se inició tratamiento empírico con dexametasona, cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) yvancomicina; sin embargo, ante la escasa respuesta alesquema se solicitaron especificidades como PCR paraenterovirus, citomegalovirus y M. tuberculosis, cultivopara bacterias y hemocultivo periférico. Todos los estudios tuvieron resultados negativos; en tanto que el examen histopatológico reveló inflamación fibrinopurulenta, el estudio de ELISA para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivoy cisticerco fue neg; La resonancia magnética del encéfalo mostró lesiones parenquimatosas múltiples de patrón caseificante en el cerebelo, sugestivo de tuberculosis


Ante tales hallazgos, los datos clínicos y la falta de respuesta inicial, se inició tratamiento empírico antifímico con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, posteriormente se obtuvo el resultado de ADA con valor de 3.5/L y PCR para M. tuberculosis que resultó positiva, lo que reforzó la sospecha diagnóstica.La paciente mejoró su condición general y neurológica, y se le dio de alta 20 días después de su ingreso, con indicación de completar el tratamiento antifímico.

MENINGITIS MENINGITIS PARASITARIAPARASITARIA

Forma muy infrecuenteForma muy infrecuente Causada por amebas de Causada por amebas de

vida libre vida libre (Acanthamoeba, (Acanthamoeba, Naegleria)Naegleria)

Tripanosoma cruzi Tripanosoma cruzi Toxoplasma gondi Toxoplasma gondi

(taquizoitos)(taquizoitos)

NORMAL MENINGITIS Parasitaria

EXAMEN FISICO


Color: blanquecinoAspecto: turbioCoagulo: no presenta

EXAMEN QUIMICO


Glucosa: disminuidasProteínas: aumentadas


Pleocitosis moderada Predominio de PMN-Eo

OTROS ESTUDIOS

ANALISIS DE LCR

MENINGITITS VIRALESMENINGITITS VIRALESAGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO En niños:En niños:

Coxaquie A y BCoxaquie A y B

ECHOECHO En adultos:En adultos:

CMVCMV

HerpesHerpes

ParamixovirusParamixovirus

NORMAL MENINGITIS VIRAL

EXAMEN FISICO


Color: incoloro Asp: límpido Coagulo: no presenta

EXAMEN QUIMICO


Glucosa: normal Proteínas: aumentadas


Pleocotosis moderada Predominio de linfocitos

OTROS ESTUDIOS

ANALISIS DE LCR

Lcr 2012

Education

Transcript of Lcr 2012