1 CLINICAL SCIENCE SESSION LOW BACK PAIN Disusun oleh: Ng Jo Sheng Mukhsin Kurnia Nadrah Othman Preseptor: dr. Siti Aminah, Sp.S(K) M.Si.Med Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung 2015 2 BAB I PENDAHULUAN 1.1 ANATOMI KOLUMNA VERTEBRALIS DAN MEDULA SPINALIS Kolumnavertebralismerupakankumpulantulangdiaxistubuh.Tersusundari33tulang vertebraeyangdipisahkan'spongy'intervertebraldisk.Kolumnavertebralismulaidaricranium sampai ujung os coccygis terdiri daripada: !7 vertebralis cervicalis !12 vertebralis thoracica !5 vertebralis lumbalis !5 vertebralis sacralis yang fusi menjadi 1!4 vertebralis coccygea yang fusi menjadi 1 Padaorangdewasa,lekukancervikaldanlumbarialahkonveks(cembung),sedangkanlekukan torasikdansakralialahkonkav(cekung).Diantaravertebraterdapatdiskusintervertebralis. Diskusinimembentuksendiyangkuat,memungkinkanpergerakancolumnaverterbralis,dan menyerap guncangan vertikaL. Tiap diskus terdiri dari:!Cincin fibrosa bagian luar berupa fibrokartilago " Annulus fibrosus !Bagian dalam yang elastis " Nucleus pulposus 3 Medullaspinalisterletakdicanalisvertebraliscolumnavertebralisdandibungkusolehtiga meningesyaituduramater,arachnoideamaterdanpiamater.Pelindungandilakukancairan serebrospinal yang mengelilingi medulla spinalis di dalam ruang subarachnoid. Bagian superior dimulai dari foramen magnum pada tengkorak tempat bergabungnya dengan medulla oblongata otak.Medulaspinalisberakhirdiinferiordiregionlumbar.Dibawah,medulaspinalismenipis menjadiconusmedullarisdariujungnyayangmerupakanlanjutanpiamater,yaitufilum terminaleyangberjalankebawahdanmelekatdibagianbelakangoscoccygea.Disepanjang medullaspinalismelekat31pasangsarafspinalmelaluiradixanterioratauradixmotoriadan radix posterior atau radix sensoria. Masing-masing radix melekat pada medulla spinalis melalui filaradikulariayangmembentangdisepanjangsegmen-segmenmedulaspinalisyangsesuai. Masing-masingradixsarafmemilikisebuahganglionradixposterior,yaitusel-selyang membentuk serabut saraf pusat dan tepi. 1.2FISIOLOGI TULANG BELAKANG Traktusspinotalamikusadalahsuatujalurasendenyangberasaldarimedullaspinalisdan berjalandisepanjangmedullaspinalissampaibersinapsditalamus.Terdapatduajaluryang 4 tergabungdalamsistemini,yaknitraktusspinotalamikuslateraldantraktusspinotalamikus anterior. 1. Traktus Spinotalamikus Anterior Jalurinimempunyaifungsinyamembawastimulussentuhan(raba).Neuronpertama adalahselsarafpseudounipolarganglionspinalis.Biasanyacukuptebal,seratperiferbermielin yangmengirimsensasitaktildansensasitekananyangtidakbegituberbedadarireseptorkulit, sepertikeranjangrambutdankorpuskeltaktil.Cabangsentraldariaksoniniberjalanmelalui radiksposteriorkedalamfunikuliposteriormedullaspinalis.Disinisemuamungkinberjalan naikuntuk2sampai15segmendandapatmemberikankolateralkebawahuntuk1sampai2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior. Sel-sel saraf ini menggantikanneuronkeduayangmembentuktraktusspinotalamikusanterior.Traktusini menyilang komissura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior dari funikulus anterolateral. Dari sini traktus ini berjalan naik ke nukleus ventralistalamusposterolateral,bersamadengantraktusspinitalamikuslateraldanlemniskus medialis.Sel-selsaraftalamusadalahneuronketiga,memproyeksikanimpulskedalamgirus postsentralis melalui traktus talamokortikalis. Dari beberapa penemuan tentang traktus ini didapatkan sebagai berikut : 1.Traktus ini membawa impuls nyeri yang ditambahkan pada sentuhan. 2.Sebagianseratiniturunsecaraipsilateralterhadapsemuajalanmenujuotaktengah, dimana mereka bersilangan di daerah kommisura posterior dan selanjutnya diproyeksikan dalamneuronintraluminerditalamus,denganbeberapaseratyangmenjangkau substansia abu-abu di otak tengah. 3.Traktusinijugamembawamotivasiterhadapsensasinyeri,yangmembedakandengan traktusspinotalamikuslateraladalahtraktusinihanyamembawasensasitersebutpada daerah-daerahtertentu.Eksistensidaritraktusinisebagaitraktustersendirimasih dipertanyakan.Sebagianpenelitimemasukkantraktusinidalamsistemserabutyang samadengantraktusspinotalamikus.Secarafisiologimasukkedalamduatraktusyakni sistem anterolateral. 2. Traktus Spinotalamikus Lateral Jalurinimerupakanserabutsarafascendingyangterletakpadadaerahmedialsampai dorsaldanbagianventraltraktusspinoserebral.Jaluriniberfokuspadatransmisisensasinyeri dantemperatur(suhu).Serabut-serabutsarafyangmengantarkanimpulspadajaluriniadalah serabutpenghantarcepattipeAdeltadanserabutpenghantarlambattipeCyangbadanselnya terdapat pada bagian dorsal ganglia saraf. Kedua jenis serabut saraf tersebut merupakan serabut yangtidakbermielin.SerabuttipeA-deltamemilikikemampuankonduksisekitar530m/s. SerabutsaraftipeCmemilikikemampuankonduksisekitar0,52m/s.Serabutpenghantar 5 cepatmenimbulkankewaspadaanpadaindividuterhadappermulaannyeritajamdanserabut penghantar lambat bertanggung jawab untuk timbulnya nyeri seperti rasa terbakar yang berlarut-larut. Cabang sentral memasuki medula spinalis melalui bagian lateral radiks posterior. Di dalam medula spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek, longitudinal, dimana di atas 1atau2segmenberhubungansinapsdengansel-selsarafsubstansiagelatinosa(Rolandi). Cabanginiadalahneuronkeduayangmembentuktraktusspinotalamikuslateral.Serat-serat dari traktus ini juga menyilang komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dankeatasketalamus.Sepertiseratfunikuliposterior,keduatraktusspinotalamikusjuga tersusundalamurutansomatotopikyangberasaldaritungkai,terletakpalingperiferdanyang berasaldarileher,terletakpalingsentral(medial).Traktusspinotalamikuslateralmenyertai lemnikusmedialispadawaktulemnikusspinalismelewatipusatotak.Traktustersebutberakhir pada nukleus ventralis posterolateral dari talamus. Dari sini, neuron ketiga membentuk traktus talamokortikalis. Gambar 3. Spinal cord 6 Gambar 3. Traktus Spinotalamikus Lateral & Anterior GANGGUAN PADA TRAKTUS SPINOTALAMIKUS A. Spinotalamikus Anterior Kenyataan bahwa cabang sentral dari neuron pertama berjalan ke atas dan ke bawah di dalam funikulus, dan berhubungan melalui banyak kolateral dengan neuron kedua, merupakan alasanmengapacederabagianlumbaldantoraksdaritraktusspinotalamikusbiasanyatidak menyebabkan hilangnya sensasi taktil yang penting. Impuls dapat dengan mudah melintas daerah cedera.Jikakerusakanmencakupbagianservikaltraktusspinotalamikusanterior,dapat menyebabkan hipestesia ringan pada tungkai kontralateral. Kerusakantraktusinimenimbulkankehilangansensibilitasrabadantekananringandibawah tingkatkontralateralterhadaplesi.Ingatlahbahwarasarabadiskriminatifakanselaluterdapat, karenainformasiinidihantarkanmelaluifasikulusgrasilisdanfasikuluskuneatus.Pasientidak akanmerasakanrabaringandarisepotongkapasyangdisentuhkanpadakulitatautidak 7 merasakan tekanan benda pada tumpul yang menyentuh. B. Spinotalamikus Lateralis Jikatraktusspinotalamikuslateralcedera,sensasinyeridansensasisuhuakanrusak, meskipuntidakselaludalamderajatyangsama.Jikatraktustersebutdipotong(kordotomi), yaitusuatuoperasiyangbiasanyadilakukanbilatraluntukterapinyeriyanghebat,nyeritidak dapat dihilangkan secara total. Hasil ini menyatakan bahwa rangsangan nyeri juga dapat dikirim melaluineuroninternunsialsepanjangjarasintrinsikfasikulipropiidarimedulaspinalis. Pemotongantraktusspinotalamikuslateralpadaventralsubstansiaalbamedulaspinalis menghilangkan sensasi nyeri dan suhu kontralateral sekitar 1 sampai 2 segmen di bawah tingkat operasi. Kerusakan pada traktus ini menimbulkan kehilangan sensibilitas nyeri dan suhu di bawah tingkatlesi.Karenaitu,pasienitutidakakanmemberikanresponterhadaptusukanjarumatau mengenali benda dingin dan panas yang mengenali kulit. 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1DEFINISI Nyeripunggungbawah(NPB)adalahrasanyeriyangdirasakandidaerahpunggungbawah, dapatmenyebabkan,dapatmerupakannyerilokalmaupunnyeriradikulermaupunkeduanya. Nyeriiniterasadiantarasudutigaterbawahsampailipatbokongbawahyaitudidaerahlumbal ataulumbo-sakraldanseringdisertaidenganpenjalarannyerikearahtungkaidankaki.NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. 2.2KLASIFIKASI Berdasarkan waktu onset: Akut : < 6 minggu Subakut : 6-12 minggu Kronik : >12 minggu Berdasarkan triage klinis: NPB dengan kelainan patologik serius (red flags) oRed flags : awitan >55 tahun, trauma, nyeri konstan progresif memburuk dengan berbaring, deformitas struktural, riwayat keganasan, kecanduan obat (suntikan), steroid lama, immunosupresan, luasnya gejala & tanda neurologik, kelainan neurologik menetap sampai 1 bulan, refriksi fleksi lumbal berat ( sensitif (sensitisasi sentral). Proses sensitisasi sentral ada 2 fenomena yang terjadi yaitu:oWind-up!Sensitisasi neuron kornu sorsalis terutama wide dynamic range neuron (WDR).!Terjadiselamaimpulsdariperifermasihada(berartilesiatau proses inflamasi masih ada).!Sangattergantungpadaneurotransmiter#glutamatedan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). oLong-term potentiation (LTP) !Proses ini juga tergantung pada aktivasi reseptor NMDA, tetapi peningkatankepekaanneuronkornudorsalis(sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah tidak ada. Alodinia: nyeri yang disebabkan stimlus yang secara tidak menimbulkan nyeri. Dapat terjadi oleh karena " Sensitisasi sentral (wind up) yang menyebabkan: odaerah penerimaan input meluas (perluasan receptive field) orespon terhadap stimuli meningkat dan berlangsung lebih lama openurunannilaiambangsehinggastimulinon-noksiusmampu menimbulkan nyerioPerubahan fenotip/reorganisasi serabut A Proses sensitisasi sentral ini sangat penting diketahui khususnya pada pasien dengan NPB. Seperti diketahui, peran psikologik sangat kuat terutama dalam proses perubahan nyeri akut menjadi nyeri kronik. Oleh karena itu, pencegahan sensitisasi sentral merupakan tindakan yang sangat bijaksana dengan pemberian analgetik yang efektif sesegera mungkin. 3. Nyeri neuropatikStimuli yang langsung mengenai sistem saraf. NyerineuropatikseringditemukanpadapasienNPB#penekananataujeratanradiks saraf oleh hernia nukleus polposus (HNP), penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya pada penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.11 Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan: $Penekananpadaselaputpembungkussarafyangkayaakannosiseptordarinervi nervorum#menimbulkannyeriinflamasi#dirasakandisepanjangdistribusi serabutsaraftersebut#bertambahbilaadapereganganserabutsaraf (pergerakan). $Penekanan sampai mengenai serabut saraf $terjadinyagangguankeseimbanganneuronsensorik#aktivitassistemsaraf aferen(SSA)menjadiabnormal#timbulnyaaktivitasektopik(aktivitasyang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion-natrium (SI-Na) dan saluran ion lainnya di daerah lesi. $Penumpukan SI-Na di daerah lesi # timbulnya mechano-hot-spot # sangat peka terhadap rangsang mekanikal maupun termal (hiperalgesia mekanikal dan termal) # dasar pemeriksaan Lasseque.$Padakeadaaninijugaditemukanadanyapembentukanreseptoradrenergikbaru yangsangatpekaterhadapkatekolamin#menyebabkanstrespsikologik# memperberat nyeri.Hiperalgesia dan alodinia # disebabkan oleh fenomena wind up, LTP dan perubahan fenotip A.Yang berbeda adalah: $Nyeri neuropatik # proses inhibisi ! # disebabkan oleh !reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan "cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.$Ini adalah dasar pemberian antidepresan trisiklik (amitriptilin) atau tramadol pada nyeri neuropatik. 2.5ETIOLOGI 1. Lumbar strain (akut/ kronis)Lumbar strain adalah disebabkan oleh adanya peregangan yang mengakibatkan kerusakan pada ligamentum, tendon maupun otot.Ini disebabkan oleh penggunaan berlebihan (overuse), penggunaan yang salah (improper use) maupun trauma. Karakteristik kondisi ini adalah nyeri yang dirasakan lokal (pegel/ localized discomfort) pada punggung belakang setelah adanya stres mekanikal pada area lumbal sehingga dapat menimbulkan spasme otot.2. Iritasi saraf12 Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks saraf akibat penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis dan dapat mengenai satu atau lebih dari radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. Gejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tiba-tiba, bersifat tajam dan sangat hebat, menjalar ke belakang tungkai kadang-kadang sampai tumit. Nyeri ini dapat diperberatkan dengan batuk dan bersin. Kelemahan otot atau spasme dapat terjadi disertai rasa baal.3. Bony encroachmentKeadaan dimana terjadinya pergeseran atau pertumbuhan tulang vertebrae yang dapat menyempitkan rongga kanalis spinalis.Penyebab adalah penyempitan foramen/foraminal narrowing, spondylolisthesis, dan spinal stenosis.Kompresi pada saraf menghasilkan nyeri sciatica.Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala klaudikasi neurogenik dimana didapatkan keluhan nyeri pada ekstremitas bawah yang diperberat dengan berjalan dan menghilang setelah istirahat.4. Tulang dan sendi. a.KongenitalPenyebab penyakit tulang kongenital adalah spina bifida dan skoliosis.b.DegeneratifPenyebab penyakit degeneratif adalah spondilosis (proses degenerasi pada diskus spinalis) dan osteoarthritis.c.Injury Penyebabnya adalahfraktur tulang lumbal dan sakrum terutama pada penderita dengan osteoporosis. Fraktur (vertebral compression fracture) dapat menghasilkan gejala NPB yang akut, berat dan lokal dan dapat menjalar seperti mengikat (band-like) dan diperberat dengan pergerakan tubuh. Penyebab lain injury adalah spondiloarthropati yaitu inflamasi pada punggung belakang dan sacroiliac joints. Penyakit ini dapat menghasilkan NPB yang berat terutama pagi hari.d.InfeksiInfeksi spondilitis, osteomyelitis dan septik diskus . Gejala klinis terdiri dari nyeri lokal dan disertai demam.5. Penyakit ginjal13 Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan NPB adalah infeksi salur kemih, batu, hematoma pada saluran kemih6. Kehamilan NPB kehamilan disebabkan oleh stres mekanikal pada spinal lumbal karena perubahan kurvatur lumbal dan posisi fetus.Pada kehamilan juga terjadi perubahan hormonal estrogen dan relaxin dimana terjadi pelonggaran ligamentum pada struktur tulang belakang.7. Kelainan ovari Penyakit yang menyebabkan NPB adalah kista ovari, fibroid uterus dan endometriosis 8. Tumor NPB dapat terjadi karena tumor jinak maupun ganas; tumor primer yang berasal dari tulang maupun yang metastase. Gejala dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri hebat yang menjalar, kehilangan fungsi saraf dan otot ( inkontinen urin dan feses).9. Herpes Zoster Herpes Zoster adalah infeksi akut pada saraf yang mengsuplai sensasi pada kulit unilateral. NPB dapat terjadi apabila Herpes Zoster pada area lumbar. 2.6FAKTOR RISIKO -usia-kondisi kesehatan yang buruk -masalah psikologik dan psikososial -artritis degenerative -merokok -skoliosis mayor (kurvatura>80o) -obesitas -tinggi badan yang berlebihan -hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. 2.7DIAGNOSIS Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang Anamnesis 14 Dalam anamnesis perlu diketahui: 1.Awitan Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. 2.Lama dan frekuensi serangan NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. 3.Lokasi dan penyebaran Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. 4.Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. 5.Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan 15 setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis sertaadanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension)seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskanpada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada 16 hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkannyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tandakemungkinanherniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (