KETERSEDIAAN LAYANAN C-L PSIKIATRI SEBAGAI KOMPONEN PENGHUBUNG ANTARA KOMPONEN INTEGRAL DARI PROGRAM PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH SAKIT KANKER DI JEPANGAsao Ogawa1,*, Junko Nouno1, Yuki Shirai1,2, Osamu Shibayama2,3, Kyoko Kondo2,4, Minori Yokoo2,5, Hiroyuki Takei1, Harumi Koga1, Daisuke Fujisawa1, Ken Shimizu6 and Yosuke Uchitomi1,71Psycho-Onkologi Divisi, Pusat Penelitian Inovatif Onkologi , Pusat Kanker Nasional Rumah Sakit Timur, Kashiwa, 2Pondasi untuk Promosi Penelitian Kanker (Jepang) untuk Tempo Komprehensif Ketiga dari 10 Tahun Strategi Pengendalian Kanker, Tokyo, 3Department Stres dan Obat-obatan Psychosomatic, Lulusan Sekolah Ilmu Kedokteran Universitas Kota Tokyo, Tokyo, 4Pulmonology, Lulusan Sekolah Ilmu Human Sciences Komprehensif, Universitas Tsukuba, Tsukuba, 5Departemen Psikiatri, Lulusan Sekolah Ilmu Kedokteran Universitas Kota Nagoya, Nagoya, 6Divisi Psycho- Onkologi, Rumah Sakit Kanker Nasional Pusat, Tokyo dan 7Departemen dari Neuropsychiatry, Lulusan Sekolah Ilmu Kedokteran Universitas Okayama, Kedokteran Gigi dan Ilmu Farmasi, Okayama, Jepang

* Untuk cetak ulang dan semua korespondensi : Asao Ogawa, Psycho-Onkologi Divisi, Pusat Penelitian Inovatif Onkologi, Rumah Sakit Kanker Pusat Nasional Timur, 6-5-1 Kashiwanoha , Kashiwa , Chiba 277-8577 , Jepang.E -mail : asogawa@east.ncc.go.jp

Diterima September 1, 2011 ; disetujui November 4, 2011

Tujuan : Kolaborasi antara psikiatri dan kedokteran paliatif memiliki potensi untuk meningkatkan kualitas praktek medis. Integrasi antara perawatan paliatif dan psikiatri telah dicoba dalam pengaturan medis diskrit tetapi belum cukup kuat untuk dibentuk menjadi sebuah lembaga. Tujuan kami adalah untuk menentukan ketersediaan dan tingkat integrasi antara layanan C-L Psikiatri dan perawatan paliatif di Negara Jepang.Metode : Sebuah kuesioner survei dikirim ke C-L Psikiater di 375 rumah sakit kanker yang ditunjuk pemerintah mengenai layanan konsultasi penghubung mereka.

Hasil : Sebanyak 375 kuesioner survei dikirim ke C-L Psikiater, dengan tingkat tanggapan sebesar 64,8 %. Rumah sakit kanker yang ditunjuk adalah yang memiliki tim perawatan paliatif yang telah diakui dan paling mungkin untuk memiliki seorang C-L Psikiater di tim perawatan paliatifnya dibandingkan yang tak diakui [ 80/80 (100 %) dibandingkan 110/153( 73 % ) ; P 0,008]. Tim perawatan paliatif yang telah diakui memiliki dua kali lipat jumlah arahan, melakukan rotasi lebih sering dan mengadakan pertemuan lebih sering. Psikiater dari tim perawatan paliatif yang diakui menghabiskan lebih banyak waktu mereka di konsultasi perawatan paliatif, diikuti dengan proses konsultasi dan memberikan kontribusi yang lebih aktif untuk perkembangan dalam rencana pengobatan.Kesimpulan: Di Jepang, kebanyakan rumah sakit khusus kanker yang ditunjuk yang memiliki tim perawatan paliatif yang telah diakui lebih mungkin dapat mengintegrasikan layanan C-L Psikiatri dalam program perawatan paliatifnya. Strategi yang sistematis untuk mengintegrasikan antara perawatan paliatif dan C-L Psikiatri akan memberikan kontribusi pada penyediaan perawatan psikososial yang sesuai untuk pasien kanker pada semua tahap.Key words: psycho-oncology tim pelayanan palliatif C-L Psikiatri kanker Pengobatan paliatif.PENDAHULUANMeskipun kemajuan yang luar biasa telah dibuat dalam pengobatan kanker, kebanyakan pasien dengan kanker stadium lanjut akhirnya menghadapi masalah fisik, kejiwaan dan sosial yang berkaitan dengan penyakit mereka, perawatan atau komorbiditas (1,2). Hal ini sangat direkomendasikan bahwa layanan perawatan paliatif harus disediakan sebelumnya di jalur perawatan kanker (3,4). Layanan umum disediakan oleh rumah sakit tidak bisa selalu mengelola masalah ini secara efektif. Banyak organisasi internasional mendukung penggabungan diawal perawatan paliatif dalam praktek onkologi (4,5) dan program perawatan paliatif di rumah sakit dengan cepat meluas selama beberapa dekade terakhir (6,7). Tim perawatan paliatif, sekarang memainkan peran kunci dalam pengelolaan gejala, dukungan psikososial, perawatan dengan pengambilan keputusan dan bantuan terkoordinasi antar penyedia (7-12). Penelitian menunjukkan bahwa tekanan psikologis dalam bentuk depresi dan masalah kesehatan mental lainnya dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas serta penurunan status fungsional (13,14). Sekitar 29-43% dari pasien kanker (semua jenis, semua stadium) memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan kejiwaan (14,15). Sejumlah studi telah menyarankan bahwa layanan perawatan psikososial berkontribusi untuk peningkatan kualitas hidup pasien (16-20). Namun, pasien kanker melaporkan bahwa banyak penyedia layanan kesehatan masih belum mempertimbangkan dukungan psikososial sebagai komponen integral dari kualitas perawatan kanker dan mungkin malah tidak dapat mengenali, mengobati atau memberikan rujukan ke layanan yang diperlukan untuk depresi dan stress untuk pasien kanker (9,21,22). Alasan untuk mengapa seorang dokter tiadak sensitif untuk menanyakan tentang masalah psikososial pada pasien kanker karena pendidikan yang tidak memadai dan pelatihan (termasuk memadai praktek klinis pedoman) dalam masalah ini, kurangnya kesadaran untuk menyediakan jasa dalam memenuhi kebutuhan tersebut (23) atau kurangnya pengetahuan tentang bagaimana mengintegrasikan perhatian terhadap masalah kebutuhan kesehatan psikososial dalam praktek mereka (15). Program yang bisa mengatasi masalah lintas-sistem dan mengkoordinasikan setiap manfaatnya sangat dibutuhkan.Salah satu solusi untuk mengatasi koordinasi yang buruk adalah meningkatkan jejaring dan kolaborasi antar sistem; integrasi antara psikiatri dan program perawatan paliatif. Integrasi didefinisikan sebagai pencarian untuk menghubungkan sistem kesehatan dengan sistem pelayanan lainnya dalam rangka meningkatkan hasil nantinya (24).Integrasi diklasifikasikan menjadi tiga tingkatan yang berbeda yaitu relasi asosiatif, koordinasi dan integrasi penuh. Pertama, relasi asosiatif mempromosikan hubungan antara sistem yang melayani seluruh populasi tanpa harus bergantung pada sistem yang ada diluarnya dalam mencari hubungan spesial. Relasi asosiatif dimulai dengan skrining untuk mengidentifikasi kebutuhan. Disaat kondisi yang lebih serius telah teridentifikasi, tenaga kesehatan profesional tahu saat yang tepat dalam sistem lainnya untuk mengirim orang dan bagaimana cara untuk memastikan bahwa mereka sampai di sana. Kedua, koordinasi membutuhkan suatu struktur dan manajer untuk mengkoordinasikan tiap hal hal positif dan perawatan di seluruh sistem. Koordinasi lebih terstruktur daripada relasi asosiatif, namun sistem dioperasikan secara independen dari satu ke yang lain. Ketiga, integrasi penuh menciptakan program-program baru di mana sumber daya dari beberapa sistem dikumpulkan. Sistem yang terintegrasi penuh mendapat kontrol atas beberapa sumber daya untuk menentukan manfaat yang dapat secara langsung diperoleh.Ada beberapa hambatan untuk dikaloorasikannya antara psikiatri dan program perawatan paliatif, seperti salah tafsir yang menyatakan psikiatri terlalu medikalisasi, psikiatri terlalu sulit untuk diterapkan pada aturan onkologi dan bahwa adanya penolakan pasien kanker untuk dirujuk ke perawatan psikiatris (25-27). Survei sebelumnya mencatat bahwa 45 % dari rumah sakit di Inggris tidak memiliki akses ke psikologis dan layanan kejiwaan dan juga mengungkapkan perbedaan besar dalam biaya/upah dibandingkan dengan rekomendasi yang dibuat dalam pedoman baru-baru ini (28). Keterkaitan antara perawatan paliatif dan psikiatri telah di uji coba hanya dalam pengaturan medis diskrit dan belum mapan sebagai suatu lembaga sendiri.Mengingat besarnya tingkat prevalensi dan tantangan manajemen yang diperoleh dari banyak pasien, kolaborasi antara psikiatri dan kedokteran paliatif memiliki potensi untuk meningkatkan kualitas praktek medis, pendidikan dan penelitian. Salah satu solusi untuk menginisiasi integrasi antara dua bidang itu adalah dengan menerapkan model perawatan terpadu yang terintegrasi penuh, yang melibatkan sumber daya secara langsung.Di Jepang , Akta Pengontrolan Kanker (Cancer Control Act) telah disetujui pada tahun 2006, dan diterapkan pada rumah sakit kanker prefektur dan lokal yang ditunjuk oleh pemerintah (29). Rumah sakit kanker yang ditunjuk diminta untuk menyediakan tim perawatan paliatif, yang memiliki kriteria spesialis di bidang tersebut, dengan seorang C-L Psikiater dan perawat yang memiliki sertifikat lanjut sebagai anggota intinya.Selain itu, asuransi kesehatan nasional juga menanggung biaya yang layanan yang disediakan oleh tim perawatan paliatif yang berkualitas dengan pelayanan sesuai dengan kondisi yang diperlukan: tim perawatan paliatif harus tim interdisipliner terdiri dari anggota inti yang bekerja tidak paruh waktu dengan kriteria spesialis perawatan paliatif, seoarng C-L Psikiater, seorang praktisi perawat yang memiliki sertifikat lanjut dan apoteker. Kerja sama yang terbentuk tim perawatan paliatif dengan asuransi diharapkan mendorong penyebaran layanan perawatan paliatif dalam praktek (11).Hingga saat ini, sudah ada beberapa laporan tentang kegiatan C-L Psikiater pada tim perawatan paliatif . Situasinya, ketersediaan layanan C-L Psikiatri dalam pengaturan perawatan paliatif dan kuat atau lemahnya integrasi antara psikiatri dan layanan perawatan paliatif tidak diketahui. Banyak rumah sakit kanker menyatakan bahwa mereka menyediakan dukungan psikososial dengan perawatan paliatif; namun, struktur, proses dan hasil dari program tersebut masih belum jelas. Tujuan dari survei kami adalah untuk menentukan ketersediaan dan tingkat integrasi layanan C-L Psikiatri dan program perawatan paliatif di rumah sakit kanker yang ditunjuk di Jepang. Selain itu, perbandingan dibuat antara rumah sakit khusus kanker yang memenuhi persyaratan sebagai tim perawatan paliatif dan mereka yang tidak.

METODE DAN PASIENISI SURVEIPertanyaan survei disusun setelah mereview literature yang terkait. Ditinjau dan direvisi terlebih dahulu oleh C-L Psikiater, dokter ahli psikosomatik, psikolog, perawat dan ahli perawatan paliatif sebelum survei didistribusikan (4,19,30,31). Pertanyaan survei dibentuk berdasarkan divisi tripartit dari kualitas penilaian dan monitoring: struktur, proses dan hasil untuk mengevaluasi aspek klinis C-L Psikiatri dalam pengobatan paliatif (32). Kuesioner terdiri pilihan ganda, skala Likert dan pertanyaan yang jawabannya diisikan di tempat yang disediakan.

Kuesioner difokuskan pada enam bidang, yang didalamnya termasuk karakteristik rumah sakit, latar belakang profesional, kegiatan klinis, ketersediaan, proses latihan dan kegiatan pendidikan. Perhatian khusus diberikan untuk proses konsultasi: menilai gejala fisik dan psikososial, menilai kemampuan membuat keputusan, pengambilan keputusan dan batuan berkaitan dengan perawatan pasien, menetapkan tujuan perawatan, berinteraksi seringnya interkasi antara dokter dan staf, koordinasi antara penyedia dan ketersediaan dan memberikan tindak lanjut yang tepat.

POKOK BAHASANRUMAH SAKIT KANKERRumah sakit kanker yang ditunjuk di Jepang diidentifikasi dari database dari Pusat Pengendalian dan Layanan informasi Kanker di Nasional Cancer Center dan daftar yang diterbitkan oleh Kantor Pengendalian Kanker, Jasa Biro Kesehatan, Departemen Kesehatan, Perburuhan dan Kesejahteraan.Kami memperoleh daftar 375 rumah sakit kanker yang ditunjuk pemerintah, yang menyediakan layanan untuk 25 % dari pasien kanker di Jepang. Pada 90 rumah sakit kanker yang ditunjuk, tim perawatan paliatif telah bekerja sama dengan asuransi kesehatan nasional. Kami mensurvei semua rumah sakit kanker yang ditunjuk pemerintah.Kami mengidentifikasi C-L Psikiater (beberapa dokter psikosomatik sebagai perwakilan dari dokter psikomatik) dari 375 rumah sakit kanker yang ditunjuk pemerintah yang diperoleh dari database Pusat Pengendalian kanker dan Layanan Informasi di Pusat Kanker Nasional untuk diverifikasi oleh anggota inti tim perawatan paliatif melalui kontak telepon dengan pusat perawatan kanker dari masing-masing institusi.

PROSES SURVEYKuesioner survei dikirim ke 375 rumah sakit kanker yang ditunjuk pemerintah, bertanya pada tim psikiater dan dokter psikosomatik tentang program dan kegiatan klinis mereka. Pada undangan awal ditambahkan pula surat survei. Penerima diberi 6 minggu untuk menyelesaikan kuesioner tanpa membubuhkan nama responden dan dikembalikan melalui pos dalam bentuk surat. Surat pengingat dikirim ke non-responden di minggu ke 6 dan 12. Surat diambil oleh surveyor di bulan November 2009 dan Februari 2010.

ANALISIS STATISTIKConfidence Interval (CI) sebesar 95 %. Perbedaan antara layanan yang diberikan tim perawatan paliatif yang memenuhi persyaratan pemerintah dan yang tidak dites dengan tes Fisher. Untuk variable kami meringkas ketersediaan dan karakteristik layanan C-L Psikiatri yang terlibat dengan tim perawatan paliatif dengan menggunakan standar statistik deskriptif, termasuk median, rentang interkuartil (IQRs), proporsi dan frekuensi, sesuai dengan kategorinya. Tes Mann-Whitney digunakan untuk variabel kontinyu non-parametrik. P=0,05 dianggap signifikan secara statistik. SPSS versi 17.0 (SPSS Inc , Chicago , IL) digunakan untuk analisis statistik kasus ini.

HASILDari 375 kuesioner yang dikirimkan, yang mengirimkan hasil kembali sejumlah 243 (tingkat respon = 64,8 %). Dari jumlah tersebut, 10 hasil dikeluarkan karena data yang hilang untuk titik akhir primernya. Dengan demikian, 233 hasil akhirnya dianalisis (tingkat respon yang efektif = 62,1 %). Psikiater dan dokter psikosomatik yang tergabung dalam tim perawatan paliatif yang memenuhi persyaratan lebih menanggapi dibandingkan dengan yang tidak (88,8 vs 53,7 %).

KARAKTERISTIK DARI LAYANAN KONSULTASI DOKTER PSIKIATRI DAN PSIKOSOMATIK DI RUMAH SAKIT KANKER YANG DITUNJUKTabel 1 menunjukkan karakteristik latar belakang C-L Psikiater dan dokter psikosomatis, infrastruktur bagi psikiatri dan perawatan paliatif, dan struktur dari tim perawatan paliatif di rumah sakit kanker yang ditunjuk. Pengalaman klinis dari psikiater di rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif yang telah diakui adalah lebih rendah dibandingkan dengan tim perawatan paliatif yang tidak diakui [16.3 vs 18,8 (tahun); P, 0,02]. Di sisi lain, tingkat psikiater dari tim perawatan paliatif yang diakui ikut dalam lokakarya perawatan paliatif yang diadakan oleh pemerintah lebih tinggi dari tim perawatan paliatif yang tidak diakui (90 dibandingkan 77%; P, 0,02). Dibandingkan dengan rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif yang tidak diakui secara signifikan tim perawatan paliatif yang telah diakui memiliki psikiater dengan waktu pelayanan penuh dan memungkinkan untuk memberikan layanan rawat jalan psikiatri. Semua rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif ditelah diakui terlibat jasa C-L Psikiatri. Di sisi lain, tingkat integrasi layanan hanya 73% pada rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif yang tidak diakui. Jumlah tempat tidur rawat inap lebih banyak di rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif yang diakui dibandingkan dengan di rumah sakit kanker dengan tim perawatan paliatif yang tidak diakui. Hanya 20% dari rumah sakit kanker yang menawarkan unit perawatan paliatif.

Tabel 1. Karakteristik dari C-L Psikiatri dan dokter psikosomatik dalam mengatur rumah sakit kankerRumah Sakit Kanker dengan tim perawatan paliatif yang diakui (n=80)Rumah Sakit Kanker dengan tim perawatan paliatif yang tidak diakui (n=153)P-Value

Latar belakang profesional terdiri dari psikiater dan dokter psikosomatik

Pengalaman klinis (tahun)16.3 (6.9)18.8 (8.0)0.02

Pengalaman klinis dalam pengobatan kanker7.9 (6.8)7.0 (6.5)0.33

Ikut serta dalam lokakarya pemerintah72 (90%)117 (77%)0.02

Psikiater dalam tim perawatan paliatif, n(%)

Keterlibatan C-L Psikiater dalam perawatan paliatif80 (100) 110 (73)