BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNANBIRO HUKUM DAN KOMUNIKASI

Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta 13120Telepon (021) 85910031 (Hunting), Faksimile (021) 85910030

Surel: humas@bpkp.go.id

LayananInformasi Publik

PPID BPKP

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

.............,..............................

Petugas Pelayanan Informasi

.............................

Pemohon Informasi,

...........................

A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

No. Register Pengajuan Keberatan :.......................Nomor Permohonan :.......................Tanggal Permohonan Diterima :.......................Identitas PemohonNama :.......................Alamat :.......................No. Identitas :.......................Pekerjaan :.......................No. Telepon :.......................

B. ALASAN KEBERATAN :.......................

C. HARI/TGL TANGGAPAN KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :.........................

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.