LASTEN JA NUORTEN SUUN SAIRAUKSIEN ESIINTYVYYDEN MIT-

TAAMINEN

Lasten ja nuorten liikunta ja ravitsemus (PANIC) -tutkimukseen liittyvän suun

terveystutkimuksen prosessikuvaus

Sara Hakkarainen

Tutkielma

Hammaslääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos/Hammaslääketiede

Elokuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Hammaslääketieteen koulutusohjelma

HAKKARAINEN, SARA: Lasten ja nuorten suun sairauksien esiintyvyyden mittaaminen:

Lasten ja nuorten liikunta ja ravitsemus (PANIC) -tutkimukseen liittyvän suun terveystutki-

muksen prosessikuvaus

Opinnäytetutkielma, 55 sivua, 5 liitettä (10 sivua)

Tutkielman ohjaajat: ehl Mirja Methuen, professori Liisa Suominen

Elokuu 2019

Asiasanat: lapset ja nuoret, karies, iensairaudet, epidemiologia

Tiivistelmä

Lasten ja nuorten yleisimpiä suun sairauksia ovat karies ja ientulehdus. Tämän työn tavoit-

teena on vertailla erilaisia epidemiologisessa käytössä olevia suun sairauksia mittaavia in-

deksejä. Toisena tavoitteena on esitellä Lasten ravitsemus- ja liikunta (PANIC) -tutkimuk-

seen liittyvän suun terveystutkimuksen prosessikuvaus.

Erityisesti karieksen esiintyvyyden mittaamiseen väestötasolla on käytössä useita eri mitta-

reita, joista yleisin ja pisimpään käytössä on ollut World Health Organizationin (WHO) ka-

rieksen vaurioittaminen eli karioituneiden, paikattujen ja poistettujen hampaiden yhteenlas-

kettua määrää kuvaava Decayed, Missing, Filled Teeth -indeksi (DMFT). Nykyajan käsitys

karieksesta etenevänä sairautena on kuitenkin luonut tarvetta uusille karieksen vakavuusas-

teen huomioiville mittausmenetelmille, kuten International Caries Detection and Assess-

ment System (ICDAS) ja Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST). ICDAS re-

kisteröi erityisesti alkavat kiillekariesleesiot. CAST puolestaan huomioi karieksen etenevän

luonteen hierarkkisesti edeten alkavasta kiilleleesiosta pitkälle edenneeseen pulpavaurioon

saakka. Eri indeksit antavat erilaista tietoa karieksen esiintyvyydestä.

Lasten ja nuorten iensairauksia, kuten ientulehdusta, havaitaan kliinisessä työssä päivittäin,

mutta niiden esiintyvyydestä ei ole tuoretta tutkimustietoa. Iensairauksien mittaamiseen ei

ole vakiintunutta käytäntöä, joten eri tutkimuksissa käytetyt kriteerit vaihtelevat suuresti teh-

den tulosten vertailusta haastavaa. Yleisesti iensairauksien esiintyvyyttä on kuvattu Com-

munity Periodontal Index (CPI) -indeksillä, mutta se ei vastaa nykyajan käsitykseen iensai-

rauksien luonteesta.

Koska karies ja ientulehdus ovat maailmanlaajuisesti yleisiä lasten ja nuorten suun sairauk-

sia, niitä mittaaville yhtenäisille indekseille on tarvetta. Sekä karieksen että ientulehduksen

etenevän luonteen ja hoidon tarpeen huomioiva indeksi olisi hyödyksi niin epidemiologista

tutkimusta kuin terveydenhuollon päätöksiä tehtäessä. Erityisesti iensairauksien mittaami-

seen tulisi jatkossa kehittää selkeä, yksinkertainen ja sairauden vakavuusastetta kuvaava in-

deksi.

Suomalaisten lasten ja nuorten suun terveyttä on tutkittu Itä-Suomen yliopistossa osana Las-

ten liikunta ja ravitsemus (PANIC)-tutkimusta. Tutkimus on pitkäkestoinen interventiotut-

kimus, jonka alkumittaukset tehtiin 6‒8-vuotiaille kuopiolaisille tutkittaville vuonna 2007.

8-vuotisseurannassa tehtiin laaja suun terveyden tutkimus. Kariestilanne arvioitiin kliinisesti

ICDAS-luokittelua, kuituvaloa ja DIAGNOcamia apuna käyttäen. Ikenien kunto tutkittiin

rekisteröimällä plakki, ientaskujen syvyys ja ientulehdus. Lisäksi tutkittavilta rekisteröitiin

hampaiden kehityshäiriöt, attritio, eroosio ja PUFA (pulpiitti, ulseraatio, fisteli, abskessi).

3

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Dentistry

HAKKARAINEN, SARA: Measuring Oral Diseases in Children and Adolescent: The Pro-

cess of Oral Health Study included in Physical Activity and Nutrition in Children Study

Thesis, 55 pages, 5 appendixes (10 pages)

Tutors: Mirja Methuen, DDS, Liisa Suominen, professor

August_2019

Key words: children and adolescents, caries, periodontal diseases, epidemiology

Abstract

The most common oral diseases in children and adolescents are caries and gingivitis. The

focus of this study is to compare different epidemiological indices measuring oral diseases.

Another goal is to present the protocol of the oral health examination included in Physical

Activity and Nutrition in Children (PANIC) study.

Especially for measuring caries on a community level several different criteria exist. The

most common criterion that has been used for several decades is based on World Health

Organization (WHO) Decayed, Missing, Filled Teeth -index (DMFT) which describes the

number of teeth that are decayed, lost or filled due caries. Modern concept of caries as a

progressive disease has evoked a need for new methods of measurements which take into

account the severity of the carious lesion. Such indices are for example International Caries

Detection and Assessment System (ICDAS) and Caries Assessment Spectrum and Treat-

ment (CAST). ICDAS detects especially initial enamel lesions. CAST, on the other hand,

considers the progressive nature of caries by indicating its different stages hierarchically

from initial enamel lesions to advanced pulpal caries. Different indices provide different

kind of data about the prevalence of caries.

The periodontal diseases exist also among children and but data on their prevalence are not

available. There is no established method for measuring gingival diseases thus making com-

parisons of different studies challenging. Community Periodontal Index (CPI) by WHO is

commonly used to describe periodontal diseases on a community level but it does not meet

up to modern concept of these diseases.

As caries and gingivitis are the most common oral diseases affecting children and adoles-

cents, there is a need for established indices for measuring their prevalence. Indices, which

take the progressive nature of both caries and gingivitis into account would be beneficial for

epidemiological studies and for decision makers on health care. Especially index that is clear,

simple and describes the severity of the gingival diseases should be established in the future.

Oral health of Finnish children and adolescents has been studied at the University of Eastern

Finland as a part of Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) study. It is a long

term intervention study and its baseline measurements were made to 6-8 year-old children

in living Kuopio on 2007. 8-years follow-up study included a comprehensive oral health

examination which assessed caries and gingival health. Caries was assessed clinically using

ICDAS, transilluminator and DIAGNOcam. Periodontal condition was measured by occur-

rence of plaque or bleeding on probing and by periodontal pocket depth. In addition, devel-

opmental disorders, attrition, erosion and pulpitis-ulceration-fistula-abscess (PUFA) of the

teeth were measured.

4

Sisällysluettelo

Sisällysluettelo ................................................................................................................... 4

1. JOHDANTO................................................................................................................... 6

2. LASTEN JA NUORTEN KARIEKSEN EPIDEMIOLOGINEN TUTKIMINEN ....... 9

2.1 DECAYED, MISSING, FILLED TOOTH (DMFT/dmft) .......................................... 9

2.2 INTERNATIONAL CARIES ASSESSMENT SYSTEM (ICDAS) ........................ 11

2.3 CARIES ASSESSMENT SPECTRUM AND TREATMENT (CAST) ................... 14

2.4 KARIESINDEKSIEN VERTAILU .......................................................................... 16

2.4 LASTEN JA NUORTEN KARIESTILANNE SUOMESSA ................................... 19

3. LASTEN JA NUORTEN IENSAIRAUKSIEN EPIDEMIOLOGINEN

TUTKIMINEN .................................................................................................................... 21

3.1 IENSAIRAUKSIEN ETIOLOGIA ........................................................................... 21

3.2 COMMUNITY PERIODONTAL INDEX (CPI) ...................................................... 23

4. LASTEN LIIKUNTA JA RAVITSEMUS -TUTKIMUS (PANIC) ............................ 25

4.1 SUUN TERVEYDEN 8-VUOTISSEURANTA ....................................................... 27

4.1.1 Työnjako tutkimuksen aikana ......................................................................................... 27

4.1.2 Tutkimusjärjestys ja -instrumentit .................................................................................. 27

4.2 KLIININEN TUTKIMUS VAIHE VAIHEELTA .................................................... 29

4.2.1 Plakki ............................................................................................................................... 29

4.2.2 Kariestutkimus: ICDAS-luokitus ja leesion aktiivisuus ..................................................... 30

4.2.3 DIAGNOcam .................................................................................................................... 32

4.2.5 Attritio ............................................................................................................................. 34

4.2.6 Fluoroosi .......................................................................................................................... 35

4.2.7 Hampaiden kehityshäiriöt ............................................................................................... 36

4.2.9 Muuta .............................................................................................................................. 40

5. POHDINTA ................................................................................................................. 41

6. LÄHDELUETTELO .................................................................................................... 42

7. LIITTEET..................................................................................................................... 46

Liite 1. Tutkimuslomakkeet ............................................................................................. 46

5

Liite 2. DIAGNOcam löydösten luokittelu. .................................................................... 50

Liite 3. PUFA (Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi) -indeksin luokittelu kliinisten

kuvien avulla ................................................................................................................... 51

Liite 4. Fluoroosin luokittelu kliinisten kuvien avulla .................................................... 52

Liite 5. Molaari-inkisiivi hypomineralisaatio (MIH) leesioiden luokittelu kliinisten

kuvien avulla ................................................................................................................... 54

6

1. JOHDANTO

Lasten ja nuorten yleisimpiä suun sairauksia ovat karies ja iensairaudet. Karies on maail-

manlaajuinen ongelma. Karieksen esiintyvyyttä on kuvattu osana Global Burden of Disease

-projektia. Global Burden of Untreated Caries -katsaus esittää, että maailmanlaajuisesti

vuonna 2010 maitohampaiden hoitamaton karies vaikutti 621 miljoonaan lapseen ollen 10.

vallitsevin sairaus lapsilla. Pysyvien hampaiden hoitamaton karies oli maailmanlaajuisesti

yleisin sairaus ja se vaikutti 2,4 miljardiin aikuiseen (Kassebaum ym. 2015). Gingiviitti eli

ientulehdus puolestaan vaikuttaa yli 70 %:iin yli 7-vuotiasta lapsista (Oh ym. 2002).

Karies on monitekijäinen infektiosairaus, joka voi vahingoittaa hampaan kovakudoksia eri

tavoin. Vaurioiden laajuuteen vaikuttavat suun mikrobit ja yksilön vastustuskyky niitä vas-

taan, mutta myös ravinto, syljen koostumus ja määrä sekä aika, jonka biofilmi on hampaan

pinnalla. Mikrobiologisesti biofilmin tietyt bakteerit tuottavat aineenvaihdunnassaan ham-

paan pinnalle happoja, jotka voivat demineralisoida eli tuhota hampaan kudoksia. Tällaisia

kariesaktiivisia bakteerilajeja ovat Streptococcus mutans sekä Actinomyces- ja Lactobacil-

lus-lajit. Nämä bakteerit hyödyntävät aineenvaihdunnassaan ravinnosta saatavia sokereita ja

muita hiilihydraatteja. Syljen vaikutuksesta hampaan pinnalla tapahtuu myös remineralisaa-

tiota eli rakenteen uudelleenmuodostumista. Kun kemiallinen tasapaino demineralisaation ja

remineralisaation välillä muuttuu esimerkiksi ympäristötekijöiden tai syljen erittymisen vä-

hentyessä demineralisaation puolelle, hampaaseen kehittyy kariesleesioita. Alkuvaiheessa

leesio ulottuu vain kiilteen alueelle, mutta edetessään se infektoi myös dentiinin ja jopa ham-

paan ytimen (Fejerskov ym. 2015).

Karies on krooninen ja etenevä infektiosairaus, joka on pysäytettävissä hyvin tunnetuilla

keinoilla, kuten hyvällä suuhygienialla, vähäsokerisella ravinnolla ja fluorilakkauksilla

(Frencken ym. 2011). Sen ennaltaehkäisy on tärkeää, koska edetessään se aiheuttaa kipua,

hampaiden menetystä ja esteettisiä ja toiminnallisia ongelmia heikentäen elämänlaatua (Fer-

reira ym. 2016, Castro ym. 2018).

Myös iensairaudet ovat luonteeltaan monitekijäisiä ja kroonisia. Tärkein syy niiden kehitty-

miseen on hampaiden pinnalle kertyvät patogeeniset mikrobit, jotka aiheuttavat kroonisen

tulehdustilan hampaan kiinnityskudoksiin. Myös iensairauksia voidaan ennaltaehkäistä hy-

7

vällä suuhygienialla (Oh ym. 2002). Vaikka lasten ja nuorten iensairauksia havaitaan päivit-

täisessä kliinisessä työssä, niiden esiintyvyyden selvittäminen kirjallisuuden perusteella on

hankalaa, sillä niiden tutkimiseen ei ole vakiintunutta menetelmää ja niihin liittyvät diagnos-

tiset kriteerit vaihtelevat eri tutkimuksissa (Cabanilla ja Molinari 2008, Leroy ym. 2010).

Sekä kariesta että iensairauksia kuvataan erilaisilla indekseillä, joiden tavoitteena on ilmaista

sairauden esiintyvyyttä väestössä. Tällaisella epidemiologisissa tutkimuksissa käytetyllä in-

deksillä on useita kriteerejä. Ensinnäkin, sen tulisi olla yksinkertainen ja sen tarkoituksen-

mukainen käyttö helposti opittavissa. Indeksin arvojen tulee olla objektiivisia ja yksiselittei-

siä. Sensitiivisyys ja spesifisyys ovat tärkeitä toimivan indeksin ominaisuuksia. Sensitiivi-

syys kuvaa saatujen positiivisten tulosten ja kaikkien sairastavien suhdetta, eli sitä, kuinka

herkästi indeksi löytää sairaat. Spesifisyys taas kuvaa tarkkuutta saatujen negatiivisten ja

kaikkien terveiden suhteena, eli todennäköisyyttä, jolla terve todetaan terveeksi. Hyvä in-

deksi on luotettava ja toistettavissa. Sen tulisi havainnoida pieniä muutoksia niin tilan huo-

nontuessa kuin parantuessakin. Tutkimuksessa käytettävien menetelmien tulee olla yleisesti

hyväksyttäviä ja potilaalle miellyttäviä. Lisäksi indeksin määritykseen tulisi kulua kohtuul-

linen määrä aikaa ja rahaa, jotta se toteutuisi kliinisessä työssä (Daly ym. 2002, Leroy ym.

2010, WHO 2013, Leal ym. 2017).

Tutkielman toisessa osuudessa esitellään prosessikuvaus suun terveystutkimuksesta, joka to-

teutettiin osana Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimusta eli Physical Activity and Nutrition

in Children (PANIC). PANIC on Itä-Suomen yliopistossa toteutettu laaja lasten terveyttä

tutkiva pitkäkestoinen interventiotutkimus, jonka alkumittaukset tehtiin vuosina 2007 ja joi-

hin osallistui 512 kuopiolaista 6‒8-vuotiasta lasta. Osana PANIC-tutkimusta toteutettiin

hammaslääkärin alkututkimus, 2-vuoden seurantatutkimus sekä laajempi suun terveyden tut-

kimus 8-vuotisseurannassa. Siinä havainnointiin tutkittavien karies ja ikenien kunto sekä

hampaiden kehityshäiriöt ja eroosiovauriot.

Hampaan paikkaushoidon Käypä hoito -suosituksen (2018) mukaan suomalaisten lasten ja

nuorten suun terveydestä ei ole kattavaa tutkimustietoa 2000-luvulta. Myöskään ienkudosten

terveyden osalta ei ole saatavilla tuoretta tutkimustietoa.

8

Tämän tutkielman tavoitteena on vertailla erilaisia epidemiologisessa käytössä olevia lasten

ja nuorten suun sairauksia mittaavia indeksejä. Toisena tavoitteena on esitellä PANIC-tutki-

mukseen liittyvän suun terveystutkimuksen prosessikuvaus sillä tarkkuudella, että tutkimus

on toistettavissa ja että se palvelee jatkossa tutkimuksesta kirjoitettavia artikkeleita.

9

2. LASTEN JA NUORTEN KARIEKSEN EPIDEMIOLOGINEN

TUTKIMINEN

World Health Organisation eli WHO:n suosituksen mukaan lasten ja nuorten kariestilannetta

verrataan kansainvälisesti vuosittain käyttämällä vakiintuneita ikäryhmiä ja kariesta kuvaa-

via arvoja. Tällaisia ikäryhmiä ovat esimerkiksi 5‒6-vuotiaat, joista ilmoitetaan kariesvapai-

den osuus. Toinen vakiintunut vertailukohde on 12-vuotiaiden Decayd, Missing, Filled

Teeth (DMFT) eli karieksen takia vaurioituneiden, paikattujen tai poistettujen hampaiden

määrän keskiarvo. WHO julkaisee säännöllisesti kansainvälisiä tilastoja 12-vuotiaiden

DMFT-arvoista (WHO 2013). Eurooppaa koskevia vastaavia tilastoja julkaisee Council of

European Chief Dental Officers (CECDO).

Karieksen havainnointia, tutkimista ja luokittelua varten on olemassa useita eri järjestelmiä

ja indeksejä (Ismail ym. 2007). Tässä työssä tarkastellaan kolmea vahvistettua ja kansainvä-

lisesti käytössä olevaa indeksiä. Epidemiologisissa tutkimuksissa on perinteisesti käytetty

WHO:n suosittelemaa Decayed, Missing, Filled Teeth eli DMFT-indeksiä, joka on ollut käy-

tössä 1940-luvulta saakka. Toinen 2000-luvulla kansainvälisesti yleistynyt järjestelmä on

International Caries Detection and Assessment System eli ICDAS, joka huomioi myös alka-

vat kariesleesiot ja täytteiden kunnon kuivalla hampaan pinnalla (Ismail ym. 2007). Uuden-

laisena indeksinä on esitetty karieksen etenevää luonnetta ja hoidontarvetta kuvaava Caries

Assessment Spectrum and Treatment eli CAST (Frencken ym. 2011).

2.1 DECAYED, MISSING, FILLED TOOTH (DMFT/dmft)

WHO:n suosittelema Decayed, Missing, Filled Tooth eli DMFT/dmft-indeksi on yksinker-

tainen. Se kertoo karieksen takia kavitoituneiden, täytettyjen ja poistettujen hampaiden lu-

kumäärän. DMFT kuvaa pysyviä hampaita ja dmft puolestaan maitohampaita. Karioitu-

neiksi hampaiksi D/d lasketaan sellaiset hampaat, joissa on kiistattomasti karieksen aiheut-

tama kavitaatio. M/m kuvaa karieksen takia puuttuvien hampaiden lukumäärää. Hampaita

voidaan olla menetetty myös jonkin muun syyn takia, mutta yleisesti alle 30-vuotiaiden ham-

maspuutosten oletetaan olevan karieksen aiheuttamia. Karieksen vuoksi paikattujen hampai-

den F/f lukumäärä sisältää muun muassa amalgaami- ja yhdistelmämuovitäytteet, muttei

10

pinnoitteita tai kiinteän protetiikan restauraatioita. Tarkempaa tietoa tarvittaessa samaa in-

deksiä voidaan käyttää myös kuvaamaan hampaita pintakohtaisesti, Decayed, Missing, Fil-

led Surface eli DMFS/dmfs (WHO 2013).

DMF-indeksiä on käytetty kansainvälisesti epidemiologissa tutkimuksissa useiden vuosi-

kymmenien ajan, mikä helpottaa eri aikoina ja eri maissa tehtyjen tutkimusten vertailua kes-

kenään (Chu ym. 2013). Epidemiologisen tulkinnan avuksi indeksistä voidaan muodostaa

esimerkiksi kariesvapaiden osuus (DMF=0), hoitamattomien karioituneiden hampaiden

(D/d) määrän keskiarvo, ja karieksen vuoksi vaurioituneiden ja hoidettujen hampaiden mää-

rän (DMFT/dmft) keskiarvo. DMFT mukainen karieksen vakavuusasteen määrittely on esi-

tetty taulukossa 1 (WHO 2013).

TAULUKKO 1 Karieksen vakavuusaste DMFT*:n mukaisesti 12-vuotiailla (WHO 2013)

Vakavuusaste DMFT

hyvin alhainen <1,2

alhainen 1,2-2,6

kohtalainen 2,7-4,4

korkea 4,5-6,5

hyvin korkea >6,5

*Decayed, Missing, Filled Teeth -indeksi

Kliinisessä käytössä DMFT on nopea, helppo ja halpa toteuttaa. Koska sen kriteeristö on

yksinkertainen ja selkeä, se on luotettavasti toistettavissa eri tutkijoiden kesken (Chu ym.

2013, Rajendra ym. 2017).

DMFT-indeksin suurimpana heikkoutena pidetään sitä, että se ei erottele karieksen vaka-

vuuden astetta, vaan kuvaa pelkästään selvästi vaurioituneiden hampaiden lukumäärää. In-

deksillä saatavat tulokset aliarvioivat karieksen todellista esiintyvyyttä (Frencken ym. 2011).

Karies on etenevä sairaus ja nykyajan hammaslääketieteen tärkeimpinä tehtävinä on sen en-

naltaehkäisy ja varhaisten vaurioiden tunnistaminen. Tähän tarpeeseen DMFT-indeksi ei

vastaa (Ismail ym. 2007, Rajendra ym. 2017, Ribeiro ym. 2018), sillä DMFT ei anna tietoa

karieksen asteesta tai hampaan hoidontarpeesta. Se ei rekisteröi alkavia kariesleesioita eikä

erottele dentiiniin asti ulottuvien leesioiden syvyyttä. Sen perusteella ei pystytä arvioimaan,

11

voidaanko vaurio korjata perinteisellä korjaavalla hoidolla vai onko endodonttinen hoito tar-

peen. Se ei myöskään kerro täytteiden tai muiden restauraatioiden tyypistä tai kunnosta

(Rajendra ym. 2017).

2.2 INTERNATIONAL CARIES ASSESSMENT SYSTEM (ICDAS)

International Caries Assessment System eli ICDAS on kehitetty nykyaikaiseksi karieksen

arvioinnin työkaluksi, jota voidaan hyödyntää niin koulutuksessa, kliinisessä työssä kuin

myös epidemiologisissa tutkimuksissakin. Se pyrkii havainnoimaan kariesta etenevänä

prosessina alkavista kiillemuutoksista aina hampaan kruunun laajoihin vaurioihin asti (Is-

mail ym. 2007). Alkavien kiillekariesleesioiden aktiivisuuden määrityksestä on hyötyä hoi-

dontarpeen arvioinnissa (Ekstrand ym. 2018), ja päivitettyyn ICDAS II:seen onkin lisätty

karieksen aktiivisuuden arvioinnin kriteerejä (ICDAS Coordinating Committee 2012).

ICDAS on visuaalis-taktiilinen järjestelmä eli tulkinnat voidaan tehdä näönvaraisesti instru-

mentin tunnustelutuntumaa apuna käyttäen. Arvot tutkitaan puhtailta hampaiden pinnoilta

sekä kosteana että kuivattuna. Kaksiosainen ICDAS-arvo rekisteröidään hampaista pinta-

kohtaisesti. Ensimmäinen numeroarvo 0-9 kuvaa hampaan pinnalla olevan täytteen laatua ja

kuntoa. Toinen numeroarvo 0-6 kuvaa karieksen vaikeusastetta. Arvot 1‒3 viittaavat kiille-

kariekseen ja 4‒6 dentiinikariekseen. Arvot 2 ja 4‒6 näkyvät kostealla hampaan pinnalla,

mutta arvojen 1 ja 3 havainnointi vaatii pinnan kuivaamisen 5 sekunnin ajan. Indeksi ei erot-

tele maitohampaita ja pysyviä hampaita toisistaan (Ismail ym. 2007). ICDAS-arvojen kri-

teerit on esitetty taulukossa 2.

12

TAULUKKO 2 ICDAS*-arvojen 1 ja 2 kliiniset kriteerit (Ismail ym. 2007)

ICDAS 1. arvo Täytteen kunto: kliininen näkymä yhdellä hampaan

pinnalla

0 ei restauraatioita tai pinnoitetta

1 osittainen pinnoite

2 pinnoite

3 hampaanvärinen täyte

4 amalgaamitäyte

5 teräskruunu

6 posliini-, kulta- tai metallokeraaminen kruunu tai

laminaatti

7 irronnut tai rikkinäinen restauraatio

8 väliaikainen restauraatio

9 puuttuva hammas tai muu erikoistapaus

Lisämääreet:

9-6 = hampaan pintaa ei voida tutkia huonon nä-

kyväisyyden takia

9-7 = karieksen takia puuttuva hammas

9-8 = jonkin muun syyn takia puuttuva hammas

9-9 = puhkeamaton hammas

13

ICDAS 2. arvo Hampaan kunto: kliininen näkymä yhdellä hampaan pinnalla

0 terve

1 kiillevaurio näkyy 5 s kuivauksen jälkeen

2 näkyvä kiillevaurio

3 kiilteen pinta rikki

4 vaurio kuultaa kiilteen alla

5 kavitaatio

6 laaja kavitaatio (yli puolet pinta-alasta)

* International Caries Assessment System

Karieksen aktiivisuutta arvioidaan erikseen Nyvadin ym. (1999) luokitukseen perustuen.

Erona Nyvadin luokitukseen ICDAS arvioi leesion aktiivisuutta puhtaalta hampaan pinnalta

pallopäisellä instrumentilla terävän sondin sijaan. Aktiivinen kiillekaries näyttää kiillotto-

malta, vaalealta tai kellertävältä ja se tuntuu instrumenttia liikutettaessa karhealta. Pysähty-

nyt kiillekaries on puolestaan kiiltävä ja tarkkarajainen. Se voi olla väriltään vaalea, ruskea

tai musta. Sen pinta on tasainen. Vastaavasti aktiivinen dentiinikaries tuntuu pehmeältä tai

nahkamaiselta, kun taas pysähtynyt dentiinikaries kovalta ja sileältä (Nyvad ym 1999).

ICDAS on todettu tarkaksi ja toistettavaksi kliinikoiden kesken etenkin alkavien karieslee-

sioiden arvioinnissa (Ismail ym. 2007, Rajendra ym. 2017, Ekstrand ym. 2018). Koodiston

moniosaisuus sekä hampaiden puhtaus- ja kuivausvaatimukset saattavat vaikuttaa tulosten

luotettavuuteen ja oikeellisuuteen, etenkin jos saatavilla ei ole tarvittavaa välineistöä. Kun

tutkijat koulutetaan hyvin ICDAS-kriteeristön käyttöön, se on tehokas, toimiva ja käyttä-

jäystävällinen järjestelmä (Ismail ym. 2007, Rajendra ym. 2017).

Epidemiologisessa käytössä ICDAS vaatii enemmän aikaa ja rahaa kuin esimerkiksi DMFT-

indeksin käyttö. ICDAS-järjestelmää on kritisoitu erityisesti siitä, onko tutkimukseen käy-

tetty vaiva siitä saatavan tiedon arvoista. Kaksiosainen koodisto tuottaa paljon tietoa, jota on

käytännössä vaikea käsitellä ja esittää tuloksia järjestelmällisesti. Tiedon käsittelyyn ei ole

14

vakiintunutta menetelmään ja eri tutkimuksissa ICDAS:in tuloksia on käytetty hyvin eri ta-

voin. Osassa tutkimuksia hyödynnetään vain yksittäisiä kariesarvoja, toisissa esitetään pit-

kiä, vaikealukuisia listoja (Frencken ym. 2011).

2.3 CARIES ASSESSMENT SPECTRUM AND TREATMENT (CAST)

Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST) on vuonna 2011 epidemiologisen tut-

kimuksen tarpeisiin kehitetty luokittelu. Sen kehittelyn taustalla oli tarve karieksen vaka-

vuusasteen huomioivalle, vertailukelpoiselle ja helppokäyttöiselle indeksille. Työryhmän ta-

voitteena on saada CAST-indeksi kansainväliseen epidemiologiseen käyttöön ja sen kehit-

telyssä on ollut mukana 56 epidemiologia 15 eri maasta ja 5 eri maanosasta. Se eroaa edel-

lisistä indekseistä siten, että sen kooditus on hierarkkinen karieksen vakavuuden mukaan ja

se kattaa kaikki karieksen eri vaiheet alkavasta kiilleleesiosta pulpaan asti ulottuvaan kariek-

seen saakka. Siinä yhdistyvät ICDAS, DMF sekä Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi

(PUFA) -indeksit (Frencken ym. 2011, Leal ym. 2017). PUFA indeksiä on käytetty täyden-

tämään esimerkiksi DMF- ja ICDAS-indeksejä pitkälle edenneiden kariesleesioiden osalta

(Monse ym. 2009).

CAST:in mukaiset arvot ovat 0‒9, jossa arvo 3 kuvaa kiillekariesta, 4‒5 dentiinikariesta ja

6‒7 pulpaan asti ulottuvaa kariesta. Arvot 1 ja 2 kuvaavat hampaaseen tehtyä ehkäisevää tai

korjaavaa hoitoa eli pinnoitteita tai täytteitä. Arvo 8 kuvaa karieksen vuoksi poistettua ham-

masta. Jokainen hampaan pinta tutkitaan ja suurin saatu arvo merkitään. Asteikon kehityk-

sessä on ollut tavoitteena karieksen vakavuusasteen havainnollistaminen suurenevan arvon

mukaan. Mitä suurempi arvo on, sitä vakavampi kariestilanne. Kariestilanteen arviointia var-

ten hampaiden pinnat tutkitaan puhtaina, mutta ilman kuivausta. Tämä tekee indeksin käy-

töstä nopeaa ja helppoa myös kenttäolosuhteissa (Frencken ym. 2011). CAST-indeksin mu-

kaiset arvot on esitetty taulukossa 3.

15

TAULUKKO 3 CAST*-indeksi (Frencken ym. 2011)

Arvo Kliininen näkymä

0 ehjä

1 pinnoitettu

2 restauroitu, ei kariesta

3 kiilteen selvä näönvarainen muutos

4 karieksen aiheuttama värin muutos dentiinissä

5 selvä kavitaatio dentiiniin

6 pulpayhteys

7 abskessi/fisteli

8 karieksen vuoksi poistettu hammas

9 ei sovi muihin kategorioihin

A puhkeamaton hammas

*Caries Assessment Spectrum and Treatment

Karieksen esiintyvyyttä tutkittaessa voidaan käyttää tarpeen mukaan joko kiille- ja dentii-

nikariesta kuvaavia arvoja 3‒7 tai pelkkiä dentiinikarieksen arvoja 4‒7. CAST ei huomioi

kariesindeksiinsä mukaan jo hoidettuja eli restauroituja tai poistettuja hampaita, vaan se re-

kisteröi ainoastaan tutkimushetkellä esiintyvät karieslöydökset. Näin ollen arvot 0‒2 kuvaa-

vat tervettä ja toiminnallista tilannetta. Arvojen 1, 2 ja 8 kautta saadaan kuitenkin tietoa ka-

rieksen vuoksi aiemmin tehdystä hoidosta. Vakavuusasteen lisäksi indeksi tarjoaa tietoa hoi-

dontarpeesta ja hoitamattoman karieksen seurauksista. Tässäkin asteikkoa tulkitaan hierark-

kisesti: mitä suurempi arvo, sen suurempi hoidontarve. Arvolla 3 ennaltaehkäisevä hoito on

tarpeen, arvot 4‒5 vaativat korjaavaa hoitoa ja 6‒7 endodonttista tai kirurgista hoitoa. In-

deksi ei ota kantaa kariesleesion aktiivisuuteen, koska työryhmä ei kokenut sitä tietoa tar-

peelliseksi epidemiologisessa tutkimuksessa, vaikka toki kliinisessä työssä sillä on merki-

tystä (Frencken ym. 2011, Leal ym. 2017).

CAST-indeksi on todettu luotettavaksi ja toistettavaksi epidemiologissa tutkimuksissa. Klii-

niseen tai opetustyöhön se ei yksinään sovellu (Frencken ym. 2011, Leal ym. 2017). Työ-

ryhmä suosittelee indeksin käyttöä myös työkaluksi esimerkiksi kansallisesti suun terveyttä

edistävien toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnissa. Indeksi tarjoaa mahdollisuuden ver-

16

rata suun terveyden tilanteen parantumista mm. korjaavan hoidon jälkeen. Esimerkiksi tilan-

teessa, jossa tietyn ikäryhmän lasten suurin CAST-arvo on ollut 5, suurin arvo voi laskea

tarvittavan korjaavan hoidon jälkeen arvoon 2 ja tämä muutos voidaan havaita CAST-indek-

siä käyttämällä (Leal ym. 2017). CAST-arvojen perusteella on tarkoitus pystyä myös laske-

maan väestön kariestilanteen vakavuusastetta. Vakavuusasteen käyttöä testannut tutkimus

on kuitenkin todennut, ettei työryhmän ehdottama laskentakaava erottele tutkittavaa väestöä

tyydyttävästi ja todenmukaisesti lievän, kohtalaisen ja vakavan asteen ryhmään. Väestötason

kariestilanteen vakavuusasteen määrittelemiseen CAST-indeksin avulla tarvitaan siis vielä

lisätutkimuksia (Ribeiro ym. 2018).

Tällainen koko karieksen kirjon kattava ja hoidon tarvetta arvioiva indeksi vaikuttaa lupaa-

valta epidemiologisessa käytössä. Lisätutkimuksia sen kelpoisuudesta eri kulttuureissa ja

ikäryhmissä tarvitaan kuitenkin vielä jatkossa (Leal ym. 2017).

2.4 KARIESINDEKSIEN VERTAILU

Se, millaista tietoa epidemiologista tutkimusta varten pitäisi kerätä, ei ole yksiselitteistä.

WHO:n (2013) mukaan epidemiologisesti olennaista on selvittää karieksen prevalenssi ja

insidenssi, mutta terveydenhuollon suunnittelua varten myös karieksen vakavuusasteen re-

kisteröinti on tärkeää tietoa. Indeksi, joka kertoo, onko karieksen hoitomahdollisuutena en-

naltaehkäisy, paikkaus, juurihoito vai poisto, auttaa suunnittelutyössä (Leal ym. 2017). In-

deksin tulisi arvioida ja määrittää karieksen edenneitä muotoja. Yhtenäistä ja laajasti käy-

tössä olevaa mittaustyökalua edenneelle kariekselle ei ole eikä saatavilla oleva tieto ole ver-

tailtavissa keskenään (Monse ym. 2009). Yhtenäiselle, karieksen eri asteiden huomioivalle

indeksille on tarvetta (Ismail ym. 2007, Monse ym. 2009, Leal ym. 2017). Kariesleesioiden

aikainen havainnointi ja pysäytyshoito ovat nykypäivän hammaslääketieteen tärkeitä perus-

tehtäviä. Nykyaikaiset indeksit yhdistävätkin karieksen eri vaiheet ja vakavuusasteen sa-

maan indeksiin (Rajendra ym. 2017).

Viime aikoina kansainvälinen epidemiologia on keskittynyt kehittämään alkavia leesioita

huomioivia diagnoosikriteerejä kuten ICDAS. Erityisesti korkeatuloisissa maissa kavitoitu-

neiden hampaiden määrä on vähentynyt ja tietoisuus alkavista kiillekariesleesioista on li-

sääntynyt, jolloin tällaiset indeksit ovat perusteltuja ennaltaehkäisevän hoidon suunnittelua

17

varten. Matalatuloisissa maissa kuitenkin on tarvetta myös pitkälle edenneen karieksen luo-

kittelulle ja hoidontarpeen arvioinnille (Monse ym. 2009). Käytettävä indeksi on siis valit-

tava käyttötarkoituksen mukaan, mutta sen avulla saatujen tulosten tulisi olla vertailtavissa

yksiselitteisesti muiden indeksien kanssa.

Koska DMFT on yleisin käytössä ollut kariesindeksi, muita indeksejä verrataan usein siihen.

ICDAS:in on todettu antavan DMFT:hen vertailtavissa olevaa tietoa, kun karioituneiksi (D)

määriteltiin ICDAS-arvot 3‒6 (Braga ym. 2013). ICDAS-arvojen vastaavuudella DMFT-

arvoihin ei kuitenkaan ole vakiintunutta käytäntöä. Claran ym. (2012) katsausartikkeli sel-

vitti, että DMFT-luokittelun mukainen karies eli D on rinnastettu eri tutkimuksissa ICDAS

arvoihin 3‒6, 4‒6 tai 5‒6. Luokitusta 5‒6 verrataan eri tutkimuksissa yksimielisesti D-luo-

kitukseen, mutta luokkien 3‒4 tulkinnassa D-indeksiin rinnastettavaksi kariekseksi on suurta

vaihtelua (Clara ym. 2012). Tämä tekee ICDAS:in tulosten vertailusta DMFT:hen haastavaa

ja moniselitteistä. CAST-indeksin arvot on puolestaan suunniteltu siten, että siitä on selke-

ästi johdettavissa vastaavat DMF-arvot. Selvästi karioituneet hampaat (D) vastaavat CAST-

arvoja 5‒7, poistettuja hampaita (M) kuvaa arvo 8 ja paikattuja hampaita (F) arvo 2 (Leal

ym. 2017).

Eri indeksit antavat erilaisia tuloksia karieksen esiintyvyydestä. Eräässä tutkimuksessa, jossa

oli mukana 1550 iältään 4‒14-vuotiasta lasta, DMFT-indeksillä havaittiin kariesta 5,54 %

hampaista, ICDAS-indeksillä 6,70 % ja CAST-indeksillä 6,95 %. Kiillekariesleesioita ha-

vaittiin eniten ICDAS-indeksillä ja pitkälle edenneitä dentiinileesioita ja pulpayhteyksiä ha-

vaittiin eniten CAST-indeksillä. Sekä ICDAS- että CAST-indeksillä saatiin korkea ei-kavi-

toituneiden leesioiden määrä (Rajendra ym. 2017). Vastaavia tuloksia on saanut Castro ym.

(2018) näitä kolmea indeksiä aikuisväestössä vertailevassa tutkimuksessaan. Yksilöitä, joilla

esiintyi korkeintaan kiillekariesta, oli ICDAS-indeksin mukaan 56,5 % ja CAST-indeksin

mukaan 46,9 %. DMFT luokitteli nämä yksilöt terveiksi. DMFT aliarvioi siis karieksen

esiintyvyyttä, koska se ei huomioi alkavia leesioita. Dentiinikariesta esiintyi DMFT-indek-

sillä 28,1 % ja ICDAS-indeksillä 23,5 %. CAST-indeksi, joka erottelee karieksen sen ete-

nemisasteen mukaan, havaitsi dentiinikariesta 18,5 % ja pulpaan ulottuvaa kariesta 5 %

(Castro ym. 2018). DMFT viittaa karieksen esiintyvyyden (D) lisäksi jo hoidettuihin ham-

paisiin (F/M), kun taas CAST-indeksi luokittelee täytetyt ja poistetut hampaat terveiksi (Leal

ym. 2017).

18

ICDAS:ia on kiitetty käyttökelpoisuudestaan alkavien kariesleesioiden varhaisessa havain-

noinnissa. Yhdessä karieksen aktiivisuuden arvioinnin kanssa siitä on hyötyä kliinisessä

työssä ja hoidon suunnittelussa. Epidemiologisissa tutkimuksissa se voi kuitenkin yliarvi-

oida karieksen esiintyvyyttä (Frencken ym. 2011, Castro ym. 2018). Eräässä tutkimuksessa

karieksen esiintyvyys 6‒7-vuotiailla oli ICDAS-asteikolla 95,6 % maitohampaissa ja 63,7

% pysyvissä hampaissa. Eniten havainnoitiin kiillekarieksen arvoa 1. ICDAS:in erottelu-

kyky ei siis välttämättä sovellu laajaan epidemiologiseen käyttöön (Frencen ym. 2011).

Indeksit eroavat toisistaan paitsi kiillekarieksen erottelussa, mutta myös edenneen karieksen

arvioinnissa. DMFT sisältää karieksen (D) lisäksi täytetyt (F) ja poistetut hampaat (M), eikä

se anna tietoa sen hetkisestä hoidontarpeesta (Castro ym. 2018). Se ei myöskään erottele

karieksen aiheuttamaa pulpayhteyttä tai abskessia, jotka ovat vakavimpia hoitamattoman ka-

rieksen seurauksia (Monse ym. 2009, Kassebaum 2015, Ferreira ym. 2017), vaan tällaisetkin

hampaat luokitellaan dentiinikariekseksi (D). DMFT-luokittelu voi siten olla harhaanjohta-

vaa: esimerkiksi vuonna 2000 filippiiniläisten 12-vuotiaiden DMFT-keskiarvo oli 2,9, joka

oli WHO:n tavoitteen mukainen eli alle 3. Kuitenkin 41 %:lle lapsista oli kehittynyt ham-

masperäinen infektio. DMFT-indeksi ei siten anna tietoa karieksen seurauksista yleistervey-

teen ja elämänlaatuun (Monse ym. 2009). Myöskään ICDAS ei erottele vakavia, hoitamat-

tomia kariesleesioita (Frencken ym. 2011).

Tutkimuksessa, joka vertasi DMFT-, ICDAS- ja CAST-indeksejä aikuisväestössä, todettiin

DMFT:n olevan nopein käytössä. Sen määrittämiseen kului keskimäärin 3,8 minuuttia, kun

CAST vaati 4,7 minuuttia ja ICDAS 8,9 minuuttia (Castro ym. 2018). Toinen lapsiväestössä

tehty tutkimus totesi vastaavasti, että ICDAS:iin kului kaksinkertainen aika DMFT:hen ver-

rattuna (Braga ym. 2009). On myös esitetty, että ICDAS:in käyttö aikuista tutkittaessa vaatii

jopa yli 15 minuuttia (Chu ym. 2012). ICDAS on aikaa vievä tutkimus, koska hampaiden

pinnat tutkitaan kaksi kertaa, kosteina sekä viiden sekunnin kuivaamisen jälkeen. Lisäksi

koodiston kaksiosaisuus lisää siihen kuluvaa aikaa (Rajendra ym. 2017, Castro ym. 2018).

DMFT:n ja CAST:n etuja ovat niiden käytön nopeus ja helppous sekä se, ettei niiden käyttö

vaadi kuivausta. Tämä helpottaa niiden käyttöä myös kenttäolosuhteissa (Frencken ym.

2011). Toisaalta niiden avulla ei pystytä erottamaan alkavia kiillekariesleesioita, kuten kui-

vausta vaativan ICDAS:in avulla (Castro ym. 2018).

19

Epidemiologisessa tutkimuksessa CAST antaa DMFT- ja ICDAS-indeksejä enemmän tietoa

karieksen esiintyvyydestä ja vakavuusasteesta (Frencken ym. 2011, Leal ym. 2017), sillä se

korostaa hoitoa vaativien leesioiden vakavuusastetta vaurioituneiden hampaiden lukumää-

rän sijaan. Erityisesti CAST-indeksi antaa viitteitä siitä, vaatiiko kariestilanne ehkäisevää

hoitoa, korjaavaa hoitoa vai monimutkaisempia hoitomuotoja, kuten juurihoitoja tai poistoja.

Tämä helpottaa terveydenhuollon suunnittelusta keskustelua eri ammattilaisten kesken

(Castro ym. 2018).

Epidemiologiset tutkimukset luovat tietoa väestön terveyden tilasta ja ne toimivat perusteina

terveydenhuollon suunnitelmia tehdessä. Keskusteltaessa suun terveydenhuollon tarpeista

on tärkeää, että saatavilla on karieksen esiintyvyyden lisäksi sen vakavuusasteen ja hoidon-

tarpeen huomioivaa tietoa. Toisaalta elämänlaadun arvioinnin arvellaan vaikuttavan päättä-

jiin konkreettisena tietona paremmin kuin yleisesti käytetyt kariesindeksit. Hoitamattomat

kariesleesiot voivat johtaa lapsella kipuun, puremisvaikeuksiin ja nukkumisvaiheuksiin sekä

haitata sosiaalista kanssakäymistä. Nämä asiat voivat vaikuttaa itsetuntoon, kasvuun ja pai-

non muutoksiin sekä elämänlaatuun (Ferreira ym. 2017). Edellä esitetyistä indekseistä

CAST on ainoa, joka huomioi hoitamattoman karieksen seuraukset.

2.4 LASTEN JA NUORTEN KARIESTILANNE SUOMESSA

Suomessa lähes kaikki lapset ja nuoret ovat käyneet hammashoidossa julkisella sektorilla

vuodesta 1972 lähtien, jolloin kansanterveyslaki astui voimaan ja hoito on ollut siitä saakka

maksutonta alle 18-vuotialle. Lapsia ja nuoria kutsuttiin tuolloin hammaslääkärin tekemiin

suun terveyden rutiinitarkastuksiin vuosittain. Esimerkiksi 1980-luvulla terveyskeskuksissa

tutkittiin noin 90 % suomalaisista 12-vuotiaista. Tämän ikäryhmän kariestilanne parantuikin

1970-luvulta 1980-luvulle siirryttäessä, jolloin DMFT-keskiarvo laski 6,9:stä 2,0:aan. Tä-

män jälkeen hyvä kehitys näyttää taantuneen (Nordblad ym. 2004). 1990-luvun lopun jäl-

keen terveyskeskuksissa on otettu käyttöön potilaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti määri-

tetyt tarkastusvälit. Tarkastusvälin määrittämisessä otetaan huomioon yksilön suun tervey-

den riskitekijät ja julkisten palveluiden resurssit. Tämä tarkoittaa sitä, että kariesaktiivisia

potilaita tutkitaan useammin kuin tervesuisia, mikä voi ylikorostaa esimerkiksi 12-vuotiai-

den DMFT-arvoa (Suominen-Taipale ym. 2009). Korkeat DMFT arvot painottuvat pieneen

osaan väestöstä (Widström ja Järvinen, 2009). Vuonna 2003 suomalaisten 5-, 7- ja 12-vuo-

tiaiden lasten suun terveyttä arvioineen tutkimuksen mukaan lasten ja nuorten suun terveys

20

oli hyvällä tasolla ja yksilölliset hoitovälit puoltavat paikkaansa (Suominen-Taipale ym.

2009).

Suomessa lasten ja nuorten suun terveydestä on saatu siis kattavaa tietoa vuosien 1972-2002

ajalta, jolloin lähes kaikki 6-, 12- ja 18-vuotiaat tutkittiin terveyskeskuksissa. Vuonna 2000

6-vuotiaista tutkittiin enää 66 %, 12-vuotiaista 77 % ja 18-vuotiaista 43 %. 2000-luvulta

lasten ja nuorten karieksen esiintyvyydestä ei näin ollen ole yhtä kattavasti saatavilla koko

ikäryhmää koskevaa tietoa kuin aiempina vuosikymmeninä (Suominen-Taipale ym. 2009).

On kuitenkin arvioitu, että terveyskeskuksista kerätyt tiedot tietyn ikäryhmän kariestilan-

teesta ovat riittävän päteviä antamaan vertailukelpoista tietoa koko ikäryhmästä (Suominen-

Taipale ym. 2009, Widström ja Järvinen, 2011).

Vuonna 2009 tehtyjen terveyskeskustutkimusten perusteella 5-vuotiaista 39,2 %:lla, 12-vuo-

tiaista 26,1 %:lla ja 17-vuotiaista 7,3 %:lla ei ollut kariesta. DMFT/dmft-arvot olivat vastaa-

vasti 0,3, 0,7 ja 1,3. Karieksen esiintyvyydellä oli paikallisia eroja kariestilanteen ollessa

parempi Etelä- kuin Pohjois-Suomessa. Esimerkiksi pienemmissä kunnissa 12-vuotiailla

DMFT-arvo oli 2,9 ja 17-vuotiailla jopa 4,4 (Widström ja Järvinen, 2011). Mainittakoon,

että tehdyt tutkimukset eivät ole huomioineet alkavaa kiillekariesta, joten sen esiintyvyy-

destä suomalaisessa lapsiväestössä ole tietoa.

Suomalaisten lasten ja nuorten kariestilanne on samalla matalalla tasolla kuin muissa Poh-

joismaissakin. Myös muualla Euroopassa 12-vuotiaiden DMFT-arvot ovat matalia (CECDO

2017).

21

3. LASTEN JA NUORTEN IENSAIRAUKSIEN EPIDEMIOLOGI-

NEN TUTKIMINEN

3.1 IENSAIRAUKSIEN ETIOLOGIA

Karieksen lisäksi iensairaudet ovat yleisiä lapsilla ja nuorilla. Parodontiumilla tarkoitetaan

hampaan kiinnityskudoksia. Siihen kuuluvat ien, sementti, parodontaaliligamentti ja al-

veolaariharjanne. Pysyvien ja maitohampaiden ympäröimä parodontium eroavat toisistaan.

Maitohampaiston ikenessä on enemmän verenkiertoa ja se on punaisempaa ja löyhempää

kuin pysyvän hampaiston ien. Myös parodontaaliligamentti ja alveolaariluu ovat rakenteel-

taan löyhempiä (Al-Ghutaimel ym. 2014).

Lasten ja nuorten yleisimpiä parodontiumin sairauksia ovat gingiviitti eli ientulehdus ja pa-

rodontiitti. Ne ovat monitekijäisiä sairauksia, mutta huonon suuhygienian kautta hampaan

pinnalle kumuloituvat patogeeniset mikrobit on hyvin tunnettu etiologinen tekijä iensairauk-

sien synnylle. Gingiviitti on palautuva tulehdus, eikä se aiheuta parodontiumin tuhoa, kuten

pidemmälle edennyt parodontiitti (Oh ym. 2002, Al-Ghutaimel ym. 2014). Iensairauksien

luokittelusta on julkaistu uusi konsensusraportti vuonna 2017 (Papapanou ym. 2017). Tämän

luokittelun mukaisia tutkimustuloksia ei vielä ole julkaistu, joten tässä yhteydessä esitellään

lasten yleisimmät iensairaudet vuoden 1999 American Academy of Periodontology -työryh-

män luokittelun mukaisesti.

Gingiviitille tyypillisiä löydöksiä suun tutkimuksessa ovat marginaalisen ikenen turvotus ja

punoitus ja ienverenvuoto ientaskumittauksessa. Huono suuhygienia on yleisin syy gingivii-

tille. Huonon suuhygienian lisäksi krooniselle gingiviitille voivat altistaa hampaiden puh-

keaminen, puberteetti ja muut hormonaaliset muutokset, suuhengitys, lääkkeet ja aliravitse-

mus (Al-Ghutaimel ym. 2014). Gingiviitti on suhteellisen yleistä lapsilla ja nuorilla. Sen

esiintyvyys kasvaa iän myötä ja on suurimmillaan puberteetti-iässä, 11‒13-vuotiailla. Gin-

giviittiä esiintyy yleisimmin molaarien linguaalipinnoilla ja hammasväleissä (Cabanilla ja

Molinari 2009). On esitetty, että gingiviitti vaikuttaa yli 70 %:iin yli 7-vuotiasta lapsista (Oh

ym. 2002). Gingiviitin esiintyvyydestä lapsilla ja nuorilla ei kuitenkaan ole juurikaan tuo-

reita tutkimuksia.

22

Gingiviitin yleisiä aggressiivisia muotoja ovat akuutti nekrotisoiva ulseratiivinen gingiviitti

(ANUG) ja primaari herpeettinen gingivostomatiitti. ANUG:in ajatellaan olevan tiettyjen

bakteerien aiheuttama ja herpeettisen gingivostomatiittin Herpes simplex virus tyyppi I:n

aiheuttama (Al-Ghutaimel ym. 2014).

Gingiviitti on parodontiitin esiaste. Kuitenkaan kaikille gingiviittipotilaille ei kehity paro-

dontiittia, mutta parodontiittia edeltää aina gingiviitti (Oh ym. 2008). Suurin osa lasten ja

nuorten parodontaalisairauksista ovat reversiibelejä ja ne aiheuttavat vähemmän kudostuhoa

kuin aikuisten parodontaalisairaudet (Pinkham ym. 2005).

Parodontiitti on parodontiumin kudoksia palautumattomasti vaurioittava infektiotauti. Lap-

sien yleisimpiä parodontiitin muotoja ovat vuoden 1999 luokittelun mukaan krooninen pa-

rodontiitti, aggressiivinen parodontiitti ja systeemisiin ja geneettisiin sairauksiin liittyvä pa-

rodontiitti (Al-Ghutaimel ym. 2014).

Krooninen parodontiitti etenee hitaasti suun mikrobien toiminnan seurauksena ja se on ylei-

sin parodontiitin muoto aikuisväestössä, mutta sitä esiintyy myös lapsilla ja nuorilla (Al-

Ghutaimel ym. 2014). Esimerkiksi Länsi-Euroopassa lasten ja nuorten kroonisen parodon-

tiitin esiintyvyydeksi on arvioitu 1‒3 %. Kroonisen parodontiitin esiintyvyys vaihtelee eri

maanosissa etnisen taustan perusteella. Afrikassa sen esiintyvyys on jopa 10‒20 %, Aasiassa

5‒10 %, Etelä-Amerikassa 4‒8 % ja Pohjois-Amerikassa 2‒5 % (Albandar ja Eduardo

2002).

Aggressiiviseen parodontiitiin liittyy nopeasti etenevää kiinnityskudoskatoa, joka voi olla

3‒4 kertaa nopeampaa kuin kroonisessa parodontiitissa (Albandar ja Eduardo 2002). Tietyt

bakteerilajit, kuten Aggregatibacter, Porphyromonas gingivalis ja Treponema denticola, on

yhdistetty aggressiivista parodontiittia sairastaviin potilaisiin (Al-Ghutaimel ym. 2014).

Myös aggressiivisen parodontiitin esiintyvyys vaihtelee etnisen taustan mukaisesti; sen pre-

valenssi kaukaasialaisilla on 0,1‒0,2 %, kun taas afrikkalaisilla ja afroamerikkalaisilla 1‒3

%. Aasialaisilla, hispaaneilla ja etelä-amerikkalaisilla esiintyvyys on alle 1 % (Albandar ja

Eduardo 2002).

23

Uusi luokitus yhdistää kroonisen ja aggressiivisen parodontiitin parodontiitiksi, jonka ete-

nemisnopeuden ja vaikeusasteen määrittelyyn käytetään erilaisia lisämääreitä (Papapanou

ym. 2017).

Mikrobien ja biofilmin kertymisen lisäksi erilaiset systeemiset ja geneettiset sairaudet voivat

altistaa parodontiitille ja sen etenemiselle. Tällaiset sairaudet ovat usein immunosuppressii-

visia, kuten mm. diabetes ja HIV/AIDS, joiden seurauksena elimistön puolustusmekanismit

eivät toimi tehokkaasti suun biofilmiä vastaan. Geneettisistä sairauksista parodontiitille al-

tistavat esimerkiksi Downin syndrooma, Papillon-Lefevre syndrooma ja Ehlers-Danlos syn-

drooma (Al-Ghutaimel ym. 2014).

3.2 COMMUNITY PERIODONTAL INDEX (CPI)

Lasten ja nuorten parodontaalisairauksien esiintyvyyden selvittäminen ja vertaileminen kir-

jallisuuden perusteella on hankalaa, sillä niiden tutkimiseen ei ole vakiintunutta menetelmää

ja niihin liittyvät diagnostiset kriteerit vaihtelevat eri tutkimuksissa (Cabanilla ja Molinari

2008, Leroy ym. 2010).

Epidemiologisissa tutkimuksissa on yleisesti käytetty WHO:n (1997) luokittelun mukaista

Community Periodontal Index (CPI)-indeksiä. CPI-arvo muodostuu ienverenvuodosta, ham-

maskiven esiintymisestä ja syventyneistä taskuista. Alle 20-vuotiailta tutkitaan seuraavat in-

deksihampaat: dd. 16, 11, 26, 36, 31 ja 46. Jokaisen kuudenneksen suurin arvo merkitään

ylös ja nämä arvot summataan CPI-indeksiksi. Hammaskohtaiset CPI-arvot ovat seuraavat:

0 = terve

1 = ienverenvuotoa tutkittaessa pallopäisellä instrumentilla

2 = plakkiretentiota eli supra- ja/tai subgingivaalista hammaskiveä tai paikka- tai kruunuyli-

määriä, ei yli > 3,5 mm ientaskua

3 = 4-5 mm ientaskuja

4 = yli 6 mm ientaskuja

X = sekstanttia ei huomioida, jos vain yksi hammas jäljellä

9 = ei rekisteröity (WHO 1997).

Indeksin etuna on sen käytön helppous ja nopeus. Lisäksi se on ollut kansainvälisesti käy-

tössä useita vuosia, mikä helpottaa tutkimusten vertailua keskenään. CPI-indeksin käyttöä

24

iensairauksien epidemiologisissa tutkimuksissa on kuitenkin vahvasti kyseenalaistettu. In-

deksin luokittelu on hierarkkinen ja se olettaa, että suuremmalla arvolla myös alempien ar-

vojen löydökset toteutuvat. Kliinisesti on kuitenkin todettu, että esimerkiksi hammaskivi ja

ienverenvuoto eivät välttämättä esiinny yhtaikaisesti. Lisäksi CPI-indeksi ei mittaa hampai-

den liikkuvuutta, kiinnityskudoskatoa tai furkaatioita, mitkä ovat tärkeitä etenevien iensai-

rauksien löydöksiä. CPI-indeksin rekisteröinti vain yksittäisistä hampaista rajoittaa sen an-

tamaa tietoa entisestään (Leroy ym. 2010).

Epidemiologissa tutkimuksissa ientaskujen syvyyden mittaustavat ja niiden luotettavuus

vaihtelevat suuresti. Käytössä on erikokoisia pallopäisiä ja eri asteikoilla olevia ientaskumit-

tareita. Saman valmistajan ientaskumittareiden asteikoissa on todettu olevan jopa 0,5 mm

eroja (Van der ym, 1991). Tutkijan kokemus vaikuttaa mittaustuloksen luotettavuuteen.

Muun muassa mittauksessa käytettävä voima ja mittarin kallistuskulma ientaskun seinämään

nähden vaikuttavat mitattuun taskusyvyyteen (Leroy ym. 2010).

Koska kliinisessä työssä on yleisesti havaittu iensairauksien esiintyvyyttä lapsilla ja nuorilla,

yhtenäiselle tutkimuskäytännölle olisi tarvetta. Leroy (2010) esittää katsauksessaan, että epi-

demiologisissa tutkimuksissa tärkeimmät arvioitavat tekijät ovat kliininen kiinnityskudos-

kato, ientaskujen syvyys ja ienverenvuoto.

25

4. LASTEN LIIKUNTA JA RAVITSEMUS -TUTKIMUS (PANIC)

Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimus (Physical Activity and Nutrition in Children, PA-

NIC) on vuonna 2007 Itä-Suomen yliopistossa alkanut pitkittäistutkimus. PANIC-tutkimus

on kontrolloitu elintapainterventiotutkimus, jonka toteuttaa Itä-Suomen yliopiston lääketie-

teen laitoksen biolääketieteen yksikkö lääketieteellisen fysiologian professori Timo Lakan

johtamana. Tutkimuksella on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisen toimikun-

nan lupa. Tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista. Tutkittavia ja heidän vanhempiaan

on informoitu tutkimukseen osallistumisesta sekä suullisesti että kirjallisesti ja heiltä on pyy-

detty kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen.

Tutkimuksen kulkua ja osallistujamääriä on esitetty kaaviossa 1. Tutkimuksen alkumittauk-

set tehtiin vuosina 2007‒2009 ja niissä oli mukana 512 kuopiolaista 6‒8-vuotiasta lasta.

Kuusi lasta keskeyttivät alkututkimuksen fyysisen vamman tai motivaation puutteen takia.

Jäljelle jääneet 506 osallistujaa jaettiin interventioryhmään (306 lasta) ja kontrolliryhmään

(200 lasta). Interventioryhmälle toteutettiin yksilölliset liikuntaan ja ravitsemukseen liittyvät

ohjauskäynnit kuusi kertaa 0,5, 1,5, 3, 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua alkututkimuksesta.

Suun terveyden alkututkimukset tehtiin terveyskeskuskäytäntöjen mukaisesti ja siihen osal-

listui 489 lasta.

Vuosina 2009‒2011 nämä 506 osallistujaa kutsuttiin 2-vuotisseurantatutkimukseen, joista

440 10‒12-vuotiasta osallistui seurantaan. Interventioryhmässä oli tällöin mukana 261 ja

kontrolliryhmässä 179 lasta. Interventioryhmän osallistujat saivat seitsemän yksilöllistä oh-

jauskäyntiä 24, 36, 48, 60, 72, 84 ja 96 kuukautta alkututkimuksen jälkeen. Hammaslääkärin

tekemä 2-vuotisseurantatutkimus tehtiin jälleen tavanomaisen terveyskeskustutkimuksen

mukaisesti ja siihen osallistui 400 lasta.

Kaikki 440, jotka osallistuivat 2-vuotisseurantaan kutsuttiin 8-vuotisseurantatutkimuksiin

vuosien 2016‒2018 aikana, johon osallistui 277 15‒17-vuotiasta nuorta. Hammaslääkärin 8-

vuotisseurantutkimus sisälsi aikaisempia kertoja laajemman suun terveystutkimuksen, johon

osallistui 202 nuorta.

26

KAAVIO 1 Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimuksen (PANIC) eri vaiheisiin osallistuneet

PANIC-tutkimukseen

kutsutut

n=736

Alkututkimukseen

osallistuneet

n=512

Fyysisen vamman tai

motivaation puutteen

vuoksi poissuljetut

n=6

Tutkimukseen valitut

n=506

(interventioryhmä n=306 ja

kontrolliryhmä n=200)

Hammaslääkärin

alkututkimukseen

osallistuneet

n=489

2-vuotisseurantaan

osallistuneet

n=440

(interventioryhmä n=261 ja

kontrolliryhmä n=179)

Hammaslääkärin

2-vuotisseuranta-

tutkimukseen

osallistuneet

n=400

2-vuotisseuranta

2009‒2011

10‒12-vuotiaat

Alkututkimukset

2007‒2009

6‒8-vuotiaat

8-vuotisseurantaan

osallistuneet

n=277

Hammaslääkärin

8-vuotisseuranta-

tutkimukseen

osallistuneet

n=202

8-vuotisseuranta

2016‒2018

15‒17-vuotiaat

27

4.1 SUUN TERVEYDEN 8-VUOTISSEURANTA

4.1.1 Työnjako tutkimuksen aikana

Suun kliiniset tutkimukset suoritti pääosin yksi perusteellisen koulutuksen ja kalibroinnin

saanut tutkijahammaslääkäri. Tutkimuskriteerit opetettiin Power Point -esityksen ja yhden

potilaan tutkimisen avulla, jossa myös kouluttaja oli mukana. Viidellä kerralla tutkija ja kou-

luttaja tekivät rinnakkaistutkimuksia, joissa arvioitiin tutkijoiden välistä yhtäpitävyyttä. Tut-

kimuskriteerejä kerrattiin jokaisen tutkimuskerran jälkeen.

Tutkimukseen oli varattu aikaa 30‒45 minuuttia. Potilaan saapuessa paikalle, hammashoi-

taja ohjasi hänet potilastuoliin istuma-asentoon. Kaksipuoleisia tutkimuslomakkeita oli

kaksi (kts. liite 1). Hammashoitaja merkitsi molempiin tutkimuslomakkeisiin tutkittavan ni-

men, täyttöpäivämäärän ja tutkimusnumeron. Hammaslääkäri laski potilastuolin makuu-

asentoon käsien pesun ja maskin asettamisen jälkeen ja aloitti suun kliinisen tutkimuksen.

Hammashoitaja merkitsi lomakkeelle hammaslääkärin sanelemat löydökset.

Mikäli potilaalla oli hoidon tarvetta, hän sai kirjallisen koosteen tutkimuslöydöksistä ja hänet

ohjattiin omaan terveyskeskukseen jatkohoitoon. Karies- ja ientutkimuksen lisäksi tutkitta-

valle tehtiin purennan tutkimus viereisessä hoitoyksikössä. Myös purennan tutkimus oli osa

PANIC-tutkimusta ja sen toteutti eri tutkimushenkilö.

4.1.2 Tutkimusjärjestys ja -instrumentit

Suun terveyden 8-vuotisseurantatutkimukseen kuului nuoren kariestutkimus, hampaiston

kehityshäiriöiden tutkimus ja nuoren ientutkimus. Kariestutkimuksessa kariestilanne arvi-

oitiin kliinisesti International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) -luokitte-

lua, kuituvaloa ja DIAGNOcamia apuna käyttäen. Lisäksi lapsilta rekisteröitiin MIH (mo-

laari-inkisiivi hypomineralisaatio) ja muut kehityshäiriöt, attritio, eroosio, ja PUFA-indeksi

(pulpiitti, ulseraatio, fisteli, abskessi). Ientutkimuksessa rekisteröitiin plakki, ientaskut ja

ientulehdus. Taulukossa 4 on esitetty eri tutkimusosioiden järjestys, niissä käytetty luokitus

sekä tutkimusvälineet.

28

TAULUKKO 4 Tutkimusjärjestys ja käytetyt instrumentit

Järjestys Tutkimus Käytetty luokitus Tutkimusvälineet

potilastuoli Planmeca Compact

1 plakki pintakohtaisesti kyllä/ei

(O’Leary ym. 1972)

näönvaraisesti

2 ICDAS*

kariesleesion

aktiivisuus

luokat 0‒6 (Ismail ym. 2007)

aktiivinen/inaktiivinen (Nyvad

ym. 1999)

- näönvaraisesti

- ientaskumittari LM Dental 8-

5508 Si WHO Probe tai LM

Dental 23-5208 XSi Perio

Probe

- kuituvalo Addent Microlux tai

NSK Iso E-LUX

- vanurullat

- ilmapuusti

3 DIAGNOcam luokat 0‒5 (Kavo, valmistajan

opas)

- Kavo DIAGNOcam

- Romexis

4 PUFA** Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abs-

kessi (Monse ym. 2010)

näönvaraisesti

5 attritio luokat 0‒4 näönvaraisesti

6 hampaiden

kehityshäiriöt

luokat 0‒4 (Weerheijm ym.

2003)

näönvaraisesti

7 fluoroosi ei, hyvin lievä, lievä, kohtalai-

nen, vakava (WHO 2013)

näönvaraisesti

8 hammaseroo-

sion perustut-

kimus

BEWE*** 0‒3 (Bartlett ym.

2008)

näönvaraisesti

9 ientaskut ≥4 mm

6 kohtaa/hammas (mb, b, db,

ml/mp, l/p, dl/dp****)

20 mg voima

- ientaskumittari LM Dental 8-

5508 Si WHO Probe tai LM

Dental 23-5208 XSi Perio

Probe

- vanurullat

29

10 ientulehdus on/ei

6 kohtaa/hammas (mb, b, db,

ml/mp, l/p, dl/dp***)

näönvaraisesti välittömästi ien-

taskumittauksen jälkeen

11 muuta Tapaturmat, muut kehityshäiriöt

yms.

näönvaraisesti ja anamnestisesti

*International Caries Detection and Assessment System

**Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi

***Basic Erosive Wear Examination

****hampaan mesiobukkaalinen, bukkaalinen, distobukkaalinen, mesiolinguaalinen/-pala-

tinaalinen, linguaalinen/palatinaalinen, distolinguaalinen/distopalatinaalinen ienraja

4.2 KLIININEN TUTKIMUS VAIHE VAIHEELTA

Hampaat tutkittiin järjestyksessä dd. 17‒27 ja 37‒47. Viisaudenhampaat merkittiin ylös,

mutta niiden muita löydöksiä ei rekisteröity. Hampaat tunnistettiin sijainnin ja muodon pe-

rusteella. Hammas tulkittiin suussa olevaksi, jos se oli näkyvissä kokonaan tai osittain. Puut-

tuvat hampaat merkattiin lomakkeelle ruksaamalla kyseinen hammas hammaskartalta. Mi-

käli suussa todettiin maitohammas, se merkittiin ylös ja siihen tehtiin vastaavat tutkimukset

kuin pysyviin hampaisiin.

4.2.1 Plakki

Tutkimustapa

Tutkimusjärjestys oli dd. 17‒27 ja 37‒47. Plakki rekisteröitiin hampaan neljältä pinnalta

(2, 3, 4 ja 5 pinnat). Hampaan pinnat kuivattiin neljännes kerrallaan, jonka jälkeen plakki

havainnointiin näönvaraisesti (O’Leary ym. 1972). Vain plakin olemassaolo havainnointiin

kyllä/ei, sen määrää ei kuvailtu.

Kirjaukset

Tulokset merkittiin hammaskarttaan mustaamalla vastaava pinta, jolla todettiin plakkia. Mi-

käli plakkia ei ollut, pinta jätettiin valkoiseksi (kuva 1).

30

KUVA 1 Plakin rekisteröinti

4.2.2 Kariestutkimus: ICDAS-luokitus ja leesion aktiivisuus

Tutkimustapa

Tutkimusjärjestys oli dd. 17‒27 ja 37‒47. Jos hampaissa oli runsaasti plakkia, ne puhdis-

tettiin ennen kariestutkimuksen aloittamista. Kariesleesioiden tutkimuksessa käytettiin pal-

lopäistä ientaskumittaria, kuituvaloa, hammaspeiliä ja vanurullia. Pallopäisellä ientasku-

mittarilla tunnusteltiin leesion kovuutta. Kuituvalon avulla tutkittiin hampaiden väli- ja pu-

rupintoja ja leesioiden rajautuvuutta. Sulkukseen asetettiin vanurullia tarpeen mukaan.

Hampaiden kaikki pinnat tutkittiin ensin ilman kuivausta 2-3 hammasta kerrallaan, jonka

jälkeen niitä kuivattiin viiden sekunnin ajan ja määritettiin ICDAS-luokituksen mukaiset

arvot pintakohtaisesti seuraavassa järjestyksessä: 1 (purupinta), 2 (mesiaalipinta), 3 (huu-

len/posken puoleinen pinta), 4 (distaalipinta) ja 5 (suulaen/kielen puoleinen pinta). Jos jo-

tain pintaa ei voitu tutkia esimerkiksi puhkeamisen ollessa kesken, se mainittiin erikseen.

Hampaissa olevat täytteet havainnoitiin ja merkittiin erikseen pintakohtaisesti.

Karieshavaintojen määritykset

Kariesleesioiden syvyyden aste arvioitiin ICDAS-luokittelun avulla, jossa arvot 1‒3 viit-

taavat kiillekariekseen ja 4‒6 dentiinikariekseen. Jos oli epäselvyyttä kahden eri arvon vä-

lillä, valittiin asteikon lievempi arvo. Käytetty ICDAS-luokittelu on esitetty taulukossa 5 ja

kuvassa 2.

31

TAULUKKO 5 ICDAS*-luokituksen määritys

ICDAS-

arvo

Hampaan kunto: kliininen näkymä yhdellä hampaan pinnalla

0 terve

1 kiillevaurio näkyy 5 s kuivauksen jälkeen

2 näkyvä kiillevaurio

3 kiilteen pinta rikki

4 vaurio kuultaa kiilteen alla

5 kavitaatio

6 laaja kavitaatio (yli puolet pinta-alasta)

*International Caries Detection and Assessment System

KUVA 2 Karieksen syvyyttä kuvaava International Caries Detection and Assessment Sys-

tem (ICDAS) -luokittelu (Käypä hoito, Karies (hallinta), 2014)

32

Kariesleesion aktiivisuutta arvioitiin Nyvadin luokituksen perusteella, jonka mukaan kliini-

sesti aktiivinen kiillekaries on tyypillisesti kellertävä, kiilloton ja kalkkimainen. Sondiin kär-

jellä tunnusteltaessa se tuntuu karhealta ja se on usein plakin peittämä. Pysähtyneen kiille-

karieksen pinta on usein kiiltävä ja sileä. Väriltään se voi olla valkoinen, ruskea tai musta.

Värimuutos on usein tarkkarajainen. Dentiiniin asti ulottuva karies on aktiivisena usein kel-

lertävä ja se tuntuu pehmeältä tai nahkamaiselta. Pysähtynyt dentiinikaries on kiillekarieksen

tapaan kiiltävä ja kovapohjainen (Nyvad ym. 1999). Kuvassa 3 vertaillaan aktiivisia ja

inaktiivisia leesioita.

KUVA 3 Karieksen aktiivisuuden arviointi (Käypä hoito Karies (hallinta), 2014)

Kirjaukset

Havainnot kirjattiin ICDAS-arvoilla hampaittain jokaisesta hampaan pinnasta järjestyksessä

1 (purupinta), 2 (mesiaalipinta), 3 (huulen/posken puoleinen pinta), 4 (distaalipinta) ja 5

(suulaen/kielen puoleinen pinta). Karieksen aktiivisuus merkattiin lomakkeelle pintakohtai-

sesti ICDAS-arvon perään. Aktiivinen karies merkattiin plusmerkillä (+) ja pysähtynyt ka-

ries miinusmerkillä (-). Esimerkiksi d. 17: 0, 0, 2+, 0, 1-.

Hampaissa havaitut pinnoitteet, yhdistelmämuovi- ja väliaikaiset täytteet, irronneet tai rik-

kinäiset täytteet tai jotkin muut restauraatiot merkittiin erikseen pintakohtaisesti.

4.2.3 DIAGNOcam

Tutkimustapa

Kliinisen kariestutkimuksen jälkeen väli- ja poskihampaat kuvattiin DIAGNOcam-lait-

teella. Röntgen-kuvia ei otettu.

33

Karieshavaintojen määritykset

Löydösten luokittelussa ja tulkinnassa käytettiin apuna KaVo DIAGNOcam valmistajan

kliinistä ohjetta (kts. liite 2 ja taulukko 6).

TAULUKKO 6 Karieksen luokittelu DIAGNOcam-kuvan perusteella

Luokka Löydös DIAGNOcam kuvassa

0 terve hampaan pinta

1 ensimmäiset näkyvät kiillekarieksen merkit

2 vakiintunut kiillekaries

3 vakiintunut kiillekaries osittaisella kontaktilla kiille-dentiinirajaan

4 vakiintuneen kiillekarieksen aiheuttama dentiinikaries laaja-alaisella kon-

taktilla kiille-dentiinirajaan

5 pitkälle edennyt dentiinikaries

Kirjaukset

Löydökset rekisteröitiin lomakkeelle merkitsemällä löydöksen arvo kyseisen hampaan pin-

nan yläindeksiin. Esimerkiksi d. 17 distaalipinnan (pinta 4) vakiintunut kiillekaries (arvo 2)

merkittiin seuraavasti: d.17 42.

DIAGNOcam:lla otetut pysäytyskuvat tallennettiin digitaalisena Romexis-ohjelmaan.

4.2.4 PUFA (Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi)

Tutkimustapa

Tutkimusjärjestys oli dd. 17‒27 ja 37‒47. PUFA-indeksi kertoo kariesleesion vakavuu-

desta ja tässä tutkimuksessa se rekisteröitiin niistä hampaista, joiden kariesleesiot ulottui-

vat näönvaraisesti hammasytimeen asti. Instrumentteja ei käytetty eikä hampaita kuivattu.

Pehmytkudosvaurioita, jotka eivät liittyneet karioituneeseen hampaaseen, ei huomioitu.

34

PUFA-havaintojen määritykset

TAULUKKO 7 PUFA*-indeksin määritys

Arvo Kliininen näkymä

P pulpayhteys tai juureksi karioitunut

U ulseraatio/haavauma limakalvolla (kieli, poski) karioutuneen hampaan tai

juuren kappaleen terävän reunan takia

F fisteli, kun limakalvolta purkautuu märkää pulpaan asti karioituneeseen ham-

paaseen liittyen

A abskessi, märkää erittävä turvotus pulpaan asti karioituneeseen hampaaseen

liittyen

*Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi

Katso myös liite 3 PUFA-indeksin mukaisista kliinisistä kuvista. Samasta hampaasta mer-

kittiin vain yksi arvo. Jos oli epäselvää, kuinka pitkälle hammasytimen vaurio oli edennyt,

annettiin arvo P.

Kirjaukset

Lomakkeelle merkittiin hampaittain PUFA-indeksin mukainen arvo P, U, F tai A.

4.2.5 Attritio

Tutkimustapa

Tutkimusjärjestys oli dd. 17‒27 ja 37‒47. Attritiolöydökset havainnoitiin pintakohtaisesti

hampaiden kuivauksen jälkeen.

Attritiovaurion määrittäminen

Attritiota esiintyy yleensä inkisaalialueella ja purupinnoilla, mutta toisinaan myös approk-

simaaliväleissä. Attrition ensimmäinen kliininen piirre on kiiltävä fasetti kuspin tai insikii-

vin kärjessä. Attritiovaurioon ei liity kariesta ja se esiintyy yleensä myös vastapurijassa.

Narskuttelu voi aiheuttaa attritiota. Attritiovaurioiden luokitus on esitetty taulukossa 8.

35

TAULUKKO 8 Attritiovaurion määrittäminen

Attrition

aste

Kliininen näkymä

0 ei kulumista

1 kulumista kiilteessä (kuspin kärjistä)

2 dentiini on kulumisen takia paljastunut (kuspin kärjistä alkaen)

3 dentiini on paljastunut koko okklusaalipinnalta (kiillettä vain periferiassa),

dentiini kuopalla

4 kruunu kulunut ikenen tasolle

4.2.6 Fluoroosi

Tutkimustapa

Hampaiden fluoroosilöydökset tutkittiin kaikista hampaista pintakohtaisesti järjestyksessä

dd. 17‒27 ja 37‒47. Fluoroosia arvioitiin näönvaraisesti kostealta hampaan pinnalta.

Fluoroosihavaintojen määritykset

Fluoroosi merkittiin tutkimuslomakkeelle joko kyllä tai ei. Fluoroosi esiintyy yleensä ham-

paistossa symmetrisesti. Tyypillisesti sitä esiintyy väli- ja seiskahampaiden kuspien sekä

yläetuhampaiden kärjissä. Jos fluoroosia todettiin, kuvattiin lisäksi sen vakavuutta seuraa-

vasti:

Ei fluoroosia: Kiilteen rakenne on läpikuultava, sileä ja kiiltävä ja se on väriltään tavan-

omaisen vaalea.

Hyvin lievä: Kiilteessä esiintyy opaakkeja, paperinvalkeita alueita, jotka ovat järjestäyty-

neet epäsäännöllisesti ja peittävät alle 25 % hampaan huulen tai posken puoleisista pin-

noista.

Lievä: Opaakit alueet peittävät 25‒50 % hampaan pinnasta.

Kohtalainen: Kiilteen pinnalla on merkittävää kulumista ja myös fluoroosin aiheuttamia

36

ruskeita alueita.

Vakava: Kiilteen vaurio peittää huomattavan osan hampaan pinnasta. Hypoplasiaa voi olla

niin paljon, että hampaan morfologinen muoto on kadonnut. Kiilteen pinta on rosoinen ja

ruskeat alueet ovat laajoja (WHO 2013).

Tämän luokittelun mukaisia kliinisiä kuvia hampaiden fluoroosista on esitetty liitteestä 4.

4.2.7 Hampaiden kehityshäiriöt

Tutkimustapa

Hampaat tutkittiin ja löydökset merkattiin pintakohtaisesti järjestyksessä dd. 17‒27 ja 37‒

47. Kehityshäiriöitä arvioitiin näönvaraisesti kostealta hampaan pinnalta.

Kehityshäiriöiden määritykset

Molaari-inkisiivi hypomineralisaatio eli MIH on kehityshäiriö, joka vaikuttaa aina kuutos-

hampaisiin ja yleensä myös etuhampaisiin. MIH-leesioita voi esiintyä myös maitoviito-

sissa, pysyvissä seiskahampaissa sekä pysyvien kulmahampaiden kärjissä. Leesiot voivat

olla toispuoleisia (Weeirheijm ym. 2003). Myös muut kuin MIH-kehityshäiriöt merkattiin

alla olevan luokituksen mukaisesti (katso myös kuva 4 ja liite 5).

0 = Normaali hampaan pinta.

1 = Kiilteellä havaitaan rajautunut opasiteetti, joka voi olla väriltään valkoinen, keltainen

tai ruskea. Kiille on normaalin paksuinen ja sen pinta on sileä.

2 = Hampaan pinnalla havaitaan puhkeamisenjälkeistä kiilteen katoa.

3 = Hampaassa on epätyypillinen täyte, jonka koko ja muoto poikkeavat tyypillisestä ka-

rieksen aiheuttaman leesion korjauksesta. Esimerkiksi molaareissa epätyypillinen täyte

ulottuu posken tai suulaen puoleisille pinnoille. Etuhampaissa on epätyypillinen täyte, jos

siihen ei liity traumataustaa tai kariesta.

4 = MIH-hampaan vuoksi poistettu hammas, joka on yleensä kuutoshammas. Kuutosham-

paan poiston syyksi arvioidaan MIH-leesio, jos vastakkaisessa kuutosessa havaitaan MIH-

leesio tai epätyypillinen täyte. Myös muuten intaktissa hampaistossa poistettu kuutosham-

mas ja inkisiivien rajautunut opasiteetti viittaavat MIH-leesion vuoksi poistettuun hampaa-

seen.

37

KUVA 4 Hampaiston kehityshäiriöiden luokitus ja rekisteröinti

Kirjaukset

Kehityshäiriön arvo merkittiin hammaskarttaan (kuva 4) pintakohtaisesti.

4.2.8 Hammaseroosion perustutkimus

Tutkimustapa

Erosiivisia muutoksia arvioitiin kuudenneksittain The Basic Erosive Wear Examination

(BEWE) -indeksin avulla. Hampaisto jaettiin kuudenneksiin seuraavasti; dd. 17‒14, dd.

13‒23, dd. 24‒27, dd. 37‒34, dd. 33‒43 ja dd. 44‒47. Kaikista hampaista tutkittiin puru-

pinnat, huulen/posken puoleiset pinnat ja suulaen/kielen puoleiset pinnat, mutta vain kuu-

denneksen suurin BEWE-arvo merkittiin ylös. Saadut arvot (6 kpl) laskettiin yhteen

BEWE-summaindeksiksi, joka kuvaa koko hampaiston eroosioastetta (Bartlett ym. 2008).

Eroosiohavaintojen määrittely

Eroosion aiheuttama muutos tarkoittaa hampaan kovakudoskatoa, jonka taustalla ei ole

mekaanista kulumista tai bakteerien toimintaa, vaan kiilteen muutokset johtuvat erilaisten

happojen aiheuttamasta kemiallisesta liukenemisesta. Tässä tutkimuksessa eroosiomuutok-

siksi tulkittiin esimerkiksi alaleuan sivu- ja takahampaiden kuspien kuppimaiset kovaku-

dospuutokset, yläetuhampaiden palatinaalipintojen kiilteen ohentuminen ja kärkialueiden

läpikuultavuus. Muita merkkejä eroosiosta ovat kervikaaliset uurteet, kiilteen liuskoittumi-

nen ja dentiinin paljastuminen (O'Sullivan ym. 2008). Eroosiolöydöksenä pidettiin myös

38

sitä, jos hampaan täytteet olivat hampaan liukenemisen vuoksi korkeammalla kuin ham-

maskudos. Hammaseroosion luokitus esitetään kuvassa 5.

KUVA 5 Hammaseroosion luokitus ja rekisteröinti

4.2.9 Ientaskut ja ientulehdus

Tutkimustapa

Hampaat tutkittiin järjestyksessä dd. 17‒27 ja dd. 37‒47. Ientaskut mitattiin ientaskumitta-

rilla, jossa oli joko WHO:n mukainen tai kahden millimetrin välinen asteikko. Mittauk-

sessa käytettiin 20 gramman voimaa. Voimaa kontrolloitiin päivittäin kirjevaa’an avulla

(kuva 6). Mittaus tehtiin joka hampaasta kuudesta eri kohtaa; bukkaalisesti, mesiobukkaali-

sesti, distobukkaalisesti, palatinaalisesti/linguaalisesti, distopalatinaalisesti/-linguaalisesti

ja mesiopalatinaalisesti/-linguaalisesti (b, mb, db, p/l, dp/dl, mp/l). Näistä kohdista mitat-

tiin ientaskun pohjan ja ikenen yläreunan välinen etäisyys. Mittauskohtaa vaihdettaessa

mittari nostettiin selvästi irti ientaskun pohjasta. Ientulehdusta havainnointiin tas-

kusyvyyksien mittauksen jälkeen. Kaikki yläleuan ienverenvuodot tutkittiin ennen kuin

siirryttiin mittaamaan alaleuan taskusyvyydet.

39

KUVA 6 Ientaskumittauksen voiman kalibrointiin käytetty kirjevaaka

Ientaskujen syvyyden määrittäminen

Ientasku rekisteröitiin, kun se oli ientaskumittarilla mitattaessa ≥ 4 mm. WHO:n ientasku-

mittarissa on tumma alue 3,5 mm ja 5,5 mm kohdalla. Kun mittarin tumma vyöhyke jäi ko-

konaan näkyviin, hampaassa ei ollut ientaskua. Jos tumma vyöhyke peittyi osittain tai ko-

konaan, hampaaseen merkittiin ientasku. Ientaskumittarissa, jossa asteikko oli 2 mm vä-

lein, yli 4 mm ientasku merkittiin silloin, kun ensimmäinen tumma vyöhyke peittyi näky-

vistä. Kuva 7 esittää käytettyjen ientaskumittareiden asteikkoja.

KUVA 7 Pallopäiset ientaskumittarit WHO:n asteikolla ja 2 mm välein (kuva muokattu LM

Dental 2018)

40

Ientulehduksen määrittäminen

Ienverenvuoto rekisteröitiin, jos ientaskun suulla oli näönvaraisesti selkeästi verta. Pientä

yksittäistä veripisaraa ei huomioitu.

Kirjaukset

Yli ≥ 4 mm ientaskut rekisteröitiin hammaskarttaan (kuva 8) millimetrin tarkkuudella kysei-

seen hampaaseen vastaavaan kohtaan. Ienverenvuoto rekisteröitiin hammaskarttaan piirtä-

mällä ympyrä vastaaviin kohtiin, mihin ientaskumittaus tehtiin.

KUVA 8 Ientaskujen ja ienverenvuodon rekisteröinti

4.2.9 Muuta

Tutkimuksen aikana tai anamnestisesti todetut muut löydökset, kuten traumat ja muut kehi-

tyshäiriöepäilyt merkattiin lomakkeelle varattuun ”Muuta huomioitavaa” -kohtaan.

41

5. POHDINTA

Karieksen mittaamiseen on käytössä useita eri indeksejä, joista tässä työssä esiteltiin vain

kolme vakiintunutta menetelmää. Jokaisella indeksillä on vahvuutensa ja heikkoutensa,

mutta nykyajan käsitys karieksen etenevästä luonteesta on syrjäyttämässä yleisesti käy-

tössä olleen DMFT-indeksin. ICDAS-indeksi on todettu käytännössä hankalaksi työkaluksi

epidemiologista tutkimusta varten. CAST on puolestaan uusi, vähemmän tunnettu mutta

lupaava karieksen vakavuusasteen huomioiva indeksi. Jatkossa tarvitaan lisää tutkimuksia

sen soveltuvuudesta eri tutkimuksissa, väestöissä ja maissa.

Iensairauksia mittaavaa selkeää ja kansainvälisesti hyväksyttyä indeksiä ei ole käytössä.

CPI-indeksin on todettu olevan liian yksinkertainen iensairauksien mittaamiseen. Iensai-

rauksien mittaamiseen tulisikin jatkossa kehittää selkeä, yksinkertainen ja sairauden vaka-

vuusastetta kuvaava indeksi, jotta iensairauksien esiintyvyydestä saadaan vertailukelpoista

tietoa. Indeksin tulisi soveltua myös lasten tutkimiseen, koska iensairaudet ovat yleisiä

myös nuoremmassa väestössä.

PANIC-tutkimus antaa tarpeellista tuoretta tietoa lasten ja nuorten suun sairauksien esiinty-

vyydestä Suomessa. Etenkään iensairauksien esiintyvyydestä ei tällä hetkellä ole saatavilla

tutkimustietoa. Karieksen osalta PANIC-tutkimuksen tulokset kertovat aiempaa tarkempaa

tietoa karieksen esiintyvyydestä eri vakavuusasteiden mukaan. PANIC-tutkimuksen tulok-

set koskevat vain pientä osaa Suomen väestöä ja jatkossa on tarvetta vastaaville lasten ja

nuorten suun terveyttä arvioiville tutkimuksille myös isommassa mittakaavassa.

42

6. LÄHDELUETTELO

Albandar J, Eduardo M. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young

persons. Periodontology 2000 2002;29:153-176.

Al-Ghutaimel H, Riba H, Al-Kahtani S, Al-Duhaimi S. Review Article Common Periodontal

Diseases of Children and Adolescents. International Journal of Dentistry 2014;2014:850674.

American Academy of Periodontology. 1999 International Workshop for a Classification

of Periodontal Diseases and Conditions. Annals of Periodontology 1999;4:1-6.

Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring

system for scientific and clinical needs. Clinical Oral Investigations 2008;12(1):65-68.

Braga MM, Oliveira LB, Bonini GA, Bonecker M, Mendes FM. Feasibility of the interna-

tional caries detection and assessment system (ICDAS-II) in epidemiological surveys and

comparability with standard World Health Organization criteria. Caries Research

2009;43:245–249.

Cabanilla L, Molinari G. Clinical Considerations in the Management of Inflammatory Peri-

odontal Diseases in Children and Adolescents. Literature review. Journal of Dentistry for

Children 2009;76:101-108.

Castro ALS, Vianna MIP, Mendes CMC. Comparison of caries lesion detection methods in

epidemiological surveys: CAST, ICDAS and DMF. BMC Oral Health 2018;6;18(1):122.

Chu CH, Chau AM, Lo EC. Current and future research in diagnostic criteria and evaluation

of caries detection methods. Oral Health and Preventive Dentistry 2013;11(2):181-189.

Council of the European Chief Dental Officers (CECDO). Oral Health Database 2017

(päivitety 17.3.2017). Saatavilla: http://www.cecdo.org/oral-healthcare/cecdo-database/

Daly B, Watt RG, Batchelor P, Treasure ET. Essential dental public health. Oxford Univer-

sity Press 2002.

43

Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management,

3rd Edn. Oxford, Wiley Blackwell 2015.

Frencken JE, de Amorim RG, Faber J, Leal SC. The Caries Assessment Spectrum and Treat-

ment (CAST) index: rational and development. International Journal of Dentistry

2011;61(3):117-123.

Gugnani N, Pandit IK, Srivastava N, Gupta M, Sharma M. International Caries Detection

and Assessment System (ICDAS): A New Concept. International Journal of Clinical Pedi-

atric Dentistry 2011;4(2):93-100.

Hampaan paikkaushoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen

Lääkäriseura Duodecim, 2018 (päivitetty 28.5.2018). Saatavilla: www.kaypahoito.fi

International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee.

Rationale and Evidence for the International Caries Detection and Assessment System

(ICDAS II). 2012 (luettu: 2.6.2019). Saatavilla: https://www.iccms-web.com/uploads/as-

set/592848be55d87564970232.pdf

Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, Pitts NB. The International

Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring

dental caries. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2007;35(3):170-178.

Jablonski-Momeni A, Winter J, Petrakakis P, Schmidt-Schafer S. Caries prevalence

(ICDAS) in 12-year-olds from low caries prevalence areas and association with independ-

ent variables. International Journal of Paediatric Dentistry 2014;24:90–97.

Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen

Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäri-

seura Duodecim, 2014 (päivitetty 22.9.2014). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Kassebaum N.J, Barnabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray C.J.L, Marcenes W. Global

Burden of Untreated Caries: A Systematic Review and Metaregression. Journal of Dental

Research 2015;94(5):650-658.

44

Leal SC, Ribeiro APD, Frencken JE. Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST):

A Novel Epidemiological Instrument. Caries Research 2017;51(5):500-506.

Leroy R, Eaton KA, Savage A. Methodological issues in epidemiological studies of perio-

dontitis - how can it be improved? BMC Oral Health 2010;21;10:8

Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Cohen RE. Tooth wear: attrition, erosion, and abrasion.

Quintessence International 2003;34(6):435-446.

LM Dental Tuotekuvasto Suomi 2018 (luettu 2.6.2019). Saatavilla: http://publications.lm-

dental.com/LM-Dental/Brochures/LM_catalog_FI_low.pdf

Monse B, Heinrich-Weltzien R, Benzian H, Holmgren C, van Palenstein Helderman W.

PUFA – An index of clinical consequences of untreated dental caries. Community Dentistry

Oral Epidemiology 2010;38: 77–82.

Nordblad A., Suominen-Taipale L., Rasilainen J. ja Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa

terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. Saarijärvi: Gummerus 2004.

Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differ-

entiating between active and inactive caries lesions. Caries Research 1999;33(4):252-260.

Oh TJ, Eber R, Wang HL. Periodontal diseases in the child and adolescent. Journal of Clin-

ical Periodontology 2002;29(05):400-410.

O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. Journal of Periodontology

1972;43(1):38.

O'Sullivan E, Milosevic A, British Society of Paediatric Dentistry. UK National Clinical

Guidelines in Paediatric Dentistry: diagnosis, prevention and management of dental ero-

sion. International Journal of Paediatric Dentistry 2008;18(1):29-38.

Pinkham J, Casamassimo P, Fields H, McTigue D, Nowak A. Pediatric Dentistry, Elsevier

Saunders, 2005.

45

Rajendra R. E, Thabitha R.S, Manjula M, Vinay K.L, Ajay M.T, Radhika E. Assessment

of Caries Status among Schoolchildren According to Decayed-Missing-Filled Teeth/De-

cayed-Extract-Filled Teeth Index, International Caries Detection and Assessment System,

and Caries Assessment Spectrum and Treatment Criteria. Indian Journal of Dental Research

2017;28(05): 487-492.

Ribeiro APD, Maciel IP, de Souza Hilgert AL, Bronkhorst EM, Frencken JE, Leal SC. Car-

ies assessment spectrum treatment: the severity score. International Journal of Dentistry

2018;68(2):84-90.

Suominen-Taipale AL, Widström E, Sund R. Association of Examination Rates with Chil-

dren’s National Caries Indices in Finland. The Open Dentistry Journal 2009;3;59-67

Weerheijm KL, Duggal M, Mejàre I, Papagiannoulis L, Koch G, Martens LC, Hallonsten

AL. Judgement criteria for molar incisor hypomineralisation (MIH) in epidemiologic stud-

ies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens, 2003. European Journal of

Paediatric Dentistry 2003;4(3):110-113.

WHO Oral Health Surveys - Basic Methods, 4th Edition. World Health Organisation, 1997.

WHO, Oral Health Surveys - Basic Methods, Fifth Edition. World Health Organisation,

2013.

Widström E. ja Järvinen S. Caries Prevalence and Use of Dental Services in Finnish Chil-

dren and Adolescents in 2009. Journal of Oral Health and Dental Management 2011;10(4).

46

7. LIITTEET

Liite 1. Tutkimuslomakkeet 1/4

47

Tutkimuslomakkeet 2/4

48

Tutkimuslomakkeet 3/4

49

Tutkimuslomakkeet 4/4

50

Liite 2. DIAGNOcam löydösten luokittelu.

51

Liite 3. PUFA (Pulpiitti, Ulseraatio, Fisteli, Abskessi) -indeksin luokittelu kliinisten

kuvien avulla (Monse ym. 2010).

52

Liite 4. Fluoroosin luokittelu kliinisten kuvien avulla 1/2 (WHO 2013).

53

Fluoroosin luokittelu kliinisten kuvien avulla 2/2

54

Liite 5. Molaari-inkisiivi hypomineralisaatio (MIH) leesioiden luokittelu kliinisten ku-

vien avulla 1/2(Weeirhejm ym. 2003).

55

MIH-leesioiden luokittelu kliinisten kuvien avulla 2/2