Toimintakertomus 2016

LASTEN EPILEPSIASatu Koivusalo, Hanna Hassinen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala, Eija Gaily (vastuuhenkilö)

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 62

Sisällys

Taustatietoa epilepsiasta–––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3

Lasten epilepsiaosasto L11, video-EEG-yksikkö ja epilepsiavastaanotto ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 4

Epilepsian lääkehoito ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6

Ketogeeninen dieetti ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6

Epilepsiakirurgia ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7

Vagusstimulaattorihoito –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 12

Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät ––––––––––––––––––– 12

Meneillään olevat tutkimushankkeet (yhteyshenkilöt) –––––––––– 16

Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymät ––––––––––––––––––––––– 17

Käytetyt lyhenteet Epilepsiayksikkö = lasten epilepsiaosasto L11 ja video-EEG ja konsul-taatio-epilepsiavastaanotolla toimiva epilepsiavastaanotto

EEG = aivosähkökäyrä

MEG = magnetoenkefalografia, jossa aivosähkötoimintaa mitataan sen aiheuttaman magneettikentän avulla

PET = positroniemissiotomografia, joka mittaa rypälesokerin aineen-vaihdunnan jakautumista aivoissa

SPECT = yksifotoniemissiotomografia, joka mittaa verenkierron jakau-tumista aivoissa

Stereo-EEG = stereotaktisesti aivokudokseen asetettujen syväelektro-dien avulla tapahtuva video-EEG-tutkimus, jota käytetään epilepsian leikkaushoidon suunnittelussa

Video-EEG = useita tunteja tai vuorokausia kestävä tutkimus, jossa re-kisteröidään samanaikaisesti aivosähkökäyrää ja videokuvaa potilaan oireista

VNS = vagustimulaattori, kiertäjähermon ärsytykseen perustuva epilep-sian hoitomenetelmä

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 3

Epilepsialla tarkoitetaan taipumusta saada tois-tuvia epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä pro-vosoivia tekijöitä. Sairauteen voi liittyä myös muita aivojen toimintahäiriöitä, kuten oppimis-vaikeuksia. Epilepsiaa sairastavia henkilöitä on Suomessa noin 30 000. Ilmaantuvuus on alle 15-vuotiailla keskimäärin 0.7/1000. Epilepsian syyt ja ilmenemismuodot ovat hyvin monimuo-toisia. Osa lasten ja nuorten epilepsioista on hy-vänlaatuisia, joko itsestään rajoittuvia tai hyvin lääkehoidolla hallittavissa. Epilepsia on lääkere-sistentti noin neljäsosalla potilaista. Suurin osa

Taustatietoa epilepsiasta

vaikeahoitoisista epilepsioista alkaa lapsuus- tai nuoruusiällä.

Epilepsian hoitosuunnitelma perustuu tarkkaan oireyhtymädiagnoosiin ja sairauden syyn mää-ritykseen. Joukossa on paljon harvinaissairauk-sia. Sopimaton tai liian raskas lääkitys ei auta kohtauksiin ja voi edelleen heikentää toimin-takykyä. Lääkeresistenttiin epilepsiaan liittyy lisääntynyt kognitiivisten haittojen, psykiatrisen sairastavuuden, tapaturmien ja kuoleman vaa-ra.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 64

Lasten epilepsiaosasto L11, video-EEG-yksikkö ja epilepsiavastaanottoLasten epilepsiaosasto L11, video-EEG-yksikkö sekä epilepsiavastaanotto muodostavat Suomen suurimman lasten ja nuorten epilepsian diagnos-tiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiagnostiik-kaan erikoistuneen kokonaisuuden, ns. lasten epilepsiayksikön. Epilepsiakirurgia on keskitetty Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriön esityk-sestä säädetyssä Valtioneuvoston asetuksessa 336/2011 (6.4.2011) §5 kahteen sairaalaan, Hel-singin yliopistolliseen keskussairaalaan (HYKS) ja Kuopion Yliopistolliseen sairaalaan. HYKSissä on Suomen laajin kokemus lasten ja nuorten epi-lepsialeikkauksista, erityisesti ohimolohkon ulko-puolisista toimenpiteistä sekä kallonsisäisillä sy-väelektrodeilla tehdyistä tutkimuksista. Vuoden 2016 aikana noin kolmasosa epilepsiapotilaiden hoidon laskutuksesta tuli HUS-alueen ulkopuo-lelta (kuva 1).

Yksikön tehtävänä on lasten ja nuorten epilep-sian diagnostiikka ja hoito HUS-alueen potilai-den osalta yhteistyössä lastenneurologisten vas-taanottojen (Lastenlinna, Jorvi, Peijas, Hyvinkää) kanssa. Lisäksi se tarjoaa lasten ja nuorten vai-kean epilepsian hoitokonsultaatioita, epilepsian leikkaushoidon arvioita ja leikkaushoitoja koko Suomen laajuisesti. Yhteistyötä tehdään kan-sainvälisesti sekä kliinisen työn että tutkimuksen alalla koskien leikkaushoidon lisäksi vaikeiden ja harvinaisten epilepsiaoireyhtymien ei-kirurgisia hoitoja.

Lasten epilepsiaosastolla L11 ja video-EEG-yksi-kössä hoidetaan kaikki vaikean epilepsian vuoksi leikkausselvityksissä olevat lapset ja nuoret, joita tulee koko maan alueelta (kuva 1). Myös postope-ratiivinen hoito järjestetään osastolla L11 ensim-mäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen. Lisäksi osastolla hoidetaan vaikean kohtaustilan-teen, vaativien tutkimusten tai hoitojen (dieettihoi-tojen aloitus, immunologiset hoidot) vuoksi vuo-deosastohoitoa tarvitsevat epilepsiaa sairastavat potilaat. Lastenneurologian vastaanoton epilep-siavastaanotolle on keskitetty HUS-erva-alueen lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavat lapset ja nuoret ja heitä koskevat hoitokonsultaatiot. Vi-deo-EEG-yksikössä tehdään kaikki HYKSissä hoidossa olevien lasten ja aikuisten tarvitsemat video-EEG-tutkimukset, joista vähintään kolmas-osa on vaikean epilepsian leikkausarvioita.

Vaikean epilepsian hoito on monen erikoisalan tiimityötä. Lasten ja nuorten epilepsian hoidos-sa on mukana lastenneurologeja, kliinisiä neu-rofysiologeja, neuropsykologeja, neuroradiolo-geja, neurokirurgeja ja epilepsiaan perehtyneitä sairaanhoitajia (kuva 2). Lisäksi tehdään tiivistä yhteistyötä lastenpsykiatrien, nuorisopsykiatrien, pediatrien ja ravitsemusterapeuttien kanssa. Aikuispotilaat video-EEG:ssä hoidetaan yhteis-työssä Hyksin neurologien ja psykiatrien kanssa. Kaikki leikkausarviot ja -suositukset tehdään epi-lepsiatyöryhmässä.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 5

Kuva 1. Lasten epilepsiaosastolla L11 hoidettujen potilaiden hoitopäivien laskutuksen jakauma maakunnittain vuonna 2016. Lisäksi Virosta lähetettyjä potilaita oli 6.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 66

Lasten ja nuorten epilepsian lääkehoidon peri-aatteet on määritelty vuonna 2013 päivitetyssä Käypä hoito -ohjeessa (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50059), jonka laatimisessa on ollut mukana kaksi yksikön lääkäriä. Lisäksi yksi lääkäri osallistuu pitkittynyt-tä epileptistä kohtausta koskevan Käypä hoito -ohjeen (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suo-

Epilepsian lääkehoito

Ketogeenisen ruokavalion teho epilepsiaan ha-vaittiin jo 1920-luvulla, mutta sen käyttö on al-kanut yleistyä vasta noin 20 vuotta sitten. Ruo-kavalio perustuu energian saamiseen pääosin rasvasta ja hiilihydraattien voimakkaaseen rajoit-tamiseen. Tutkimuskirjallisuuden mukaan 40–50 % lapsista hyötyy dieetistä; merkittävänä hyötynä pidetään kohtaukset vähenemistä vähintään 50 %:lla. Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia.

situkset/suositus?id =hoi50030) päivitykseen. Epilepsiayksikössä on laaja kokemus myös vai-keissa epilepsioissa käytettävistä harvinaislääk-keistä ja erityisluvanvaraisista lääkkeistä sekä immunologisista hoidoista. Yksikössä on laadit-tu hoito-ohjelmat useimpia harvinaisepilepsioita varten.

Ketogeeninen dieettiKetogeenisen dieetin käyttö lisääntyi epilepsia-yksikössä vuodesta 2008 alkaen, jolloin aloitet-tiin lääkäreiden, sairaanhoitajien ja ravitsemus-terapeuttien koulutus dieettihoitoon, ja alettiin osallistua dieettiä käsitteleviin pohjoismaisiin yhteistyökokouksiin. Epilepsiayksikön klassisen ja modifioidun ketogeenisen dieetin hoito-ohjeet on viimeksi päivitetty maaliskuussa 2017.

VuosiAloittaneet

(aloitusiän mediaani; vaihteluväli)

Yli 50 % kohtausvähenemä

Vakava haittavaikutus

2014 8 (4,5v; 1-17v) 4 (50 %) 0

2015 11 (6,2v; 0,5-14v) 5 (45%) 0

2016 13 (6,9v; 0,8-14,9v) 7 (54%) 1 (haimatulehdus)

Taulukko 1. Ketogeenisen dieetin aloittaneet potilaat vuosina 2014–2016.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 7

EpilepsiakirurgiaNoin viidesosalla epilepsiaa sairastavista poti-laista todetaan vaikea epilepsia, joka määritel-lään siten, että arkielämää haittaavia kohtauksia ei saada lääkehoidolla hallintaan. Varovaisten arvioiden perusteella noin 3 % uusista epilepsia-tapauksista sopii optimaalisesti leikkaushoitoon, lapsista todennäköisesti hieman enemmän (Berg ym. 2009). Tämä tarkoittaa Suomessa vähintään 90 leikkauksella hoidettavaa potilasta vuodes-sa. Määrästä toteutuu tällä hetkellä noin puolet. Viimeaikaisen tutkimustiedon perusteella varhai-nen leikkaushoito näyttää parantavan potilaiden kohtausennustetta. Tulevaisuudessa leikkausten määrä tulee todennäköisesti jonkin verran lisään-tymään alle 16-vuotiaiden ikäryhmässä, joskin suurimmalla osalla potilaista leikkaus tehdään aikuisiällä myös tulevaisuudessa. Epilepsiaa ai-heuttavan alueen sijainti vaikuttaa leikkaustu-lokseen. Parhaat tulokset kohtauksettomuuden suhteen saavutetaan ohimolohkoepilepsiassa, mutta ohimolohkon ulkopuolinen epilepsia on yleisempi vaikean epilepsian muoto.

HYKSin epilepsiakirurginen työryhmä aloitti toi-mintansa vuonna 1991 lastenneurologien, neu-rokirurgien ja neuroradiologien yhteistyönä. Ryh-män ensimmäiset asiantuntijalääkärit saivat lasten leikkausarvioihin ja epilepsiakirurgiaan tarvittavan koulutuksen Yhdysvalloissa (UCLA, Cleveland Cli-nic) ja Ruotsissa (Umeå) 1990–1993. 2000-luvulla toiminta laajeni edelleen ja yhteistyö neurologien ja kliinisten neurofysiologien kanssa tiivistyi. Koulut-tautuminen ulkomaisissa keskuksissa on jatkunut sekä lastenneurologien (kuva 2) että muiden am-mattiryhmien osalta. Yksi neurofysiologi on saanut lisäkoulutusta Ranskassa Marseillessa (Hôpital de la Timone) vuonna 2013 ja yksi neuropsykologi Kanadassa (Montreal Neurological Institute, Uni-versité de Montreal) vuonna 2014.

Suppeimmillaan leikkaushoitoon soveltuvuuden arvio sisältää aiempien tutkimustulosten uudel-leentarkastelun lisäksi kohtausten rekisteröinnin

video-EEG-tutkimuksessa ja hyvälaatuisen mag-neettikuvauksen. Lähettävässä yliopistosairaa-lassa tehdyt video-EEG-tutkimus ja magneet-tikuvaus voivat joskus riittää leikkausarvioon. Näistä tutkimuksista on usein hyötyä myös leik-kaushoitoon soveltumattomille potilaille, koska epilepsiaoireyhtymän ja epilepsian syyn diagnoo-si saattaa täsmentyä, mikä puolestaan voi tarjota mahdollisuuden aiempaa spesifimpään hoitoon. Monilla leikkaushoitoon alustavasti soveltuvilla potilailla tarvitaan lisäksi täydentäviä tutkimuksia, kuten funktionaalista kuvantamista (PET, koh-tauksenaikainen SPECT) ja/tai MEG-tutkimusta.

Noin neljäsosa video-EEG-tutkimukseen leik-kausarvion tekemistä varten tulleista potilaista päätyy leikkaukseen. Kallonsisäisiä tutkimuksia tehdään 20–30 %:lle leikkaukseen päätyvistä potilaista. Ennen leikkausta tehdään neuropsy-kologinen tutkimus. Leikkauksen jälkeen järjes-tetään vähintään kolme seurantakäyntiä, joiden ajankohdat ovat 2, 6 ja 24 kk kuluttua leikkauk-sesta. Lääkärin vastaanoton lisäksi seuranta-käynneillä tehdään neuropsykologinen tutkimus ja tarvittaessa myös muun tyyppistä toimintaky-kyarviota.

Kallonsisäisiä tutkimuksia matto- ja nauhaelekt-rodeja (ns. grid ja strip) käyttäen on tehty HYKSis-sä vuodesta 1992 alkaen (kaavio 1). Stereo-EEG otettiin käyttöön HYKSissä tammikuussa 2011 ensimmäisenä Pohjoismaissa. Menetelmä on laajentanut merkittävästi mahdollisuuksiam-me paikantaa vaikeasta epilepsiasta kärsivien potilaiden epilepsiapesäkkeitä leikkaushoitoa varten ja vähentänyt tarvetta tehdä potilaalle ra-sittavampia grid-tutkimuksia. Stereo-EEG:ssä käytetään stereotaktisesti asetettuja alle 1 mm paksuisia syväelektrodeja, joilla voidaan rekiste-röidä myös syviä aivokuorialueita. Vuoden 2016 loppuun mennessä olemme tehneet yhteistyös-sä neurokirurgian klinikan kanssa yhteensä 70 stereo-EEG-rekisteröintiä.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 68

Kaavio 1. Kallonsisäiset tutkimukset HYKSissä 1991–2016.

Eniten stereo-EEG-osaamista on Ranskassa ja Italiassa, jossa menetelmä on ollut käytössä usei-ta vuosikymmeniä. Epilepsiakirurgiatyöryhmän neurofysiologit osallistuvat säännöllisesti ranska-laisten, italialaisten ja kanadalaisten epilepsiakirur-giakeskusten (Marseille, Lyon, Grenoble, Milano, Montreal) järjestämille vuosittaisille eri aivoalueita kattaville stereo-EEG-kursseille, joissa teoriaopin-tojen lisäksi harjoitellaan stereo-EEG-tutkimusten suunnittelua, toteutusta ja tulkintaa potilastapa-usten avulla. Yksikössä on ollut myös mahdolli-suus konsultoida kolmea ranskalaista epilepsia-kirurgian ja stereo-EEG-tutkimusten asiantuntijaa potilaiden hoidosta (2013 professori Philippe Ka-hane, Grenoble, 2015 professori Patrick Chau-vel, Marseille / Cleveland Clinic Foundation, 2016 professori Fabrice Bartolomei, Marseille).

Epilepsiakirurgiapotilaiden hoidon kehittämi-seksi tehdään pohjoismaista ja eurooppalaista yhteistyötä. Ruotsin, Norjan, Tanskan ja Suo-men epilepsiakirurgiatyöryhmien kaksipäiväinen kokous järjestetään joka toinen vuosi, viimeksi Helsingissä elokuussa 2016. Lisäksi E-pilepsyn (eurooppalainen epilepsiakirurgiaa koskeva pilot-tiverkosto) teleneuvotteluihin osallistutaan kuu-kausittain ja lasten epilepsiakirurgiaa käsitteleviin työpajoihin (U-Task) noin kahdesti lukukaudessa. Säännöllinen teleneuvotteluyhteys on myös KY-Sin epilepsiakirurgiatyöryhmän kanssa.

HYKSissä on Suomessa laajin kokemus lasten ja nuorten lääkeresistentin epilepsian leikka-ushoidosta. Vuoden 2016 loppuun mennessä HYKSissä oli tehty 482 epilepsialeikkausta, joista

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 9

Kaavio 2. Epilepsialeikkaukset HYKSissä ikäryhmittäin vuosina 1991–2016: yhteensä 482 leikkausta. Lukumäärät eivät sisällä kallonsisäisiä tutkimuksia, eivätkä stimulaattoreiden asennuksia.

12 % oli uusintaleikkauksia. Leikkauksista 305 (63 %) tehtiin alle 16-vuotiaille ja 125 (26 %) alle 7-vuotiaille potilaille (kaavio 2).

Virolaisia lapsipotilaita on ollut vaikean epilepsian vuoksi hoidossa vuoden 2016 loppuun mennes-sä yhteensä 18. Vuoden 2016 aikana hoidetuista kuudesta potilaasta kolmelle tehtiin epilepsialeik-kaus.

Useimmat lasten ja nuorten leikkaushoidon tu-loksia raportoineet tutkimukset ovat olleet yksit-täisten klinikoiden potilassarjoja, jotka todennä-köisesti edustavat melko huonosti koko väestöä. Parhaiten tuloksia voidaan verrata Ruotsin äs-kettäin julkaistuun väestöpohjaiseen aineistoon (Edelvik ym. Neurology 2013;81:1244–1251),

jossa 88 leikatusta lapsesta ja nuoresta 53 % oli kohtauksettomia kahden vuoden seurannassa. Vastaavasti HYKSissä leikatuista potilaista 52 % oli kohtauksettomia vähintään kahden vuoden ajan leikkauksesta (kaavio 3). Vertailussa on tar-peen ottaa huomioon, että omilla potilaillamme oli vähemmän ohimolohkoleikkauksia (24 %) kuin Ruotsissa (43 %), joka lähtökohtaisesti heikentää kohtauksettomuuden todennäköisyyttä.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 610

Kaavio 3. HYKSissä vuosina 1992–2014 alle 16-vuotiaille potilaille tehtyjen epilepsialeikkausten hoitotulokset koh-tausten suhteen kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Niillä potilailla, joille oli tehty alle 16 vuoden iässä useampi kuin yksi leikkaus, tulokset on tässä ilmoitettu viimeisimmän leikkauksen mukaan.

Kaaviossa 3 mainitut palliatiiviset toimenpiteet sisälsivät 30 aivokurkiaisen halkaisua. Kahden vuoden kuluttua leikkauksesta yli 50 %:n koh-tausvähenemä oli todettavissa 13/30 potilaalla (43%). Tulokset ovat vertailukelpoisia Ruotsissa saatuihin tuloksiin aivokurkiaisen halkaisuleik-kauksista: Stigsdotter-Broman ym. (Epilepsia, 55:316–321, 2014) totesivat 50 %:n kohtausvä-henemän kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 12/31 potilaalla (39 %). Muut kaaviossa 3 maini-

tut palliatiiviset toimenpiteet olivat neljä hypotala-mushamartoomaan kohdistunutta toimenpidettä ja yksi multippeli subpiaalinen transsektio.

Leikkaushoidon komplikaatioita HYKSissä (tau-lukko 2) voidaan myös parhaiten verrata Ruotsis-sa saatuihin kokemuksiin: vuosina 1996–2010 tehdyistä 865 leikkauksesta komplikaatio todet-tiin 10,5 %:lla (Bjellvi ym. J Neurosurg 122:519–525, 2015).

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 11

Haittavaikutus 1991–2015 Vuosi 2015 Kommentti

Näkökenttäpuutos (hemi-anopia tai alaneljännes)

10 (2,2 %)

Yhdellä todennäköisesti jo ennen leikkausta, ei tutkittu

Suntti 8 (2,0 %)Kaikki hemisfärotomioita

Hemipareesi 9 (2,0 %) Kaksi hyvin lievää

Kielellinen oirekuva 9 (2,0 %)

Psykiatrinen oireisto 4 (1,0 %) Kaikki aikuisia

Visuaalinen oirekuva 1 (0,2 %)

Muistin heikentyminen 1 (0,2 %) Ennustettu

Hypotalamuksen toimintahäiriö

1 (0,2 %)

Luuinfektio 1 (0,2 %)

Kystan muodostuminen 1 (0,2 %)Vaati uuden leikkauksen

Aivohermopareesi 1 (0,2 %) 1 (3%)Hemisfärotomian täydennyksen yhteydessä syntynyt

Yhteensä 44 (9,7 %) 1 (3%)

Taulukko 2. Leikkaushoitoon liittyneet haittavaikutukset, jotka olivat todettavissa vielä 6 kk leikkauksen jälkeen, mukana kaikki HYKSissä vuoden 2015 loppuun mennessä leikatut potilaat (yhteensä 453 potilasta, sisältää myös aikuiset).

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 612

Vagusstimulaattorihoito

Vagusstimulaattoria (VNS) voidaan käyttää vai-keaa epilepsiaa lievittävänä hoitona lääkehoidon rinnalla, silloin kun potilas ei sovellu leikkaushoi-toon. Neurokirurgi asettaa stimulaattorin rintali-haksen alle ja kaapelit kaulalle kiertäjähermon ympärille. Laitteen hermoon antamaa sähköär-sytystä säädetään ihon päältä anturilla ja pienois-tietokoneella. Tutkimustiedon perusteella VNS vähentää kohtauksia noin 50 %:lla (joka katso-taan merkittäväksi hyödyksi) korkeintaan noin puolella potilaista. Yksilöllistä vastetta on vaikea

ennustaa. Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja hallittavissa sähkövirtaa säätämällä.

Vuoden 2016 loppuun mennessä 80 lapselle tai nuorelle oli asennettu vagusstimulaattori. Vuosi-na 2011–2016 hoidetuista 46 potilaasta merkit-tävä hyöty on saatu 20:lle (43 %). Yhdeltä lap-selta stimulaattori jouduttiin poistamaan infektion vuoksi. Muita merkittäviä komplikaatiota ei ole esiintynyt.

Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät

Vaikeista epilepsioista monet kuuluvat harvi-naissairauksien ryhmään ja myös ns. epileptisiin enkefalopatioihin, joissa epileptinen aktiviteetti aivoissa aiheuttaa tai pahentaa kognitiivisia häiri-öitä ja jotka voivat johtaa kehitysvammaisuuteen. Harvinaisepilepsioiden hoitoa kehitettiin vuonna 2016 toimintansa aloittaneen ”Harvinaiset neu-rologiset sairaudet” Hake-ohjelman (Harvinais-sairauksien yksikön ohjelmat) puitteissa.

Nopean diagnostiikan ja oikein suunnatun hoi-don lisäksi harvinaissairauspotilaat tarvitsevat usein moniammatillista ja monen eri erikoisalan seurantaa ja hoitoa. Seuraavaksi kuvataan joita-kin esimerkkejä.

Infantiilispasmioireyhtymä on imeväisiällä alkava vaikea epilepsia, johon hoitamattomana liittyy

älyllisen kehityksen pysyvä hidastuminen. Oi-reyhtymään sairastuu Suomessa vuosittain noin 25 potilasta. Oireyhtymän syy on tärkein ennus-tetta määräävä tekijä, mutta diagnoosin ja hoidon viivästyminen aiheuttaa kehitysvammaisuuden niilläkin lapsilla, joilla asianmukaisesti hoidettuina olisi erittäin hyvä ennuste. Ensisijaislääkkeet ovat vigabatriini ja ACTH, joita kumpaakin käytetään lähes yksinomaan tässä oireyhtymässä. Epilep-siayksikössä noudatetaan hoito-ohjelmaa, joka perustuu sekä yksikössä julkaistuun että muual-la tuotettuun tutkimustietoon ja kansainvälisiin suosituksiin. Hoito-ohjelman päivitys valmistui vuoden lopussa 2015. Taulukoissa 3–4 kuvataan epilepsiayksikössä hoidettujen lasten kahden vuoden iässä arvioidut hoitotulokset kymmenen vuoden ajalta vuosilta 1997–2006 ja lyhyemmän seuranta-ajan hoitotulokset vuosilta 2014–2016.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 13

TaustasyyKohtaukset-

tomia 2 v iässä

Normaali kehitys 2 v

iässä

Kuolleita en-nen 2 v ikää

Ei tietoa Potilaita yhteensä

Tunnistettu # 14 (41 %) 6 (15 %) 5 (15 %) 2 (6 %) 34 (100 %)

Tuntematon 19 (100 %) 17 (89 %) 0 0 19 (100 %)

Yhteensä 33 (62 %) 23 (43 %) 5 (9 %) 2 (4 %) 53 (100 %)

Taulukko 3. Infantiilispasmioireyhtymän hoitotulokset kahden vuoden ikään mennessä (HYKS-alueen väestö 1997–2006, lapset hoidettu epilepsiayksikössä) # 28 lapsella rakenteellinen syy, kolmella geneettinen, kolmella metabolinen.

Vuosi Taustasyy

Uusia potilaitaKohtauksettomia viimeistään

3 kk hoidon alusta

2014-2015 Tunnistettu Tuntematon

16 4

10 (63 %) 4 (100 %)

2016 Tunnistettu Tuntematon

6 8

2 (33%) 6 (75%)

Yhteensä 34 22 (65 %)

Taulukko 4. Infantiilispasmioireyhtymän välittömät hoitotulokset vuosina 2014–2016.

Epileptinen enkefalopatia, jossa on unenaikai-nen sähköinen epileptinen status (ns. CSWS-oi-reyhtymä), on erittäin vaikeahoitoinen, oppi-misvaikeuksia aiheuttava epilepsian muoto leikki- ja alakouluikäisillä lapsilla. Tyypillinen löydös EEG:ssä on jatkuva unenaikainen purkaustoimin-ta. Oireyhtymän diagnoosi on vaikea, eikä sen esiintyvyydestä ole tarkkaa tietoa. Epilepsiayksi-kössä on tehty tähän asti laajin tätä oireyhtymää sairastavien potilaiden kliininen seurantatutkimus (Liukkonen ym. Epilepsia 2010; 51: 2023–2032). Tutkimuksessa oli mukana 32 yksikössä hoidet-tua potilasta, joista puolella jatkuva unenaikainen

purkaus saatiin loppumaan lääkehoidolla ja noin kolmasosa toipui aiemmalle älylliselle tasolleen. Ensimmäiset kokemukset oireyhtymän leikkaus-hoidosta on julkaistu (Peltola ym. Epilepsia 2011; 52:602–609). Epilepsiayksikön tulosten ja myö-hempien muualla tehtyjen tutkimusten perusteel-la leikkaushoidosta voi olla merkittävää hyötyä osalle niistä lääkeresistenteistä potilaista, joilla oireyhtymän syy on rakenteellinen häiriö.

Lasten kliinisen neurofysiologian yksikön kans-sa kehitetään CSWS-oireyhtymän EEG-diag-nostiikkaa (Peltola ym. Clinical Neurophysiology

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 614

2012;123:1284–1290 ja 2014;125:1639–1646). Osallistumme eurooppalaiseen eri hoitoja ver-taavaan satunnaistettuun monikeskustutkimuk-seen (Rescue ESES, http://www.isrctn.com/ISRCTN42686094 ). Potilaiden hoidossa ja seurannassa sovelletaan kokemuksen ja tutki-mustiedon perusteella laadittua hoito-ohjelmaa. Vuonna 2016 hoidossa oli 48 CSWS-oireyhty-mää sairastavaa potilasta.

Dravet’n oireyhtymä on tunnetuin geneettinen epilepsia, johon sairastuu maassamme ilmaan-tuvuuslukujen perusteella arvioiden 3–4 potilasta vuosittain. Tyypillisiin oireisiin kuuluvat erityises-ti infektioiden yhteydessä esiintyvät pitkittyneet epileptiset kohtaukset (epileptiset statukset) en-simmäisestä ikävuodesta alkaen, myöhemmin monimuotoiset kohtausoireet ja useimmilla poti-lailla myös kognitiivisen kehityksen hidastuminen 2–3 vuoden iästä alkaen. Varhainen diagnoosi on tärkeä oikean lääkityksen suunnittelemiseksi. Paras hoitotulos saadaan yleensä käyttämällä harvinaislääkettä stiripentolia yhdistettynä muihin sopiviin lääkkeisiin: tällä hoidolla saadaan epilep-tiset statukset loppumaan lähes kaikilta potilailta.

Jotkut yleisesti käytetyt epilepsialääkket voivat pahentaa oireita.

Vuoden 2015 loppuun mennessä on epilepsiayk-sikössä tai konsultaatioiden välityksellä hoidettu yhteensä 42 potilasta, joista 35:lla (83 %) on to-dettu oireyhtymälle tyypillinen virhe hermosolun kalvon natrium-kanavien toimintaa säätelevässä SCN1A-geenissä. Kolmella potilaalla tunnistettiin muu geneettinen etiologia ja neljällä geenietio-logia on toistaiseksi tuntematon. Tutkimustie-toa on tuotettu Dravet’n oireyhtymän diagnos-tiikasta (Gaily ym. Epilepsia 2013; 54:1577-85, Djemie ym. Mol Genetic Genomic Med. Apr 14;4(4):457-64. doi: 10.1002/mgg3.217. eColle-ction 2016) ja oltu mukana Euroopan lääkeviras-ton (EMEA) vaatimassa, stiripentolin haittavaiku-tuksia selvittäneessä monikeskustutkimuksessa. Lisäksi on osallistuttu yhteispohjoismaiseen työ-ryhmään, jossa laaditaan Dravet’n oireyhtymän hoito- ja seurantaohjelmaa. Vuoden 2016 aikana hoidossa oli yhteensä 22 potilasta. Uusi Dravet’n oireyhtymän diagnoosi vuosina 2014–2016 teh-tiin 7 potilaalle (taulukko 5).

Tunnuslukuja/vuosi 2014-2015 2016

Uusien oireyhtymädiagnoosien lukumäärä

6 1

Geenietiologia tiedossa (SCN1A) 5 (5) 1

Potilaiden ikä alle 18 kk diagnoosihetkellä

4 1

Stiripentolihoito käytössä 5 1

Potilaat, joilla epil. statuksia dg:n jälkeen

2 1

Taulukko 5. Uudet Dravet’n oireyhtymä-potilaat vuosina 2014–2016.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 15

Muut geneettiset epilepsiat. Vuosina 2014–2016 löydettiin etiologinen diagnoosi geenipaneelitut-kimuksilla 16:lle vaikeaa epilepsiaa sairastavalle potilaalle (noin kolmasosa tutkituista potilaista) ja perinteisellä sekvensointimenetelmällä viidel-le potilaalle (kaksi SCN1A varianttia ja kolme GLUT1 -potilasta). Luvut eivät sisällä Dravet’n oireyhtymäpotilaita (ks. yllä). Lisäksi tutkimus-projektien puitteissa identifioitiin uusia vaikeahoi-toisen epilepsian geenejä (Muona M ym. Am J Hum Genet 2016;99:683-94; Anttonen AK ym. Neurology 2015; 85:306-15), ja geneettinen diagnoosi pystyttiin määrittämään 26 lapselle tai perheelle. Yksikössä osallistuttiin kansainvälisiin eurooppalaisen konsortion (EuroEpinomics) tut-kimusyhteisprojekteihin, joissa tunnistettiin useita uusia epilepsiageenejä ja tuotettiin tietoa näihin liittyvistä taudinkuvista (Syrbe S ym.Nat Genet 2015;47:393-9; EuroEPINOMICS-RES Consor-tium et al. Am J Hum Genet. 2014;95:360-70; Suls A ym. Am J Hum Genet 2013;93:967-75; Lemke JT ym.Nat Genet 2013;45:1067-72). Vuonna 2016 alkoi suuri kansainvälinen uusia epilepsioiden geneettisiä syitä etsivä EPI25-tut-kimus, jossa ollaan myös aktiivisesti mukana.

Tuberoosiskleroosi on tyypillinen, geenivirheestä johtuva harvinaissairaus (ilmaantuvuus 17:100 000), jonka oireita ovat vaikea epilepsia (usein infantiilispasmioireyhtymä), eriasteiset oppimis-vaikeudet ja neurologisten ongelmien lisäksi monen muun elimen alueella ilmenevät häiriöt. Viimemainituista tärkeimpiä ovat munuaisten angiomyolipoomat, sydämen lihaskasvaimet eli rabdomyoomat, ihomuutokset ja silmämuutok-set. Potilaat tarvitsevat monen eri erikoisalan osaamista. Seurannasta on olemassa kansain-välinen suositus, joka tähtää siihen, että vaaralli-set elinilmentymät (esimerkiksi infantiilispasmioi-reyhtymä, kasvava jättisolukasvain ja kasvavat munuaismuutokset) saadaan mahdollisimman nopeasti diagnosoitua ennen kuin ne aiheuttavat

komplikaatioita. Vuoden 2016 aikana hoidettiin 23 tuberoosiskleroosipotilasta. Potilaiden seu-rantaa on tehostettu. Kolme alle vuoden ikäistä potilasta on ollut EEG-seurannassa infantiilispas-mivaaran vuoksi.

Rasmussenin enkefaliitti on autoimmuunipohjalla oleva aivosairaus, joka alkaa yleensä leikki- tai kouluiässä. Oireina ovat erittäin hoitoresistent-ti epilepsia ja vähitellen pahenevat neurologiset puutosoireet, tavallisimmin hemipareesi. Neuro-logisten oireiden etenemistä voidaan hidastaa immunologisilla hoidoilla, jotka eivät yleensä kui-tenkaan lievitä kohtauksia. Kohtauksettomuus voidaan saavuttaa ainoastaan aivopuoliskon her-moyhteyksien katkaisulla (ns. hemisfärotomialla).

Rasmussenin enkefaliitin ilmaantuvuudeksi on arvioitu 0.017: 100 000 henkilövuotta, joka Suo-messa merkitsee korkeintaan yhtä potilasta vuo-dessa.

Epilepsiayksikössä on vuoden 2016 loppuun mennessä hoidettu 12 Rasmussenin enkefaliittia sairastavaa potilasta. Kymmenen potilastamme (83 %) ovat saaneet tai edelleen saavat immuno-logista hoitoa (poikkeuksina v. 1991 diagnosoitu potilas ja toinen vasta 20 vuoden iässä tutkimuk-siin tullut potilas). Yhdeksän potilasta on hoidettu kirurgisesti (75 %). Seitsemälle (58 %) on tehty hemisfäromia; heistä kaikki ovat tulleet kohtauk-settomiksi ja säilyttäneet liikuntakykynsä. Kah-delle potilaalle on tehty sairaan aivopuoliskon alueelle resektio, joka on lievittänyt epilepsiaa.

Limbinen enkefaliitti, jossa GAD-vasta-aineet ovat voimakkaasti koholla, on immunologisille hoidoil-le huonosti reagoiva, erittäin vaikean epilepsian aiheuttava sairaus. Epilepsiayksikössä on ollut hoidossa neljä potilasta, joista kolmelle on tehty nuoruusiässä ohimolohkon poisto. Leikkaushoito on huomattavasti lievittänyt epilepsiakohtauksia.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 616

Meneillään olevat tutkimus- hankkeet (yhteyshenkilöt)

Epilepsiakirurgian vaikuttavuus lapsilla ja hoitotuloksiin vaikuttavat tekijät (dos. Eija Gaily, dos. Aki Laakso, LL Heta Leinonen).

Epilepsiapesäkkeen paikannus matemaattisia signaalinkäsittelymenetelmiä hyödyntämällä (dos. Leena Lauronen, LT Maria Peltola).

Kielellisten toimintojen noninvasiivinen paikantaminen lapsilla (PsL Henri Lehtinen).

Epilepsiapesäkkeen paikannus magnetoenkefalografian avulla (LKT Ritva Paetau, LL Juha Wilenius).

Epilepsialääkkeiden sikiövaikutukset (LL Mari Videman, dos. Sampsa Vanhatalo, dos. Eija Gaily).

Epilepsialääkkeille altistuneiden lasten kognitiivinen kehitys 6 vuoden iässä, eurooppalainen moni-keskustutkimus (dos. Eija Gaily).

Geneettiset epilepsiat, EPI25-tutkimus (LT Tarja Linnankivi, prof. Anna-Elina Lehesjoki).

Imeväisiän epilepsiat (LL Henna Jonsson, LT Tarja Linnankivi, dos. Eija Gaily).

CSWS-epilepsian EEG-diagnostiikan kehittäminen (LT Maria Peltola).

CSWS-epilepsian hoitoa koskeva eurooppalainen, UMC Utrechtista koordinoitu monikeskustutkimus (Rescue ESES) (dos. Liisa Metsähonkala).

NOPRES: Nordic Prospective study of outcome of Rare patient groups after Epilepsy Surgery (dos. Liisa Metsähonkala, dos. Eija Gaily).

Kansainvälinen monikeskustutkimus: vaikean epileptisen statuksen hoito uudella lääkkeellä: 547-sse-301 (dos. Eija Gaily, dos. Tuula Lönnqvist, LT Kirsi Mikkonen).

Valmistuneet väitöskirjat: Mari Videman 25.11.2016.

Väitöskirjatyöntekijät: LL Henna Jonsson, LL Heta Leinonen, neuropsykologi Henri Lehtinen.

Yksikön lääkäreillä oli 2016 kansainvälisissä vertaisarvioidussa tieteellisissä lehdissä yhteensä 9 alku-peräisjulkaisua.

Lisäksi yksikön lääkärit ovat kirjoittaneet suomalaisten ja kansainvälisten epilepsiaa käsittelevien oppikirjojen lukuja neljä ja yhden katsauksen Suomen Lääkärilehteen.

L A S T E N E P I L E P S I A T O I M I N T A K E R T O M U S 2 0 1 6 17

Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymätSuomen suurimmassa lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiag-nostiikkaan erikoistuneessa epilepsiayksikössä hoidetaan vaikeaa epilepsiaa sairastavia lapsia ja nuoria koko Suomesta ja Virosta. Yksikössä on Suomessa eniten kokemusta lasten ja nuorten epi-lepsialeikkauksista, ohimolohkon ulkopuolisista epi-lepsialeikkauksista, kallonsisäisillä syväelektrodeil- la tehdyistä tutkimuksista ja lapsuudessa alkavien harvinaisepilepsioiden hoidosta. Potilaista merkit-tävä osa tulee HUS-alueen ulkopuolelta, Suomen lisäksi myös Virosta. Tutkimusmahdollisuudet ja hoitotulokset vastaavat kansainvälistä tasoa.

Epilepsiayksikkö toimii Lastenlinnassa. Sijainti eri rakennuksessa kuin muu lasten akuuttihoito tuo haasteita varsinkin päivystysajan toimintaan. Uuden lastensairaalan valmistuessa 2018 saa-daan käyttöön uusi akuutin lastenneurologian osasto ja nykyisen kolmen rekisteröintihuoneen sijasta 4–5 video-EEG-huonetta. Lisääntynyt tut-kimuskapasiteetti luo mahdollisuudet tarkkaan diagnostiikkaan ja vaikuttavampaan hoitoon yhä useamman potilaan kohdalla. Vaikean epilepsian leikkaushoidon vajeeseen pystytään vastaamaan nykyistä paremmin. Läheinen yhteys neurokirur-gisen osaston, lasten teho-osaston, pediatrisen toiminnan ja neurologian klinikan kanssa paran-taa potilasturvallisuutta. Video-EEG tulee jatkos-sakin palvelemaan myös HYKSin neurologian klinikan potilaita, ja yhteistyötä epilepsiapotilaita hoitavien neurologien kanssa tiivistetään edel-leen.

Epilepsiakirurgian kansainvälisen tason ylläpi-täminen sekä harvinaissairauksien hoidon ja

seurannan dokumentointi vaativat lähivuosina yksiköltä erityistä panostusta. Vuoden 2017 ai-kana on tavoitteina hakea European Reference Network -verkoston jäsenyyttä (EpiCARE) sekä kehittää ja koordinoida vaikeiden ja harvinais-ten epilepsioiden hoitoa Suomessa yhteistyössä KYSin epilepsiatyöryhmän, muiden suomalais-ten sidosryhmien, eurooppalaisten verkostojen ja muiden kansainvälisten yhteistyökumppaneiden kanssa.

Epilepsiapotilaiden koko HYKSiä koskeva laa-turekisteri otetaan käyttöön vuoden 2017 ku-luessa. Tavoitteena on laajentaa rekisterin käyttö pilotoinnin jälkeen koko HUS-alueelle ja hyödyn-tää sitä myös valtakunnallisesti. Laaturekisterin avulla epilepsian hoidon vaikuttavuutta voidaan nykyistä paremmin seurata ja mitata. Sen avulla voidaan myös kerätä tietoa hoidon kehittämisen ja tieteellisen tutkimuksen pohjaksi.

Vuoden 2017 aikana aloitetaan säännöllinen te-leneuvotteluyhteys Tallinnan lastensairaalan las-tenneurologien kanssa.

Väkiluvultaan pienessä maassa harvinaisia tau-teja sairastavia tai epilepsiakirurgiaa tarvitsevia potilaita on vähän verrattuna suuriin epilepsia-keskuksiin monissa muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. Asiantuntijoiden ulkomaisis-sa keskuksissa tapahtuva täydennyskoulutus on välttämätöntä huipputason ylläpitämiseksi. Lisäksi osallistuminen säännöllisesti epilepsian alan tärkeimpiin kansainvälisiin koulutuksiin ja koulutusmateriaalin tuottaminen on tärkeää.

Lasten epilepsiaosasto L11 ja video-EEG

HYKS Lastenlinna

Käyntiosoite: Stenbäckinkatu 28 F

Postiosoite: PL 280, 00029 HUS

Puhelin: 09 4711

www.hus.fi