“Las reformas de Salud: una mirada regional”

Dra. Carolina Tetelboin HenrionUniversidad Autónoma Metropolitana

Xochimilco

�Es innegable la remodelación de los servicios de salud a partir de las políticas neoliberales, �Los cambios en las concepciones en relación a la salud y la atención, el valor de las personas y el uso del discurso. discurso. �Especialmente se modifica el financiamiento.Procesos de transformación de los sistemas de salud a nivel mundial que termina una época e inicia una nueva.

�Se enfrentan fundamentalmente dos concepciones de sociedad y desarrollo:

�Procesos de mercado�Procesos democratizadores

1.- El significado de la crisis y del nuevo orden mundial para la salud y su atención.

2.- Un resumen sobre los tipos de Reforma y algunos 2.- Un resumen sobre los tipos de Reforma y algunos ejemplos en A.L y Europa y algunos efectos

3.- A modo de conclusión: elementos emergentes hacia una nueva concepción de la salud y su atención.

�Crisis del capitalismo . La contradicción irresoluble entre el desarrollo de las fuerzas productivas (tecnología) afecta las condiciones de trabajo, los mercados internos, creando sobreproducción, disminución de la tasa de ganancia.

�Un nuevo orden global basado en relaciones de “libre comercio” productos, servicios y personas a cualquier costo, donde la línea de lo legal e ilegal se une.

� Producción intensiva con bajo costo para el K, de realización distante (China) VS América Latina que mantiene su condición de exportador de materias prima con escaso valor agregado, mano de obra barata, con deterioro ecológico y humano y escasa capacidad de cuidado (Políticas con baja y desigual recaudación fiscal). Desaceleración en la mayor parte de la región en 2013 (CEPAL).

� Concentración descontrolado del capital en 20% de la población mundial VS80% de la población mundial en pobreza, guerras, destrucción ecológica.

� Subordinación de los Estados al gran capital internacional y nacional, pérdida de bienes nacionales y escasos recursos para el desarrollo de lo público y de políticas universales. Crisis política, deslegitimación institucional.

�Salud.�Problemas emergentes como la diabetes y el sobrepes o, enfermedad renal crónica, salud mental, violencia, embarazo ado lescente, accidentes, enfermedades pulmonares (contaminación) se vinculan con las condiciones de vida:

�Procesos de precarización a partir de la falta de tr abajo �Flexibilización laboral e intensificación de los tra bajadores�Flexibilización laboral e intensificación de los tra bajadores�Precarización de la calidad de vida �Pobreza asumida y regulada�Pautas culturales basadas en el consumo

� Atención médica y de la salud y programas sociales�Restricción de la concepción de atención pública só lo a los pobres� Atención focal, mínima, segmentada.�Abandono de la política social ciudadanas y la tend encia a la universalidad�Instituciones públicas y de seguridad social desleg itimadas, precarizadas, en transformación, segmentadas y con p érdida de identidad�Traspaso de recursos al sector privado: concesiones , ventas, convenios, transferencias, compra de servicios, PyP, licitacio nes, terciarización,

ÍNDICES DE GINI A NIVEL DEL

PLANETA: UN GRAN RETO

� 7 países: Dominicana, Honduras, Colombia, Paraguay, Guatemala, Brasil y Chile:

� 10% más rico recibe 40% del ingreso total� 40% más pobre recibe del 11% al 15% del ingreso.

� 3 países : Bolivia, Costa Rica y Panamá: � 3 países : Bolivia, Costa Rica y Panamá: la apropiación de los más pobres es similar, pero es algo menor el porcentaje que le corresponde al decil superior.

� 6 países: Perú, Nicaragua, Ecuador, Argentina, México y El Salvador muestran valores mayores en el extremo inferior de la distribución (16 ó 17%) y algo menores entre el 10% más rico (en el entorno del 30%).

�2 países: Venezuela y Uruguay exhiben la menor concentración ya que las proporciones son del orden del 20 a 23% en ambos extremos.

Sexo Tipo de ingreso Quintil de ingreso autónomo per-cápita del hogar. Total

I II III IV VHombre Ingreso

Autónomo175,172 368,352 547,708 815,657 2,316,385 901,148

Subsidios Monetarios

41,602 22,334 14,843 8,676 3,497 17,016

Ingreso Monetario

216,774 390,686 562,551 824,333 2,319,882 918,164

Mujer Ingreso Autónomo

137,512 307,962 442,215 692,521 1,742,054 596,266 AutónomoSubsidios Monetarios

37,424 18,118 11,837 8,896 4,955 17,802

Ingreso Monetario

174,937 326,080 454,053 701,417 1,747,009 614,068

Total Ingreso Autónomo

157,303 343,151 507,282 773,067 2,134,047 782,953

Subsidios Monetarios

39,620 20,575 13,691 8,752 3,960 17,321

Ingreso Monetario

196,923 363,725 520,973 781,820 2,138,007 800,274

Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en la encuesta CASEN, 2011. http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/casen-documentos.php?c=85&a=2011

Población Beneficiaria por Sistema de Salud, 2000-2 011

La población beneficiaria del sistema de salud

77% 78% 79% 79% 80% 81% 81% 81% 81% 82% 82% 82%

% Beneficiarios Sistema Público

La población beneficiaria del sistema público y privado 2011:

El 82% de la población se atiende en el subsistema público y el 18% en el privado.

• Subsistema público

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

23%22% 21% 21% 20% 19% 19% 19% 19% 18% 18% 18%

• Subsistema público

(FONASA)

13,202,753.00 con 29.5% el grupo

A y el grupo B, C y D el 70.5%.

• Subsistema privado (ISAPRE)

2,925,973.00. Las ISAPRE abiertas

cubren al 96.3% de cotizantes y las

cerradas el 3.7%.

MIGRACIÓN DEL SUBSISTEMA PRIVADO AL PÚBLICO: En el periodo 2000-2011 la población en el subsistema público ha crecido 5 puntos porcentuales.

Fuente: elaboración propia con datos de FONASA

Componentes del gasto privado en salud (GPS) 1995-2011

El gasto privado en salud estácompuesto por:

1) Cotizaciones recibidas por las

Fuente: elaboración propia con datos de la OMS

1) Cotizaciones recibidas por lasISAPRE y

2) Gasto de bolsillo que laspersonas aportan en la elecciónde su tipo de plan.

• En el periodo 1995-2011 el gastode bolsillo es mayor que el gastopor cotizaciones; en el año 2011este gasto representó el 70% delgasto privado en salud.

• Con el GES incrementa el costoobligatorio en 1.8% del salario.

.35

.4

.45

.5

.55

.6

.65

.7

.75

.8

Cre

cim

ient

o en

%

2.7e+06

2.8e+06

2.9e+06

3.0e+06

3.1e+06

3.2e+06

3.3e+06

3.4e+06

3.5e+06

3.6e+06

3.7e+06

Tot

al d

e be

nefic

iario

s

Tasa de crecimiento del PIB vs. utilidad/capital y reservas, y total de beneficiarios del sistema ISAP RE

abiertas

� El descenso de la población

beneficiaria (1997) se

acompañó de un fuerte

crecimiento en la rentabilidad

de las ISAPRE.

� En los periodos de las crisis

0

.05

.1

.15

.2

.25

.3 Cre

cim

ient

o en

%

1.9e+06

2.0e+06

2.1e+06

2.2e+06

2.3e+06

2.4e+06

2.5e+06

2.6e+06

Tot

al d

e be

nefic

iario

s

1990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011

Total de beneficiarios ISAPRE abiertas Tasa de crecimiento del PIB

Utilidad/Capital y Reservas (%)

Fuente: elaboración propia con datos del Banco Mundial y de la Superintendencia de Salud.

� En los periodos de las crisis

mundiales de 1999 y la del

2008, el crecimiento de sus

utilidades nunca ha dejado de

ser positivo.

� Después de las crisis, las

utilidades sobre capital

alcanzaron el 77.8% en el

2005, y en el 2011 el 53.6%.

oEl índice C4, señala que si las 4 principales empresas concentran a más del 60% del mercado, son altamente concentradas.

Las cuatro ISAPRE que concentran el mercado son:oConsalud el 22.35%, Banmédica el 21.37%, Cruz

Blanca el 20.23% y Colmena Golden Cross el 16.60%, en conjunto las cuatro tienen el 80.54%.

ISAPRE abiertas: cotizantes vigentes al 2011

¿Quiénes son las ISAPRE?¿Quiénes son las ISAPRE?o La situación oligopólica de mercado actual tiene una

marcada tendencia hacia una postura de duopolio que

podría –de continuar- monopolizar el sector de la salud

en Chile.

o La alta rentabilidad sobre el capital especialmente en los

últimos años, que se acompaña de centralización del

capital, es decir, que el capital no sólo aumenta, sino

queda en un lugar o en poder de una sola persona o

grupo financiero, y constatable por la conformación de

sociedades anónimas, SA.

o La integración de Banmédica y Cruz Blanca es

comúnmente conocida por Holding verticales que es

una excelente estrategia de mercado.

�Procesos de transformación de los sistemas de salud a nivel mundial

�Dos tendencias:

�Procesos neoliberales en salud

�Procesos democratizadores en salud

País

Chile 1973 inicia el proceso con la reestructuración del SNS; en 1980 Cambio de la

constitución, 1981 creación de las administradoras de fondos previsionales de

salud (7%) ISAPREs; 2003 Reforma AUGE y Judialización con resultado de

aumento del sector privado. Financiamiento: Público 52% para el 78% de la

población; ISAPREs 48% para el 18%población; ISAPREs 48% para el 18%

Colombia Ley 100 en 1993 creó un “sistema de seguridad integral” que se segmentó los

sistemas públicos y de seguridad social y creó administradoras de fondos,

prestadores, bajo el marco regulatorio del Estado. A 20 años se ha declarado la

quiebra del sistema y los usuarios han presentan miles de tutelas constitucionales

por mal servicio y altos costos. La nueva Reforma 2013-14 no satisface a los

usuarios porque aunque consagra la salud como derecho constitucional

dependerá de la disponibilidad económica del gobierno, permite a las EPS tener

centros de salud propios (deben ); la creación de un fondo de salud único, y formas

de afiliación y administración que no satisfacen.

Es uno de los negocios mas lucrativos por vía del aseguramiento, se han

fortalecido las agencias, lobistas de la acumulación de riqueza deteriora de la red y

los indicadores.

País

Bélgica Viceministro de Cooperación piensa la salud como un bien universal y no una

mercancía. Los enfermos no son consumidores informados sino ansiosos

necesitados, y los médicos y la industria no pueden abusar. La equidad es el acceso

a todos a cuidados de la sanidad. ¿Como llevar los proyectos universales frente a la

mercantilización, y reformas que se alejan de la salud ya que las empresas tienen mercantilización, y reformas que se alejan de la salud ya que las empresas tienen

mucho interés en vender los servicios?

En Bélgica hay un modelo de diálogo entre autoridades y sanitaristas.

España Martín, Asociación por la Defensa de la Salud Pública

Recortes en los servicios, los hospitales no trabajan por la tarde, los jóvenes sin

seguridad social, generalización de los copagos, 7% de recorte del gasto, reducción

a 400 mil trabajadores, disminución de servicios, 17% de pensionistas no retiran

medicamentos, 4.6% mortalidad, esperanza de vida reducida en 4 años, pobreza se

ha disparado, rural, discapacidad, mujeres e infancia, recorte al aborto,

privatización de lo que se deja de atender; seguros complementarios; privatización;

se ha multiplicado por 7 los centros privados, los hospitales nuevos van a quedar en

manos privadas y empresas transnacionales.

País

America

Latina

Ligia Iovanela, Brasil

La mayoría de las reformas favorecen la segmentación, fragmentación y la

privatización de la salud, paquetes para distintos públicos, dañan los sistemas

públicos integrales.

En los años 2000 con gobiernos de izquierda y de centro, hubo enfoques de red En los años 2000 con gobiernos de izquierda y de centro, hubo enfoques de red

integrada de servicios para impulsar el derecho a la salud, movimientos y prácticas

innovadores. Algunas replican los modelos de atención sanitaria de Europea,

según país, organización de la sanidad, un sistema con equipos interdisciplinarios,

cuidados hospitalarios, cobertura más universal; otros particularmente entre

trabajadores comunitarios, favorece la atención intersectorial, interculturalidad y

los conceptos holísticos del vivir bien o de la vida en armonía y en el cosmos, útil

para evitar la medicalización.

Argentina Alicia Stolkiner. A pesar de que se revirtieron una serie de medidas neoliberales

como luz, banca, seguridad social y petróleo (y recientemente la ley de medios), el

del sistema de salud neoliberal no se ha podido ampliar o privatizar, se cortó la luz

y quedó incompleto.

PROCESOS NEOLIBERALES� Deterioro de los servicios públicos

(financiamiento, operación, incrementa el costo a usuarios, afecta la calidad)

� Separación de funciones

� Aumento del gasto de bolsillo

� Fortalecimiento o formación de un nuevo sector privado y promoción de seguros

PROCESOS DEMOCRATIZADORES

� El Estado como sujeto obligado de lo público en instalaciones propias

� Financiamiento a través de impuestos generales

� Universalización de la atención� Subordinación de lo privado al sector privado y promoción de seguros

privados diversos

� Refinanciamiento del sector público

� Articulación público-privada de recursos y compra de servicios

� Aumento del gasto en salud al doble (3-6%) (costos de administración, propaganda, ganancia, “consumo” de atenciones innecesarias

� Empaquetamiento en base a riesgo (del Causes al AUGE) igual que los seguros privados

� Creación de un mercado de moduladores, prestadores, financiadores, profesionales

� Sistemas de “participación” individualizada y justicializada

� Subordinación de lo privado al público

� Control de costos� Creación, en ocasiones de un

aparato público paralelo� Refinanciamiento y aumento del

gasto directo en salud� Aumento de la participación social y

en salud� Disminución de los costos de

atención� Participación

•Atención universal. La atención ante las diversas necesidades de salud y de enfermedad en las mismas condiciones frente a la misma necesidad. •El Estado debe garantizarla con instalaciones públicas, acuerdos con organizaciones de la sociedad civil sin fines de lucro que cumplan objetivos públicos y con los profesionales de la salud.•La salud depende de las condiciones de vida, por lo tanto su atención debe ser desmercantilizada al igual que todos los demás bienes y servicios fundamentales.desmercantilizada al igual que todos los demás bienes y servicios fundamentales.•Los recursos económicos existen y deben ser recaudados y distribuidos democráticamente de manera equitativa por clase, etnia y género y necesidad.•Descentralización real de poderes, competencias y recursos y respeto a la cultura regional y local.•La participación es el elemento central para su construcción.•Una nueva cultura de la salud y de alianzas horizontales en la formulación de políticas, financiamiento, gasto, control y transparencia.•Los trabajadores de la salud requieren remuneraciones adecuadas a la vida digna, espacios de organización democráticos y condiciones de trabajo.•Reconstruir un capital social y cultural en torno a la salud, que articule los intereses de la sociedad en una nueva cultura solidaria.