Las 8 Historias de Neumologia

HISTORIA NUMERO 1I. INTERROGATORIO

DIRECTO

NOMBRE: Ramirez Terran Enrique

GENERO: MASCULINO EDAD: 45 años

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Filotitlan Veracruz, 15 de junio de 1965.

DOMICILIO: Jantipa Veracruz.

ESTADO CIVIL: Unión libre.

ESCOLARIDAD: Tercer año de primaria. OCUPACÓN: Desempleado

RELIGIÓN: Catolico NACIONALIDAD: Mexicano.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Hermano con antecedentes de tuberculosis.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Habitación: Vive en casa con 4 personas más, contando esta con dos cuartos, las cuatro personas duermen en un solo cuarto. La habitación cuenta con piso de cemento y lamina de zinc en el techo con ventilación de dos ventanas por cuarto. Cuentan con fosa séptica. Con servicios de luz eléctrica, sin contar con agua potable ni teléfono, toman agua del pozo. El aseo de las casa es llevado a cabo diariamente con rigurosidad. Cambio de ropa de cama diario. Baño fluctuante entre tres o cuatro días y el cambio de ropa interior coincide con los días del baño. Aseo bucal 2 veces al día. Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Alimentación habitualmente desayuno consumiendo en este con regularidad frijoles, tortillas, café y atolito., en la comida s a base de arroz o frijoles, carne de pollo y tortillas hechas a mano, consume pollo una vez por semana, res una vez por semana no consume cerdo y regularmente consume cereales y leguminosas. Consume verduras los siete días de la semana. Consume 750 ml de agua al día. En su tiempo libre descansa, En general tiene una buena relación con su familia. Su esquema de vacunación se encuentra completo, es tipo de sangre O+.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS.

Pubarca a los 14 años, inicio de vida sexual activa 18 años, con tres parejas sexuales diferentes, con empleo de medio preservativo utiliza el condón, no tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Padeció enfermedades exantemáticas en la niñez como rubeola y varicela. Antecedentes transfusionales negativos, traumáticos positivos hace 20 años, quirúrgicos negativos.

PADECIMIETNO ACTUAL:

Acudió porque sentía que le faltaba el aire, desde hace un año, con dolor a nivel del epigastrio sin haber presentado respuesta al tratamiento médico en aquel momento. Fue diagnosticado con tuberculosis hace ya veinte años, con tratamiento interrumpido y presentación de secuelas o posible reactivación de la tuberculosis, con etambutol lo cual produjo mejoría pero presento efectos adversos al medicamento de índole gastro enterologicos como ardor a nivel del epigastrio nausea y cefalea, distensión abdominal. Como síntomas de inicio se manifestaron tos y disnea los cuales iniciaron hace 2 meses, la tos presentba esputo hialino el cual era alternado con amarillenta en volumen de 250 ml de esputo durante la noche. De consistencia pegajosa sin sabor ni aroma característico. Tenia tos en repetidas ocaciones. Presento en ocasiones anteriores hemoptisis, dolor en la base pulmonar derecha y en la región interescaupoloveetebral del mismo lado, de tipo intermitente y de intensidad moderada. Presencia de constipación intestinal. Presento dificultad para orinar desde hace un mes con coloración de la orina intensamente amarilla y con disuria y esfuerzo miccional.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato respiratorio, presento disnea y dolor torácico de tipo ardoroso y punzante en la base pulmonar derecha y en la región interescapulovertebral ipsilateral. Con expectoración hialina generalmente tornándose en 8 ocasiones amarillente y verdusca y en una hemoptoica. Aparato digestivo. Nausea, constipación intestinal, ardor a nivel del epigastrio que es lo mismo que pirosis, flatulencia y distensión abdominal meteorismo. Aparato cardiovascular sin alteraciones. Aparato urinario presento. Disuria hace un mes con esfuerzo a la micción con características estas de color intensamente amarillo. Aparato genital masculino sin alteraciones. Sistema endocrino interrogado y reportado sin síntomas que indiquen alteración. En la esfera psíquica reporta sentir un profundo sentimiento de soledad y melancolía pues extraña a su pueblo y a su gente.

HISTORIA NUMERO 2I. EXPLORACIÓN FISICA.

Signos vitales y somatometria.

Pulso 80 latidos entre minuto Tensión arterial 130/80 mmHg Temperatura: 36.5 grados centígrados

Frecuencia respiratoria: 24 entre minuto Peso: 48 Kg Frecuencia cardiaca 80 Kg

Talla: 1.60 metros Indice de masa corporal: 18

Inspección general (habitus exterior): Se presenta paciente masculino de edad biológica similar a la cronológica, alerta conciente, orientado en en las tres esferas psíquicas, integro, con estado de desnutrición, constitución endomorfica, con actitud cooperadora, con lenguaje comprensible y claro, sin movimientos anormales.

Cabeza: Cráneo a la inspección sin hundimientos ni exostosis a la palpación sin nódulos linfáticos hipertróficos palpables, la cara a la inspección es simétrica a la palpación sin anomalías pero con ganglios submandibulares derechos aumentados de consistencia. Ojos implantados simétricamente con isocoria, y normoreflexia pupilar con reflejo fotomotor y consensual presente. Oídos sin alteraciones, nariz sin alteraciones mostrando fosas permeables y bien humectadas simétricas. Boca con mucosa bien hidratada lengua limpia sin alteraciones. Cuello a la inspección se muestra longilineo con apariencia muy notoria del musculo esternocleidomastoideo, a la palpación cadenas ganclionares cervicales derechas hipertróficas aumentadas de consistencia encontrando dos nódulos de .5 centimeros cada uno de diámetro aumentado de consistencia. Torax a la inspección logilineo, a la palpación a la palpación con movimientos respiratorios presentes sin alteraciones en la amplexion ni la amplexación con simetria igualmente presente vibraciones bocales presentes y transmisibles hasta nivel de la decima vertebra toracica a la percusión se encontró presente aumento de la matidez basal del pulmón derecho, a la auscultación se percibe murmullo bronquial en base del pulmón derecho. La región precordial se encuentra limitada entre el quinto espacio intercostal y la línea media clavicular derecha mostrándose aumento de la matidez en esta zona limitando en la región derecha con la línea media esternal y entre el cuarto y quinto espacio intercostal. Abdomen a la inspección es un abdomen en batea a la auscultación presencia de sonidos persitalticos a razón de 3 por minuto a la palpación se encuentra abdomen blando deprecible que no muestra resistencia sin megalias palpables a la percusión presencia de timpanismo en los nueve cuadrantes. Los genitales no se exploraron porque no teníamos tutor presente para guiarnos. Extremidades torácicas y pélvicas a la inspección eutroficas simétricas móviles a voluntad del pacientes con perdida y disminución de la masa muscular pero conservación del tono, a la palpación con tono y fuerza presente con resistencia ejercida a voluntad por el paciente. Columna vertebral central sin desviaciones no alteración en su estructura. Exploración neurológica sin alteración alguna en su estado

de alerta, con funciones mentales superiores presentes pares craneales sin daño aparente alguna motricidad buen tono de las extremidades marcha y coordinación sin alteraciones sin alteraciones en los reflejos ni en la sensibilidad cutánea superficial o profunda.


DIRECTO

NOMBRE: Alejandro Enzinas Hernandez


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Teotihuacan Estado de México 11 de enero de 1976

DOMICILIO: San Vicente Chilcolapa Estado de México

ESTADO CIVIL: Soltero

ESCOLARIDAD: Preparatoria . OCUPACÓN: Desempleado



Abuelos paternos y maternos y abuela paterna diabéticos todos ellos murieron por complicaciones relacionadas con la diabetes.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en cas propia con piso de concreto contando con todos los servicios de urbanización, con 8 habitaciones cohabita con cuatro familiares, viviendo tres personas en una misma habitación con vivienda bien ventilada pero doce personas en total son quienes habitan esa casa con baño en el interior del domicilio conviven con pajaritos y un gatico. Alimentación 2 veces al dia a base de carne frutas tres veces al día en porción de dos veces por semana, arroz una vez a la semana, frijoles una vez igualmente, leche dos veces por semana huevo dos veces por semana cereal dos veces por semana, huevo 2 o tres veces por semana salsa es consumida 2 o tres veces por semana, tortillas las consume diariamente, suspensión de la ingesta de refresco, agua la ingiere de dos a tres litros por dia. Habitos higienicos tiene baño diario con cambio de ropa igualmente diario, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño aseo dental dos veces por semana. Las ocupaciones actuales y previas han sido de oficial de gasolineria vendedor de carbón trabajando por siete meses sin uso alguno de protección. El uso de su tiempo libre le gusta andar en la calle ofreciendo sus productos o le gusta ver la tele, estar con su familia salir a pasear. Tiene todos los esquemas de inmunización según el recuerda.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Tuvo contacto con personas con tuberculosis antecedentes alérgicos negativos, cirugía ortopédica en femur izquierda y de vías urinarias hace 17 años. En antecedentes traumaticos fue atropellado y presento embolia grasa posterior a la fractura d efemur izuierdo, presentando estado de coma y edema cerebral con fractura de cráneo y convulsiones hace 17 años. Sin presentar enfermedades exantemáticas con recepción de transfusiones del tipo sanguíneo O+. Suspendio el habito el habito de beber hace cuatro años inicio tomando cerveza a los treinta y dos años llegando a la embriaguez cotidianamente con cuatro cervezas caguamas diarias lo dejo todo esto a los treinta y cuatro años. Tabauismo cada año fuma uno o dos, drogas negativas, tatuajes y perforaciones negativos.

ANTECEDENTESANDROLOGICOS

Pubarca a los doce años, inicio de vida sexual activa a los catorce años, con diez parejas distintas, con empleo siempre presente de condon, presento gonorrea a los veintidós año, no presenta circuncicion y tiene un hijo.

PADECIMIETNO ACTUAL

Asiste a consulta por disnea falta de aire y de respiración y mareos, por lo que fue a ver a un doctor, y tras realizársele estudios le diagnosticaron tumor maligno que dicen empuja la tráquea y por eso le falta la respiración. La disnea se presentaba con grandes esfuerzos, esta era acompañada de tos intermitente y de corta duración con expectoración hialina con cefalea y acufenos síntomas que se encontraban presentes al presentarse la disnea. No presentaba cianosis pero en la noche la disnea disminuía, en posición fetal la disnea aumentaba con presencia también de disfonía. Enfermedad de vías respiratorias negativa, también presentaba pulsaciones en el cuello. Dolor torácico a nivel superior en la cara anterior, el dolor disminuye al estar el cuerpo en reposo, y aumenta cuando aumenta su actividad física. Gastrointestinales presenta distención abdominal posterior a la ingesta de alimentos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Aparato respiratorio. Presenta disnea de medianos esfuerzos y ortopnea con expectoración hialina y dolor en la pared torácica en la cara anterior, el dolor aumentaba en reposo y se exacerbaba con la actividad física. Aparato digestivo. Presenta distensión abdominal posterior a la ingesta de alimentos. Demás aparatos y sistemas fueron interrogados pero no se reporto alteración en ningún otro por el paciente.

II. EXPLORACIÓN FISICA

Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, alerta y bien orientado integro, cooperativo con adecuado estado nutricional, con actitud y lenguaje claro y coherente ambos.

Cabeza: A la inspección simétrica sin presencia de hundimientos ni tampoco exostosis a la palpación sin elevaciones ni borde que sobresalgan de la geografía normal del cráneo, no se percutió. La cara es simétrica e integra con la inspección a la palpación sin presencia de alteraciones constitucionales del rostro. Los ojos simétricos con pupilas simétricas y normoreflecticas, con reflejo pupilar, fotomotor y de acomodación presente y sin alteraciones. Oídos implantados a nivel de la articulación temporomandibular simétricos y constituidos anatómicamente sin alteraciones. Nariz con narinas permeables y mucosa nasal bien hidratada. Coca con mucosa bien hidratada con integridad de las piezas dentales. Cuello a la inspección con se observa integro con tráquea central a la palpación sin palparse nódulos linfáticos aumentados de consistencia con la tráquea desplazable a la auscultación de la traque el soplo traqueal es claro y sin alteraciones. Tórax a la inspección simétrico a la palpación con la amplexión y amplexación presentes y la distensión de ambos hemitorax igualmente simétrica la región precordial delimitada con matidez en el hemitorax izquierdo entre la línea media esternal el cuarto y quinto espacio intercostal izquierda y la línea medio clavicular izquierda. Abdomen a la inspección sin alteraciones la la auscultación con presencia de ruidos peristálticos a razón de 4 por minuto a la palpación es blando y depreciable sin oponer resistencia no se palpa aumento del tamaño de las viseras abdominales a la percusión timpanismo. Extremidades eutróficas con fuerza presente con movimientos voluntarios y simétricas bien constituidas. Columna vertebral bien constituida sin cifosis , ni lordosis ni escoliosis. Exploración neurológica sin alteraciones.


DIRECTO

NOMBRE: Martínez Gonzales José Fortunato


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Naucalpan Estado de México, dos de noviembre de 1962.

DOMICILIO:

ESTADO CIVIL: Casado

ESCOLARIDAD: segundo de primaria OCUPACÓN: Ayudante de jardinero



Madre con diabetes e hipertensión, treshermanos con diabetes.


Habita en casa de piedra con seis habitaciones, la casa tiene los sanitarios en la planta baja, la loza es de lámina de asbesto, en la casa cohabitan ocho personas. Cuenta la residencia con ventilación e iluminación. La alimentación consta en el desayuno de huevo regularmente, frijol, carne, sopa, pollo dos veces por semana, res una vez por semana, arroz dos veces por semana. Frutas cinco veces por semana verduras cinco veces por semana refresco consume dos litros diarios agua tan solo consume un litro al día. De hábitos higiénicos, aseo bucal una vez al día, aseo de manos antes de comer y después de asistir al sanitario. El empleo del tiempo libre lo dedica a estar con sus papas o con sus hijos. Combe negativo. Sueño diario de 10 hora, cocina con gas. Tiene todas las inmunizaciones. No tiene tatoos no pearcings. La relación con su familia en la menciona como que es buena.


Sin hospitalizaciones previas, transfusionales, traumaticos y alérgicos negativos padeció varicela sarmapión y rubeola de pequeño. Tabaquismo a razón de quince cigarritos al día con inicio del habito desde los 18 años, alcoholismo social. Adicción a estupefacientes negativo.

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente cuenta que comenzó con dolor en espalda del lado derecho que irradiaba hasta región lumbar a nivel renal. El dolor aumento por lo cual tuvo que visitar a otro médico. Después de la actividad física presento disnea y fue llevado nuevamente a medico donde se le administro oxigeno y suero. Le dijeron que era dolor de caballo, pero el dolor continuaba. En el hospital general de Naucalpan se le realizo electrocardiograma y le dijeron que su diagnostico era del corazón, pero resulto que no que era un proceso pulmonar y de ahí lo remitieron al hospital general de México. El dolor inicio la semana pasada e ingreso aquel domingo en urgencias a las dos de la mañana dándole una calificación 9 d e10 al dolor de tipo opresivo, evitaba movimientos par ano acrecentar el dolor. EL dolor aumentaba a la inspiración y espiración y era acompañado de diaforesis y sequedad en la boca, debilidad, y disnea. Posterior a la disnea se presentaba tos que era seca y presentaba fiebre sentía mucho calor, sin sensación de lipotimia, sin presentar palidez. Como síntomas gastrointestinales presentaba dolor abdominal en hipocondrio y epigastrio derecho, con presencia moderada de flatulencia sin adenomegalias pero irritación en la piel del pecho. Endocrinologicamente presenta aumento del apetito pero con presencia de saciedad. Ha cambiado sus hábitos de alimentación por iniciativa propia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio. Presencia de disneas no cianosantes acompañada de dolor en la cara anterior de la pared torácica con intensidad nueve de diez que se incrementa durante la inspiración y la espiración por lo cual el paciente reduce la frecuencia respiratoria, y es acompañado de diaforesis y sensación de bochorno, y tos. Aparato digestivo. Dolor abdominal en hipocondro y en epigastrio derecho con presencia de flatos y meteorismo. Endovrinologicamente dice el paciente que ha aumentado su apetito y consecuentemente su ingesta de alimentos.


Inspección general. Paciente masculino de edad cronológica similar a la aparente, alerta orientado en las tres esferas psíquicas, constitución mesomorfica, con movimientos y lenguajes normales cooperativos. Cabeza a la inspección cráneo simétrico sin alteraciones morfológicas la cara simétrica ojos simétricos, con pupilas simétricas y con reflejo a la luz presente reflejo consensual y de acomodación presente, oídos implantados a nivel de la articulación temporomandibular. Nariz Con fosas permeables cornetes presentes con mucosa bien hidratada. Boca con mucosa bien hidratada. Tórax a la inspección simétrico sin alteraciones de hundimientos o elevaciones de la pared torácica, la región precordial regularmente delimitada. Abdomen a la inspección simétrico en batracio a la auscultación presencia de sonidos peristálticos a razón de 4 por minuto a la palpación es blando y depreciable sin alteraciones a la percusión holotimpanismo abdominal. Extremidades eutróficas y con tono muscular y movimientos voluntarios. A la exploración neurológica sin alteraciones.


DIRECTO

NOMBRE: GCM


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Estado de México el tres de marzo del año 1987

DOMICILIO: Estado de México


ESCOLARIDAD: sexto de primaria OCUPACÓN: Transportación


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Interrogados y negados.


Habita en casa propia construida de materiales altamente perdurables, concreto para ser más específicos cuenta con todos los servicios de urbanización cohabitando con cinco personas más en el inmueble, como zoonosis cuentan con una tortoise. Las habitaciones se encuentran bien ventiladas y con iluminación presente y amplia. Como alimentación consume pollo a razón de una vez por semana, carnes rojas tres veces por semana, verduras siete días a la semana, agua un litro y medio al día, come cinco tortillas diariamente, leguminosas y cereales presentes diariamente y dos litros de refresco al día. El baño y cambio de ropa es llevado a cabo diariamente, el aseo dental es llevado a cabo dos veces al día el lavado de manos es antes de comer y después de ir al baño.


Tabaquismo desde los doce años a razón de cuatro cigarrillos al día, etilismo social, drogodependencia negativo. Esquema de vacunación completo, desconoce su grupo sanguíneo, en su tiempo libre acostumbra acudir al gimnasio. Tiene tatuajes y perforaciones en la lengua labio inferior y oreja izquierda. Antecedentes traumáticos, quirúrgicos y alérgicos fueron interrogados y negados por el paciente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Tos con expectoración hemática posteriormente hialina en cantidad de tres cucharadas, la snagre se presentaba en hilos y la tos era seca en accesos, la flema era insabora sin olor característico. Presento también fiebre de treinta y ocho grados centígrados, sin ataque al estado general con diaforesis. Fue tratado con omeoprazol y analgésicos y suspendió los medicamentos. Presento disnea de medianos esfuerzos y cianosis distal y somnolencia. Presento hipofagia debido a la sensación inminente de asfixia al deglutir los alimentos. Presento orina obscura amarillo, sin alteraciones en las características de las heces. Presento pérdida de peso de cinco kilogramos. Sin alteraciones en los sentidos con disminución de la fuerza de las extremidades distales, con taquicardia, dolor a nivel del hipocondrio derecho con antecedentes de ingesta de colecistocineticos, taquipnea palidez astenia adinamia y fatigabilidad, palpitaciones, en la esfera neurológica refiere hipersomnia.

INTERROATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio, presento el paciente disnea en reposo acompañada de expectoración herrumbrosa con hilos de sangre. Sensación de asfixia. En el aparato digestivo el paciente presento dolor a nivel de hipocondrio derecho, en el aparato cardiovascular el paciente refiera haber presentado palpitaciones y taquicardia de manera usual. Sin alteraciones en el aparato genital masculino. En el sistema endocrino el paciente refiere hipersomina y pérdida de peso. Sistema hematopoyético dijo tener palidez, disnea, fatigabilidad astenia, palpitaciones. Piel y anexos sin alteraciones. Musculo esqueléticos dijo haber perdido fuerza en extremidades inferiores. Sistema nervioso central cefalea e hipersomnia recurrentes. Órganos de los sentidos sin alteraciones. Esfera psíquica menciona estar tranquilo y feliz.

II. EXPLORACIÓN FISICAInspección general. Se presenta apaciente masculino con edad aparente igual a la cronológica cooperativo bien conformado e integro. Cabeza a la inspección integra sin exostosis ni hundimientos sin presencia de crecimientos óseos la cara simétrica bien conformada, ojos simétricos con pupilas isocoricas y reflejo fotomotor, consencual y de acomodación presentes, los oídos implantados a nivel de la articulación temporomandibular anatómicamente bien constituidos, la nariz con fosas permeables y mucoso bien hidratada. La boca con todas las piezas dentales presentes y la mucosa bien hidratada. Cuello a la inspección se muestra cuello eutrofico sin presencia de adenomegalias presentes. Tórax simétrico a la inspección con cicartiz de pleurotomia en la base pulmonar derecha. A la palpación amplexión y amplexación presentes y simétrica distensión del tórax. Región precordial bien delimitada entre tercero y cuarto espacio intercostal, matidez en la línea media esternal y a nivel del quinto espacio intercostal línea media clavicular izquierda. Abdomen blando depresible a la palpación sin alteraciones a la auscultación presencia de tres sonidos peristálticos por minuto a la percusión presencia de timpanismo en los nueve cuadrantes abdominales. No fueron explorados genitales externos ni área rectal. Extremidades eutroficas con presencia de tono y movimientos y fuerza conservados y aplicables a voluntad del paciente. Exploración neurológica sin alteraciones.


DIRECTO

NOMBRE: Luis Villegas Rojas


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Estado Huasca Hidalgo 30 de noviembre de 1958

DOMICILIO: Huasca Hidalgo


ESCOLARIDAD: segundo de primaria OCUPACÓN: Campesino


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre vvia quien padece Alzheimer, desde hace diez años. Sin mas antecedentes de importancia.

Habita en casa propia con techo de lámina galvanizada, cuenta con drenaje, luz y agua potable, habita con su esposa y una hija. La vivienda cuenta con tres recamaras, con un baño intradomiciliario, buena iluminación en general. Tiene seis caballos. Como hábitos higiénicos toma el baño diariamente e igualmente lleva a cabo el cambio de ropa interior. La alimentación es suficiente en cantidad y calidad. Desconoce si se encuentra completo el esquema de vacunación. Uso de tiempo libre para jugar con sus nietos e hijos. Desde siempre ha estado expuesto al humo de leña para cocinar. La relación con su familia es excelente. Sin tatuajes ni perforaciones. Como enfermedades exantematicas de la niñez presento varicela.


Sin hospitalizaciones previas, traumaticos, transfucionales y quirúrgicos negativos, sin enfermedades infecciosas de importancia ni enfermedades crónicas, tabaquismo negativo igualmente el alcoholismo, drogas negativas.

PADECIMEINTO ACTUAL.

Callo de caballo el diecinueve de mayo con fractura de tres costillas, al recibir dos patadas en hemitorax izquierdo, quedando inconsciente por tiempo indefinido hasta ser encontrado por dos personas, presento disnea y mareo sin presentar irradiaciones del dolor. Con calificación diez de diez en lo referente a su intensidad. Asistió a medico y recibió tratamiento que desconoce, observa hemitorax izquierdo con depresión de la pared, presentando fiebre de treinta y ocho grados centígrados durante todo el día, solo podía dormir sentado. Por presentar dolor constante llego al hospital general el sábado

once de junio por el fuerte dolor. Por los estudios radiológicos se detecto asimetría torácica a la inspiración. Presenta diaforsis contante.

INTERROGAORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Como antecedentes cardio vasculares reporta fosfenos y acufenos, cianosis peri bucal no edema. Como gastro intestinales presenta diarrea y nausea. En el sistema musculo esquelético menciona contracción y espasticidad de extremidades inferiores. Como antecedentes endocrinos metabólicos el paciente refiere pérdida de peso de cinco kilos en cuatro semanas.


Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, alerta orientado en las tres eferas psíquicas, integro bien nutrido actitud y posición libremente escogida, cooperador. Cabeza sin elebaciónes ni hunidimiento alguno encontrado durante la inspección ni la palpación. El rostro es simétrico con piel bien hidratada a la palpación sin mostrar alteraciones. Ojos simétricos, con pupilas isocoricas y reflejo fotomotor, consensual de acomodación y de defensa presentes y funcionales. Oídos implantados a nivel de la articulación temporo mandibular anatómicamente bien estructurados. Boca simétrica con cianosis ligeramente presente peri bucal, cn mucosa bien hidratada. Nariz con fosas nasales permeables igualmente con mucosa bien hidratada. Cuello a la inspección sin alteraciones igualmente a la palpación. Tórax a la inspección asimétrico con mayor distensión del lado derecho que del izquierdo con sonda de drenaje pleural colocada en hemitorax izquierdo, a la percusión se nota aumento de claridad en hemitoraz izquierdo a la auscultación disminución de ruidos respiratorios en hemitorax izquierdo. Región precordial regularmente delimitada de difícil delimitación a la percusión. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo a la auscultación presentes sonidos peristálticos, a la palpación blanda depreciable sin asimetrías ni organomegalias. A la percusión timpánico en los cuatro cuadrantes abdominales. No se realizo exploración de genitales externos ni fue realizado tacto rectal. Extremidades torácicas y pélvicas eutroficas bien conformadas con fuerza conservada y movimientos voluntarios del paciente. Columna vertebral sin alteraciones. Integro en la esfera neurológica.


DIRECTO

NOMBRE: Gerardo Estrada Garcia.


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Estado de México en Toluca el once de junio de 1954

DOMICILIO: Santa Maria Tetitla Municipio de Ozoltepec, cerrada de Alvaro Obregon


ESCOLARIDAD: tercero de primaria OCUPACÓN: vendedor de objetos de fantasía

RELIGIÓN: Catolico NACIONALIDAD: Mexicano

ANTECEDENTES HREDO FAMILIARES.

Tio materno diabético, mama con enfermedad pulmonar, papa con muerte natural, sus hermanos no padecen ninguna enfermedad.


Habita en casa independiente con dos habitaciones y todos los servicios de urbanización, higiene constante de la vivienda, baño extradomiciliario. Hábitos higiénicos antes lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, baño es intermitente un día sí y otro no igualmente el cambio de ropa es cada ocasión que se baña. Ocupación anterior era chofer de un camión repartidor. Vacunaciones completas. No tiene conciencia de su enfermedad actual.


Infectocontagiosas ninguno, exantemáticas positivas durante la niñez por varicela. Enfermedades crónicas degenerativas negativas, parasitarias y quirúrgicos negativos. Habito tabáquico negativo desde hace doce años el cual inicio hace quince años y lo dejo a los treinta y cinco años, fuma cinco cigarrillos al día, tabaquismo social con drogodependencia negativa y hospitalizaciones previas igualmente negativas.

PADECIMEINTO ACTUAL

Motivo de consulta se sentía muy mal de la espalda sentía que se le desgajaba no conseguía respirar. Como síntomas y molestias reporto dolor de cabeza de inicio súbito, tos vomitoy se sentía muy débil.


Aparato respiratorio tos y expectoración e intenso dolor torácico. Del aparato digestivo vomito y nauseas. Del aparato cardiovascular tenia palidez y sensación de lipotimias. Aparato renal y urinario intenso dolor a nivel lumbar. Sistema musculo esquelético mialgias y artralgias dolor óseo. Sistema nervioso central presento cefalea y mareos.


Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, alerta orientado integro con adecuado estado nutricional bien conformado con posición libremente escogida. Cabeza el cráneo es normocefalo a la inspección a la palpación sin hundimientos ni exostosis que pudieran ser palpables. La cara es simétrica a la inspección a la palpación sin alteraciones. Ojos simétricos con pupilas isocoricas e isométricas con reflejo consensual, fotomotor de defensa y de acomodación presentes. Oídos implantados a nivel de la articulación temporomandibular anatómicamente bien conformados. Nariz con narinas permeables con mucosa bien hidratada. Boca simétrica con mucosa bien hidratadas. Cuello a la inspección sin alteraciones. Tórax a la inspección simétrico sin con presencia de sonda de aspiración torácica del lado derecho en la base pulmonar. A la amplexión y amplexación predominio de distensión del hemitorax izquierdo. Región precordial limitada a la línea media estrenal cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo hasta la línea medio clavicular izquierdo limitada por el quinto espacio intercostal. Abdome a la inspección globoson a expensas de tejido adiposoa la auscultación sonidos de peristalsis a razón de seis por minuto a la palpación blando depresible sin organomegalias con ligera resistencia en la fosa iliaca izquierda a la percusión timpanismo en los nueve cuadrantes abdominales con aumento d este en fosa iliaca izquierda. Genitales externos y tacto rectal no se realizaron. Extremidades torácicas y pélvicas eutroficas con fuerza conservada y movimiento a voluntad. Columna vertebral sin alteraciones. La exploración neurológica integra y sin alteraciones aparentes.


DIRECTO

NOMBRE: Marco Antonio Perez Cano.


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ciudad de Oaxaca, estado de Oaxaca el 26 de octubre de 1969

DOMICILIO: Distrito Federal


ESCOLARIDAD: Secundaria completa OCUPACÓN: Diablero en la merced

RELIGIÓN: Católico NACIONALIDAD: mexicano


Interrogados y negados


Alimentación suficiente en cantidad y calidad ingiriendo de manera regular carne y vegetales, acompañado de agua en raciones considerablemente necesarias de un litro y medio a dos litros al dia. El paciente habita en casa propia con habitaciones y dos cuartos donde duerme el y su esposa. La vivienda cuenta con todos los artículos de urbanización y baño intradomiciliario. Como habitos higienicos cuenta con baño diario igualmente el cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, aseo dental tres veces al dia. Como trbajos y empleos anteriores cuenta con el actual que es d diablero anteriormente trabaja como arreglista de flores.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Como antecedentes personales patológicos refiere padecer diabetes detectada hace dos años en tratamiento actual con metformina y glibenclamida.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS.

Pubarca a los 13 años inicio de vida sexual activa 13 años, parejas setsuales 5.

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere haber presentado descompensación del estado glucemico intercurrente con padecimiento neumónico debido a infección de las vías aéreas superiores que progreso hasta estado de enfermedad

avanzado con compromiso del parénquima pulmonar, presentando fiebre y dolor torácico de la cara anterior, tos expectoración purulenta con hemoptisis en una ocasión y ataque agudo al estado general por lo cual decide asistir a consulta de urgencia en el hospital general, presento además nausea y vomito, al detectarse los niveles de glucosa estos se encontraban en niveles de quinientos setenta miligramos entre decilitro por lo cual debido a la presencia intercurrente del padecimiento neumónico y la descompensación glucemica se decide ingresar a la sala de cuidados de urgencia y posteriormente estabilizado metabólicamente procedió internamiento en la unidad de neumología.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio presento tos con disnea de pequeños esfuerzos taquipnea acompañado de síntomas generales como fiebre de síntomas gastrointestinales el paciente refiere la presencia de nausea y vomito. Del aparato cardiovascular dice haber presentado taquicardia y dolor precordial. El aparato genitourinario carente de sintomatología para el padecimiento. Sistema endocrino descompensación metabólica con polipnea y elevación de los niveles de glucosa a quinientos miligramos entre decilitro. Sistema hematopoyético y linfático sin alteraciones. Piel y anexos igualmente fueron interrogados y negados. Musculo esqueléticos sin alteraciones. Sistema nervios presento somnolencia y obnubilación. Esfera psíquica alucinaciones.


Inspección general paciente masculino de edad cronológica correspondiente con la aparente orientado en tiempo lugar y persona cooperador. Cabeza cráneo no presenta alteraciones a la inspección, palpación percusión y auscultación. Cara igualmente sin alteraciones aparentes a la etsploración física. Ojos con pupilas isométricas, isocoricas reflejo de acomodación y consensual presentes conjuntiva bien hidratada. Los oídos implantados a nivel de la articulación temporomandibular, anatómicamente bien estructuradas. Nariz con fosas permeables y su mucosa en su interior bien hidratada con presencia de bibrisas. Cuello igualmente sin alteraciones a la la exploración física. Tórax sin alteraciones a la inspección, palpación, percusión y auscultación, encontrándose simétrico sin hundimientos con adecuada amplexión y amplexación a la auscultación ruidos pulmonares claros y armoniosos. La región precordial limitada dentro de los parámetros anatómicos establecidos sin mostrar indicios de cardiomegalia. Abdomen sin ninguna alteración encontrada, blando, depresible sin rigides de la pared, con movimientos peristálticos presentes. Extremidades eutrofias y bien conformadas, con fuerza conservada. Exploración neurológica sin alteraciones.

HISTORIA NUMERO 9

I. INTERROGATORIO

DIRECTO

NOMBRE: Juan Carlos Garduño Hernandez


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: México Distrito Federal el 21 de enero de 1969.

DOMICILIO: México Distrito Federal


ESCOLARIDAD: tercero de secundaria OCUPACÓN: Desempleado

RELIGIÓN: Catolico NACIONALIDAD: Mexicano


Padre finado por cardiopatía crónica debida a insuficiencia cardiaca


Alimentación adecuada en cantidad y calidad con proporciones de nutrientes exactamente determinadas debido a que es debida a dieta para diabético. Habita en departamento con su esposa e hija con todos los servicios de urbanización. Hábitos higiénicos presenta baño diario con cambio de ropa igualmente lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, aseo dental dos veces al día. Ocupaciones anteriores, ojalatero ayudante, ayudante en tienda de peletería, encargado de máquina de upset, pollero carnicero, taquero, chofer custodio de un camión de tres y media toneladas. Uso de tiempo libre lo emplea para jugar con su hija y estar con su esposa y practica algún deporte como pasatiempo.


Diabetes tipo II de 10 años de evolución, como antecedentes quirúrgicos a los ocho años fue operado por una peritonitis secundaria a complicación de peritonitis, a los catorce años por hernia umbilical a los veintidós operación del ojo derecho para la extracción de una catarata. Padeció influenza AH1N1 con neumonía bacteriana complicada con estenosis traqueal secundaria a la intubación orotraqueal.

PADECIMIENTO ACTUAL

Incapacidad para realizar la fonación adecuadamente debido a presencia de cánula orotraqueal por lo cual asiste para consulta de valoración para probable proceso quirúrgico para reconstruir la laringe y reparar el daño.


Aparato respiratorio, afonía e incapacidad para pronunciar palabras sin tapar la cánula traqueal con el dedo. Aparato digestivo sin alteraciones, todos lo demás aparatos fueron interrogados y fueron negados.


Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente compatible con la cronológica, despierto orientado en las tres esferas psíquicas con adecuado estado nutricional. La cabeza se encuentra el cráneo integro sin datos de alteraciones a la palpación sin hundimientos ni exostosis muy bien estructurado. Cara simétrica con piel bien hidratada. Ojos con pupilas simétricas con los reflejos pupilares conservados. Oídos sin alteraciones. Nariz con las fosas nasales permeables y con mucosa bien hidratada. Boca simétrica con mucosa bien hidratada. Cuello a la inspección presenta cánula traqueal a nivel de dos cartílagos traqueales por debajo del cartílago cricoides. Tórax sin alteraciones a la exploración física. Abdomen con presencia de cicatriz tranversal a nivel de la línea media y de Mac Burney. Actualmente blando depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, con ruidos peristálticos presentes. Extremidades eutroficas con reflejos presentes y fuerza bien conservada. Columna vertebral sin alteraciones. Exploración neurológica alerta, y con funciones mentales superiores presentes y sin alteraciones con reflejos osteotendinosos presentes y normales en general bien y sin alteración.

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Las 8 Historias de Neumologia

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