Larenks GENEL BİLGİLER

T. C.

SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

PATOLOJİ BÖLÜMÜ

Klinik Şefi ve Tez Danışmanı: Dr. Deniz Özcan

LARENKS SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMUNDA COX-2 EKSPRESYONUNUN

ÖNEMİ

UZMANLIK TEZİ

DR. TÜLAY SAYILGAN

İSTANBUL - 2006

1

TEŞEKKÜR

PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİM SIRASINDA BİLGİ VE DENEYİMLERİNİ

AKTARAN, BANA HER KONUDA DESTEK VEREN, TEZİMİN HAZIRLANMASINA BÜYÜK

KATKILARI OLAN KLİNİK ŞEFİMİZ UZM. DR. DENİZ ÖZCAN’A, BAŞASİSTANIMIZ UZM.

DR. FERİHA CİNHÜSEYİNOĞLU’NA, DEĞERLİ BİLGİLERİNDEN FAYDALANDIĞIM

PATOLOJİ KLİNİĞİ DOKTORLARINA, BİRLİKTE ÇALIŞMAKTAN MUTLULUK DUYDUĞUM

ASİSTAN DOKTOR ARKADAŞLARIMA, ÖZVERİLİ ÇALIŞMASINDAN DOLAYI

LABORATUAR ÇALIŞANLARIMIZA, TEZİMİN İSTATİSTİKSEL HESAPLAMALARINDAKİ

YARDIMLARINDAN DOLAYI PROF. DR. AHMET DİRİCAN’A, HASTANEMİZ BAŞHEKİMİ

UZM. DR. M. HAYRİ ÖZGÜZEL’E , SEVGİSİ VE DESTEĞİ İLE HER ZAMAN YANIMDA

OLAN EŞİM DR. CEM SAYILGAN’A EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM.

DR. TÜLAY SAYILGAN

2

İÇİNDEKİLER:

ÖZET.................................................................................................................................................... 1

GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................................................. 2

GENEL BİLGİLER.............................................................................................................................. 4

SİKLOOKSİJENAZ ENZİMİ (COX-2)..............................................................................................29

MATERYAL METOD..........................................................................................................................36

BULGULAR........................................................................................................................................39

TARTIŞMA..........................................................................................................................................52

SONUÇLAR.........................................................................................................................................60

RESİMLER .........................................................................................................................................61

KAYNAKLAR.....................................................................................................................................67

3

ÖZET:

AMAÇ: Siklooksijenaz (COX) araşidonik asitten prostaglandinlerin sentezinde rol oynayan

bir enzimdir. Başlıca üç izoformu vardır. COX-2 mRNA’sı ve proteininin çeşitli organların malign ve

premalign lezyonlarında arttığı gösterilmiştir. COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici etkileri özellikle

gastrointestinal sistem kanserlerinde gösterilmiştir. Çalışmamızda larenksin skuamöz hücreli

karsinomunda COX-2 proteininin ekspresyonunun varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik

değişkenlerle ilişkisini incelemeyi amaçladık.

MATERYAL - METOD: Çalışmamızda formalinde fikse edilmiş, parafine gömülmüş 55 adet

larenks skuamöz hücreli karsinom tümör bloğuna COX-2 (Abcam, UK; ab 15191 - poliklonal, 1:100)

ile immunohistokimyasal çalışma yapılmıştır.

BULGULAR: COX-2 tüm tümörlü dokularda saptanmıştır (55/55). COX-2 immunboyanması

ile yaş, cins, tümör çapı, invazyon derinliği,tümör lokalizasyonu, iltihabi doku yanıtı, kan ve lenf

damarı invazyonu, perinöral invazyon, boyun disseksiyonundan elde edilen lenf nodlarında metastaz

varlığı ve N evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. COX-2 ekspresyonu ile

histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters orantılı ilişki saptandı (p=0,022). Buna

göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha yaygın ve şiddetli boyanma izlenirken, histolojik

grade arttıkça COX-2 ile boyanma oranı azalmaktadır. Multivariat analizde histolojik grade’de artış

ile kıkırdak invazyonu varlığı birlikteliğinin COX-2 immunskorunun istatistiksel olarak anlamlı

prediktörü olduğu saptanmıştır (p=0,002). Grade 3 tümörler kendi içinde karşılaştırıldığında kıkırdak

invazyonu olanların COX-2 immunskoru, invazyon göstermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksektir (p=0,008).

SONUÇLAR: İyi differansiye tümörlerde COX-2 ekspresyonunun daha yüksek çıkması

COX-2’nin larengeal karsinogenezde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle COX-2

larenks SHK’de terapötik bir hedef olabilir. Buna karşın yüksek grade’li ve kıkırdak invazyonu olan

tümörlerdeki yüksek ekspresyonu ise özellikle az differansiye tümörlerde prognostik bir faktör olarak

kullanılabileceğini göstermektedir. Daha geniş kapsamlı çalışmalarda bu bulguların geçerliliği

incelenmelidir.

4

GİRİŞ VE AMAÇ:

Larenks kanseri başboyun bölgesinde en sık görülen kanserdir. Erişkinlerde tüm kanserlerin

% 2’sini oluşturur (6). Daha genç yaşlarda görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).

Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2. sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin %

7’sinden sorumlu olduğu belirtilmektedir (11). Larenks kanseri, uygun tanı ve yeterli tedavi

yaklaşımları uygulandığında, baş boyun bölgesinin tedaviye en iyi yanıt veren tümörüdür.

Larenks kanserinde tedaviyi ve tümörün nasıl davranacağı konusundaki düşüncemizi, ‘TNM

evrelemesi’ ile ‘histolojik derecelendirme sistemi’ yönlendirmektedir. Ancak aynı yaş grubu ve

lokalizasyondaki tümörlerde, benzer tedavi girişimleri yapılmasına rağmen farklı sonuçlar alınması, bu

sınıflamaların çok yeterli olmadığını göstermektedir. Bu da araştırmacıları yeni prognostik faktörlerle

ilgili incelemelere yöneltmiştir. Moleküler ve immunohistokimyasal tümör belirleyicileri (marker’lar)

bu faktörler arasında önemli yer tutar (57). Larenks kanserinde prognostik ‘marker’ çalışmalarının

amacı, kanser önleyici tedavilerin geliştirilmesi, tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili

veriler sağlanması, larenks kanserinde sık rastlanan nüks ve sekonder kanserlerin önceden tahmin

edilmesi ve hangi durumlarda ne tipte larenjektomi kararı verileceğini belirleyerek morbiditenin

önlenmesidir (57,62,102).

Bu yeni ‘marker’lar arasında yer alan COX-2, dokularda normal koşullarda ölçülemeyecek

kadar az miktarda bulunan, proinflamatuar ve mitojenik uyarılar ile indüklenen bir enzimdir.

Kolon kanseri başta olmak üzere çok sayıdaki çalışmada baş boyun, akciğer, özofagus, mide,

karaciğer, pankreas, meme, mesane, prostat kanserlerinde preklinik ve klinik çalışmalar ile

prostaglandinlerin ve COX-2 enziminin çeşitli tümörlerin oluşumunda rol oynadığı bildirilmiştir.

COX-2’nin karsinogenez üzerindeki etkileri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, anjiyogenezin

artması, kronik inflamasyon ve immunosüpresyon, tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve

proliferasyonun artması, tümör hücrelerinde invazyon ve metastaz yeteneğinin artması,

prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi öne sürülen başlıca mekanizmalardır (78).

5

Çeşitli hayvan ve insan çalışmalarında COX-2 inhibitörlerinin Familyal Adenomatöz Polipozis

olgularında kolon kanserini önlediği, polip sayısını düşürdüğü veya komplet regresyona yol açtığı

bildirilmiştir (74). Literatürde larenks SHK’lerinde COX-2 ekspresyonunu araştıran çalışma sayısı

azdır. Larenks kanserinin önlenmesi ve tedavisinde COX-2’nin doğru bir hedef olup olmadığının

belirlenmesi için bu konuda çok sayıda çalışmaya gereksinim vardır.

Çalışmamızda larenks skuamöz hücreli kanserlerinde COX-2 ekspresyonunu

immunohistokimyasal olarak araştırarak, sonuçları klinikopatolojik değişkenlerle karşılaştırmayı

amaçladık.

6

GENEL BİLGİLER:

LARENKSİN ANATOMİSİ:

Solunum borusunun en karışık yapıya sahip parçası larenkstir. Çünkü larenks solunum dışında,

ses oluşturmak gibi karmaşık bir göreve de sahiptir.

Larenks, boynun ön tarafında 3-6. boyun vertebraları yüksekliğinde, dil kökü ile trakea

arasında bulunur. Larenks arkada farenksin alt parçası ile komşudur ve burada farenksin ön duvarını

yapar. Önde ortada yalnızca fasya ve deri ile örtülüdür. Önde ve yanlarda sternohiyoid, sternotiroid,

omohiyoid, tirohiyoid kaslar, damar sinir paketi, sternokleidomastoid kas ve tiroid glandı lobları ile

komşudur. Yukarıda hiyoid kemiğine ligamanlar ve tirohiyoid kas ile bağlıdır. Bundan dolayı larenks

özellikle yutma sırasında hiyoid kemiğin hareketlerini izler. Larenksin en üst kısmını oluşturan epiglot,

mukozal plikalar ve bağ dokusu ile dil köküne komşudur. Larenks aşağıda trakea ile uzanır. Larenksin

üst deliği solunum yolunu daraltabilecek ve gereğinde tamamen kapatabilecek özelliktedir. Bu

mekanizma sesin oluşumu ve yabancı cisimlerin solunum yoluna kaçmaması açısından önemlidir.

Larenksin iskeletini oluşturan kıkırdaklar üçü çift, üçü tek olmak üzere dokuz tanedir. Çift

olanları aritenoid, kuneiformis, kornukulat; tek olanları tiroidea, krikoid ve epiglottur. Epiglot

fenestrasyonlar içeren elastik kıkırdak, diğerleri hyalen tipte kıkırdaktır. Tiroid ve krikoid kıkırdağın

kalsifikasyonu erkekte yirmili yaşlarda, kadında ise erkeğe göre daha geç başlar. Hyalen kıkırdak

kanser yayılımına dirençli olduğundan, tümörler bu tipte kıkırdaklara ancak kalsifikasyon sonrası

yayılabilir.

Vokal ligamanlar önde tiroid kıkırdağı, arkada aritenoid kıkırdakların vokal proseslerine

yapışır.

Larenksin ekstrensek kasları komşu yapılardan köken alarak tiroid, krikoid veya hiyoid

kıkırdaklar üzerine yapışır. Bunlar omohiyoid, sternohiyoid, tirohiyoid kaslar olup çiğneme sırasında

bir bütün halinde hareket ederler.

Larenksin intrensek kasları 5 tanedir: krikotiroid, krikoaritoneides posterior, krikoaritenoides

lateralis, tiroaritenoides kasları çift, aritenoid kas ise tektir. Larenks kaslarının iki önemli görevi vardır:

yabancı cisimlerin solunum yollarına geçişini engellemek ve larenks kıkırdaklarının durumunu

değiştirerek ses plikalarını ses oluşturacak şekle sokmaktır.

Larenksin motor ve duyusal sinirleri n.vagus’tan gelir.

7

Larenks arterlerini süperior ve inferior tiroid arterden alır. Aynı isimli venler arterleri izler (1).

Larenksin lenf damarları iki sistemden oluşur: Mukozal (yüzeyel) ve submukozal (derin)

sistem. Mukozal sistem tüm mukoza boyunca yayılırken submukozal sistem birbirinden bağımsız

kompartmanlara ayrılmıştır. Bu durum kanser metastazlarının aranmasında veya metastaza göre

kanserin larenksin hangi bölgesinde olduğunu saptamak açısından önemlidir.

Gerçek kordun lenfatik kanalları az sayıdadır; bu nedenle glottik karsinomun metastazı

enderdir. Krikotiroid membranı delerek servikal lenfatiklere ulaşır. Supraglottik alan lenfatiklerden

zengindir; tirohiyoid membranı delerek üst servikal ve anterosuperior lenf nodlarına dökülürler.

Piriform sinüslerde de bol lenfatik bulunur. Lateralde derin servikal lenf nodlarına bazen de

paratrakeal lenf nodlarına dökülürler. Subglottik alanın lenf sıvısı prelarengeal, paratrakeal, pretrakeal

ve supraklavikuler lenf nodlarına drene olur (1, 2).

Larenks başlıca üç bölümde incelenir:

1-Supraglottik bölüm:

Epiglotun ucundan gerçek korda kadar uzanır. Epiglot, ventriküler bandlar (yalancı kordlar),

areoepiglottik plikalar, aritenoid kıkırdaklar ve ventriküller bu bölümde yer alır.

2-Glottik bölüm:

Bu bölüm vokal kordlar ve onları önde birleştiren anterior komissürü içine alır.

3-Subglottik bölüm:

Gerçek kordların alt sınırı ile birinci trakea kıkırdağı arasında yer alan bölümdür (2,

3).

LARENKSİN EMBRİYOLOJİSİ:

Bocca ve arkadaşları larenksin, ‘süperior’ ve ‘inferior’ olmak üzere embriyolojik kökenleri

farklı ve lenfatik dolaşımları birbirinden bağımsız olan iki ayrı hemilarenksten oluştuğunu

göstermişlerdir. Supraglottik kısım 3. ve 4. brankiyal arklardan köken alır ve oral kavite ile

orofarenksin gelişimi ile ilişkilidir. Glottis ve subglottis ise akciğer ve trakea ile birlikte 6. arktan

gelişir. Kanser her bir hemilarenkste birbirinden bağımsız gelişir ve kanserin hemilarenksler arasında

yayılımı bu embriyolojik demarkasyon ile sınırlıdır (4).

Larenksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tübün kranyal ucunun endoderminden gelişir.

Larenksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Larengeal kıkırdaklar,

nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Larengotrakeal tübün kranyal ucundaki

mezenkim hızla çoğalarak aritenoid şişkinlik çiftlerini meydana getirir.

8

Dile doğru gelişen bu şişkinlikler, yarık şeklindeki (glottis primitiva-ilkel dil), T harfi biçimli

larengeal giriş ve gelişmekte olan larengeal lümeni dar bir yarığa dönüştürür.

Larengeal epitelin hızla çoğalması geçici olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır.

Onuncu haftaya kadar larenks yeniden kanalize olur. Yeniden kanalize olma işlemi sırasında larengeal

ventriküller oluşur.

Bu girintiler plica vocalis-ses tellerini ve plica vestibularis-vestibüler kalıntıları oluşturan

müköz membran kalıntıları ile sınırlanır.

Epiglottis 3. ve 4. faringeal yayların ventral ucunda mezenkim çoğalmasıyla meydana gelen

hipobrankiyal kabartının kaudal kısmından gelişir. Bu kabartının rostral kısmı dilin orta 1/3’lük kısmı

olan faringeal kısmı oluşturur.

Larengeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6. çiftlerindeki miyoblastlardan geliştiği için, bu

yayları destekleyen nervus vagusun larengeal dalları ile innerve olurlar. Larenks ve epiglottisin

büyümesi doğumdan sonraki ilk üç yılda hızlıdır. Bu zaman içinde epiglottis yetişkin şeklini kazanır

(5).

LARENKSİN HİSTOLOJİSİ:

Yenidoğanda yapılan çalışmalara göre larenks başlangıçta vokal kord dışındaki alanlarda

silialı epitelle, altıncı ayda yalancı vokal kord skuamöz epitelle döşelidir. Dil ya da epiglotun anterioru

da stratifiye skuamöz epitelle örtülüdür.

Normal larenksin epiteli bölgelere göre stratifiye skuamöz epitel ile respiratuar tip silli epitel

arasında değişir:

Epiglot:

Lingual (ön) yüz……………………...Stratifiye skuamöz

Larengeal (arka) yüz…………………Stratifiye skuamözden respiratuar tipe doğru değişir.

Larenks:

Supraglottik kısım..………………….Respiratuar tip

Glottis …………………………… …Stratifiye skuamöz

İnfraglottik kısım……………………Respiratuar tip

İki tip epitel arasındaki geçiş ya keskin olur veya 1-2 mm’lik bir transizyonel zon içerir.

Sigara içmeyen erişkinlerin yarısında supra ve infraglottik bölgelerde, silialı repiratuar tip epitelin

içinde skuamöz epitel yamaları vardır. Sigara içenlerde larenksin respiratuar epiteli tamamen skuamöz

epitelle yer değiştirebilir.

9

Larenksin çoğu alanında serömüsinöz glandlar bulunur. Bu glandlarda 8 yaşından sonra

onkositik metaplazi başlar.

Gerçek vokal kordların L. propria’sına ‘Reinke alanı’ adı verilir. Bu alan stratifiye skuamöz

epitel ile vokal ligamanlar arasında kalır ve lenfatik içermediği için ödem ve poliplerin en sık geliştiği

bölgedir (3,5).

LARENKS KANSERİ:

İnsidans ve Epidemiyoloji:

Larenks kanseri erişkinlerde tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur (6). Erkeklerde bu oran % 2,2,

kadınlarda ise % 0,4’ tür (3). Tüm kanserler arasında erkek/kadın oranı en yüksek olanıdır. Erkek ve

kadın arasındaki görülme oranı, ülkelere göre 4:1 ile 30:1 arasında değişir (7). Son yıllarda kadınlarda

görülme sıklığının artması, kadınlarda sigara kullanımının artmasına ve kadınların da erkekler kadar iş

hayatında toksik maddelere maruz kalmasına bağlanmıştır (8).

Yaşa göre görülme sıklığı, 5–7. dekadlar arasında yoğunlaşmaktadır (2-3). Daha genç yaşlarda

görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).

Ülkelere göre larenks kanseri görülme sıklığı değişmektedir. 1990’lı yılların verilerine göre en

yüksek insidans yılda 17,1/10.000 ile İspanya’da saptanmış olup Fransa, İtalya, Brezilya, Uruguay 10/

10.0000’in üzerinde insidans ile diğer sık görülen ülkelerdir. Çin, Afrika ülkeleri, doğu Asya,

Avustralya, Yeni Zelanda, Norveç ve İsveç’te insidansın 3/10.0000’ in altında olduğu bildirilmiştir.

Uluslararası Kanser Araştırma Enstitüsü, 2005 yılında dünyada 160.000’i erkek, 22.000’i

kadın olmak üzere 182.000 yeni larenks kanseri olgusu beklendiğini bildirmiştir (10).

Larenks kanserinin Türkiye’deki durumu ile ilgili veriler yeterli değildir. Elçi ve

arkadaşlarının çalışmasında, larenks kanserinin, Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2.

sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin % 7’sinden sorumlu olduğu bildirilmiştir (11). Karakök

ve arkadaşlarının çalışmasında ise larenks kanseri, ülkemizde 3. sıklıkta görülen malign tümör olarak

bildirilmiştir (12).

Larenks malignitelerinin % 85-90’ını skuamöz hücreli karsinom (SHK) oluşturur (2, 3, 13).

Deriden sonra SHK’in en sık görüldüğü bölge larenkstir. Baş boyun skuamöz hücreli kanserlerinin %

26’sını ise larenks SHK’leri oluşturur (14).

10

Larenks kanserli hastalarda % 4-30 oranında ikincil maligniteler gelişebilir. Gao’nun

20.074 larenks kanserli olgu üzerinde yaptığı incelemede, larenks kanserindeki ikinci primer

kanserler en sık akciğer, baş boyun ve özofagusta bildirilmiş olup, kümülatif risk 10 yılda %

26; 20 yılda % 47’dir. Radyoterapi bu riski % 10 oranında arttırır (15).

LARENKS KANSERİNİN RİSK FAKTÖRLERİ:

Larenks kanseri mültifaktöriyel bir hastalıktır. Bunların en önemlileri, aşırı alkol ve sigara

kullanımı ile iş ortamında çeşitli toksik maddelere maruz kalınması gibi davranışsal ve çevresel

risklerdir. Düşük eğitim düzeyi, papilloma virüs enfeksiyonu ve gastroözofagiyal reflü bazı

çalışmalara göre kofaktörlerdir. Öte yandan taze sebze ve meyvadan zengin bir diyetin koruyucu etkisi

olduğu öne sürülmüştür. Tütün karsinojenlerini metabolize eden enzimleri kodlayan veya hücre siklus

kontrolü ve DNA onarımı ile ilgili genlerin polimorfizmi de henüz tam olarak kanıtlanmamış olmakla

birlikte larenks kanseri riskini arttırabilir (16,17).

Sigara:

Larenks ve genel olarak tüm skuamöz hücreli baş boyun kanserlerinin gelişiminde en önemli

risk faktörü sigaradır. Larenks kanserli hastaların % 95’inde sigara içme öyküsü mevcuttur (3, 6).

Tütün kullananlarda larenks kanseri risk oranı % 13,2 olarak belirtilmiştir (16).

Tütün, özellikle supraglottik ve glottik larenks kanserleri için bir risk faktörüdür. Sigaraya

başlama yaşı ve kullanım süresi, tüketilen günlük sigara adeti ve yıllık paket sayısının kanser ile

ilişkili olduğu belirtilmiştir (18,19).

Baş boyun kanserli hastalarda, sigara içmeyi bıraktıktan sonra senkron veya metakron ikinci

kanser görülme sıklığı sigarayı bırakmayanlar ile farklı bulunmamıştır. Araştırmalara göre hücre

içinde kritik düzeylerde kümülatif ve persistan hasar oluştuktan sonra sigarayı bırakmanın etkisi pek

azdır (20).

Hiç sigara ve alkol kullanmayan larenks kanserli hastalar ile bunları kullananlar

karşılaştırılmış ve bu kişilerde, alkol ve sigara kullananlara göre kanserin 10 yıl daha geç ortaya

çıktığı, erkek baskınlığı bulunmadığı, tümörlerin en sık glottik bölgeye yerleştiği ve erken tanı

konularak daha iyi bir sağkalım süresi gösterdikleri saptanmıştır (21).

Araştırmalar tütünde kansere neden olan primer maddenin nikotin olmadığını, aromatik

heterosiklik radikaller ve epoksitler gibi çok sayıda başka karsinojenler olduğunu ortaya koymuştur.

11

Bu maddeleri detoksifiye eden enzimleri kodlayan genlerin polimorfizmi, sigaranın kanser

yapıcı etkisinden sorumlu tutulmaktadır ( 22).

Epidemiyolojik çalışmalara göre, larenks kanseri için en yüksek insidans ve mortalite oranı,

tütün ve alkolün çok tüketildiği ülkeler olan Güney Amerika ülkeleri ve İspanya’dır. Son yıllarda, Batı

Avrupa ve Kuzey Amerika’da, sigara kullanımındaki azalmaya bağlı olarak, larenks kanseri görülme

oranında azalma olduğu bildirilmiştir. Öte yandan sigara kullanımındaki artıştan dolayı Kanada, ABD,

Danimarka ve Avustralya’da, kadınlarda larenks kanseri insidansı artmıştır (7,10, 16,17).

Türkiye’de sigara kullanımının artışına bağlı olarak akciğer ve larenks kanserlerinin arttığı

çalışmalarda belirtilmiştir (18).

Menvielle’in 504 baş boyun kanserli hastada yaptığı olgu kontrollü çalışmada, sigaraya bağlı

kanser riski artış oranı, çeşitli derecelerde sigara kullanımı için 3-44 arasında bildirilmiştir (23).

Talamini’nin 527 hastayı kapsayan olgu kontrollü çalışmasına göre larenks kanseri görülme riski,

sigara içmeyenlere oranla günde 15’ten az sigara içenlerde 9,8 kat, günde 25’ten fazla sigara içenlerde

42,9 kat fazladır. Koyu tütün ve elde sarılmış sigara kullanımı bu riskleri arttırmaktadır. Pasif içicilerin

de risk altında olduğundan söz edilmiştir (18, 23). Tütünün sigara dışındaki kullanım şekillerinde ise

(çiğneme, enfiye gibi) oral kavite ve farenks kanseri riskinin arttığı bildirilmiştir (22).

Alkol (Etanol):

Alkol özellikle glottik kanserler için bir risk faktörü olup tütünde olduğu kadar kesin

olmamakla birlikte doza bağlı olarak riski arttırır (3, 6, 18). Menvielle baş boyun kanserleri için

değişik derecelerde tüketim miktarlarına göre risk oranının 1,4-5,9 arasında değiştiğini bildirmiştir.

Kullanılan içkinin çeşidinin (viski, şarap, bira, likör) riski etkilemediği belirtilmiştir (23).

Sigara ve alkol, kanser gelişimi açısından bağımsız risk faktörleridir. Kombine alkol ve tütün

kullanımının aditiften çok mültiplikatif etkisi olduğu gösterilmiştir (18, 23, 24 ,25).

Hiç sigara kullanmayanlarda aşırı derecede alkol tüketimi, larenks kanseri riskini arttırır.

Haftada 30 ‘adet’ten fazla içki tüketimi halinde (1 adette 12 gr alkol olmak üzere), alkol almayanlara

göre tüm baş boyun kanserlerinin riski 9 kat artmıştır. Olgu kontrollü bir çalışmada, sigara

kullanmayan alkol tiryakilerinde larenks kanseri riskinin 2,46 kat, alkol hiç almayan sigara

tiryakilerinde 9,38 kat fazla olduğu saptanmıştır (25). İkisini birlikte tüketenlerde ise bu risk, 26 kat

artmaktadır (19). Sigara ve diğer tüm karsinojenik ajanların kontrol edildiği çalışmada, alkol

kullanımının larenks kanseri gelişimini tekbaşına 2,2 kat arttırdığı gösterilmiştir (19).

12

Diyet:

Yetersiz ve dengesiz beslenenlerde larenks kanseri insidansının arttığı savunulmaktadır (7, 16,

17, 26-28). Alkol ve sigara kullanmayan hastalar için bir oran verilememekle birlikte, alkol ve sigara

tüketenlerin % 25-50’sinde kanser ile beslenme tipi arasında ilişki bulunmuştur (27). Sebze, meyve,

bitkisel yağlar ve balıktan zengin ‘Akdeniz tipi’ diyetle beslenenlerde, larenks kanseri riskinin

azaldığı gözlenmiştir. Bunun A, E ve C vitaminleri, beta karoten ve çokludoymamış yağların

koruyucu etkisine bağlı olduğu öne sürülmüştür (7, 27). Ayrıca arıtılmış tahılların tüketimi, larenks

kanseri riski ile ilişkili bulunurken, doğal haldeki tahıl ürünlerinin tüketimi ile larenks kanseri riski

arasında ters orantı olduğu bildirilmiştir (28). Diyette lifli gıda tüketimi arttıkça, larenks kanseri

riskinin azaldığı, özellikle sebze ve meyveden zengin diyette bu azalmanın belirgin olduğu

gösterilmiştir. Ülkemizde adet olmayan ‘betel quid’ yaprakları çiğnenmesi ve ‘mate’ çayı tüketimi de

larenks kanseri ile ilişkili bulunmuştur (26).

Çevresel Faktörler:

Mesleki ve çevresel faktörler, larenks kanseri gelişiminde rol oynayabilir. Larenks kanserli

olguların çoğu, polisiklik aromatik bileşiklere, çimento ve metal tozlarına, asbest ve verniğe maruz

kalarak çalışan işçilerdir (16, 19).

1970’lerden beri özellikle asbestin larenks kanseri ile ilişkili olduğu çeşitli çalışmalarda

belirtilmiştir. Asbeste maruz kalma sonucu, riskin 1,8 ile 9 kat arttığını gösteren çalışmalar vardır (6,

19). 1992’de Uluslararası Kanser Araştırma Enstitüsü tarafından, sülfirik asit buharı akciğer, larenks

ve sinüsler için kanserojen madde olarak belirtilmiştir. Daha sonraki yıllarda ABD’de asit buharına

maruz kalan çelik işçileri üzerinde yapılan çalışmalar da kuvvetli inorganik asitlerin larenks kanseri

riskini arttırdığını göstermiştir.

Kerestecilik ve ahşap mobilya işiyle uğraşanlarda da riskin arttığına dair Avrupa ülkelerinde

yapılmış çalışmalar vardır. Uruguay’da yapılmış olgu kontrollü çalışmada, kasaplar, fırıncılar,

şarapçılar arasında, São Paulo’da yapılmış bir çalışmada ise, duman, silika tozu ve canlı hayvanlarla

içiçe çalışan işçilerde artmış riskten sözedilmektedir (16).

Elçi ve arkadaşları, Türkiye’de, erkeklerde 2. en sık görülen malignite olan larenks kanserini,

çeşitli meslek gruplarında araştırmış; üretim denetleyicileri, tekstil, inşaat ve belediye işçileri ile

şoförlerde, özellikle supraglottik tümörlerin görülme riskinin arttığını göstermişlerdir. Ayrıca silika ve

pamuk tozları, diesel ve benzin egzozu ile polisiklik aromatik hidrokarbonlara uzun süre maruz kalma

sonucunda, supraglottik larenks kanseri riskinin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. Formaldehit ve

solventlere maruz kalma ile larenks kanseri riski arasında ilişki bulunamamıştır (11, 29, 30).

13

Viral Risk Faktörleri:

Herpes simplex enfeksiyonu ile larenks lökoplakileri ve kanseri arasında ilişki olabileceğini

gösteren çalışmalar mevcuttur (31-35). Ancak larenks kanserinde HPV enfeksiyonunun rolü tam

olarak bilinmemektedir (35).

Araştırmacılar Human Papilloma Virus (HPV) DNA’sını baş ve boyun karsinomlarında

Southern blot hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyon yöntemleri ile göstermişlerdir. Larenks

kanserlerinde HPV pozitifliği % 3 ile % 85 arasında değişirken, orofarenks kanserlerindeki gibi

normal larenks mukozasında da % 4 ile % 64 arasında pozitiflik olduğunu bildiren çalışmalar

mevcuttur (34, 35). HPV’nin onkojenik potansiyelinin, viral onkoproteinler olan E6, E7 ve E5 ile

ilişkili olabileceği düşünülmektedir. E6 proteini p53; E7 proteini retinoblastom tümör süpresör

proteinlerine bağlanarak, onları inaktive eder ve apoptozu inhibe ederek hücre proliferasyonunu

arttırırlar. E5 proteininin ise özellikle EGFR ile ilişkiye geçerek hücre proliferasyonunu arttırdığından

sözedilmektedir (35).

Larenksin papillom ve kanserlerinde farklı HPV tiplerine rastlanır. Larenksin en sık görülen

benign tümörü olan rekürren respiratuar papillamatozis, düşük riskli HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir.

Papillomlar yaklaşık % 2 olguda malign transformasyon gösterebilir. Papillomlardan gelişen larenks

karsinomunda da virüsün bu tiplerine rastlanır. Larenks karsinomlarında en sık saptanan tipler ise

yüksek risk grubundan olan HPV 16, 18 ve 33’tür (3, 32-34).

Erken evre (evre 1-2) tümörlerin, geç evre (evre 3-4) tümörlerden, glottik tümörlerin,

supraglottik tümörlerden daha yüksek oranda HPV pozitifliği gösterdiği saptanmıştır (35). Ayrıca iyi

differansiye karsinomlarla, HPV DNA pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı beraberlik

gösterilmiştir (33).

Radyasyon:

İyonize radyasyon larenks kanseri için bir risk faktörü olarak öne sürülmüştür. Respiratuar

papillomatozisten larenks kanseri gelişen olguların çoğunun papillomları için radyoterapi görmüş

olduğu belirtilmiştir (3, 36). Radyasyonun karsinojenik etkisi doz, fraksiyon ve dağılım oranına

bağlıdır. Tirotoksikoz ve tüberküloz lenfadenitinin radyasyonla tedavisi sonrasında bildirilmiş larenks

skuamöz hücreli kanser (SHK) olguları vardır (19). Larenks kanserinde, radyoterapiden yıllar sonra

oluşan tümörlerin, rekürren tümör değil radyasyona bağlı olarak oluşan ikinci primer tümörler olduğu

savunulmaktadır (15, 19, 36).

14

Gastroözofagiyal ve Larengofarengeal Reflü:

Gastroözogiyal reflü (GÖR) ve larengofarengeal reflünün (LFR) , sigara ve alkol kullanmayan

hasta popülasyonunda tek başına, kullananlarda ise bu ajanların reflü yapıcı etkileri ile birlikte, larenks

kanseri etyolojisinde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Asite maruz kalma ile mukozalarda oluşan inflamatuar hastalığın ardından kanser gelişimi ilk

olarak 1976’da Glaz ve Kleinsasser tarafından ileri sürülmüştür. 1988’de Morrison ve Ward sigara

içmeyenlerde larenks kanseri oluşumunda larengofarengeal reflünün rolünden sözetmiştir.

pH monitörizasyonu ile, özofageal probda pH’nın 4’ün altına düşüşü GÖR, bunun ardından

farengeal probla ölçülen reflü atağı ise LFR olarak kabul edilmektedir (37).

El-Serag ve ark.’nın 8223 hospitalize edilmiş, 1912 poliklinik izlemli larenks kanseri

hastasının değerlendirildiği çalışmasında, diğer parametreler kontrol edildikten sonra GÖR’de larenks

kanseri risk oranı yatan hastalar için 2,4; ayaktan tedavi olanlar için 2,31 olarak belirtilmiştir. Larenks

kanserinde Barrett özofagusundakine benzer prekanseröz bir lezyon olup olmadığı bilinmemektedir

(38).

Çeşitli serilerde larengofarengeal reflü larenks kanserli hastalarda % 58-63,9 oranında

bulunmuş olup, bu oran kontrol olgulara göre anlamlı derecede yüksektir (37). Gastrik rezeksiyon

geçiren hastalarda da benign ve malign larenks lezyonları kontrollere göre daha sık bulunmuş ve

duodenogastroözofagial reflü de risk faktörü olarak ileri sürülmüştür (39).

Heredite:

Familyal larenks kanseri ile ilgili olgu sunumları mevcuttur. Lynch familyal kanser sendromlu

olgularda da larenks kanserleri tanımlanmıştır (41).

Tütün prokarsinojenleri, örneğin benzopiren, faz I enzimlerle DNA’ya bağlanan reaktif ara

ürünlere dönüşerek mutasyonlara yol açar. Faz II enzimlerle detoksifiye olur. Faz I ve faz II

enzimlerdeki genetik varyabilite kanserle ilişkili bulunmuştur. Mikrozomal epoksid hidrolaz ve

glutatyon–S transferaz, polisiklik aromatik hidrokarbonların hem bioaktivasyon hem de

deaktivasyonunda rol oynayan enzimlerdir. Bu enzimleri kodlayan genlerin polimorfizmi ve

penetransı, sigarayla ilişkili kanserlerden sorumlu tutulmuştur (22). Cyclin D1 gen amplifikasyonu

ile glottik kanserler arasında bağıntıdan sözedilmiştir (42).

15

Larenksin prekanseröz lezyonları:

Epitelyal hiperplastik larengeal lezyonlar (EHLL), 1971’de oluşturulan Ljubljana klasifikasyonuna

göre 4 grupta değerlendirilmektedir (3, 13).

1. Basit hiperplazi,

2. Anormal hiperplazi,

3. Atipik hiperplazi,

4. Karsinoma in situ.

Basit hiperplazi: Larenksin skuamöz epitelinin normal paterni bozulmamış olup hücre atipisi

yoktur. Spinöz hücre katmanında hiperplazi nedeniyle epitel kalınlaşması vardır. Bazal ve parabazal

katmanlar değişmemiştir.

Anormal hiperplazi (bazal-parabazal hücre hiperplazisi): Bazal ve parabazal hücre sıralarında

total epitel kalınlığının yarısını kaplayacak kadar kalınlaşma vardır. Nükleuslar hafif irileşmiştir; ancak

kromatin dağılımı uniformdur. Yalnız bazal katmanla sınırlı az sayıda atipik olmayan mitoza

rastlanabilir. Hücrelerin % 5’indan azında diskeratoz vardır.

Atipik hiperplazi (riskli epitel): Stratifikasyon korunmakla birlikte hücrelerde karsinoma in

situ’daki kadar ağır olmayan atipi kriterleri vardır: Nükleus büyümesi, nükleer konturlarda

düzensizlik, nükleer boyanma şiddetlerinde farklılık, nükleol belirginliği, nükleol boyanmasında artış,

nükleus/sitoplazma oranında artış. Mitozlarda artış olup epitel kalınlığının 2/3’ü içerisinde yer alırlar.

Anormal mitoz enderdir. Diskeratotik hücreler sıktır.

Karsinoma in situ: İnvazyon dışında karsinoma ait tüm özellikleri taşıyan epiteldir:

stratifikasyon kaybı, ağır atipi, çok sayıda mitoz. Mitozlar epitelin her katında ve 1 BBA’da 5’ten fazla

sayıdadır. Anormal mitoz sıktır. Diskeratotik hücreler bulunabilir.

Bu sınıflama 1999’da Avrupa Patoloji Derneği EHLL çalışma grubu tarafından yeniden

düzenlenmiştir. Basit ve anormal hiperplazi benign, atipik hiperplazi fakültatif prekanseröz (riskli

epitel), karsinoma in situ ise obligatuar prekanseröz lezyonlar olarak değerlendirilmektedir. Malign

transformasyon görülme oranı; basit hiperplazide ve anormal hiperplazide % 0,9, atipik hiperplazide

% 11 olarak bildirilmiştir (13, 43).

16

WHO sınıflamasına göre intraepitelyal lezyonlar:

Ljublijana sınıflamasının WHO sınıflamasında tam karşılığı yoktur. WHO sınıflamasına göre

karsinoma in situ ve ağır displazi ayrı tutulurken Ljublijana ve diğer pek çok sınıflamada her ikisi aynı

grupta yer alır (3, 44) (tablo – 1).

Tablo – 1: Larenksin intraepitelyal proliferatif lezyonları

WHO SINIFLAMASINA GÖRE LARENKSİN LJUBLİJANA

SINIFLAMASINDA

İNTRAEPİTELYAL PROLİFERATİF LEZYONLARI: BENZERİ OLAN

LEZYON:1. Basit skuamöz hücre hiperplazisi basit hiperplazi, anormal

hiperplazi (benign)2. Grade I displazi atipik hiperplazi

prekanseröz (düşük risk)3. Grade II displazi atipik hiperplazi

prekanseröz (düşük risk)4. Grade III displazi karsinoma insitu

prekanseröz (yüksek risk) 5. Karsinoma in situ karsinoma insitu

prekanseröz (yüksek risk)

LARENKS KANSERİ TİPLERİ:

Larenks kanserleri, larengoskopik inceleme, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile

yapılan değerlendirmeler sonucunda, lokalizasyonuna göre 4 grupta incelenir. Bunlar glottik,

supraglottik, subglottik, transglottik olarak sıralanır (3). Tümörün larenksteki yerleşim yeri;

semptomlar, histoloji ve klinik davranış üzerine etkilidir (2).

17

1. Glottik Kanser:

Olguların % 60-65’ini oluşturur. Bu tümörler, gerçek vokal korddan kaynaklanırlar. En sık

görülen lokalizasyon glottisin 1/3 ön kısmıdır. Etrafındaki kıkırdak duvar ve yetersiz lenfatik

drenajdan dolayı küçük tümörler uzun süre lokalize kalma eğilimindedirler. Buna karşılık ‘Reinke

boşluğu’nu invaze ettikleri andan başlayarak öne veya arkaya doğru yayılabilir ve derinde vokal kası

tutabilirler. Tümör ön komissürden karşı korda, arkadan aritenoidlere, üstte supraglottik, altta

subglottik alana, önde tiroid kıkırdağa ve boyuna yayılabilir (2, 3, 45).

Glottik lezyonlarda erken bir belirti olan ses kısıklığı hasta ve çevresi tarafından hemen fark

edildiği için, glottik kanserler daha erken tanı alırlar (45, 46). TNM evrelemesine göre T evreleri

şöyledir:

- T1 glottik lezyonlar, vokal kordun serbest kenarında sınırlı olup, kord hareketi normaldir.

Vakaların % 90’ı radyoterapi ya da kordektomi gibi sınırlı cerrahi eksizyon ile tedavi

edilebilir. Tüm organ kesitlerinde, invazyonun vokal ligaman, konus elastikus ve tiroglottik

ligaman yüzeyindeki dokuya sınırlı olduğu görülür.

- T2 glottik lezyonlar, vokal kordun aşağısına uzanır. Kord hareketliliği normal ya da kısıtlıdır.

Preoperatif olarak vokal kordun aşağısına uzanım miktarı çok önemlidir. Çünkü krikoid

kıkırdağın üst kenarı vokal kordun serbest kenarına midlarenkste 1 cm uzaklıktadır ve

tümörün bu yapıyı invaze etme olasılığı vardır. Larenks anteriorunda bu uzaklık daha fazla,

posteriorunda ise birkaç mm’dir. En iyi tedavi hemilarenjektomidir.

- T3 glottik lezyonlarda vokal kord hareketsizdir. Tiroaritenoid kasa derin invazyon vardır ve

sıklıkla intakt müköz membran altından subglottik yayılım vardır. Glottisin 1 cm altına dek

uzanım veya endürasyon gösteren T3 tümörlerde en iyi tedavi total larenjektomidir (2).

Tanı esnasında pozitif lenf nodu oranı evrelere göre sırasıyla şöyledir: T1, % 0-1; T2, % 1-

16,7; T3 % 28,6; T4, % 20-% 30 (47,48).

18

2. Supraglottik Kanser:

Supraglottik kanserler, tüm olguların % 30-35’ini oluşturur (3). Supraglottik kanserler çok geç

tanı alabilir; ses kısıklığından çok ‘hım hım konuşma’ denilen ses özelliği gözlenir. Hasta uzun süre

boğaz ağrısından yakınabilir ve kronik farenjit sanılarak tanısı gecikebilir.

Kulak ağrısı, disfaji ve boyun kitlesi sık görülen belirtilerdir. Ses kısıklığı tümörün transglottik

hale geçtiğini ve biyolojik olarak daha agresif davranış aldığını gösterir (45, 46).

Supraglottik kanserler şu bölgelerden gelişir: Epiglottis, ventriküler bant veya ikisi arasındaki

açı, areoepiglottik kıvrım, aritenoid bölge (2, 3).

Supraglottik kanserlerin 1/3’ü epiglotun lingual veya larengeal yüzeyinden kaynaklanır. En sık

epiglotun fenestralarından geçerek preepiglottik alana yayılırlar. Hiyoid kemiğe yapışan hiyoepiglottik

ligaman preepiglottik alanın çatısını oluşturur. Orofarenks, kalın hiyoepiglottik ligaman sayesinde

korunur. % 1’i glottisi invaze eder. Kıkırdak invazyonu nadirdir, genellikle kemikleşmenin olduğu

bölgelerde görülür.

Epiglottik kanserler hiyoid kemik altından ve üstünden gelişenler olmak üzere iki grupta

incelenir. Hiyoid kemik üstü kanserler epiglot serbest ucundan gelişir ve cerrahi rezeksiyon marjı

geniştir. Hiyoid kemik altından gelişen kanserler ise öne doğru yayılarak preepiglottik alana invaze

olur. Preepiglottik alandaki tümörler hiyoepiglottik ligamanı aşarsa dil köküne yayılabilir (2).

Areoepiglottik kıvrımlar ve ventriküllerin lenfatiklerden zengin olması nedeniyle bu bölgenin

tümörlerinde servikal lenf nodu metastazı oranı yüksektir (2).

Supraglottik kanserlerde lenf nodu metastazı ortalama % 40 oranında görülür. Olguların % 20

ile % 35’inde klinik olarak lenf nodu negatif olmasına rağmen (N0), mikroskobik incelemede okült

metastazlara rastlanmıştır.

Larenksin ventriküllerin üstünde ve altında kalan bölümleri embriyolojik olarak farklı

kökenlidir. Bu iki kısım arasında ventriküller ve ön komissür düzeyinde anatomik bariyer vardır.

Tümörler erken dönemde henüz bu bariyeri aşmamıştır. Bu ilkeye dayanarak supraglottik kanserlerde,

horizontal supraglottik parsiyel larenjektomi en uygun olan ve sesi koruyan tedavi şeklidir (2).

Tanı anında lenf nodu metastaz oranı tüm supraglottik tümörlerde ortalama % 30-40 (2), T1

tümörlerde % 0, T2 tümörlerde 25 %, T3 tümörlerde % 75, T4 tümörlerde % 66,7 olarak belirtilmiştir

(48).

Supraglottik kanserlerde zengin lenfatik dolaşım nedeniyle erken evrelerde bile okült lenf

nodu metastazı oranı % 20’nin üzerindedir. Bu oran T1 hastalarda % 0 olup, T4 hastalarda % 40’a

kadar çıkmaktadır. Santral yerleşimli tümörlerde bilateral metastaz riski daha yüksektir. Bu nedenle

klinik olarak N0 olan T2-T4 hastalarda, bilateral boyun disseksiyonu önerilmektedir (49, 50).

19

3. Subglottik (infraglottik) Kanser:

Subglottik kanserler tüm olguların % 5’inden azını oluşturur. Bu gruba subglottik bölgeye 1

cm’den fazla yayılım gösteren glottik tümörlerin yanı sıra bütünüyle subglottik alanda sınırlı tümörler

de dahildir. Yalnızca subglottik bölgeden kaynaklanmış olanlar çok nadirdir.

Subglottik tümörler genellikle ekzofitik büyümeleri sebebiyle hava yolu tıkanıklığı bulgusu

verirler (45).

Subglottik kanserler genelde krikotiroid membranı delerek larenks dışına yayılırlar ve tiroid

glandı invaze edebilirler. Krikoid ve tiroid kıkırdağa yayılım % 50’den fazladır. Sıklıkla trakeye doğru

yayıldığından, trake mümkün olduğunca distal bölgeden rezeke edilmelidir.

Servikal lenf nodu metastazı % 15–20, paratrakeal lenf nodu metastazı % 50 oranında görülür.

Bu nedenle radikal lenf nodu disseksiyonuyla birlikte paratrakeal lenf nodu disseksiyonu da

yapılmalıdır (3).

4. Transglottik Kanser:

Transglottik kanserler tüm olguların % 5’inden azını oluşturur. Larenksin bir alanından

başlayarak ventrikülü dikey olarak geçen ve vokal kordda fiksasyon ile birlikte olan tümörlere

transglottik kanser adı verilir. Servikal lenf nodu metastazı, en sık bu grupta görülür (% 52).

Metastazlar, sıklıkla çapı 4 cm’yi geçen ve larenks iskeletine invazyon yapmış tümörlerde görülür.

Kartilaj invazyonu da sıktır. Bu tümörlerde total larenjektomi ile birlikte, elektif boyun disseksiyonu

yapılmalıdır (2, 46).

Postkrikoid tümörlerin veya piriform sinüs kanserlerinin farengeal kaynaklı olduğu

düşünülmektedir (3). Bazı yazarlar ise bu tümörleri larenkse yakınlığı ve intakt müköz membran

altından larenksi invaze etmesi nedeniyle, transglottik kanserler grubuna dahil etmektedirler (2).

Primer tümör yerleşim yerine bakılmaksızın, larenks kanserlerinin en sık metastaz yaptığı

yerler, bölgesel lenf nodları ve akciğerlerdir. Direkt yayılımla tiroid bezi ve juguler ven tutulur (3).

20

PATOLOJİK GÖRÜNÜM:

Makroskobik olarak larenks kanserleri sıklıkla ülsere, yüzeyden kabarık, pembe-gri renkli

kitlelerdir. Vokal kord lezyonları daha keratotik görünümdedir (3). Mikroskobik olarak % 90’ından

fazlasını skuamöz hücreli karsinomlar (SHK) oluşturur (Tablo 1).

Konvansiyonel skuamöz hücreli karsinom: Keratinizasyon, ‘pearl’ (keratin inci) yapıları,

tümör hücreleri arasında intersellüler köprülerin varlığı ile karakterize skuamöz differensiasyon

gösteren malign epitelyal tümörlerdir. Bu tümörler differansiasyon derecesi, hücresel pleomorfizm ve

mitotik aktiviteye göre iyi differansiye (grade 1), orta derecede differansiye (grade 2), az differansiye

(grade 3) olarak derecelendirilir. Küçük tümörler, glottik tümörler genellikle daha iyi differansiyedir.

Derecelendirmenin prognostik önemi olmakla birlikte, differansiasyonun değerlendirilmesi aslında

sübjektiftir ve örneklemedeki değişikliklerden etkilenir (13).

Mikroinvaziv SHK: Tümör invazyonunun dağınık uzantılar veya keskin sınırlı odaklar

şeklinde olup, bazal membranın hemen altında bulunduğu durumlarda kullanılan terimdir.

Süperfisyel yayılan SHK: Lamina propria’nın ötesine yayılım göstermeyen tümörlerdir. Mikroinvaziv

SHK’dan daha çok; derin invaziv SHK’dan daha az invazivdir.

Derin invaziv SHK: Kasa ve kıkırdağa invazyon gösteren tümörlerdir. Konvansiyonel SHK’ların

büyük çoğunluğu derin invaziv tiptedir (13).

TABLO – 2: LARENKS KANSERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERİ (MODİFİYE WHO

SINIFLAMASI) (3)1. Skuamöz hücreli karsinom (keratinizan veya nonkeratinizan, invaziv veya in situ)2. İğsi hücreli skuamöz (sarkomatoid) karsinom3. Verrüköz karsinom 4. Bazaloid skuamöz hücreli karsinom5. İndifferansiye karsinom (Lenfoepitelyoma dahil)6. Tükrük bezi tipi tümörler7. Adenoid kistik karsinom8. Mukoepidermoid karsinom9. Adenoskuamöz karsinom10. Diğerleri11. Nöroendokrin karsinom12. İyi differansiye (karsinoid tümör)13. Orta derecede differansiye (atipik karsinoid)14. Az differansiye (küçük hücreli karsinom)15. Adenokarsinom (tükrük bezi tipi dışı)16. Diğerleri (sarkom,melanom,vb.)

21

İğsi hücreli karsinom: Bir komponenti SHK, diğer komponenti iğsi veya pleomorfik

hücrelerin oluşturduğu bimorfik karsinomdur. Hızlı büyürler ve çoğunlukla polipoid görünümdedirler.

Bu tümörlerin çoğu supraglottik yerleşimlidir. Tümörün büyük kısmı sarkom benzeri alanlardan

oluşur; bizzar hücreler, multinükleer tümör hücreleri görülebilir. SHK komponenti in situ veya

invaziv olabilir ve genellikle göze çarpmaz. Bu nedenle çok sayıda örnekleme yapılmalıdır.

Metastazlarında sıklıkla sadece epitelyal elemanlar görülür, sarkomatöz komponent enderdir.

Sarkomatoid komponentin benign veya malign olduğu ya da epitelyal veya mezenkimal

kökenli olduğu konusunda değişik görüşler mevcuttur.

Bu tümörlerin histolojik görünümleri homojen değildir, şu yapıları içerebilir:

a) İğsi hücreli skuamöz karsinom; stromada epitelyal kökenli malign iğsi hücreler içeren SHK.

b) Pseudosarkomatöz stroma ile birlikte SHK; SHK’ya eşlik eden atipik ancak nonneoplastik

fibroblastik veya fibrohistiyositik proliferasyon.

c) Gerçek karsinosarkom; SHK ile birlikte fibroblastik veya diğer yumuşak dokulardan köken almış

sarkom.

d) Nadir görülen kolizyon tümörleri (13, 51).

Verrüköz skuamöz hücreli karsinomlar: Ackermann tarafından 1948’de tanımlanmıştır

(45). Larenks kanserlerinin % 1–5’ini oluşturur. 50 yaş üzerinde görülür; kadın/erkek oranı 9/1’dir.

Etyolojisi bilinmemekle birlikte sigara ve HPV’nin etken olabileceği savunulmaktadır. Bazı

çalışmalarda verrüköz karsinom hücreleri ve komşu dokuda HPV tip 6, 11, 16, 18 gösterilmiştir (13,

55).

Keratinize epitelin ekzofitik büyümesiyle karakterli, lokal infiltratif, iyi differansiye SHK

varyantıdır. Sıklıkla glottik bölgede yerleşir. Genellikle büyük hacimli, siğilsi görünümdedir.

Çoğunlukla yüzeyel olup lokal yapıları komprese ve erode ederek yavaş büyür. Metastaz yapmaz.

Dikey kesitinde, geniş parakeratotik/keratotik tabakaların hem birbirinden ayırdığı hem de üzerini

başlık gibi sardığı, sivri epitel kuleleri şeklindedir. Çomak şekilli kenarlar ile itici tipte yayılır.

Çevresinde belirgin kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu ve keratine karşı oluşmuş yabancı cisim

tipi granülomlar izlenir. Mitoz nadirdir ve hücre atipisi hafif veya yoktur.

İyi differansiye SHK ve papiller SHK’dan minimal atipi, büyüme paterni ve metastazın

görülmemesi ile ayrılır. Verrüköz karsinomlarda SHK odağı görülebilir. Bunlara hibrid verrüköz-SHK

adı verilir ve metastaz potansiyeli vardır. Bu nedenle verrüköz kanserlerin tamamı örneklenmelidir

(2,3,13, 55, 51).

Larenkste nadir verruca vulgaris olguları tanımlanmıştır. Verruca vulgaris’te yoğun keratotik

tabaka izlenir, verrüköz karsinom için tipik olan belirgin granüler tabaka ve büyük keratohiyalin

granülleri yoktur.

22

Verrüköz karsinomlar; verruca vulgaris, soliter papillom, papillomatozis gibi benign ekzofitik

ve HPV (+) lezyonlardan, daha iri olması ve normal dokuyu süperfisiyel olarak invaze etmesiyle

ayrılır (51, 2).

Tedavisi cerrahidir. Tümörde anaplastik transformasyon olursa radyasyon tedavisi uygulanır (2,3).

Papiller skuamöz hücreli karsinomlar: Papiller karsinoma in situ histolojisinde ekzofitik

papiller komponent içeren SHK’dur. Sıklıkla gözden kaçabilen invaziv komponenti fark etmek için

çok sayıda örnekleme ve seri kesit yapılmalıdır. İnvazyon görüldüğünde ya mikroinvazyon ya da

süperfisyel yayılım şeklindedir. Derin invaziv olanlar metastaz yapabilirler. Verrüköz karsinom

papiller SHK’dan sitolojik özelliklerinin monoton olması ve atipinin minimal oluşuyla ayrılır (13).

Bazaloid skuamöz hücreli karsinomlar: Bazaloid ve invaziv ve/veya in situ skuamöz hücreli

komponentin bir arada görüldüğü bimorfik ve agresif bir karsinomdur. Bazaloid komponent daha ön

planda olup, hiperkromatik nüveli, dar sitoplazmalı, küçük hücrelerden oluşur. Periferal palizadlanma,

kistik veya gland benzeri boşluklar, nekroz, stromada belirgin hiyalinizasyon alanları izlenir. Genel

görünümü adneksiyel yapılara benzemeye çalıştığını düşündürür. Bu tümörler larenks dışında farenks,

özofagus ve dil kökünde yerleşim gösterir.

SHK komponentinin görülmesi ile adenoid kistik karsinomun solid varyantından ayrılır (3, 13,

51).

Nöroendokrin karsinomlar: Baş boyun bölgesinin nöroendokrin tümörlerinin büyük bir

kısmı larenkste yerleşmiştir (13). Larenksteki tüm malignitelerin % 1’den azını oluşturur. Sıklıkla 6-7.

dekatta, erkeklerde görülür. Ses kısıklığı en belirgin semptomdur. % 80-90’ı supraglottik bölgede

yerleşir. Histopatolojik olarak 3 tipte görülebilir (51):

1. Karsinoid tümör (iyi differansiye nöroendokrin karsinom): Hyalinize fibrovasküler stroma içinde

adacıklar ve trabeküller halinde dizilmiş küçük, monoton görünümde, granüler sitoplazmalı, oval

ya da yuvarlak çekirdekli hücrelerden oluşur. Rozet ve tubul yapıları ile onkositik veya berrak

hücreli değişim görülebilir. Mitoz nadir olup nekroz yoktur (3, 13, 51).

2. Atipik karsinoid tümör (orta derecede differansiye nöroendokrin karsinom): İyi differansiye

olanlara göre mitotik aktivitede artış (10 büyük büyütme alanında (BBA) 2-10 arasında) olup,

nükleer atipi daha fazladır. İnvazivdir. Metastaz yapabilir. Nekroz sıktır. Çoğu sigara içen yaşlı

erkeklerde supraglottik bölgede özellikle aritenoid kıkırdak üzerinde görülür. Cerrahi tedavi ile 5

yıllık sağkalım % 48, 10 yıllık sağkalım % 30’dur (3, 13, 45, 51).

3. Küçük hücreli karsinom (az differansiye nöroendokrin karsinom): Diffüz tabakalar halinde

dizilmiş küçük, dar sitoplazmalı, oval hiperkromatik nüveli hücrelerden meydana gelir. İnsüler,

trabeküler dizilim ile rozet yapıları da izlenebilir. Mitoz sıktır (10 BBA’da 10’dan fazla). Geniş

nekroz odakları izlenir. Belirgin olarak invaziv, yüksek derecede malign tümörlerdir. Bölgesel ve

uzak metastaz sık olup, kür oranı düşüktür. 2 yıllık sağkalım oranı % 5’ten azdır (2, 3, 13, 45, 51).

23

Adenoskuamöz karsinom: Adenokarsinom ve in situ ve/veya invaziv SHK alanlarının bir

arada görüldüğü ileri derecede malign bir tümördür. Tümör, yüzey epitelinden kaynaklanır.

Adenokarsinom komponenti bazaloid, kolumnar veya müsin salgılayan hücrelerle döşeli glandüler

yapılardan oluşur. Komponentler birarada ama kendi içinde sınırlıdır. Mukoepidermoid karsinomda

ise skuamöz ve müsin salgılayan hücreler glanduler üniteler veya kistik yapılar içerisinde birbiri ile

karışık haldedir. Metastaz sıktır (13). Adenoid SHK’dan da ayrılmalıdır.

Adenoid skuamöz hücreli karsinom, psödoglandüler boşluklar veya lümenler içeren SHK’dur.

Psödoglandüler boşluklar akantoliz sonucunda oluşur. Gerçek glandüler differansiasyon veya müsin

üretimi yoktur (13).

Lenfoepitelyoma benzeri karsinoma: Nazofarenksin lenfoepitelyal karsinomundan ayırt

edilemeyen karsinomdur. P53 alterasyonları gösterilmiştir. Epstein-Barr virusu ile ilişkisi

saptanmamıştır (3, 13).

Adenokarsinoma, tükrük bezi tipi dışı: Çok nadirdir. Supraglottik, infraglottik yerleşimli

olup yüzey epitelinden kaynaklanır. Az bir kısmı müsinöz tiptedir (3).

Tükrük bezi tipi tümörler : Larenksin en sık tükrük bezi tipi tümörü adenoid kistik

karsinomdur. Vokal kord dışında bulunan tükrük bezlerinin dağılım gösterdiği alanlarda yerleşirler.

Adenoid kistik karsinom: Supraglottik ve subglottik yerleşimlidir. Olofsson ve van

Norstrand ile Mahlsted ve ark., literatür derlemelerinde bu tümörlerin tükrük bezindeki analogları ile

histoloji ve biyolojik davranışlarının aynı olduğunu bildirmişlerdir. Sinirler boyunca yayılır ve uzak

metastaz yaparlar (2).

Mukoepidermoid karsinom: Larenkste çok nadirdir. Genellikle supraglottiktir(2).

Diğerleri: Asinik hücreli karsinom, benign mikst tümör, miyoepitelyoma (2).

Diğer maligniteler: Mezenkimal tümörler içinde en sık kartilajanöz tümörler görülür. Diğerleri

rabdomiyosarkom, leiomiyosarkom, osteosarkom, liposarkom, malign fibröz histiyositomdur.

Malign melanom larenkste primer olarak görülmekle birlikte, larenkste görüldüğünde

öncelikle metastaz olasılığı ekarte edilmelidir (3).

24

LARENKS KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER:

Sosyodemografik Faktörler:

Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, sosyal durum, sigara ve alkol kullanımı gibi prognostik faktörler

hastalığı birlikte etkilerler.

Tanı anındaki evre sosyodemografik faktörler, hastaya ve hekime bağlı gecikmeler ile

ilişkilidir.

Çeşitli araştırmacılar sosyoekonomik düzeyi düşük, sigara ve alkol kullanan, erkek, bekar ve

yaşlılarda baş boyun kanserlerinin daha ileri evrede yakalandığını, bunun da prognozu olumsuz yönde

etkilediğini belirtmişlerdir (52, 53).

Larenks kanserine bağlı mortalite güney ve orta Avrupa ile Güney Amerika’da en yüksektir

(6,5-7,5/100.000.000). Sağkalım süresi gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre daha uzundur

(16).

Cinsiyetin prognostik önemi olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Tüm dünyada larenks

kanserine bağlı mortalite erkeklerde daha fazla olup, kadınlarda bu oran tüm kanserlerden ölümlerin %

0.4’üdür. Johansen ve ark. 478 T1 larenks kanserinde, Harwood ve ark. radyoterapi gören T3 glottik

kanserlerde, Skladowski ve ark. 971 supraglottik tümörde kadınlarda prognozun daha iyi olduğunu

belirtmişlerdir. Bunun yanısıra cinsiyetin prognoz üzerine etkisinin olmadığını belirten çalışmalar da

vardır (41).

Larenks kanserlerinin sigara içmeyenlerde oldukça nadir görülmesi nedeniyle prognostik

faktör olarak sigaranın incelenmesi zordur (21). Ancak kötü prognozla ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Tomek larenks kanserinde sigara içmeye devam eden ve etmeyenlerde ikinci primerlerin gelişmesi

açısından bir fark olmadığını bildirmiştir (20). Do ise 1190 baş boyun kanserli hastanın 10 yıl izlendiği

çalışmasında primer tümör tedavisinden sonra sigara içmeye devam edenlerde rekürrens veya ikinci

primer tümör görülme oranının, hiç içmemişlere göre 3 kat arttığını bildirmiştir. Sigara içtiği halde

bırakanlarda, hiç içmemişlere göre ikinci primer tümör görülme oranında 1,5 kat artış saptanmıştır

(54).

25

Klinik Faktörler:

Evre: Larenks kanserinde tanı anındaki evre, sağkalım süresinin tahmininde en önemli

prognostik parametredir (2, 3, 7, 45, 46, 53, 56). Evre yükseldikçe sağkalım süresi azalmaktadır. Evre

larenks kanserinde tedavi şeklini belirlemek için de en önemli kriterdir.

Tüm dünyada kullanılan TNM sistemi (tümör = T, bölgesel lenf nodları = N, uzak metastaz =

M) ilk olarak 1940 yılında Denoix tarafından geliştirilmiş, 1950 yılında International Union Against

Cancer (UICC) tarafından tekrar düzenlenmiştir. Günümüzde American Joint Committee on Cancer

Staging and End Results Reporting’in (AJCC), UICC’nin esaslarına bağlı kalarak 2002’de modifiye

ettiği TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo 2) (2).

Sistemde kullanılan (T) evresi primer tümördür ve temel olarak tutulum bölgesini ve vokal

kord hareketliliğini tanımlar (46). Çok sayıda prognostik faktör olmasına rağmen sağkalımı

belirlemede en önemlisi T ve N’dir (57). T1’ den T4’e doğru sağkalım süresi giderek azalmaktadır.

T1 ve T2 hastalar arasında ya da T3 ve T4 hastalar arasında sağkalım süreleri açısından belirgin fark

bulunmamış, ancak T1–T2 hastaların, T3–T4 hastalara göre belirgin olarak daha uzun yaşam süresine

sahip olduğu gösterilmiştir (2, 52, 46).

Nodal metastazı bulunan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı % 29–% 54 arasında iken, bölgesel

metastazı olmayan olgularda % 64–94,5 arasında değişmektedir. Bölgesel metastaz bulunması

durumunda uzak metastaz oranı da istatistiksel anlamda yüksektir (59).

Klinik olarak boyunda lenf nodu palpe edilmeyen hastalarda (N0), boyun spesimenlerinde

patolojik pozitif lenf nodu bulunma olasılığı % 13,7-37’dir. Sitokeratin ile pozitiflik oranı daha da

artmaktadır (58, 59). Preoperatif görüntüleme teknikleri ile bu oran % 7,5’e düşmektedir (56).

Ekstrakapsüler yayılımda uzak metastaz oranı artar ve sağkalım süresi düşer (58).

Evre I ve II kanserler erken, evre III ve IV kanserler geç ya da ileri evre olarak

değerlendirilirler. Evre I ve II hastalar arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı

fark olmamakla birlikte, evre III ve IV hastalara göre belirgin uzun yaşam süresine sahip oldukları


26

Tablo – 3: TNM evreleme sistemi (AJCC, UICC)

Primer tümör (T)Tx Primer tümör değerlendirilemiyorT0 Primer tümör bulgusu yokTis Karsinoma in situ

SupraglottisT1 Normal kord hareketi ile birlikte supraglottisin bir bölgesine sınırlı tümörT2 Normal kord hareketi ile birlikte supraglottisin birden fazla bölgesine veya glottise veya supraglottis dışına (piriform sinus

medial duvarı, dil kökü mukozası vb.) invaze tümörT3 Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya postkrikoid alan, preepiglottik bölge, paraglottik boşluğa yayılmış tümör ve/

veya minor tiroid kıkırdak erozyonuT4a Tiroid kıkırdağı invaze etmiş ve/veya larenks ötesi diğer dokulara yayılmış tümör (trakea, orofarenks ya da boyun yumuşak

dokuları vb.)T4b Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör

GlottisT1 Normal hareketle birlikte kord veya kordlara (ön veya arka komissürü içerebilir) sınırlı tümörT1a Bir korda sınırlı tümörT1b Her iki kordu tutan tumorT2 Supraglottis ve/veya subglottise uzanan, ve/veya bozulmuş kord hareketi ile birlikte olan tümörT3 Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya, paraglottik boşluğa yayılmış tümör ve/veya minor tiroid kıkırdak erozyonuT4a Tiroid kıkırdağı invaze etmiş ve/veya larenks ötesi diğer dokulara yayılmış tümör (trakea, orofarenks ya da boyun yumuşak

dokuları vb.)T4b Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör

SubglottisT1 Subglottise sınırlı tumorT2 Normal veya bozulmuş kord hareketi ile birlikte, kord veya kordlara uzanan tümörT3 Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı tümörT4a Tiroid veya krikoid kıkırdağı invaze eden ve/veya orofarenks, boyun yumuşak dokuları gibi larenksin dışındaki diğer dokulara

uzanan tümörT4b Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör

Lenf nodu (N)Nx Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyorN0 Bölgesel lenf nodu metastazı yokN1 En büyük boyutu 3 cm veya daha az olan, tek, ipsilateral lenf nodu metastazıN2 En büyük boyutu 3 cm’ den fazla, fakat 6 cm’ den daha büyük olmayan, tek, ipsilateral lenf nodu, veya hiçbirinin en büyük

boyutu 6 cm’ yi geçmeyen, multipl, ipsilateral lenf nodları, veya hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen bilateral veya kontralateral lenf nodları metastazı

N2a En büyük boyutu 3 cm’ den fazla fakat 6 cm’ den daha büyük olmayan, tek, ipsilateral lenf nodu metastazıN2b Hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen, multipl, ipsilateral lenf nodları metastazıN2c Hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen bilateral veya kontralateral lenf nodları metastazıN3 En büyük boyutu 6 cm’ den büyük lenf nodu metastazı

Uzak Metastaz (M)Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilemiyorM0 Uzak metastaz yokM1 Uzak metastaz var

27

Tablo - 3 (devam) TNM evreleme sistemi (AJCC, UICC)

Evre 0 Tis N0 M0

Evre I T1 N0 M0

Evre II T2 N0 M0

Evre III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Evre IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

Evre IVB T4b N0, 1, 2 ,3 M0

T1, 2, 3, 4 N3 M0

Evre IVC T1, 2, 3, 4 N0, 1, 2, 3 M1

Anatomik lokalizasyon: Primer lezyonun lokalizasyonu, evre ile birlikte larenks

kanserlerinde, en önemli prognostik faktörlerden biridir. Lenfatik dağılımdaki farklılıklar nedeniyle

glottik kanserler, supraglottik ve subglottik kanserlerden daha az sıklıkla metastaz yaparlar (16, 56).

28

Ortalama 5 yıllık sağkalım oranları her bir anatomik yerleşim yeri için şöyledir (3):

Glottik: % 80

T1:% 90; T2:% 85; T3:% 60; T4:%5’ten az

Supraglottik:

T1:% 85; T2:% 75; T3:% 45; T4:% 5’ten az

Transglottik: % 50

Subglottik:% 40

Tümör çapı: Tümör çapı 2 cm’yi geçtiğinde metastaz oranı % 40 olarak belirtilmiştir (51).

Radyoterapi yapılan T1 glottik tümörlerde tümör çapı arttıkça lokal rekürrens riski artmaktadır (3).

Primer tümör ülserasyonu: Endofitik (ülseratif, ‘‘inverted’’) lezyonların ekzofitik olanlara

göre daha derin infiltrasyon göstermeleri beklenir ( 56).

Primer karsinomda ülserasyonun varlığı kötü prognostik faktör olarak bildirilmiştir. Endofitik,

ülsere supraglottik tümörlerin ekzofitik olanlara göre daha sık metastaz yaptığı belirtilmiştir (56).

Sekonder kanserler : Larens kanserinde sekonder malignitelerin gelişimi ‘alan

kanserizasyonu teorisi’ ile açıklanır (60). Sekonder kanser gelişenlerde uzun süreli sağkalım oranı

gelişmeyenlere göre daha düşüktür. Erken evre tümörlerde ölümün primer nedeni sekonder

kanserlerdir. Sigara içilmesi ve radyoterapi, sekonder kanser gelişme riskini arttırır (15, 57).

Histopatolojik ve immünhistokimyasal faktörler:

Histolojik grade: Larenks SHK’larında histolojik differansiasyon derecesi prognozu etkileyen

önemli faktörlerden biridir. Az differansiye ya da indifferansiye karsinomlar belirgin olarak kötü

prognozla ilişkilidir. İyi ve orta derecede differansiye karsinomlar arasında prognoz açısından

istatistiksel olarak fark tespit edilememiştir.

Az differansiye tümörlerde, özellikle supraglottik yerleşimli olanlarda, lenfatik metastazın

daha sık olduğu kabul edilmektedir (56).

Fortin ve ark. histolojik derecenin radyoterapi üzerinde de etkisi olduğunu, grade 1 ve 3

tümörlerde grade 2 tümörlere göre daha iyi lokal kontrol sağlandığını belirtmişlerdir (61).

Tümör sınırı: Yılmaz ve ark. iyi sınırlı olan tümörlere göre sınırları belirsiz, cerrahi sınırda

‘tümör hücre grupları’ içeren tümörlerde rekürrens oranının daha düşük ve sağkalım oranının daha

yüksek olduğunu bildirmişlerdir (56).

29

Kıkırdak invazyonu: Kıkırdak invazyonunun tümör rekürrens hızına etkisi gösterilememiş,

ancak supraglottik tümörlerde lenf nodu metastazı oranlarında artış ile ilişkili bulunmuştur. Tiroid ve

krikoid kıkırdağın invazyonunun sağkalım üzerine olumsuz etkisi bildirilmiştir. Epiglot kıkırdağın

invazyonunun prognozla ilişkisi görülmediği için epiglot invazyonu kıkırdak invazyonu olarak

değerlendirilmemektedir (56).

Doku yanıtı: S-100 ile pozitif boyanan Langerhans hücrelerinin, tümör stromasında fazla

miktarda bulunmasının iyi bir prognostik işaret olduğu öne sürülmüştür (3).

Keratin üretimi: Tümör tarafından üretilen keratin tipinin prognostik olarak önemli olmadığı

immünohistokimyasal incelemelerle ortaya konmuştur (3) .

DNA ploidisi: Larenks kanserlerinin çoğunda akım sitometrisi ile anaploidi saptanmıştır.

Anaploid tümörlerde lokal rekürrens riskinin arttığı gösterilmiştir (3).

PCNA, bir DNA polimeraz yan proteini ve ki67 kötü differansiye ve lenf nodu metastazı

pozitif olan larengeal karsinomlarla ilişkili bulunmuştur. Bazı çalışmalarda aksi savunulmaktadır (16).

Onkogenler, enzimler - immunohistokimyasal, moleküler çalışmalar: Larenks kanserinde

immunohistokimyasal ve moleküler tekniklerle çok sayıda tümör belirleyicisinin (marker) prognostik

değeri günümüzde araştırılmaktadır. Bunların en önemlileri tablo 3’te görülmektedir (6, 16, 57, 60, 63-

68):

30

Tablo - 4 : Larenks kanserlerinde prognostik değeri araştırılan çeşitli tümör belirleyicileri :

Faktör Normal hücredeki fonksiyonu Larenks SHK hücresinde alterasyonu ve öne

sürülen prognostik değeri

Epidermal growth factor (EGFR) Büyüme faktörleri için tirozin kinaz

aktivitesi taşıyan reseptör. Hücre büyümesi,

migrasyonu, apoptozun önlenmesi.

LSHK’da sık ve erken aşırı ekspresyon.

Agresif ve invaziv özellikleri gösteren marker.

Telomeraz aktivitesi Telomer uzaması, otonom replikasyon. LSHK hücrelerinin çoğunluğunda yüksek

düzeylerde. Larengeal karsinogenezde erken

dönemde artar.

Cyclin D1 geni Hücre siklusu regülatörü. Aşırı ekspresyon. Agresivite ile ilgili.

Cathepsin d Ekstraselüler matrikste litik enzim Aşırı ekspresyon. İnvazyon ile ilgili.HPV Normal hücrede yok. P53, pRb gibi önemli tümör baskılayıcı genleri

inhibe ve degrade eder. EGFR , cyclin A ve B

gibi onkogenleri aktive eder.

S100-A2 Ca2+ bağlayıcı protein Skuamöz epitelin bazal tabakasında yok,

differansiasyonla birlikte ekspresyonu artar.

Kanser hücrelerinde düşük ekspresyon. Tümör

differansiasyon ile ters orantılıMethyl-p-hidroksifenilasetatesteraz

aktivitesi

Hücre büyümesi ve differansiasyonda rolü

olan enzim.

Düşük aktivite az differansiye kanser ve kısa

sağkalım ile ilişkili.

Galectin-3 Hücreler arası interaksiyon Pozitifliği uzun sağkalım ile ilişkili.

P53 DNA hasarında düzeyi artar. hücre siklusunu

G1 fazında durdurur, ya DNA tamirini

aktive eder ya da apoptozu uyararak mutant

hücre oluşumunu engeller. Genomun

bekçisi.

Aşırı ekspresyon. Kısa sağkalım, tümör

proliferasyonunda hızlanma, erken rekürrens ile

ilişkili.

Ki67 Proliferasyon marker’ı Aşırı ekspresyonu lenf nodu metastazı ile ilişkili.

PCNA Proliferasyon marker’ı Aşırı ekspresyonu lenf nodu metastazı ile ilişkili.

e-cadherin Ca++’a bağlı hücre adhezyon mediatörü Metastatik proses ile ters orantılı ilişki.

Cd44 Hyalüronan için ekstraselüler reseptör Düzensiz immun boyanma bölgesel ve uzak

metastaz ile ilişkili.

p27kip1 Siklin dependan kinaz inhibitörü, hücre

siklusu regülatörü

Düşük ekspresyonu düşük sağkalım hızı, ileri

evre ve lenf nodu metastazı ile ilişkili

MMP (Matriks metalloproteinazlar ) Ekstraselüler matriksi parçalayan enzimler MMP-2 aşırı ekspresyonu invazyon ile ilişkili.

bcl-2 Apoptoz inhibitörü p53 ile koekspresyonu sağkalımda azalmayla

ilişkili.

bax Apoptoz akseleratörü p53 ile ters orantılı ilişki.

COX-2 Araşidonik asit metabolizması ve otakoid

sentezinde görevli enzim. Birçok hücrede

çeşitli uyarılarla aktive olur.

Tümör neoanjiyogenezini indükler, apoptozu

baskılar.

31

SİKLOOKSİJENAZ ENZİMİ (COX-2) : YAPI VE

FONKSİYON:

Prostaglandinlerin sentezi:Prostaglandinlerin prekürsörü olan araşidonik asit 20 karbonlu çokludoymamış bir yağ

asididir. Araşidonik asidin kaynağı hücre membranı fosfolipidleridir. Prostaglandin sentezinde ilk

basamak, membran fosfolipidlerinin hidrolizi ile serbest araşidonat oluşumudur. Hidroliz işleminde

fosfolipaz A2 enzimi rol oynar. İkinci basamakta araşidonata COX enziminin siklooksijenaz aktivitesi

ile moleküler oksijen eklenerek kararsız bir molekül olan PGG2 oluşur. Sentezin üçüncü basamağında

ise PGG2, COX enziminin peroksidaz aktivitesi ile hızla PGH2’ye dönüşür. Bundan sonra PGH2’den

spesifik sentazlarla diğer prostanoidler oluşur (70,71) (şekil-1).

Şekil -1: Prostaglandinlerin sentezi

32

Siklooksijenaz (COX) enziminin tanımı ve özellikleri: Sikloksijenaz (COX), araşidonik asitten, prostanoidlerin prekürsörü olan PGH2’nin

oluşumundaki hız kısıtlayıcı enzimdir.

COX enziminin ayrı genler tarafından kodlanan başlıca üç izoformu vardır:

1. COX-1 (yapısal form) 2. COX-2 (indüklenebilir form) 3. COX-3

Araştırmacılar ilk olarak 1970’lerin başlarında birden fazla COX enzimi olduğunu

düşünmüşlerdir. 1991 yılında farklı laboratuarlar tarafından COX-2 enzimi tanımlanmıştır.

COX-1, memeli dokularında normal koşullarda bulunan, çeşitli fizyolojik işlevlere sahip

yapısal bir enzimdir.

COX-2 mRNA ve proteini ise dokularda normal koşullarda ölçülemeyecek kadar az miktarda

bulunan, proinflamatuar ve mitojenik uyarılar ile hızla indüklenen bir enzimdir.

COX-1 ve COX-2 enzimleri nükleer zarfın lümeninde ve endoplazmik retikulumda yer alır.

COX-1 ve COX-2’nin aminoasit yapıları % 60 oranında aynıdır. Hidrofobik amino terminal peptitleri

COX-2’de daha uzun olup daha az hidrofobiktir (70). Her iki izoformun enzimatik aktiviteleri

benzerdir. Ancak biyolojik fonksiyonları farklıdır. COX-1 gastrik mukozanın sitoproteksiyonu, renal

kan akımının düzenlenmesi, platelet agregasyonunun kontrolü gibi fizyolojik olaylarda görevli

prostaglandinlerin yapımında yer alır. COX-2 ise sitokinler, endotoksinler, interlökinler ve forbol

esteri gibi uyarılarla artarak, patolojik ve inflamatuar süreçlerde rol oynar. Birçok deneysel çalışmada

transforme hücrelerde ve pek çok kanser türünde (deri, pankreas, kolon, akciğer, baş boyun, mesane,

vb.) COX-1 enzimi görece sabit düzeylerde saptanmış iken, COX-2 ekspresyonunun arttığı

gösterilmiştir (70-72). Son zamanlarda tanımlanan COX-3’ün inflamasyonda rolü olmayıp,

asetaminofenin etkisi ile ilgili olabileceği öne sürülmüştür (70).

COX-2’nin kanser oluşumundaki rolü ile ilgili bilimsel gelişmeler:

Araştırmacılar 1980’li yıllarda büyüme ve tümör promosyon faktörleri ile onkogenlerin

prostanoid sentezini indüklediğini görerek, prostanoidlerin kanser oluşumunda rolü olduğunu

düşünmüşlerdir (71).

Cenik’in çalışmasında larenks kanserli hastalarda, tümör dokusundaki prostaglandin düzeyleri

normal larenks mukozasına göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada nonsteroid

antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) olan indometazin’in, kimyasal karsinojen verilen farelerdeki tümör

insidansını, oluşan tümörlerdeki prostaglandin düzeylerini ve tümör büyüklüğünü anlamlı ölçüde

azalttığı bildirilmiştir (73).

NSAİİ’ların anitümör etkisinin en kapsamlı incelendiği alan kolon kanseri ve Familyal

Adenomatöz Polipozis (FAP) hastaları olmuştur (70).

33

1983’te Waddell ve Loughry, nonselektif bir NSAİİ olan sulindak kullanan bir FAP hastasında

sigmoidoskopide poliplerin beklenene göre az sayıda olduğunu bildirmişlerdir. Bu gelişme üzerine

FAP hastalarında sulindak ile çok sayıda kontrollü çalışmalar başlatılmıştır.

1989’da Waddell ve ark., 1993’de Giardiello ve ark. sulindak ile FAP’de polip sayısında ve

çapında anlamlı oranda düşme saptamıştır. Selektif COX-2 inhibitörleri üretildikten sonra deneysel ve

insan çalışmalarında bu ilaçlar kullanılmıştır (74, 75).

Reddy ve ark. 1996’da, Kawamori ve ark. 1998’de spesifik COX-2 inhibitörü olan

celecoxib’in farelerde deneysel olarak oluşturulan kolon kanser insidansını % 93, mültiplisitesini %

97 oranında azalttığını bildirmişlerdir (72,76). Oshima ve ark. 2001’de, Soumaoro ve ark. ise 2003’de

bir başka inhibitör olan rofecoxib’in FAP hastalarında, poliplerin sayısını ve çapını anlamlı oranda

düşürdüğünü saptamışlardır (76, 77).

Çeşitli fare ve insan çalışmalarında COX-2 inhibitörlerinin FAP’de kolon kanserini önlediği,

polip sayısını düşürdüğü veya komplet regresyona yol açtığı bildirilmiştir. Bu sonuçlar üzerine

celexocibin Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (USFDA) tarafından FAP hastalarında kullanımı

onaylanmıştır (74). Sonuçlar düzenli olarak aspirin kullanan insanlarda kolon, ince barsak, mide,

özofagus, meme, mesane, vb. kanserlerinin % 40-50 oranında daha az görüldüğünü bildiren

epidemiyolojik çalışmalarla da desteklenmiştir (71, 72, 74, 78, 79).

Kolon kanseri ile ilgili çok sayıdaki çalışmanın yanısıra baş boyun, akciğer, özofagus, mide,

karaciğer, pankreas, meme, mesane, prostat kanserlerinde de preklinik ve klinik çalışmalar ile

prostaglandinlerin ve COX-2 enziminin çeşitli tümörlerin oluşumunda rol oynadığı bildirilmiştir (74

-103) (tablo - 5).

Tablo – 5 : COX-2 düzeyinin arttığı lezyonlar:

Benign lezyonlar- Romatoid pannus neovaskülarizasyonu (71, 105)

- Enflame dokular

- Ateroskleroz (71)

- H.pylori enfeksiyonu (71)Prekanseröz lezyonlar:

- Oral lökoplaki

- Barrett özofagusu

- Gastrik intestinal metaplazi (78)

- Duktal karsinoma in situ ( % 63-85 oranında) (80)

- Adenomatöz polipler (71, 74, 75, 76, 77)

Karsinomlar: -Baş boyun (81, 94, 95, 96, 104)

34

-Larenks (100-103)-Özofagus (72, 91) -Bronş (86, 90, 98)-Meme (80, 92)-Mide (78, 99)-Pankreas (93)-Karaciğer (85) -Kolon(74, 76, 97, 104)-Serviks uteri (84, 87)-Böbrek (89)-Mesane (83)-Prostat (82)

Selektif COX-2 inhibitörleri:

Celecoxib ve rofecoxib 1999’da piyasaya ilk çıkarılan selektif COX-2 inhibitörleridir.

Meloxicam, nimesulid, etodolac daha güvenli NSAİİ olarak bu enzimin diğer inhibitörleri olarak

sunulmuşlardır. İkinci kuşak COX-2 inhibitörleri arasında valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib yer alır.

NS398 önemli bir COX-2 inhibitörü olup farmakolojik çalışmalarda kullanılmaktadır (71).

COX-2’nin karsinogenezdeki rolü:COX-2 hangi yollarla kanser oluşumuna yol açmaktadır? COX-2’nin karsinogenez üzerindeki

etkileri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, başlıca, tümör hücrelerinde anjiyogenezi arttırarak ve

apoptozu azaltarak etkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (78).

COX-2’nin karsinogenezdeki rolü ile ilgili öne sürülen mekanizmalar şunlardır:

1. Anjiyogenezin artması

2. Kronik inflamasyon ve immunosüpresyon

3. Tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve proliferasyonun artması

4. Tümör hücrelerinde invazyon ve metastaz yeteneğinin artması

5. Prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi: mutagenez

1. Anjiyogenezin artması:

Tümörlerin 1mm’den fazla büyümesi için anjiyogenez gereklidir (70, 71, 76, 80).

Anjiyogenezde VEGF, PDGF gibi büyüme faktörleri ile bazik fgf, tgf beta, IL-8 gibi sitokinler rol

oynar (98).

COX-2, PGE2 gibi prostanoidlerin yapımı ile tümör anjiyogenezini arttırır (71).

35

COX-2 tümör anjiyogenezindeki en önemli faktör olan VEGF’ü direkt olarak arttırır. VEGF

endotel mitozunu arttırarak kapiller benzeri damar ağı oluşumunu sağlar ve vasküler permeabiliteyi

arttırır. Artan damarlanma ile tümör büyümesi hızlanır. COX-2’nin inhibisyonu ile vasküler büyüme

faktörleri ve mikrodamar yoğunluğu azalır, bu da tümör büyümesini durdurur (78, 80, 86, 88).

Tatsuguchi ve ark. COX-2 ekspresyonunun mide kanser hücrelerinde VEGF ve PDFG’yi, Gallo ve

ark. baş boyun baş boyun skuamöz hücreli kanserlerinde PGE2 ve VEGF’ü arttırdığı belirtilmiştir (78,

106). Nishimura ve ark. selektif COX-2 inhibitörleri ile anjiyogenezin gerilediğini ve farelerde baş

boyun skuamöz hücreli kanser xenograftlarında büyümenin azaldığını bildirmişlerdir (70). COX-2

düzeylerinde artışın tümör çevresindeki mikrodamar yoğunluğunda artış ile ilişkili olduğu


2. Kronik inflamasyon ve immunosüpresyon:

COX-2, konakçının tümöre immun yanıtını azaltarak tümör büyümesini arttırır. Hücresel

immunite, transforme hücrelerin eliminasyonunda önemli rol oynar. Ayrıca kronik inflamasyon

epitelyal karsinogenez için bir risk faktörüdür. İnflame dokulardan salınan sitokinler (örn.

Helikobakter pilori enfeksiyonu ve Barrett özofajiti) COX-2 yolu üzerinden prostaglandin sentezini

arttırır. Artan PGE2 ile lenfokinlerin üretimi, T ve B hücre proliferasyonu, NK hücrelerin ve

makrofajların sitotoksik aktivitesi ve tümör nekroz faktörü alfa (TNFα) ile anjiyogenezi azaltan bir

sitokin olan IL-12 inhibe olurken, immunsüpresif bir sitokin olan IL-10’un üretimi artar. Sonuç, lokal

immünsupresyon oluşumudur. In vivo çalışmalarda, COX-2 inhibisyonunun IL-10 ve IL-12 dengesini

immun direnç yönünde değiştirerek antitümör etki oluşturduğu gösterilmiştir (70, 107, 108).

2. Tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve proliferasyonun artması:

Tümör büyümesi, özellikle erken dönemlerinde, azalmış apoptoz (programlı hücre ölümü) ve

artmış hücre çoğalmasına, yani apoptotik faktörler ile büyüme faktörleri arasındaki dengeye bağlıdır.

COX-2 enzimi, anti-apoptotik proteinler olan bcl-2 ve mcl-1 düzeylerini arttırır (70, 80).

COX-2’nin nin forse ekspresyonu ile bcl-2 artışı ve tgf beta reseptör ekspresyonunda azalma

olduğu ve apoptozun azaldığı bildirilmiştir (70, 110). COX-2’nin inhibisyonu ile apoptoz inhibitörü

bir protein olan ‘survivin’de azalma olduğu belirtilmiştir (86).

COX-2 enziminin apoptozu azaltarak anormal hücrelerin yaşam süresini arttırdığı, genetik

değişimlerin birikimine yol açtığı ve böylece tümörigenez riskini arttırdığı savunulmaktadır (70, 110).

COX-2’nin PGE2 üzerinden büyüme faktörü EGFR’i uyararak hücre proliferasyonunu arttırdığı

belirtilmektedir (80).

36

p53, DNA hasarı halinde hücre siklusunu G1 fazında durdurarak ya DNA tamirini aktive eden

ya da apoptozu uyararak mutant hücre oluşumunu engelleyen tümör süpresör bir gendir.

Lee ve ark., baş boyun skuamöz hücreli kanser hücre dizilerinde, ‘wild’ tip p53’ün

antitümöral etkilerinin kısmen COX-2 geninin ekspresyonunu baskılamasına bağlı olduğunu öne

sürmüşlerdir Buna karşın kanser oluşturucu etkisi bulunan mutant tip p53, COX-2 ekspresyonunda

artış ile bağlantılı bulunmuştur (96, 110).

3. İnvazyon ve metastaz yeteneğinin artması:

COX-2, matriks metalloproteinazlar MMP-2 ve MMP-1 düzeylerini arttırır. Bu enzimler

bazal membranın kollajen matriksini parçalayarak tümör hücrelerinin invazyon ve metastaz yeteneğini

atttırır. COX-2’nin forse ekspresyonunun hyaluronat için hücre yüzey reseptörü olan CD-44’ü

arttırdığı gösterilmiştir (80, 86, 111, 112). COX-2’nin tümör invazyon ve metastazını arttırmasında

PGE2, IL-6 ve haptoglobin sentezinin artması, e-cadherin ekspresyonunun azalması ve

prostaglandinlere bağlı immunsüpresyonun rol oynadığı da öne sürülmüştür (110). Deney

hayvanlarında COX-2 inhibitörlerinin tümör metastazını azalttığı gösterilmiştir (70, 104).

4. Prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi=mutagenez:

Sigara, kızarmış ve tütsülenmiş gıdaların karsinojenik etkisinde COX-2’nin rol oynadığı öne

sürülmektedir. COX-2 hem peroksidaz, hem de siklooksijenaz aktivitesi taşıyan bifonksiyonel bir

enzimdir. Peroksidaz aktivitesi ile sigarada bulunan benzo(a)pyren gibi prokarsinojenleri DNA’ya

bağlanabilir özellikte kuvvetli mutajenlere çevirir. Bunun yanısıra bu prokarsinojenlerin de COX-2

enzimini indükleyici etkisi vardır. COX-2’nin bu yolla sigaraya bağlı kanserlerin oluşumunda rol

oynadığı öne sürülmektedir (70, 72, 113). Araşidonik asidin COX-2 tarafından oksidasyonu sırasında

malonildialdehid gibi mutajenik yan ürünler de ortaya çıkar. COX-2’nin tümör oluşturucu bu etkisi

diğerlerinin aksine prostaglandinler ile ilgili değildir (70,72, 75, 104, 113).

COX-2 ile çeşitli faktörlerin ilişkisi tablo - 6’da toplu halde görülmektedir.

37

Tablo - 6: COX-2 ile çeşitli faktörlerin ilişkisi:

COX- 2’Yİ ARTTIRDIĞI BİLDİRİLEN FAKTÖRLER:-Hipoksi-Ultraviyole ışınlar-Büyüme faktörleri (cerbB-2 , EGF, TGF β)-Sitokinler (IL-1 β) (80, 86, 103)-Onkogenler ( Her-2 neu, v-src, v-ha-ras, wnt genleri) (110) -Tütün karsinojenleri (70, 113) -Mutant tip p53 (81)-Protein kinaz c (70)

COX-2’yi azalttığı bildirilen faktörler:-p53 tümör süpresör geni-p27 tümör süpresör geni (110)

COX-2 artışının ilişkili olduğu bildirilen faktörler: Anjiyogenez ile ilgili faktörler:

-PGE2 artışı (70-73, 86, 104) -VEGF artışı-PDGF artışı-Peroksizom proliferatör aktivite reseptör artışı (104) -Mikrodamar yoğunluğunda artış (78, 104)

Apoptoz ile ilgili faktörler:-Bcl-2 ekspresyonunda artış -Apoptotik indekste azalma (78)-Survivin (apoptoz inhibitörü protein) artışı (86) -TGF beta reseptör azalması (70, 98, 110)-Hücre siklusu G1 fazının süresinde 3 kat uzama -Cyclin D1 düzeyinde azalma (apoptoza direnç) (98)

İnvazyon ile ilgili faktörler:-MMP-2 ve CD 44 artışı (111, 112)

Tümör prognostik faktörleri:-Tümör çapında artış-İnvazyon derinliğinde artış-Lenf nodu metastazında artış-Damar invazyonunda artış-Tedaviye yanıtta azalma (87, 76)-5 yıllık survide azalma (104)

38

MATERYAL VE METOD:

Çalışmamızda 2004 ve 2005 yıllarında S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak

Burun Boğaz Kliniğinde larenks karsinomu nedeniyle opere edilerek Patoloji laboratuarımızda

incelenen olgular tarandı ve seçilen 55 olgu çalışma kapsamına alındı.

Olgulara ait tüm preparatlar yeniden gözden geçirilerek değerlendirildi. İmmünhistokimyasal

inceleme için tümöre ait en uygun ve tümöre komşu normal skuamöz epitel içeren bloklar seçildi.

Yaş, cinsiyet, tümör boyutu ve lokalizasyona ait bilgiler arşiv kayıtlarından elde edildi. Olgularda

aşağıdaki parametreler değerlendirildi:

1) Tanı anındaki yaş: ≤ 60 yaş: 1 ve > 60 yaş: 2 olmak üzere 2 grupta değerlendirildi.

2) Tümör boyutu: Tümör boyutu olarak tümörün en büyük çapı alınarak iki gruba

ayrıldı. ≤ 2 cm: 1, >2 cm: 2.

3) Histolojik grade: Keratinizasyon derecesi, pearl formasyonu, tümör hücreleri

arasındaki intersellüler köprülerin varlığı dikkate alınarak iyi:1, orta:2 ve az

differansiye:3 olarak sınıflandırıldı (resim - 1, 2, 3).

4) Tümör lokalizasyonu: Tümör, larenksteki yerleşim yerine göre gruplara ayrıldı.

Supraglottik: 1, glottik: 2, transglottik: 3, subglottik: 4.

5) Doku yanıtı: Tümör çevresi iltihabi yanıt, sübjektif olarak zayıf: 1, orta: 2 ve şiddetli:

3 olarak değerlendirildi.

6) Vasküler invazyon: Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.

7) Perinöral invazyon: Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.

8) Kıkırdak invazyonu : Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.

9) Lenf nodu pozitifliği: Görülemedi: 0, var: 1 olarak değerlendirildi.

10) Pozitif lenf nodlarının TNM sistemine göre evresi N0: 0, N1:1, N2:2, N3:3 olarak

değerlendirildi.

İMMÜNOHİSTOKİMYASAL ÇALIŞMA:

Tümörlerin 2-3 μm’lik parafin kesitleri, ‘poly-l-lisine’ ile kaplı lamlara alınarak, fiziksel

deparafinizasyon için etüvde 56ºC’de 2 saat bekletildi. Kesitler kimyasal deparafinizasyon için 3x10

dk. ksilende berraklaştırılıp, % 96’lık alkol içerisinde 3x10 dk. rehidrate edildi. Deiyonize distile suda

5 dk. bekletildi. Endojen enzim blokajı için lamlar % 3’lük H2O2 solüsyonunda 20 dk. bekletildi.

39

Tekrar deiyonize distile suda 5 dk. bekletildi. Antijeni açığa çıkarmak için, kesitler 10mM

sitratlı tampon (pH 6) içerisinde mikrodalga fırında 3x5 dk. kaynatıldı. Sıcak distile suda bekletilen

lamlar aynı tampon içerisine alındı. Mikrodalga fırında 500 watt’a şoklandı. İlk kaynama olduğu anda

enerji 150-200 watt’a düşürülerek 15 kademeli şoklama yapıldı.

Süre sonunda enerji kesilerek lamlar oda ısısında 20–30 dakika soğumaya bırakıldı. 2x5 dk.

PBS ile yıkandı. Lamlardaki dokuların etrafı Pap-pen ile çizildi. Protein blokajı için 5 dk ‘Blocking

Reagent-ultra v blok, ‘ready to use’, Labvision’ uygulandı. Primer antikor ile inkübasyon: solüsyon

lam yüzeyinden uzaklaştırıldı. Lamlar primer antikor ‘COX-2 (Abcam, UK; ab 15191 - poliklonal,

1:100)’ çözeltisi ile 37ºC’de, lamın kuruması engellenecek şekilde enkübe edildi. PBS ile 2x5 dk.

yıkandı. Sekonder antikor (linking) ile (Biotinylated goat anti-polyvalent-labvision) 25 dk. enkübe

edildi. 2x5 dk. PBS ile çalkalandı. Streptavidin peroksidaz (labelling) ile 15 dk. enkübe edildi. PBS ile

2x5 dk. yıkandı. Kromojen ile (aminoetil karbazol-AEC, Labvision) 15 dk. enkübe edildi. Mayer’s

hematoksilen ile 2 dk. zemin boyaması yapıldı. Distile su ile yıkanan lamlar Aques Medium ile

kapatıldı.

İmmünohistokimyasal boyanmanın değerlendirilmesi:

İmmünohistokimyasal incelemede COX-2 pozitifliği, perinükleer ve sitoplazmik boyanma

olarak izlendi. Tümör hücrelerindeki COX-2 ekspresyonu boyanma oranı ve boyanma şiddetine göre

değerlendirildi.

Değerlendirmeler, Olympus Bx51 ışık mikroskobunda, 400x (40x objektif lens, 10x oküler

lens) büyütmede yapıldı. İki ayrı araştırmacı, klinik ve patolojik parametreleri önceden bilmeksizin

olgu sırasına göre kodlanmış immun boyalı lamların tüm alanlarını taradı. Değerlendirmeler benzer

olup araştırmacıların sonuçları arasında %10’dan daha az uyuşmazlık saptandı. Önemli uyuşmazlık

görülen olgular için çokbaşlı mikroskopta birlikte karar verildi.

Bir preparat üzerindeki tümörlü her bir alan için boyanma derecesi ve boyanan tümör

hücrelerinin % oranı sübjektif olarak saptanarak, elde edilen ortalama değerler o preparatın ‘boyanma

şiddeti’ ve ‘boyanan tümör hücrelerinin boyanma yaygınlığı’ olarak istatistiksel değerlendirmede

kullanıldı. Boyanma heterojen olduğu için bu yöntem uygulandı.

Tümör hücrelerinin % değer olarak boyanma yaygınlığı için 4 grup oluşturularak 0-4 arasında

puan verildi:

40

Tablo - 7: COX-2 boyanma yaygınlığı (%) grupları ve puanlar:

0 % 0

1 % 1-25

2 % 26-50

3 % 51-75

4 % 75

Tümör hücrelerinin sitoplazmik ve perinükleer boyanma şiddeti 4 ayrı grupta derecelendirildi

ve 0-3 arasında puan verildi:

Tablo - 8: COX-2 boyanma şiddeti grupları ve puanlar:

0 BOYANMA YOK

1 hafif derecede boyanma var (açık pembe)

2 orta derecede boyanma var (koyu pembe)

3 3: şiddetli boyanma var (parlak kırmızı)

(Resim - 4, 5, 6)

İmmunoreaktif skor: Pozitif boyanan hücrelerin oranı ve boyanma şiddetlerinden elde edilen

puanların birbiri ile çarpımından elde edildi. Her boyanma şiddeti için hesaplanan skorlar toplanarak

olguya ait final skor elde edildi.

Boyanmanın eksternal kontrolü için 2 adet kolon adenokarsinom olgusu, internal kontrolü için

tümör çevresinde yer alan iltihap hücreleri ve normal tükrük bezi epiteli dikkate alındı (resim - 7).

İstatistik analiz:

Verilerin istatistiki analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0

programında Spearman korelasyon testi, multivariate adımsal regresyon analizi, Mann – Whitney U

testi kullanılarak yapıldı. 0,05’ in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.

41

BULGULAR:

*Cins: Çalışma kapsamına alınan 55 hastanın 5’i kadın (K), 50’si erkektir (E) (grafik -

1).

*Yaş: Olgular 27-73 yaşları arasında olup, ortalama yaş 50’dir (ortanca değer: 55,

standart sapma (SS): 11,09). Olguların 42’si (% 76,3) 60 yaş ve altında olup, 13’ü (% 23,7)

60 yaşın üzerindedir (grafik - 2).

42

Grafik - 1: Olguların cinse göre dağılımı

erkek; 50;

91%

kadın; 5; 9%

Grafik - 2 : Olguların yaşa göre dağıımı

60 yaş ve altı76%

61 yaş ve üstü24%

*Tümör çapı: 0,7-7 cm arasında değişmekte olup, ortalama çap 3,85’dir (ortanca

değer: 3,50, SS:1,87). Tümör çapı; 37 (% 67,3) olguda 2 cm veya daha küçük, 18 (% 32,7)

olguda 2 cm’den büyüktür.

*Tümör derinliği: 0,4-4,5 cm arasında değişmekte olup ortalama derinlik 2,45 cm’dir

(ortanca değer: 1,3, SS: 0,82).

*Tümör lokalizasyonu: Tümör, olguların 16’sında (% 29,1 ) supraglottik, 32’sinde (%

58,2) glottik, 4’ ünde subglottik (% 7,3), 3’ünde transglottik (% 5,4) yerleşimlidir (grafik - 3).

*Histolojik grade: Tümörlerin 16’sı (% 29,1) grade 1, 26’sı (% 47,3) grade 2, 13’ü

(% 23,6) grade 3’tür (Resim 1-5) (grafik - 4 ).

43

16

32

4 3

0

10

20

30

40

supraglottik glottik subglottik transglottik

Grafik - 3: Olguların tümör lokalizasyonuna göre dağılımı

16

26

13

05

1015202530

grade 1 grade 2 grade 3

Grafik - 4: Olguların histolojik grade'e göre dağılımı

*Tümör çevresi iltihabi yanıt: 18 (% 32,4) olguda zayıf, 23 (% 42) olguda orta, 14 (%

25,6) olguda şiddetli olarak değerlendirildi.

*Lenfatik invazyon: 15 (% 27,3) olguda mevcut olup, 40 (% 72,7) olguda görülemedi.

Lenfatik invazyon gösteren tümörlerin 1’i grade 1 (% 7), 7’si grade 2 (% 46), 7’si grade 3 (%

46) tümördür ( grafik – 5).

*Kan damarı invazyonu: 4 (% 7,3) olguda mevcut olup, 51 (% 92,7) olguda görülemedi.

*Perinöral invazyon: 4 (%1,7) olguda mevcut olup, 51 (%78,3) olguda görülemedi.

*Tiroid kıkırdak invazyonu: 12 (% 21,8) olguda mevcut olup, 43 (% 78,2) olguda

görülemedi. Görülenlerin 2’si grade 1 (% 17), 3’ü grade 2 (%25), 7’si grade 3 (% 58) tümörler

grubundadır (grafik – 6).

44

1

7 7

01234567

olgu

say

ısı

grade 1 grade 2 grade 3

Grafik - 5: Lenfatik invazyon gösteren tüm örlerin histolojik grade'lere göre

dağılım ı

23

7

0

2

4

6

8

olgu

say

ısı

grade1 grade2 grade3

Grafik - 6 : Tiroid kıkırdak invazyonu pozitif olan tümörlerin histolojik grade'lere göre dağılımı

*Boyun disseksiyon materyalinin değerlendirilmesi ve lenf nodu durumu (N): 15 (%

27,3) olguda lenf nodu tutulumu olduğu tespit edildi. 41 olgu N0, 11 olgu N1, 4 olgu N2

olarak değerlendirildi. N3 evresinde tümör görülmedi.

*İmmünohistokimya ile pozitif reaksiyon perinükleer ve sitoplazmik olarak görüldü.

Boyanma tümör hücrelerinde, tükrük bezlerinde, normal respiratuar epitelde ve stromal

lenfoplazmasiter hücrelerde izlendi (resim - 4 - 8 ).

*10 olguda eşlik eden normal skuamöz hücreli epitelde fokal, granüler, dağınık

yerleşimli boyanmalar izlendi (resim – 9).

*Tümör hücreleri arasında bulunan keratin adalarında, çizgili kas ve kıkırdak

dokusunda boyanma görülmedi. Tümör adalarında merkez boyanmazken, çevre hücrelerde

boyanma izlendi (resim – 10, 11).

* Olgulara ait klinikopatolojik parametreler ve karşılık gelen COX-2 immunskorlarına

ait değerler tablo - 9’ da sunulmuştur.

* Olgulara ait COX-2 boyanma şiddet ve boyanma dağılımları grafik – 7 (1.

araştırmacının verileri) ve grafik – 8’de ( 2. araştırmacının verileri) görülmektedir.

45

Tablo – 9: Olgularda klinikopatolojik prognostik faktörler ve COX-2 skoru dağılımı:

protokol no

Olg

u no Ya

ş

Cin

s

Tüm

ör ç

apı

(cm

)

Tüm

ör d

erin

liği (

cm)

Yerle

şim

His

tolo

jik g

rade

İltih

abi y

anıt

Lenf

atik

inva

zyon K

an d

amar

inva

zyon

u

Perin

öral

inva

zyon

Kık

ırdak

inva

zyon

u

Lenf

nod

u po

zitif

liği

N e

vres

i

Fina

l CO

X-2

skor

u

b495/05 1 63 E 2 1 SG 2 1 1 1 1 1 1 1 7546/05 2 56 E 1,5 1,3 SG 2 1 0 0 0 0 0 0 9b773/05 3 27 K 6,5 1,5 SbG 1 2 0 0 0 0 0 0 1b775/05 4 50 E 0,7 0,4 G 2 2 0 0 0 0 0 0 7887/05 5 55 E 0,8 0,5 G 2 1 0 0 1 0 0 0 1b898/05 6 34 E 7 2 SG 1 1 1 0 1 0 1 1 31286/05 7 50 E 3,1 1,3 G 1 2 0 0 0 1 0 0 61012/05 8 34 E 4 1 G 1 3 0 0 0 0 1 1 71027/05 9 58 E 1,5 0,6 G 1 1 0 0 0 0 0 0 41176/05 10 72 K 2,2 2 G 3 3 1 0 0 1 1 1 71403/05 11 45 E 3,5 1,3 G 1 1 0 0 0 0 0 0 31491/05 12 59 E 2,7 1,6 G 2 3 1 0 0 0 1 1 61926/05 13 58 E 1,5 0,6 G 1 3 0 0 0 0 0 0 31968/05 14 57 E 3,5 1,3 G 1 2 0 0 0 1 0 0 63109/05 15 51 E 2,5 1 SG 3 3 1 0 0 1 0 0 61718/04 16 47 E 3,1 1 SG 3 2 1 0 0 0 1 1 11300/04 17 53 E 3,3 2 G 3 2 0 0 0 1 0 0 31536/04 18 31 E 2,6 1,3 SbG 1 1 0 0 0 0 0 0 61641/04 19 72 E 1,5 1 SG 3 3 0 0 0 0 0 0 11979/04 20 56 E 2,4 0,8 SbG 2 2 0 0 0 0 0 0 72181/04 21 69 E 3 1,1 SG 3 2 1 1 0 1 1 1 62237/04 22 43 E 2 0,9 G 1 2 0 0 0 0 1 1 63021/04 23 63 E 2,3 1 G 2 2 0 0 0 0 0 0 65433/04 24 54 E 3 0,8 G 3 3 0 0 0 0 0 0 15566/05 25 59 E 2 1 G 2 2 0 0 0 0 0 0 66498/05 26 55 E 2,2 2 G 2 1 1 1 0 0 0 0 17280/05 27 70 E 2,8 0,9 TG 3 1 0 0 0 1 0 0 17738/04 28 52 E 3,5 1,3 G 3 2 1 0 0 1 1 1 67802/04 29 70 E 4,5 2 TG 2 3 1 0 0 0 1 2 37996/04 30 52 E 1,5 0,4 G 2 2 0 0 0 0 0 0 38949/04 31 50 K 4,1 1,7 SG 2 3 0 0 0 0 0 0 08331/04 32 73 E 3 1,3 G 2 3 0 0 0 0 0 0 38867/04 33 59 E 7 3,5 SG 1 1 0 0 0 0 0 0 79296/04 34 41 E 3,7 1,6 G 2 1 1 1 1 1 1 2 69430/04 35 59 E 5 2,8 TG 2 2 1 0 0 0 1 1 49431/04 36 35 E 0,8 0,6 G 2 1 0 0 0 0 0 0 110097/04 37 55 E 3,5 2,2 G 3 2 0 0 0 1 0 0 610255/04 38 44 K 1,3 1,3 SbG 2 2 0 0 0 0 0 0 310561/04 39 57 E 3 1,2 G 1 1 0 0 0 0 0 0 710651/04 40 73 E 4 2,5 SG 3 1 1 0 0 0 1 1 110315/04 41 59 E 1 0,5 G 3 1 0 0 0 0 0 0 110680/04 42 71 K 4 0,5 SG 2 2 0 0 0 0 0 0 310944/04 43 56 E 4,5 2,5 SG 1 2 0 0 0 0 0 0 711124/04 44 57 E 3,6 1,7 SG 1 3 0 0 0 0 0 0 711363/04 45 45 E 1,5 0,8 G 1 2 0 0 0 0 0 0 311385/04 46 50 E 3,5 2,7 G 2 1 0 0 0 1 0 0 111585/04 47 75 E 2 0,2 G 2 2 0 0 0 0 0 0 14571/05 48 67 E 2,5 1,3 SG 2 3 0 0 0 0 0 0 34915/05 49 46 E 1,5 0,4 G 2 2 0 0 0 0 0 0 14246/05 50 50 E 1,5 0,7 G 2 3 1 0 0 0 1 2 43571/05 51 50 E 5 2,5 SG 3 1 1 0 0 0 1 2 1B848/05 52 51 E 3 1,5 G 2 3 0 0 0 0 0 0 46229/05 53 64 E 4,1 1 SG 2 2 0 0 0 0 0 0 1631/05 54 55 E 2 0,9 G 2 1 0 0 0 0 0 0 7685/05 55 55 E 4,5 4,5 G 1 2 0 0 0 0 0 0 4

G:glottik, SG: supraglottik, SbG: subglottik, TG:transglottik.

Lenfatik, damar, kıkırdak invazyonu, boyun lenf nodu pozitifliği için 0:görülemedi; 1: var.

46

47

Grafik - 7: 55 olguda COX-2 ile boyanma şiddetlerinin alana göre % dağılımı(1. araştırmacının verileri)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55Olgu numarası

Boya

nan

alan

ın o

ranı

- + boyanma ++ boyanma +++ boyanma

Grafik - 8 : 55 olguda COX-2 ile boyanma şiddetlerinin alana göre % dağılımı(2. araştırmacının verileri)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55Olgu numarası

Boy

anan

ala

nın

oran

ı

- + boyanma ++ boyanma +++ boyanma

*Olgularda COX-2 skoru ile yaş, cins, tümör çapı, tümör derinliği, lokalizasyon,

iltihabi yanıt, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, lenf nodu metastazı varlığı

ve N evresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p>0,05)(Tablo –

10).

Tablo - 10: COX-2 immunskoru ile diğer klinikopatolojikparametrelerin Karşılaştırılması

Parametre Kategori N p

Yaş =<60

>60

42

13NS

Cins E

K

50

5NS

Tümör çapı =<2 cm

>2 cm

37

18NS

Tümör derinliği Ort. 2,45 (ss= 0,82) 55NS

Yerleşim yeri SupraglottikGlottik

Subglottiktransglottik

163243

NS

Histolojik grade 123

162613

P=0,022*

İltihabi yanıt 123

182314

NS

Kan damarı invazyonu VarYok

451 NS

Lenfatik invazyon VarYok

1540 NS

Perinöral invazyon VarYok

1243

NS

Kıkırdak invazyonu VarYok

1540

NS

Boyun lenf nodu pozitifliği

VarYok

1540

NS

N evresi 012

41114

NS

Spearman korelasyon testi, *: p<0,05 düzeyinde anlamlı, NS: p>0,05.

48

*COX-2 skoru ile histolojik grade arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ve ters

orantılı ilişki saptandı (p=0,022). Buna göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha

yaygın ve şiddetli boyanma izlenirken, histolojik grade arttıkça COX-2 ile boyanma oranı

azalmaktadır (tablo – 11, grafik - 9).

* Histolojik grade ve yaş gruplarına göre immunskor ortalama değerleri tablo – 12’de

görülmektedir.

Tablo - 11: Histolojik grade’e göre olgularda COX-2 immunskor ortalaması

HİSTOLOJİK GRADE N COX- 2 İMMUNSKORU

Ortalama SS

1 16 5 1,962 26 3,76 2,533 13 3,15 2,57

Spearman testi, p=0,022* p<0,05 düzeyinde anlamlı

49

Grafik - 9: Histolojik grade'lere göre immunskorların dağılımı

0 2 4 6 8 10

İmmunskor değeri

gr 1 olgularda skor

gr 2 olgularda skor

gr 3 olgularda skor

Tablo- 12: Yaş grupları ve histolojik grade’e göre immunskor dağılımı

HİSTOLOJİK

GRADE

60 YAŞ VE ALTI 61 YAŞ VE ÜSTÜn İmmunskor

ortalama

İmmunskor

ss

N İmmunskor

ortalama

İmmunskor

ss1 16 5 1,96 0 - -2 18 3,94 2,48 8 3,37 23 8 3,12 2,47 5 3,2 3,03

p=0,002*(yaş ve histolojik grade); p=0,83 ( yaş ve immunskor)

*COX-2 skoru ile kıkırdak invazyonu arasındaki ilişki: COX-2 ile kıkırdak invazyonu

arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,08) (tablo - 9).

Ancak multivariate adımsal regresyon analizi sonucunda skorun prediktörleri olarak

histolojik grade (p=0,003) ve ve kıkırdak invazyonu (p=0,002) değişken olarak gösterildi.

Buna göre hem kıkırdak invazyonu olan, hem de yüksek grade’li tümörlerde, kıkırdak

invazyonu bulunmayan diğer yüksek grade’li tümörlere göre COX-2 skoru daha yüksek

çıkmaktadır . Bu iki değişken skoru r=0,45 ve p= 0,002 düzeyinde etkilemektedir.

Bu sonuç ayrıca her grade kategorisi için kendi içinde tekrar test edildi:

*Grade 3 tümörlerde kıkırdak invazyonu olan ve olmayanların cox-2 immunskorları

anlamlı derecede farklıdır (p=0,003) (tablo - 13 , grafik – 10).

*Grade 1 veya grade 2 tümörlerde kıkırdak invazyonu olan ve olmayan olguların

immunskorları arasında anlamlı fark saptanmadı (tablo – 13).

*Grade 1 ve 2 tümörlerde kıkırdak invazyonu pozitif olgu sayısı az olduğundan aynı

test grade 1 ve 2 tümörleri grade 3’ten ayrı tek bir kategori halinde ele alarak tekrarlandı. Bu

test sonucunda da kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olguların skorları arasındaki farkın

anlamlı olmadığı ortaya kondu ( tablo - 13).

50

Tablo - 13 : Histolojik grade’lere göre kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olgularda

immunskor değerleri arasındaki farklılık

HİSTOLOJİK

GRADE

KIKIRDAK

İNVAZYONU N

COX-2 İMMUNSKORU

ortalama SSp

1 + 14 4,86 2,070

- 2 6,00 0,000

0,059

2 + 23 3,70 2,439

- 3 4,67 3,215

0,535

1+2 + 37 4,14 2,347

- 5 5,20 2,387

0,348

3 + 6 1,00 0,000

- 7 5,00 2,160

0,008*

Mann – Whitney U Testi, p<0,05 düzeyinde anlamlı

51

0

1

2

3

4

5

6

7

Cox

-2 im

mun

skor

u

Grafik - 10: Kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olan grade 3 tümörlerde immunskor dağılımı

ki+

ki-

*Yaş ile histolojik grade arasındaki ilişki: Pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı

(p=0,002) (tablo -14). Yaş ile kalan diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

Tablo - 14: Histolojik grade ve yaşa göre olguların dağılımı

YAŞ GRADE 1 GRADE 1 GRADE 3 TOPLAM OLGU

SAYISI60 yaş ve altı 16 18 8 42

61 yaş ve üstü 0 8 5 13

Toplam olgu sayısı 16 26 13 55

p=0,002*, p<0,05 düzeyinde anlamlı

*Tümör çapı ile invazyon derinliği arasındaki ilişki: Pozitif yönde anlamlı ilişki

saptandı (p=0,000) (grafik - 11). Çap ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.


*İltihabi yanıt ile perinöral invazyon arasındaki ilişki: Negatif yönde anlamlı ilişki

saptandı (p=0,011). İltihabi yanıt ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

Buna göre iltihabi yanıt arttıkça perinöral invazyon oranı anlamlı derecede azalmaktadır.

52

Grafik - 11: Tümör derinliği ile çap arasındaki ilişki

0

1

2

3

4

5

0 2 4 6 8

çap

derin

lik


*Kan damarı invazyonu ile lenfatik invazyon (p=0,000), perinöral invazyon (p=0,000),

kıkırdak invazyonu (p=0,007), lenf nodu pozitifliği (p=0,026), N evresi (p=0,026) arasında

pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı.

*Lenfatik invazyon ile histolojik grade (p=0,013) (tablo – 14, grafik - 5), perinöral

invazyon (p=0,018), lenf nodu pozitifliği (0,000), N evresi (p=0,000) arasında pozitif yönde

anlamlı ilişki saptandı.

*Kıkırdak invazyonu ile histolojik grade arasındaki ilişki: Kıkırdak invazyonu ile

histolojik grade arasında pozitif yönde anlamlı ilişki gösterildi (p=0,010) (tablo – 15, grafik -

6).

Tablo - 15: Histolojik grade’e göre tiroid kıkırdak invazyonu ve lenfatik invazyon pozitifliği

dağılımı

53

Grafik - 12: Perinöral invazyon pozitif ve negatif olan tümörlerde iltihabi yanıtın şiddeti

33

22

3

2

3

1

22

1111

2

3

222

1

3

2

33

2

1

22

1

2

3

2

33

2

1

22

3

11

3

2

1

2

11

2

3

22

1111

İltih

abi y

anıt

şidd

eti (

1,2,

3)

pni- pni+

HİSTOLOJİK

GRADE

N LENFATİK İNVAZYON KIKIRDAK İNVAZYONU

Var Yok var Yok

1 16 1 % 6 15 % 94 2 % 12 14 % 882 26 7 % 27 19 % 73 3 % 12 23 % 883 13 6 %46 7 % 54 7 % 54 6 % 46

p=0,013* (lenfatik invazyon); p=0,010* (tiroid kıkırdağı invazyonu), p<0,05

düzeyinde anlamlı

*Cins ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).

*Tümör lokalizasyonu ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki saptanmadı

(p>0,05).

54

TARTIŞMA:

Larenks SHK en sık görülen baş boyun kanseridir. Larenks kanserinde en önemli risk

faktörleri davranışsal ve çevresel olanlardır. Primer korunma zararlı davranış ve çevreden kaçınarak

kolayca gerçekleştirilebilir. Ancak tüm larenks kanserli hastalarda önceden bilinebilen risk faktörleri

veya klinik olarak tanı konulmuş prekanseröz lezyonlar mevcut değildir. Karsinojene maruz kalma ile

invaziv kanser oluşana kadar geçen süre içinde riskli mukozada oluşan değişiklikler, klinik bulgu

vermeden önce, tümör belirleyicileri ile erkenden saptanabilir. Moleküler ve immunohistokimyasal

tümör belirleyicileri (marker’lar) larenks kanseri riski taşıyan hastaların ve larenks mukozasının risk

taşıyan alanlarının belirlenmesinde yardımcı olur. Marker’lar kanser önleyici tedavide hangi ilaçlarla

hangi hedeflere yöneleceğimizi de gösterir (57).

Larenks kanserinde tümörün davranışı ile ilgili düşüncemizi ve yapılacak tedaviyi, lezyonun

yerleşim yeri ve metastazlarını gösteren TNM evreleme sistemi ile histolojik derecelendirme sistemi

yönlendirmektedir. Ancak aynı yaş grubunda, lokalizasyonu aynı olan ve tedavi girişimleri benzer

hastalardaki sonuç farklılıkları, bu sınıflamaların bazı yetersizlikleri olduğunu göstermektedir. Ayrıca

kemoterapi, radyoterapi ve konzervatif cerrahideki gelişmeler, larenks kanserli hastanın yaşam

kalitesini önemli ölçüde yükseltmekle birlikte sağkalım süresini fazla etkilememiştir. Bu nedenlerle

larenks kanserine klinik yaklaşımda yenilikler gerekmektedir. Bu da araştırmacıları yeni prognostik

faktörler araştırmaya yöneltmiştir. Prognostik ‘marker’ çalışmaları, kanser önleyici tedaviye

katkılarının yanısıra tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili veriler sağlayarak en uygun

tedavinin sunulmasını hedef alır (57, 62). Örneğin, erken evre larenks kanserinde tümörün

radyorezistans derecesi ‘marker’çalışmaları ile önceden belirlenerek ve çeşitli ilaçlarla arttırılarak,

larenjektomi gibi hasta yaşamını çok zorlaştıran bir operasyon önlenebilir (102).

Öte yandan larenks kanseri, nükslerin ve sekonder primer kanserlerin sık görüldüğü bir

hastalıktır. Bu durum ‘alan kanserizasyonu’ teorisiyle açıklanmaktadır. Prognostik ‘marker’lar, tümör

rekürrensi ve oluşabilecek sekonder kanserleri de önceden tahmin ederek tedavi etme şansını verebilir.

Son yıllarda larenks kanserlerinde prognostik değeri araştırılan marker’lar tablo - 3’te

görülmektedir. Çalışmamızda, larenks SHK’larında bu yeni marker’lar arasında yer alan COX-2

enziminin prognostik değerini immunohistokimyasal yöntemle araştırdık.

COX-2’nin gastrointestinal sistem, akciğer, meme, mesane vb. birçok kanser türünde

yükseldiğine dair çok çeşitli çalışmalar mevcuttur. Baş boyun ve daha spesifik olarak larenks SHK’leri

ile ilgili benzer çalışmaların sayısı ise oldukça azdır (89, 100-103).

Bu çalışmalarda COX-2 ekspresyonu, immünohistokimya, western blot analizi, m-RNA in situ

hibridizasyon, polimeraz zincir reaksiyonu gibi metodlar ile incelenmiştir (100, 102,103, 115).

55

Çalışmamızda % 58,2’si glottik, % 29,1’i supraglottik, % 7,3’ü subglottik, % 5,3’ü

transglottik olmak üzere yaşları 28-73 arasında değişen, 5’i kadın 55 larenks SHK olgusu yer

almaktadır (grafik – 1, 2, 3). Olgularımızın tümör lokalizasyonu, yaş ve cinse göre dağılımı literatür

verileriyle ve larenks kanserine ait genel bilgilerle uyumludur (2, 3, 7, 9, 10, 16, 18, 21).

COX-2 geninin ekspresyonu tümör ‘promoter’ları, mitogenler, endotoksinler, sitokinler ve

hormonal uyarılar sonrası indüklenen erken bir yanıttır. Larenks SHK’de görülen COX-2 indüksiyonu,

genler ve büyüme faktörlerinin interaksiyonu, inflamasyon ve anjiyogenez gibi çeşitli mekanizmalar

ile gerçekleşmektedir (96, 103). p53 ve bcl-2 larenks kanserinin oluşumunda önemli rol oynayan

genlerdir (103). Larenks SHK’de p53’ün mutasyon paterni diğer baş boyun kanserlerinden çok

akciğer kanserine benzer (57). Lee ve ark. baş boyun SHK hücre kültürlerinde p53’ün COX-2 geninin

transkripsiyonunu azaltarak antitümöral etki yaptığını göstermiştir (96). p53’ün ‘wild’ tipi apoptotik ve

tümör süpresör bir gendir; COX-2 ile ters orantılı ilişkisi vardır. Mutant tipi ise kanser oluşumuna yol

açar ve mutant tip p53 içeren kanserlerde ‘wild’ tip p53 içerenlere göre daha fazla COX-2 bulunur.

COX-2 ve antiapoptotik gen bcl-2 arasında ise doğru orantılı bir ilişki mevcuttur. COX-2’nin aşırı

ekspresyonu bcl-2’yi arttırmaktadır (78, 103).

Öte yandan larenks kanserinde en önemli risk faktörü olan tütün prokarsinojenleri COX-

2’nin transkripsiyonunu uyarır ve bu yolla artan COX-2, sigara içerek alınan karsinojenlerinin tümör

başlatıcı etkisini arttırır. Bu nedenle COX-2’nin sigaraya bağlı kanserlerde önemli rol oynadığı

düşünülmektedir. Larenks kanserinde inflamatuar reaksiyona sık rastlanır. Larengeal inflamasyon

larengofarengeal ve gastroözofagiyal reflü ile ilişkili bulunmuştur (37-39). Kronik inflamasyonda

indüklenen COX-2, epitel karsinogenezi için bir risk faktörüdür (103, 107).

Larengeal papillomlarda da (115) COX-2’nin normal mukozaya oranla yüksek bulunması

nedeniyle, bunların malign transformasyonunda bu enzimin rol oynadığı düşünülmektedir (103).

COX-2 enzim düzeyi tüm baş boyun kanserlerinde belirgin oranda yükselir (72, 95, 96, 100,

103, 116, 117). Chan ve ark.nın çalışmasında baş boyun SHK’lerinde COX-2 mRNA düzeylerinin

normal oral mukozaya göre 150 kat, tümöre komşu mukozada ise 50 kat artmış olduğu bildirilmiştir

(chan 116). Jiang’ın çalışmasında da özofagus SHK’de COX-2 mRNA düzeyinde normal epitele göre

80 kat artış gösterilmiş, normal epitelde ise COX-2 saptanmamıştır (72). Peng ve ark., 23

hipofarengeal SHK olgusunun 20’sinde COX-2 mRNA ve proteinini saptamışlardır.

Aynı çalışmada COX-2’nin tümöre komşu mukozada da daha düşük oranda saptanabildiği,

sağlıklı kişilerden alınan örneklerde ise tümöre komşu mukozadakine göre çok daha düşük oranlarda

veya negatif olduğu bildirilmiştir (95). Mide adenokarsinomlarında da komşu mukozada COX-2

görülmemiştir (78). Meme kanserinde, COX-2 izoformu yalnızca tümörde gösterilmiş olup normal

dokuda saptanmamıştır. Normal tiroid ve multinodüler guatrda da COX-2 boyanması görülmemiştir

(103). Chan ve ark.’nın çalışmasında ise normal larenks epitelinde de immunohistokimyasal yöntemle

56

hafif ve orta şiddette boyanma gösterilmiştir (116). Shibata normal oral mukozada COX-2

immunboyanması görülmezken, oral mukozanın displazileri ve SHK’de COX-2 ile boyanma olduğunu

bildirmiştir (81). Bayazıt ve ark.’nın 39 larenks SHK olgusunu incelediği çalışmasında, tüm normal

larenks doku örneklerinde COX-2 negatif olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise 55 olgunun

10’unda tümöre komşu normal skuamöz hücreli epitelde zayıf şiddette ve fokal, granüler görünümlü

COX-2 immunboyanması saptanmıştır (resim – 9). Kalan 45 olguda normal epitelde hiç boyanma

görülmemiştir. Skuamöz epitelde boyanan alan dağınık yerleşimlidir. Bazı olgularda görülen

respiratuar epitelin ise tüm katları hafif veya orta şiddette boyanmıştır (resim – 8). Görüldüğü gibi

araştırmacıların normal dokularda yaptıkları COX-2 incelemelerinin sonuçları birbirinden farklıdır.

COX-2 indüklenen bir enzim olduğu için indükleyici bir etkenin bulunmadığı durumlarda normal

dokularda saptanmayabilir, bu da normal dokularda neden her zaman COX-2 saptanmadığını

açıklayıcıdır (103). Özellikle oral mukoza ve larenks tümörüne komşu normal görünümlü mukozada

da COX-2 saptanması, bu dokuların bu hastalarda sık rastlanan sigara, alkol gibi risk etkenlerine uzun

süre maruz kalması ile ilişkili olabilir.

Buna karşın premalign ve malign dokular yüksek düzeylerde COX-2 içerir (71, 72, 74-91, 94-

96, 99-104, 114-117). Tümörlerdeki COX-2 enzim artışının çeşitli prognostik değerler ile ilişkisi

araştırılmıştır.

Çalışma sonuçlarımız COX-2 ekspresyonunun özellikle iyi differansiye larenks karsinomunda

arttığını göstermiştir (p=0,022) (tablo – 10, 11). Sonuçlarımıza göre, larenks SHK’lerinde histolojik

grade arttıkça COX-2 immunboyanma ve skoru azalmaktadır (p=0,022). Bizim sonuçlarımıza benzer

bulgular, larenks karsinomu yanısıra özofagus, kolon, akciğer ve meme kanserlerinde de elde

edilmiştir (78, 81, 91, 96,100). Ratnasinghe ve ark. iyi differansiye özofagus kanserinde daha yüksek

COX-2 ekpresyonunu bildirmiştir (91). Shibata ve ark. ise 9 normal, 65 adet displazili, 50 SHK içeren

oral mukozada COX-2 ile birlikte p53 , ki67, mikrodamar yoğunluğu ve apoptotik indeksi incelemiştir.

COX-2, iyi differansiye oral kanserlerde daha yüksek, az differansiye tümörlerde daha düşük

izlenirken, aksine displazi örneklerinde histolojik grade arttıkça COX-2 ekspresyonunun da arttığını

göstermişlerdir (96). Tatsuguchi de COX-2 nin öncelikle iyi differansiye mide kanserinde arttığını, az

differansiye tümörlerde ekspresyonun neredeyse kaybolduğunu belirtmiştir (78). Ranaletti benzer

bulgulara larenks SHK olgularını incelediği çalışmasında ulaşmıştır. Bu çalışmada daha az agresif, iyi

differansiye tümörde ekspresyon daha sık olup, ekspresyonun daha agresif tümörlerde kaybolduğu

belirtilmiştir; ayrıca COX-2 ekspresyonu ile survideki uzama ilişkili bulunmuştur (100).

Çeşitli çalışmalarda kolonik, bronşiyal, özofagiyal ve baş boyuna ait prekanseröz dokularda

kansere göre daha yüksek COX-2 ekspresyonundan sözedilmektedir (81).

İyi differansiye kanserlerde daha fazla yükseldiği bulgusuyla da birleştirilince, tüm bu

bulgular COX-2’nin özellikle karsinogenez evresinde yükseldiğini, differansiyasyon azaldıkça da

ekspresyonun azaldığını düşündürmektedir. COX-2 nin anjiyogenetik ve büyüme faktörlerini (VEGF,

57

EGF) yükselterek hücre proliferasyonunu ve damarlanmayı arttırma, bcl-2 üzerinden apoptozu

azaltma, immunsupresyon ve prokarsinojenleri aktive etme etkileri nedeniyle özellikle sigaraya bağlı

tümörlerin karsinogenezi aşamasında etkili olduğu savunulmaktadır ( 70-72, 81, 96, 104-108, 113).

Hashimoto ve ark. ise renal hücreli karsinomda yüksek grade ve evreli tümörlerde daha yüksek

immunoreaktivite saptamışlardır; ancak bu bulguyu da COX-2 nin renal karsinogenez ile ilişkili

olması şeklinde yorumlamışlardır (89). Bazı araştırmacılar ise COX-2 ekspresyonu ile tümörün

histolojik derecesi arasında anlamlı ilişki bulunmadığını bildirmiştir. Peng ve ark.’nın (95)

çalışmasında hipofarenks tümörlerinde, tümör differansiyasyonu ile COX-2 ekspresyonu arasında

anlamlı ilişki saptanmamıştır. Nix, larenks SHK olgularında, Soumaoro ise kolon kanserinde COX-2

ile histolojik grade arasında bir bağlantı bulmamıştır (76, 102).

Kıkırdak invazyonunun larenks kanserinde sağkalım üzerine olumsuz etkisi bulunmaktadır

(56). Glottik lezyonlarda, tiroid kıkırdak invazyonu varlığı rekürrensi arttırmaktadır. Kıkırdak

invazyonu olan tümörlerde radyoterapi ile lokal kontrol olanağının % 90’dan % 45’e düştüğü

belirtilmektedir (118). COX-2’nin prognostik değerini araştıran çalışmalarda, kıkırdak invazyonu ile

olan korelasyonu üzerinde durulmamıştır. Çalışmamızda 55 olgunun 12 adetinde tiroid kıkırdak

invazyonu bulunmakta olup, kıkırdak invazyon pozitifliği ile COX-2 immunskoru arasında anlamlı

ilişki saptanmamakla birlikte, aralarında doğru orantılı bir bağıntı dikkati çekmektedir. Bu nedenle

mulltivariate adımsal regresyon analizinde histolojik grade ve kıkırdak birlikte değişken olarak ele

alınmış ve skorun prediktör değerleri oldukları gösterilmiştir (p=0,002). Buna göre histolojik grade’i

yüksek ve kıkırdak invazyonu da birlikte bulunan olgularda COX-2 ekspresyonu kıkırdak

invazyonunun olmadığı diğer yüksek grade’li olgulara göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu

sonuç her histolojik grade grubunun kendi içinde incelendiğinde, grade 1 veya 2 tümörlerde kıkırdak

invazyonu olan ve olmayanların immunskorları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).

Çalışmamızda kıkırdak invazyon varlığı olan grade 1 veya 2 tümörlerin sayısı az olduğu için, her ikisi

tek bir grup altında toplanarak aynı test tekrarlanmış ve kıkırdak invazyonu olan ve olmayan olgular

arasında fark görülememştir (p>0,05). Grade 3 tümörlerde ise kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif

olanların skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,008) (tablo – 13, grafik -

10). Diğer bulgularla birleştirildiğinde, COX-2 ekspresyonu, iyi differansiye tümörlerde daha yüksek

olmakla birlikte, yüksek grade’li bir tümörde yüksek COX-2 immunskorlarının elde edilmesi, kıkırdak

invazyonunu ve daha agresif davranışı ifade edebilir. Kıkırdak invazyonu T4 evresi ile uyumlu olup,

bu tümörlerde lokal kontrol güçleşmekte ve rekürrens oranı artmaktadır. Ancak bu bulgunun grade 1

ve 2 olan tümörlerde de geçerli olup olmadığı daha geniş serilerle araştırılmalıdır. Nitekim grade 1

olgularımızda kıkırdak invazyonu pozitif olanların immunskor ortalamasının görece yüksek olması,

istatistiksel fark anlamlı olmasa dahi (p=0,059, tablo – 13) böyle bir olasılığı düşündürmektedir.

COX-2’nin aşırı ekspresyonunun tümör invazyonu ve metastazda artış ile bağlantılı olduğu

belirtilmiştir. Çalışmamızda lenfatik invazyon, kan damarı invazyonu ve COX-2 ekspresyonu

58

arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Peng’in hipofarenks tümörleri üzerinde yaptığı çalışmasında,

COX-2’nin aşırı ekspresyonu ile lenfatik invazyon arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. N1-3

SHK’lerin tümünde COX-2 eksprese edilirken, N0 tümörlerin sadece % 38’inde pozitiflik izlenmiştir.

Bulgular COX-2’nin metastazı arttırdığı yönünde yorumlanmıştır. Ancak bu bulguyu kanıtlamak için

daha geniş gruplarda çalışma yapmak gerektiği belirtilmektedir (95). Biz de bu bulguların daha fazla

sayıda olgu ile desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Tatsugushi ve ark. 107 gastrik adenokanseri inceleyerek, lenfatik-vasküler invazyon ile lenf

nodu metastazı ve COX-2 yüksekliği arasında doğru orantılı bir ilişki tespit etmişlerdir (78).

Bizim çalışmamızda N3 evrede tümör olmamakla birlikte, tümörler istatistiksel yorum için N0

ve N1-2 tümörler olarak gruplanmış ve COX-2 pozitivitesi açısından bu gruplar arasında anlamlı ilişki

gösterilmemiştir. Lenfatik invazyon ve lenf nodu metastazına ilişkin, Peng ve Tatsuguchi’ninkine

benzer bulgular, kolon ve gastrik kanserlerde de izlenmiştir (95, 104). Mide ve akciğer kanserleri ile

böbrek hücreli karsinomda da invazyon ve lenf nodu metastazında artış ile COX-2’nin bağlantısından

sözedilmiştir (89). Tümörün metastaz yeteneğindeki artışın, COX-2 tarafından MMP-1, MMP-2 ve

CD44 ekspresyonunun arttırılması yanında, COX-2 sayesinde artan prostaglandinler, anjiyogenetik ve

büyüme faktörleri ile de ilgisi olduğu öne sürülmektedir (88, 89, 104).

Çalışmamızda COX-2 pozitivitesi ile yaş, N evresi, tümör lokalizasyonu arasında istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptanmadı (tablo - 10). Kolon kanserinde de COX-2’nin yaşla ilgisi

gösterilmemiştir. Larenks kanserlerinde de hasta yaşı ve tümör lokalizasyonu ile anlamlı bağıntı

gösterilmemiştir (76, 100, 102, 103).

Gerek larenks, gerek kolon kanserlerinde evre ile COX-2 ekspresyonunun ilişkisi

bulunamamıştır (76,100, 102, 103). Mide kanserinde ise ileri T evresi ile COX-2 yüksekliğinin ilişkili

olduğundan sözedilmiştir (78). Bizim çalışmamızda N evresi değerlendirmeye alındı ve COX-2

immunboyanması ile arasında ilişki saptanmadı.

COX-2’nin tümörlerdeki radyorezistansın önceden tahmin edilmesi için kullanımının yararlı

olabileceği bildirilmektedir (102). COX-2’nin aşırı eksprese edildiği dokularda apoptoza karşı direnç

oluşur. Apoptoz radyasyonun tümör dokusuna etkisinde en önemli faktördür. Nix ve ark. radyorezistan

larenks SHK’lerinde COX-2 ekspresyonunun arttığını bildirmiştir. Bu tür olgularda COX-2

inhibitörlerinin kullanımı ile tümörlerin radyosensitivitesinin arttırılması önerilmektedir (102). Chang

ve ark. da orofarenks tümörlerinde COX-2’nin aşırı ekspresyonunun radyorezistansı arttırdığını

saptamışlardır. Bu durum, COX-2 nedeniyle artan prostaglandinlerin dokuları radyasyon hasarından

koruması ile açıklanmıştır. Bu nedenle COX-2 artışının rekürrens ve metastazların artışı ile ilgili

olabileceğini öne sürmüşlerdir (104).

Literatürde COX-2 ekspresyonu ile sağkalım süresi arasındaki bağıntı konusunda çelişkili veriler

mevcuttur. Ranaletti ve ark. nın 61 olguluk larenks kanseri serisinde COX-2 ekspresyonunda artış ile

59

sağkalım süresinde uzama bildirilmektedir (100). Aksine Gallo’nun 52 baş boyun kanserli olguyu

kapsayan çalışmasında COX-2 aşırı ekspresyonu tümör damarlanmasında artış ile birlikte 5 yıllık

survide azalma ile ilişkili bulunmuştur (106). Bu iki çalışma arasındaki çelişkinin nedeni belirsizdir

(117). Chang ve ark. da 82 orofarengeal SHK olgusunda COX-2 immunoreaktivitesinin 3 yıllık

survide azalma ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (104). Ancak sağkalım ve COX-2 ekspresyonu

arasındaki ilişkilerin çelişkili çıkması, larenks kanserleri ile diğer baş boyun kanserleri arasında farka

bağlı olabilir. Öte yandan Bayazıt’ın 39 larenks SHK’li olguyu içeren çalışmasında COX-2

ekspresyonu ile survi, nüks hızı ve akciğer metastaz oranı arasında bir ilişki bulunamamıştır (103).

Araştırmacılar COX-2 boyanmasının sitoplazmik ve perinükleer yoğunlaşma gösterdiğini

belirtmişlerdir ( 114, 116, 117). Ancak COX-2’nin tümör adalarındaki heterojen dağılım paterninden

fazla bahsedilmemiştir. Shibata oral SHK dokularında COX-2 boyanmasının iyi ve orta differansiye

kanserlerde, özellikle tümör adalarının çevresinde olduğuna, kötü differansiye kanserde ise spesifik bir

patern göstermediğine dikkati çekmiştir (81). Bizim çalışmamızda da glob korne yapılarının

çevresinde benzer boyanma paterni gözlenmiştir (resim – 10, 11). Shibata’nın yayınındaki resimlerde

de bu özellik görülmektedir (96). Ranaletti de keratinize alanların boyanmadığına dikkati çekmiştir

(100). Bu patern iyi differansiye tümörlerde, tümör adalarının ortasında keratinden zengin hücreler ve

keratin bulunması ve keratinin boyanmaması ile açıklanabilir. Aynı çalışmada tümör hücrelerinin

yanısıra fibroblastlar, iltihap hücreleri ve endotelde değişen derecelerde boyanma gözlendiği

bildirilmiştir. Çalışmamızda COX-2 immunboyanması, tümör hücrelerinin yanısıra tükrük bezi asiner

epitelinde, respiratuar epitelde ve iltihap hücrelerinde orta ve kuvvetli şiddette saptanmıştır. Kıkırdak,

damar endoteli, bağ dokusu ve çizgili kasta boyanma saptanmamıştır. Skuamöz epitelde 10 olguda

zayıf şiddette, dağınık yerleşimli, sitoplazmik granüler boyanma görülmüştür. Bu gözlemler COX-2

ekspresyonunun bazı istisnalar hariç, özellikle proliferasyonu yüksek dokularda arttığını

düşündürmektedir.

Çalışmamızda immunskor dışında kalan diğer parametrelerin kendi arasındaki istatistiksel

ilişkiyi de inceledik. Bunlar arasında elde edilen ve istatistiksel olarak geçerli sonuçlara göre iyi

differansiye tümörler (grade 1) daha genç hastalarda görülürken, daha yüksek grade’li tümörlere

(grade 2 ve 3) yaşlılarda rastlanmaktadır (tablo - 13 ). Tümör çapı arttıkça invazyon derinliği de

artmakta, ancak tümör çapı veya invazyon derinliğinin artışı ile diğer prognostik faktörler arasında

anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. Tümöre karşı oluşan iltihabi yanıt arttıkça perinöral invazyon

oranı da azalmakta ancak iltihabi yaıtın artışı diğer parametreleri etkilememektedir. Kan damarı

invazyonu olan tümörlerde lenfatik, perinöral ve kıkırdak invazyon oranları da artış göstermekte,

ayrıca boyun lenf nodlarının pozitiflik oranı ve N evresi de artmaktadır. Lenfatik invazyon oranı

histolojik grade ile doğru orantılı olarak artmakta (tablo - 15, grafik - 5) ve lenfatik invazyon oranı

arttıkça kan damarı, perinöral invazyon, boyun lenf nodlarında metastaz varlığı ile N evresinde de

60

anlamlı derecede artış saptanmaktadır. Tiroid kıkırdak invazyonu da histolojik differansiasyon

azaldıkça anlamlı derecede artmaktadır (tablo - 15, grafik - 6).

Cins veya tümör lokalizasyonu ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişkiler saptanmaması,

çalışma grubunda larenks kanserindeki genel dağılımla uyumlu olarak kadın hasta sayısının çok az

olması ve serinin lokalizasyona göre 4 ayrı alt gruba ayrılması nedeniyle her alt gruptaki hasta

sayısının düşmesi ile ilgili olabilir ( tablo – 10).

COX-2 hakkında ulaşılan sonuçlar, enzimin karsinogenez boyunca giderek arttığını, tümörün

ilerlemiş evresinde ise azaldığını, yani karsinogenez aşamasında ve tümörün erken evrelerinde etkili

olduğunu göstermektedir.

İleri evrelerdeki azalmanın EGFR’deki değişimle ilgili olabileceği öne sürülmüştür (104).

Örneğin anaplastik tiroid kanserindeki COX-2 negatifliği, az differansiye ve indifferansiye tümörlerde

büyüme için COX-2’ye gerek kalmadığı, COX-2 ekspresyonunun erken karsinogenezde rol oynadığı

düşüncesini desteklemektedir (103). Bayazıt ve ark. klinik parametreler ile COX-2 arasında anlamlı

ilişki gösterilememesi nedeniyle bu enzimin yalnızca larengeal karsinogenez evresinde rol oynadığı

görüşünü ileri sürmektedir. Ancak tüm larenks SHK olgularında saptanmış olması, COX-2’nin bir

terapötik hedef olabileceğini göstermektedir (103). Kolon adenokarsinomundaki sonuçlardan

esinlenerek COX-2 inhibitörlerinin başboyun kanserinde de kemopreventif ajan olarak kullanımı

önerilmektedir (70). Larenks kanserindeki aşırı ekspresyon erken evrede olup, ilerlemiş ve yüksek

grade’li tümörlerde kaybolmaktadır. Bu nedenle COX-2 inhibitörlerinin kanserin erken evrelerinde

kullanımı mantıklı bir yaklaşımdır (57).

Malign ve prekanseröz lezyonlarda COX-2 ölçümünün ve buna dayanarak COX-2

inhibitörlerinin kullanımının klinik yaklaşımda çeşitli faydaları vardır:

1. Sigara içen riskli popülasyonda premalign lezyonlar sıktır. Bunlar larenks başta olmak üzere baş

boyun maligniteleri için öncül lezyonlardır. Sıkı takip veya cerrahi rezeksiyonları kanseri yeterli

derecede önlememektedir. Premalign lezyonlarda COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici

özelliğinden faydalanılabilir. Celecoxibin FAP hastalarında bu özelliği nedeniyle kullanımı

onaylanmıştır. Barrett özofagusu, oral lökoplaki ve diğer kolorektal polipozislerde kullanımı ile

ilgili çalışmalar sürmektedir.

2. Özellikle baş boyun kanserli hastalar, ‘alan kanserizasyonu’ nedeni ile yeni kanserler için

adaydır. İkinci primer tümörler COX-2 inhibitörleri ile önlenebilir.

3. COX-2 düzeylerinin yüksek olduğu tümörlerde selektif COX-2 inhibitörleri rekürrensi

önleyebilir.

4. Ailesinde kanser öyküsü olan bireylerde (örn. özofagus) uzun süreli COX-2 inhibitörü

kullanımı denenebilir.

61

5. COX-2’nin tütün prokarsinojenlerini karsinojenlere çevirmesi nedeniyle tütüne bağlı

kanserlerde COX-2 inhibitörlerinin önleyici ve tedavi edici etkisi olabilir (70, 72).

6. COX-2’nin aşırı eksprese edildiği tümörlerde COX-2 inhibitörlerinin radyoterapiye yanıtı

arttırdığı bildirilmiştir. Radyoterapi öncesi COX-2 ekspresyonu araştırılarak hastaya COX-2

inhibitörleri verilebilir (102).

Ancak COX-2’nin prognostik değeri, COX-2 inhibitörlerinin uzun süreli tedavide güvenlik

profili, COX-2 inhibitörlerinin kombinasyon tedavisinde rolü halen araştırması devam eden

konulardır.

Çalışma sonuçlarımıza göre COX-2 ekspresyonu iyi differansiye larenks SHK’inde artmakta,

histolojik grade arttıkça ekspresyon azalmaktadır. Ancak grade 3 tümörler arasında kıkırdak invazyonu

olanlarda, bu bulgunun olmadığı tümörlere göre COX-2 ekspresyonu daha yüksektir. Bu bulgular

COX-2’nin larengeal karsinogenezde rol oynadığını ve terapötik bir hedef olabileceğini, ileri evre

tümörlerde ise prognostik bir faktör olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. COX-2 ekspresyonu

daha geniş kapsamlı araştırmalarda incelenerek, COX-2’nin karsinogenezdeki rolü ile kanser önleyici

tedavi ve mevcut kanserlerin tedavisindeki yeri belirlenmelidir.

62

SONUÇLAR:

1. Çalışmamızda larenksin skuamöz hücreli karsinomunda COX-2 proteininin ekspresyonunun

varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini incelemeyi amaçladık.

2. COX-2 tüm tümörlü dokularda değişen boyanma şiddet ve oranlarında saptanmıştır (55/55).

3. COX-2 ile tümöre komşu normal görünümlü skuamöz epitelde 10/55 olguda dağınık, zayıf

şiddette, fokal boyanma saptandı. Kalan 45 olguda boyanma görülmedi.

4. COX-2 ile tümör hücrelerinin yanısıra tükrük bezi epiteli, respiratuar epitel, iltihap

hücrelerinde de boyanma izlenmiştir.

5. COX-2 immunboyanması ile yaş, cins, tümör çapı, tümör derinliği, tümör lokalizasyonu,

iltihabi doku yanıtı, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, boyun disseksiyonundan elde

edilen lenf nodlarında metastaz varlığı ve N evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki

saptanmadı (p>0,05).

6. COX-2 ekspresyonu ile histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters orantılı

ilişki saptandı (p=0,022). Buna göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha yaygın ve şiddetli

boyanma izlenirken, histolojik grade arttıkça COX-2 ile boyanma azalmaktadır.

7. Histolojik grade’de artış ile kıkırdak invazyonu varlığı birlikteliğinin COX-2

immunskorunun istatistiksel olarak anlamlı prediktörleri olduğu saptanmıştır (p=0,002).

8. Grade 3 tümörler kendi içinde karşılaştırıldığında kıkırdak invazyonu olanların COX-2

immunskoru, invazyon göstermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p=0,008).

Grade 1 ve 2 tümörlerin kendi içinde karşılaştırılmasında kıkırdak invazyonu olan ve olmayanların

immunskorları arasında fark bulunmamaktadır (p>0,0,05). Ancak bu gruplardaki kıkırdak invazyonlu

olgu sayısı sağlıklı istatistiksel inceleme için yeterli değildir.

9. COX-2 ekspresyonu daha geniş kapsamlı araştırmalarda incelenerek, COX-2’nin

karsinogenezdeki rolü ile kanser önleyici tedavi ve mevcut kanserlerin tedavisindeki yeri

belirlenmelidir.

63

RESİMLER:

Resim – 1: Olgu 14, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 100.

Resim – 2: Olgu 23, orta derecede differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 100.

64

Resim – 3: Olgu 15, az differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 400.

Resim – 4: Olgu 44, iyi differansiye larenks karsinomunda COX-2 ile zayıf şiddette (+) ve fokal orta şiddette (++) boyanma , COX-2 immunboya X 100. Tümöre komşu tükrük bezlerinde ve iltihap hücrelerinde (internal kontrol) orta şiddette boyanma izlenmektedir.

65

Resim – 5: Olgu 12, orta derecede differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda COX-2 ile orta şiddette (++) boyanma, COX-2 immunboya X 200.

Resim – 6: Olgu 18, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda perinükleer yoğunlaşma gösteren sitoplazmik yerleşimli ve kuvvetli (+++) COX-2 immunboyanması X 400.

66

Resim – 7: Tümöre komşu minör tükrük bezi asiner epiteli ve iltihap hücrelerinde orta şiddette ve kuvvetli COX-2 immunboyanması X 400.

Resim- 8 : Olgu 44, normal respiratuar epitelde orta şiddette boyanma, COX-2 immunboya X 400.

67

Resim - 9 : Hiperplazik skuamöz epitelde hafif şiddette ve dağınık yerleşimli, fokal, granüler boyanma ile dermisteki iltihap hücrelerinde orta şiddette boyanma (internal kontrol), COX-2 immunboya X 200.

Resim – 10: Olgu 6, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda glob korne yapılarının çevresinde yerleşim gösteren COX- 2 immunboyanması X 400.

68

Resim – 11: Olgu 9, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda glob korne yapılarının çevresinde yerleşim gösteren orta şiddette ve kuvvetli COX-2 immunboyanması X 200.

69

KAYNAKLAR:

1- Odar İV. Anatomi Ders Kitabı. 2. cilt. 7. baskı. Elif Matbaacılık A.Komandit Şirketi, 1980: 170-

188.

2- Kirchner JA, Carter D. Pathology of the larynx . In : Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology.

Ed: Mills SE Volume 2. 4 th ed. Gopson Papers Ltd, Noida, India. 2004:1007-1032.

3- Rosai J. Respiratory tract. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Volume 1. 9 th ed.

Elsevier, China, 2004: 335-359.

4- Mills SE, Fechner RE. Larynx and pharynx. In: Sternberg SS (Ed) Histology For Pathologists.

2th ed. Lippincott-Raven, China, 1997: 391-403.

5- Özcan O. Solunum sistemi. In: Moore KM, Persaud TVN (Eds). İnsan Embriyolojisi, Klinik

Yönleri İle. Türkçe çeviri. 1th ed. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2002: 259-260.

6- Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Pathologic Basic Pathology. 7th ed. Philadelphia:

WB Saunders Company, 2003.

7- Gallus S, Bosetti C, Franceschi S et al. Laryngeal cancer in women: tobacco, alcohol, nutritional

and hormonal factors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 June; 12(6)514-7.

8- Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al. Cancer of the larynx. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;47(1):

65-80.

9- Lipkin A, Miller RH, Woodson GE. Squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, and

larynx in young adults. Laryngoscope. 1985 Jul;95(7 Pt 1):790-3.

10- Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: cancer incidence, mortality and

prevalence worldwide. Version 1. Cancer base No. 5. Lyon: IARC Press; 2001. Available from

URL: http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html.

11- Elci OA, Elci MA, Blair A, Dosemeci M. Risk of laryngeal cancer by ocupational chemical

exposure in Turkey. J Occup Environ Med 2003; 45: 1100-6.

12- Karakök M, Aydın A, Erkılıç S, Kuyucu N. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji

Anabilim Dalında, Gaziantep Devlet ve SSK Hastaneleri laboratuarlarında tanı konulan

kanserlerin epidemiyolojik değerlendirilmesi. Patoloji Bülteni 2001; 18: 10-5.

13- Cardesa A. Malignant epithelial tumours of larynx. Baş Boyun Patolojisi Kursu, İstanbul, 2003:

6-9.

14- Mendenhall WM, Million RR, Stringer SP, Cassisi NJ. Squamous cell carcinoma of the glottic

larynx: a review emphasizing the University of Florida philosophy. South Med J. 1999 Apr; 92

(4):385-93

15- Gao X, Fisher SG, Mohideen N, Emami B. Second primary cancers in patients with laryngeal

cancer:a population-based study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jun 1;56(2):427-35

16- Wunsch Filho V. The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil. Sao Paulo Med J. 2004 Sep

2;122(5):188-94.

70

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12738317

http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html

17- Busquets JM, Garcia HA, Trinidad-Pinedo J, Baez A. Clinicopathologic characteristics of head

and neck squamous cell carcinoma in Puerto Ricans. P R Health Sci J. 2003 Sep;22(3):259-64.

18- Dosemeci M, Gokmen I, Unsal M et al. Tobacco, alcohol use, and risks of laryngeal and lung

cancer by subsite and histologic type in Turkey. Cancer Causes Control 1997;8:729-37.

19- Koufman JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal carcinoma. Otolaryngol

Clin North Am 1997; 30: 1-19.

20- Tomek MS, McGuirt WF. Second head and neck cancers and tobacco usage. J Otolaryngol. 2003

Jan-Feb;24(1):24-7.

21- Agudelo D, Quer M, Leon X, Diez S, Burgues J. Laryngeal carcinoma in patients without a

history of tobacco and alcohol use. Head Neck. 1997 May;19(3):200-4.

22- To-Figueras J, Gene M, Gomez-Catalan J, Pique E, Borrego N, Caballero M, Cruellas F, Raya A,

Dicenta M, Corbella J. Microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase

polymorphisms in relation to laryngeal carcinoma risk. Cancer Lett. 2002 Dec 10;187(1-2):95-

101.

23- Menvielle G, Luce D, Goldberg P, Bugel I, Leclerc A. Smoking, alcohol drinking and cancer risk

for various sites of the larynx and hypopharynx. A case-control study in France. Eur J Cancer

Prev. 2004 Jun;13(3):165-72.

24- Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C et al. Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal

cancer risk: a case-control study. Cancer Causes Control. 2002 Dec;13(10):957-64.

25- Bosetti C, Gallus S, Franceschi S, Levi F et al. Cancer of the larynx in non-smoking alcohol

drinkers and in non-drinking tobacco smokers. Br J Cancer. 2002 Aug 27;87(5):516-8.

26- Pelucchi C, Talamini R, Levi F, Bosetti C, Vecchia CL, Negri E, Parpinel M, Franceschi S. Fibre

intake and laryngeal cancer risk. Ann Oncol 2003; 14: 162-7.

27- Riboli E, Kaaks R, Esteve J. Nutrition and laryngeal cancer. Cancer causes control 1996 jan;7

(1):147-56.

28- Slavin JL, Martini MC, Jacobs DR, Marquart L. Plausible mechanisms for the protectiveness of

whole grains. Am J Clin Nutr 1999; 70: 459-63.

29- Elci OC, Elci MA, Blair A, Dosemeci M. Occupational dust exposure and risk of laryngeal

cancer in Turkey. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 278-84.

30- Elci OC, Akpınar-Elci M, Blair A, Dosemeci M. Risk of laryngeal cancer by occupational

chemical exposure in Turkey. J Occup Environ Med 2003 Oct; 45(10):1100-6.

31- Smith EM, Summersgill KF, Allen J, Hofman HT, McCulloch T, Turek LP, Haugen TH. Human

papillomavırus and risk of laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 1069-76.

32- Du J, Chen GG, Vlantis AC, Chan PK, Tsang RK, van Hasselt CA. Resistance to apoptosis of

HPV 16-infected laryngeal cancer cells is associated with decreased Bak and increased Bcl-2

expression. Cancer Lett. 2004 Mar 8;205(1):81-8.

33- Yalçın Ö, Bilgi S, Candan L, Kutlu K, Adalı MK. Larinksin Papillomları, Prekanseröz

Lezyonları ve Kanserlerinde, İn Situ Hibridizasyon Tekniğiyle HPV DNA pozitifliğinin

Saptanması. Patoloji Bülteni 1998; 15: 1-3.

71

34- Major T, Szarka K, Sziklai I, Gergely L, Czegledy J. The characteristics of human

papillomavirus DNA in head and neck cancers and papillomas. J Clin Pathol. 2005 Jan;58(1):51-

5.

35- Almadori G, Cadoni G, Cattani P, Gali J, Busu F, Ferrandina G, Scambia G, Fadda G, Maurizi

M. Human papillomavirus infection and epidermal growth factor receptor expression in primary

laryngeal squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res 2001; 7: 3988-93.

36- Ferlito A, Rinaldo A, Marioni G. Laryngeal malignant neoplasms in children and adolescents. Int

J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Jun 15;49(1):1-14.

37- Dagli S, Dagli U, Kurtaran H, Alkim C, Sahin B. Laryngopharyngeal reflux in laryngeal cancer.

Turk J Gastroenterol. 2004 Jun;15(2):77-81.

38- El-Serag HB, Hepworth EJ, Lee P, Sonnenberg A. Gastroesophageal reflux disease is a risk

factor for laryngeal and pharyngeal cancer. Am J Gastroenterol. 2001 Jul;96(7):2013-8.

39- Cianci R, Galli J, Agostino S, Bartolozzi F, Gasbarrini A, Almadori G, D'Ugo D, Gasbarrini G,

Cammarota G. Gastric surgery as a long-term risk factor for malignant lesions of the larynx.

Arch Surg. 2003 Jul;138(7):751-4.

40- Weaver EM. Association between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and

laryngeal malignancy: a systematic review of the evidence. Am J Med. 2003 Aug 18;115 Suppl

3A:81S-89S.

41- Sas-Korczynska B, Korzeniowski S, Skolyszewski J. Cancer of the larynx in females. Cancer

Radiother. 2003 Dec;7(6):380-5.

42- Monteiro E, Varzim G, Pires AM, Teixeira M, Lopes C. Cyclin D1 A870G polymorphism and

amplification in laryngeal squamous cell carcinoma: implications of tumor localization and

tobacco exposure. Cancer Detect Prev. 2004;28(4):237-43.

43- Gale N, Kambic V, Michaels L, Cardesa A, Hellquist H, Zidar N, Poljak M. The Ljubljana

classification: a practical strategy for the diagnosis of laryngeal precancerous lesionsAdv Anat

Pathol. 2000 Jul;7(4):240-51.

44- Hellquist H, Cardesa A, Gale N, Kambic V, Michaels L. Criteria for grading in the Ljubljana

classification of epithelial hyperplastic laryngeal lesions. A study by members of the Working

Group on Epithelial Hyperplastic Laryngeal Lesions of the European Society of Pathology.

Histopathology. 1999 Mar;34(3):226-33.

45- Yazıcıoğlu E. Larenksin malign neoplazmları. In Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun

Cerrahisi. Ed. Çelik O. Turgut Yayıncılık ve tic AŞ. Şişli, İstanbul. 2002. 659-666.

46- Curran AJ, Irish JC, Gullane PC. Cancer of the larynx, paranasal sinuses and temporal bone. In

Essential Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Lee KJ Ed. 3rd edition. Appleton and

Lange. Stamford, Connecticut, USA. 1999. p 549-572.

47- Mendenhall WM, Million RR, Stringer SP, Cassisi NJ. Squamous cell carcinoma of the glottic

larynx: a review emphasizing the University of Florida philosophy. Review. South Med J. 1999

Apr;92(4):385-93.

48- Yuceturk AV, Celik O, Eskiizmir G.The management of glottic and supraglottic cancers of the

larynx in relation to neck metastasis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003 Nov;11(5):129-33.

72

49- Hicks WL Jr, Kollmorgen DR, Kuriakose MA, Orner J, Bakamjian VY, Winston J, Loree TR.

Patterns of nodal metastasis and surgical management of the neck in supraglottic laryngeal

carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jul;121(1):57-61.

50- Redaelli de Zinis LO, Nicolai P, Tomenzoli D, Ghizzardi D, Trimarchi M, Cappiello J, Peretti G,

Antonelli AR. The distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell

carcinoma: therapeutic implications. Head Neck. 2002 Oct;24(10):913-20.

51- Nayar R, Schindler S. Head and neck. In: Haber MH, Gattuso P, Spitz DJ, David O, editors.

Differential diagnosis in surgical pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2002: 363-

453.

52- Teppo H, Koivunen P, Hyrynkangas K, Alho OP. Diagnostic delays in laryngeal carcinoma:

Professional diagnostic delay is a strong independent predictor of survival. Head Neck 2003; 25:

389-94.

53- Carvalho AL, Pintos J, Schlecht NF, Oliveira BV, Fava AS, Curado MP, Kowalski LP, Franco

EL. Predictive factors for diagnosis of advanced-stage squamous cell carcinoma of the head and

neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Mar;128(3):313-8.

54- Do KA, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, Khuri FR, Spitz MR. Longitudinal

study of smoking patterns in relation to the development of smoking-related secondary primary

tumors in patients with upper aerodigestive tract malignancies. Cancer. 2004 Dec 15;101(12):

2837-42.

55- Kaygusuz İ, Gök Ü, Yalçın Ş, Özer N, Karlıdağ T, Susaman N. Larenksin verrüköz karsinomu.

Türk Otolarengoloji Arşivi, 2001;39(4):255-258.

56- Yilmaz T, Hosal AS, Gedikoglu G, Kaya S. Prognostic significance of histopathological

parameters in cancer of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256(3):139-44.

57- Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Paludetti G, Maurizi M. Molecular markers in laryngeal

squamous cell carcinoma: towards an integrated clinicobiological approach. Review. Eur J

Cancer. 2005 Mar;41(5):683-93.

58- Kocaturk S, Yilmazer D, Onal B, Erkam U, Urunal B. Do micrometastases detected with

cytokeratin immunoperoxidase reactivity affect the treatment approach to neck in supraglottic

cancers? Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Mar;128(3):407-11.

59- Köybaşıoğlu A, İleri F, Kemaloğlu YK, İnal E, Ataoğlu Ö, Güngör CT, Yılmaz M. Larenks

kanserlerinde lenfatik metastaz bölgeleri. Türk Otolarengoloji Arşivi. 2000;38(2):73-79.

60- Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Rigante M, Artuso A, Maurizi M. Multistep laryngeal

carcinogenesis helps our understanding of the field cancerisation phenomenon: a review. Eur J

Cancer. 2004 Nov;40(16):2383-8.

61- Fortin A, Couture C, Doucet R, Albert M, Allard J, Tetu B. Does Histologic Grade Have a Role

in the Management of Head and Neck Cancers? Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue21

(November),2001:4107-4116.

62- Öktem F, Toprak M, Yazıcılar O, Öz F, Ada M. Larinks kanserlerinde sialik asit değişimleri. Turk

Arch Otolaryngol 1999; 37: 98-104.

73

63- Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Chatelain B, Remacle M, Marbaix E. Prognostic value of

cell proliferation markers, tumour suppressor proteins and cell adhesion molecules in primary

squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003

Jan;260(1):28-34. Epub 2002 Jul 24.

64- Liu WW, Zeng ZY, Wu QL, Hou JH, Chen YY. Overexpression of MMP-2 in laryngeal

squamous cell carcinoma: a potential indicator for poor prognosis. Otolaryngol Head Neck Surg.

2005 Mar;132(3):395-400.

65- Jackel MC, Sellmann L, Dorudian MA, Youssef S, Fuzesi L. Prognostic significance of p53/bcl-

2 co-expression in patients with laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000

Aug;110(8):1339-45.

66- Luzar B, Poljak M, Marin IJ, Gale N. Telomerase reactivation is an early event in laryngeal

carcinogenesis. Mod Pathol. 2003 Sep;16 (9):841-8.

67- Saarilahti K, Kajanti M, Kouri M, Aaltonen LM, Franssila K, Joensuu H. Cyclin A and Ki67

expression for locoregional recurrence and outcome in laryngeal cancer patients treated with

surgery and postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Nov 15;57(4):986-

95.

68- Acıkalın MF, Oner U, Tel N, Pasaoglu O, Caklı H, Colak E. Prognostic significance of Ki-67

expression for patient with laryngeal squamous cell carcinoma primarily treated by total

laryngectomy. Eur Arch Otorhinolarygol. 2004 Aug; 261(7):376-80.

69- Teppo H, Soini Y, Melkko J, Koivunen P, Alho OP. Prognostic factors in laryngeal carcinoma:

the role of apoptosis, p53, proliferation (Ki-67) and angiogenesis. APMIS 2003;111:451-7.

70- Lin DT, Subbaramaiah K, Shah JP, Dannenberg AJ, Boyle JO. Cyclooxygenase-2: a novel

molecular target for the prevention and treatment of head and neck cancer. Head Neck. 2002

Aug;24(8):792-9. Review.

71- Simmons DL, Botting RM, Hla T. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin

synthesis and inhibition. Pharmacol Rev. 2004 Sep;56(3):387-437.

72- Jiang JG, Tang JB, Chen CL, Liu BX, Fu XN, Zhu ZH, Qu W, Cianflone K, Waalkes MP, Wang

DW. Expression of cyclooxygenase-2 in human esophageal squamous cell carcinomas. World J

Gastroenterol. 2004 Aug 1;10(15):2168-73.

73- Cenik Z. Larenks kanserli hastalarda ve eksperimental hayvan malign tümörlerinde

prostaglandin düzeylerinin incelenmesi (doçentlik tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Kulak Burun Boğaz Bilim Dalı, 1982.

74- Koehne CH, Dubois RN. COX-2 inhibition and colorectal cancer. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2

Suppl 7):12-21. Review.

75- Waddell WR, Ganser GF, Cerise EJ, Loughry RW. Sulindac for polyposis of the colon. Am J

Surg. 1989 Jan;157(1):175-9.

76- Soumaoro LT, Uetake H, Higuchi T, Takagi Y, Enomoto M, Sugihara K. Cyclooxygenase-2

expression: a significant prognostic indicator for patients with colorectal cancer. Clin Cancer

Res. 2004 Dec 15;10(24):8465-71.

74

77- Oshima M, Murai N, Kargman S, Arguello M, Luk P, Kwong E, Taketo MM, Evans JF.

Chemoprevention of intestinal polyposis in the Apcdelta716 mouse by rofecoxib, a specific

cyclooxygenase-2 inhibitor. Cancer Res. 2001 Feb 15;61(4):1733-40.

78- Tatsuguchi A, Matsui K, Shinji Y, Gudis K, Tsukui T, Kishida T, Fukuda Y, Sugisaki Y, Tokunaga

A, Tajiri T, Sakamoto C. Cyclooxygenase-2 expression correlates with angiogenesis and

apoptosis in gastric cancer tissue. Hum Pathol. 2004 Apr;35(4):488-95.

79- Thun MJ, Henley SJ, Patrono C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as anticancer agents:

mechanistic, pharmacologic, and clinicalissues. J Natl Cancer Inst. 2002 Feb 20;94(4):252-66.

Review. Avaliable at:htttp://www.jncicancerspestrum.oupjournals.org.

80- Wang D, Dubois RN. Cyclooxygenase-2: a potential target in breast cancer. Semin Oncol. 2004

Feb;31(1 Suppl 3):64-73.

81- Shibata M, Kodani I, Osaki M, Araki K, Adachi H, Ryoke K, Ito H. Cyclo-oxygenase-1 and -2

expression in human oral mucosa, dysplasias and squamous cell carcinomas and their

pathological significance. Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):304-12.

82- Hussain T, Gupta S, Mukhtar H. Cyclooxygenase-2 and prostate carcinogenesis. Cancer Lett.

2003 Mar 10;191(2):125-35.

83- Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL, Woerner BM,

Snyder PW, Koki AT. Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human invasive transitional

cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res. 1999 Nov 15;59(22):5647-50.

Avaliable at:htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.

84- Kulkarni S, Rader JS, Zhang F, Liapis H, Koki AT, Masferrer JL, Subbaramaiah K, Dannenberg

AJ. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in human cervical cancer. Clin Cancer Res. 2001 Feb;7

(2):429-34.

85- Shiota G, Okubo M, Noumi T, Noguchi N, Oyama K, Takano Y, Yashima K, Kishimoto Y,

Kawasaki H. Cyclooxygenase-2 expression in hepatocellular carcinoma.

Hepatogastroenterology. 1999 Jan-Feb;46(25):407-12.

86- Sandler AB, Dubinett SM. COX-2 inhibition and lung cancer. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2

Suppl 7):45-52.

87- Kim YB, Kim GE, Pyo HR, Cho NH, Keum KC, Lee CG, Seong J, Suh CO, Park TK.

Differential cyclooxygenase-2 expression in squamous cell carcinoma andadenocarcinoma of the

uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Nov 1;60(3):822-9.

88- Altorki NK, Subbaramaiah K, Dannenberg AJ. COX-2 inhibition in upper aerodigestive tract

tumors. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2 Suppl 7):30-6.

89- Hashimoto Y, Kondo Y, Kimura G, Matsuzawa I, Sato S, Ishizaki M, Imura N, Akimoto M, Hara

S. Cyclooxygenase-2 expression and relationship to tumour progression in human renal cell

carcinoma. Histopathology. 2004 Apr;44(4):353-9.

90- Khuri FR, Wu H, Lee JJ, Kemp BL, Lotan R, Lippman SM, Feng L, Hong WK, Xu XC.

Cyclooxygenase-2 overexpression is a marker of poor prognosis in stage I non-small cell lung

cancer. Clin Cancer Res. 2001 Apr;7(4):861-7. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.

aacrjournals.org.

75

91- Shamma A, Yamamoto H, Doki Y, Okami J, Kondo M, Fujiwara Y, Yano M, Inoue M, Matsuura

N, Shiozaki H, Monden M. Up-regulation of cyclooxygenase-2 in squamous carcinogenesis of

the esophagus. Clin Cancer Res. 2000Apr;6(4):1229-38. Avaliablat:htttp://www.clincancerres.

aacrjournals.org.

92- Ristimaki A, Sivula A, Lundin J, Lundin M, Salminen T, Haglund C, Joensuu H,Isola J.

Prognostic significance of elevated cyclooxygenase-2 expression in breast cancer. Cancer Res.

2002 Feb 1;62(3):632-5. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.

93- Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK, Zhang F, Teng L, Daly JM, Soslow RA, Masferrer JL,

Woerner BM, Koki AT, Fahey TJ 3rd. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in human

pancreatic cancer. Cancer Res. 1999 Mar 1;59(5):987-90. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.

aacrjournals.org.

94- Lin DT, Subbaramaiah K, Shah JP, Dannenberg AJ, Boyle JO. Cyclooxygenase-2: a novel

molecular target for the prevention and treatment of head and neck cancer. Head Neck. 2002

Aug;24(8):792-9.

95- Peng JP, Su CY, Chang HC, Chai CY, Hung WC. Overexpression of cyclo-oxygenase 2 in

squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Hum Pathol. 2002 Jan;33(1):100-4.

96- Lee DW, Park SW, Park SY, Heo DS, Kim KH, Sung MW. Effects of p53 or p27 overexpression

on cyclooxygenase-2 gene expression in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. Head

Neck. 2004 Aug;26(8):706-15.

97- Wu AW, Gu J, Li ZF, Ji JF, Xu GW. COX-2 expression and tumor angiogenesis in colorectal

cancer. World J Gastroenterol. 2004 Aug 15;10(16):2323-6.

98- Brown JR, DuBois RN. Cyclooxygenase as a target in lung cancer. Clin Cancer Res. 2004 Jun

15;10(12 Pt 2):4266s-4269s. Review.

99- Lim HY, Joo HJ, Choi JH, Yi JW, Yang MS, Cho DY, Kim HS, Nam DK, Lee KB, Kim HC.

Increased expression of cyclooxygenase-2 protein in human gastric carcinoma. Clin Cancer Res.

2000 Feb;6(2):519-25.

100- Raneletti FO, Almadori G, Rocca B, Ferrandina G, Ciabattoni G, Habib A et al. Prognostic

significance of cyclooxygenase-2 in laryngeal squamous cell carcinoma. Int J Cancer 2001;

95:343-349.

101- Pyo H, Choy H, Amorino GP, Kim JS, Cao Q, Hercules SK, DuBois RN. A selective

cyclooxygenase-2 inhibitor, NS-398, enhances the effect of radiation in vitro and in vivo

preferentially on the cells that express cyclooxygenase-2. Clin Cancer Res. 2001 Oct;7(10):2998-

3005.

102- Nix P, Lind M, Greeman J et al. Expression of Cox-2 protein in radioresistant laryngeal cancer.

Ann Oncol 2004; 15: 797-801.

103- Bayazit YA, Buyukberber S, Sari I, Camci C, Ozer E, Sevinc A, Karakok M, Kanlikama M,

Mumbuc S. Cyclo-oxygenase 2 expression in laryngeal squamous cell carcinoma and its clinical

correlates. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004;66(2):65-9.

76

104- Chang BW, Kim DH, Kowalski DP, Burleson JA, Son YH, Wilson LD, Haffty BG. Prognostic

significance of cyclooxygenase-2 in oropharyngeal squamous cell carcinoma.Clin Cancer Res.

2004 Mar 1;10(5):1678-84.

105- Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT, Zweifel BS, Settle SL, Woerner BM, Edwards DA,

Flickinger AG, Moore RJ, Seibert K. Antiangiogenic and antitumor activities of cyclooxygenase-

2 inhibitors. Cancer Res. 2000 Mar 1;60(5):1306-11.

106- Gallo O, Masini E, Bianchi B, Bruschini L, Paglierani M, Franchi A. Prognostic significance of

cyclooxygenase-2 pathway and angiogenesis in head and neck squamous cell carcinoma. Hum

Pathol. 2002 Jul;33(7):708-14.

107- Stolina M, Sharma S, Lin Y, Dohadwala M, Gardner B, Luo J, Zhu L, Kronenberg M, Miller

PW, Portanova J, Lee JC, Dubinett SM. Specific inhibition of cyclooxygenase 2 restores

antitumor reactivity by altering the balance of IL-10 and IL-12 synthesis. Avaliable at:htttp://

www.jimmunol.org.

108- Mao JT, Roth MD, Serio KJ, Baratelli F, Zhu L, Holmes EC, Strieter RM, Dubinett SM.

Celecoxib modulates the capacity for prostaglandin E2 and interleukin-10 production in alveolar

macrophages from active smokers.Clin Cancer Res. 2003 Dec 1;9(16 Pt 1):5835-41. Avaliable at:

htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.

109- DuBois RN, Shao J, Tsujii M, Sheng H, Beauchamp RD. G1 delay in cells overexpressing

prostaglandin endoperoxide synthase-2. Cancer Res. 1996 Feb 15;56(4):733-7.

110- Lee DW, Park SW, Park SY, Heo DS, Kim KH, Sung MW. Effects of p53 or p27 overexpression

on cyclooxygenase-2 gene expression in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. Head

Neck. 2004 Aug;26(8):706-15.

111- Dohadwala M, Batra RK, Luo J, Lin Y, Krysan K, Pold M, Sharma S, Dubinett SM. Autocrine/

paracrine prostaglandin E2 production by non-small cell lung cancer cells regulates matrix

metalloproteinase-2 and CD44 in cyclooxygenase-2-dependent invasion. J Biol Chem. 2002 Dec

27;277(52):50828-33.

112- Nosho K, Yamamoto H, Taniguchi H, Adachi Y, Yoshida Y, Arimura Y, Endo T, Hinoda Y, Imai

K. Interplay of insulin-like growth factor-II, insulin-like growth factor-I,insulin-like growth

factor-I receptor, COX-2, and matrix metalloproteinase-7, play key roles in the early stage of

colorectal carcinogenesis. Clin Cancer Res. 2004 Dec 1;10(23):7950-7.

113- Liang Z, Lippman SM, Kawabe A, Shimada Y, Xu XC. Identification of benzo(a)pyrene diol

epoxide-binding DNA fragments using DNA immunoprecipitation technique. Cancer Res. 2003

Apr 1;63(7):1470-4.

114- Tosun S. Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde COX-2 ekspresyonunun

immunohistokimyasal olarak araştırılması, klinik ve histopatolojik değişkenlerle karşılaştırılması

(uzmanlık tezi). İstanbul, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2005.

115- Robinson AB, Das SK, Bruegger DE, Hoover LA, Sanford TR. Characterization of

cyclooxygenase in laryngeal papilloma by molecular techniques. Laryngoscope. 1999 Jul;109(7

Pt 1):1137-41.

77

116- Chan G, Boyle JO, Yang EK, Zhang F, Sacks PG, Shah JP, Edelstein D, Soslow RA, Koki AT,

Woerner BM, Masferrer JL, Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in

squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Res. 1999 Mar 1;59(5):991-4.

117- Cho EI, Kowalski DP, Sasaki CT, Haffty BG. Tissue microarray analysis reveals prognostic

significance of COX-2 expression for local relapse in T1-2 N0 larynx cancer treated with

primary radiation therapy. Laryngoscope. 2004 Nov;114(11):2001-8.

118- AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Aug;21(7):1320-6. Dynamic helical CT of T1 and T2 glottic

carcinomas: predictive value for local control with radiation therapy. Murakami R, Furusawa M,

Baba Y, Nishimura R, Katsura F, Eura M, Masuyama K, Takahashi M.

78

Larenks GENEL BİLGİLER

Documents

Transcript of Larenks GENEL BİLGİLER