1

LARA IETEIKUMI RĪCĪBAI ĀRSTĒJOT PACIENTU AR MASĪVU ASIŅOŠANU

AUTORI

P. Tomiņš, Neatliekamās medicīnas un pacientu uzņemšanas klīnikas vadītājs Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā; Latvijas Anesteziologu-reanimatologu asociācijas valdes loceklis J. Bormotovs, anesteziologs-reanimatologs Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas anestezioloģijas nodaļā un Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcas intensīvās terapijas nodaļā A. Ozoliņa, anestezioloģe-reanimatoloģe Paula Stradiņa Klīniskās Universitātes slimnīcas Sirds ķirurģijas anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļā; RSU Anestezioloģijas un reanimatoloģijas katedras asistente

IZMANTOTIE SAĪSINĀJUMI

APTL A5, A10 APTEM

aktivētais parciālais tromboplastīna laiks ROTEM līknes amplitūda piektajā un desmitajā minūtē fibrinolīzes izvērtējuma TEM pieraksts

CAA cirkulējošais asiņu apjoms DT CT

datortomogrāfija recēšanas laiks

CVP centrālais venozais spiediens EhoKG ehokardiogrāfija EKG elektrokardiogrāfija, -gramma EM EXTEM

eritrocītu masa ārējā koagulācijas ceļa TEM pieraksts

F koagulācijas faktors

FAST tēmētā ultrasonoskopiskā izmeklēšana (focussed assessment sonography for trauma)

Fg fibrinogēns FIB konc. FIBTEM

fibrinogēna koncentrāts fibrinogēna funkcijas izvērtējuma TEM pieraksts

GCS Glazgovas komas skala h stunda Hb HEPTEM

hemoglobīns heparīna efekta izvērtēšanas TEM pieraksts

Ht hematokrīts

i.v. intravenozi

INR INTEM

International Normalized Ratio iekšējā koagulācijas ceļa TEM pieraksts

KRIO LY

krioprecipitāts recekļa šķelšana (fibrinolīze)

MEA, Multiplate MCF

multiplā elektrodu agregometrija recekļa maksimālā stiprība

2

ML recekļa līzes apjoms pēc 1 stundas p.o. perorāli PCC protrombīna kompleksa koncentrāts PFA-100 trombocītu funkcijas analizators PL R

protrombīna laiks reakcijas laiks

rFVIIa rekombinētais aktivētais plazmas koagulācijas septītais faktors ROTEM s

rotācijas tromboelastometrija sekundes

SSP TA

svaiga saldēta plazma asinsspiediens

TEG TEM

tromboelastogrāfija tromboelastometrija

TM trombocītu masa Tr trombocīti TRALI transfūziju izraisītais plaušu bojājums TTP trombotiskā trombocitopēniskā purpura TxS vWF

traneksāmskābe von Villebranta faktors

1. IEVADS

1.1. Ieteikumu mērķis

Ieteikumu mērķis - uzlabot masīvi asiņojošu pacientu aprūpes kvalitāti un iznākumu Latvijā, veicināt jaunāko zinātnisko atziņu pielietojumu, izvērtējot homeostāzi un ārstējot asiņošanu. Ieteikumos atspoguļota masīvas asiņošanas ārstēšanas taktika, akcentējot politraumu un asiņošanu dzemdībās, tajos aplūkota arī taktika asiņošanas no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas un hronisku aknu slimību gadījumā. Visi ieteikumi vērsti uz asinszuduma un donormateriāla transfūziju apjoma samazināšanu. Ieteikumu pielietošana negarantē vienmēr labu ārstēšanas iznākumu, tie neaizstāj mācību literatūru un ārsta skaidro saprātu. Katra klīniskā situācija ir jāvērtē individuāli, balansējot starp teorētiskajām zināšanām un praktiskajā medicīnā gūto pieredzi [1-3].

Ieteikumi izstrādāti, izmantojot galvenokārt divus rekomendāciju avotus: Sibylle A. Kozek-Langenecker, Arash Afshari, Pierre Albaladejo, Cesar Aldecoa Alvarez Santullano, Edoardo De Robertis, Daniela C. Filipescu et al.: Guidelines on the management of severe perioperative bleeding. ESA Guidelines 2013. Pierādījumu līmenis (1A-1C, 2A-2C)[4], Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G et al: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013, 17(2):R76. Pierādījumu līmenis (1A-1C, 2A-2C) [3].

1.2. Rekomendāciju klases un pierādījuma līmenis

3

Tabulā Nr. 1 ir atspoguļotas rekomendāciju klases un pierādījuma līmeņi, vadoties

pēc Spahn et al. 2013.gada Eiropas traumas vadlīnijām [3] un pēc ESA, Sibylle A.

Kozek-Langenecker et al. Masīvas perioperatīvas asiņošanas 2013. gada

vadlīnijām[4].

1.3. Masīvas asiņošanas definīcija

Eiropā pieņemtā: par masīvu uzskatāma asiņošana ar asins zudumu lielāku par 20% no cirkulējošā asiņu apjoma (CAA)[5]. Precīzākas un praktiskākas definīcijas: pieaugušajiem >50% 3 stundās, >150 ml/min ilgāk nekā 20 minūtes pēc kārtas; bērniem: >1,5 ml/kg 20 minūtēs. Pēc operācijas: >200 ml jebkurā no pirmajām 6 pēcoperācijas stundām; >2 ml/kg/h divas stundas pēc kārtas (arī pirmajās 6 pēcoperācijas stundās)[6].

Pamatpostulāti pēc Spahn et al. [3]: - prognozējot masīvas asiņošanas iespēju vai konstatējot tās faktu, hemostāzes

monitorings un koagulācijas defektu korekcija uzsākami cik agrīni vien iespējams. Gan monitorings, gan hemostāzes korekcija pielietojami visā ārstēšanas laikā;

- ārstēšanas ķirurģiskās metodes pamatojamas damage control principos; - šīs vadlīnijas pamatojas uz pašlaik pierādītiem fizioloģijas priekšstatiem, to

ieteikumi attiecas uz infūzterapiju, asiņu produktu un medikamentu pielietošanu pacientam ar asiņošanu;

- multidisciplināra pieeja ir un paliek glābšanas un ārstēšanas stūrakmens.

2. POLITRAUMAS PACIENTS UN MASĪVAS ASIŅOŠANAS ĀRSTĒŠANAS PAMATPRINCIPI

2.1 Pirmā palīdzība Laiks starp traumu un asiņošanas ķirurģisku apturēšanu saīsināms līdz minimālajam iespējamajam 1A [2, 3]. Žņaugs asiņojošu ekstremitāšu ievainojumu gadījumā ir lietojama asins apturēšanas pagaidu metode līdz asiņošanas definitīvai ķirurģiskai apturēšanai 1B [3].

2.2 Diagnostika un monitorings Asiņošanas faktu un varbūtīgo apjomu prognozē pēc traumas mehānisma, traumētajām ķermeņa daļām, organisma atbildes uz jau pielietoto ārstēšanu 1C [3].

4

Laboratoriskā diagnostika veicama ne „cito!”, bet „statim!” režīmā, vislabāk pie pacienta gultas vai operācijas galda [3]. Rotācijas tromboelastometrijas (ROTEM) līknes amplitūda A5EXTEM < 35 mm precīzi prognozē koagulopātiju un masīvas transfūzijas jau sestajā pieraksta minūtē [7]. Hemodinamiski nestabilam pacientam focussed assessment sonography for trauma (FAST) izmeklēšanā atrodot vēdera dobumā brīvu šķidrumu, indicēta ķirurģiska (dobuma) revīzija 1A. Stabiliem pacientiem, kuriem pēc traumas mehānisma un klīniskās ainas jādomā par asiņošanu un/vai asiņošanas avots nav zināms, lietojama datortomogrāfija (DT) ar vai bez angiogrāfijas 1B [2]. Krūškurvja un iegurņa rentgenogrāfija indicēta nestabiliem pacientiem, kuriem operatīvā hemostāze veicama neatliekami, netērējot laiku precīzākai asiņošanas avota un traumas bojājumu diagnostikai ar DT metodi. Nekad neizmanto hematokrītu (Ht) un/vai hemoglobīnu (Hb) kā vienīgo asiņošanas indikatoru 1B [3, 4]. Izmanto gan seruma laktāta koncentrāciju, gan bāzu deficītu pacienta vispārējā stāvokļa (šoka dziļuma) raksturošanai 1B [4], 1C [3]. Bāzu deficīts ir tieši proporcionāls šoka dziļumam. Laktāta dinamika ir prognostiski svarīgāka par tā aktuālo lielumu izmeklēšanas brīdī [2]. Hemostāzes funkcijas novērtēšanai agrīni, atkārtoti un kombinēti lietojami: International normalized ratio (INR), aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (APTL), fibrinogēns (Fg), trombocītu skaits (Tr) un ROTEM 1C [3]. TEG/ROTEM pieraksts (attēls Nr.1) asiņojošiem traumas pacientiem nodrošina mērķtiecīgāku hemostātiskās terapijas izvēli un koagulācijas faktoru substitūciju, samazina nepieciešamību pēc hemostransfūzijām, palielina pacientu izdzīvotību un ir ekonomiski izdevīga 1C [1, 2, 8]. ROTEM ir iespējams veikt pacienta aprūpes vietā un daudz ātrāk nekā standarta koagulācijas testus. Līknes amplitūda pēc 5 un 10 minūtēm (A5, A10) jau samērā droši prognozē recekļa stiprību un agrīni sniedz informāciju par nepieciešamību ievadīt fibrinogēnu (Fg). Gadījumos, kad ir zināms vai ir aizdomas, ka pacients saņem Tr inhibitorus, ieteicama ir trombocītu funkcijas izmeklēšana 2C [3]. Asinsšūnu koncentrācija un plazmas koagulācijas stāvoklis monitorējami vēl 12 stundas pēc hemostāzes panākšanas [14]. Laboratorijas vispārpieņemto standarta testu pielietojamība ar traumu saistītas asiņošanas sakarā nekad nav tikusi pārbaudīta [4], taču tās pielietojums saistīts ar labāku galarezultātu nekā fiksētās attiecības Er : SSP : Tr „kokteiļi”[62]. 2.3 Ārstēšana 2.3.1. Asiņošanas apturēšana Gadījumos, kad pacients ir hipovolēmiskā šokā un asiņošanas avots ir skaidrs, pirms tās ķirurģiskas apturēšanas izdarāma vienīgi dzīvības saglābšana 1B; ja asiņošanas avots nav skaidrs, tas tūlīt jānoskaidro izmeklēšanā (FAST un / vai CT) 1B [2, 3]. Lauzts iegurņa skelets fiksējams nekavējoties 1B. Ja fiksācija hemodinamiku nenostabilizē, lietojama preperitoneāla tamponāde, angiogrāfiska embolizācija,

5

operatīva hemostāze 1B. Eksangvinējošu pacientu glābšanai lietojama arī aortas aizspiešana (cross-clamping) 1C [2, 3]. Ķirurģiska hemostāze ir ārstēšanas pamatmetode pacientiem šokā, progresējošā asiņošanā, koagulopātijā. Hipotermija, acidoze, grūti pieejams asiņošanas avots, asiņošana ārpus vēdera dobuma paplašina indikācijas hemostāzes ķirurģiskajām metodēm 1C. Lokālie hemostāzi veicinošie līdzekļi ir lietojami papildus ķirurģiskajām metodēm 1B [2, 3]. Asiņošanas pagaidu apturēšanas ķirurģiskie paņēmieni (damage control) lietojami gadījumos, kad definitīvās metodes ir laikietilpīgas, asiņošanas avots grūti sasniedzams. Esoša koagulopātija, hipotermija, acidoze paplašina indikācijas pagaidu metožu pielietošanai 1C [3]. 2.3.2. Oksigenācija, perfūzija Mākslīgās plaušu ventilācijas sākotnējais un, vairumā gadījumu, vienīgais režīms ir normoventilācija, mērķa PaCO2 37 - 41 mmHg. Hiperventilācija ir kaitīga un tā lietojama tikai smadzeņu ķīlēšanās gadījumā. Pacientiem ar plaušu bojājumu, ieteicamais VT ≤ 6 ml/kg 1C pat pieļaujot hiperkapniju ar pH ne zemāk par 7,25 (permisīvās hiperkapnijas taktika). Skābekļa terapijai jānodrošina normoksēmija, izvairoties no hiperoksēmijas (PaO2 >200 mmHg) 1C [2-4]. Sistoliskā arteriālā asinsspiediena (TA) mērķlielums līdz asiņošanas apturēšanai ir 80 – 100 mmHg, arī pacientiem ar CNS traumu (GCS ≤ 8) 1C. [4, 15]. Ieteicama ir agresīva un savlaicīga priekšslodzes stabilizācija 1B, tomēr ir jāizvairās no kristaloīdu un/vai koloīdu izraisītas (jatrogēnas) hipervolēmijas 1B. [4, 16, 17]. Šķidruma substitūcija indicēta pacientiem ar arteriālu hipotensiju 1A. Jāizvairās no hipotonisku šķidrumu, kā Ringera laktāts, ievadīšanas pacientiem ar CNS traumu 1C [15]! Kristaloīdi ir pirmā izvēle 1B. [3, 4, 17, 18, 19]. Perfūzijas uzturēšanai lietojami vazopresori, ja tilpuma aizvietojošā terapija izrādās nepietiekama 2C. Miokarda disfunkcijas gadījumā indicēti inotropi 2C. Sildi pacientu! Uzturi normotermiju! 1C. Terapeitiskā hipotermija 33...35oC uz laiku ≥ 48 h var tikt lietota pacientiem ar smadzeņu traumu, pie nosacījuma, ka panākta efektīva hemostāze 2C [3, 4, 17]. pH noteikti uzturams >7,25, buferu lietošana var būt indicēta [3, 17]. Uzturama normokalciēmija 2B [4]. 2.3.3. Asiņu substitūcija un hemostāze Hb mērķa koncentrācija 70...90...100 g/L 1C [3, 17]. Ieteikums ir nodrošināt restriktīvu transfūziju stratēģiju un taktiku, ņemot vērā ar asiņu un to komponentu transfūziju saistīto risku 1A [4, 21] un lietot tikai asins komponentus ar reducētu leikocītu skaitu 1B kā tas ir arī Latvijā (eritrocītu masa aizvietojošā šķīdumā „SAGM”). Jonizētais kalcijs (iCa++) monitorējams masīvu transfūziju kontekstā 1C un uzturams normālā koncentrācijā (>1,15 mmol/l). Arī EKG izmantojama šai nolūkā 1C [3, 4, 17]. Svaiga saldēta plazma (SSP) lietojama asiņošanas laikā zudušo koagulācijas faktoru aizstāšanai, bet nav indicēta neasiņojošiem pacientiem tilpuma substitūcijai vai asiņošanas profilaksei 1B. [3, 22-24].

6

Trombocītu (Tr) koncentrācija jāuztur > 50×109/L 1C, taču masīvi asiņojošiem, kā arī pacientiem ar CNS traumu, tai jābūt > 100×109/L 2C. Iniciāli ievada 1 standartdevu 2C. Arī ROTEM norāda uz recekļa nepilnvērtību Tr skaita vai funkcijas defekta dēļ: A10 EXTEM < 40 + A10 FIBTEM > 10 mm. Latvijā Tr masa ir pieejama divos tilpumos: 150 – 180 ml, kas ir aferēzes ceļā iegūts viena donora materiāls, un ap 300 ml, kas ir 4 - 6 donoru trombocītu materiāls, ar Tr skaitu devā attiecīgi ap 25 x 109 un 35 x 109. Tr pārlejami asiņojošiem pacientiem un pie intrakraniālas asiņošanas, ja līdz traumai tie tikuši ārstēti ar Tr inhibitoriem, kā arī tad, ja Tr izmeklēšanā atklāts to funkcijas defekts 2C. Ja vienīgais lietotais Tr inhibitors ir aspirīns, iesaka ievadīt desmopresīnu 0,3 μg/kg 2C [2, 3, 21]. Fibrinogēna koncentrāts (FIB konc.) vai krioprecipitāts (KRIO) indicēts, ja asiņošana izraisa atbilstošas izmaiņas ROTEM, TEG vai Fg koncentrācija plazmā < 1,5 - 2 g/L 1C. Iniciālā FIB konc. deva 3 - 4 g jeb 50 mg/kg, kas ir ekvivalents 15 - 20 vienībām KRIO 70 kg pacientam. Turpmākās devas atkarībā no atrades ROTEM 2C [3, 4, 17, 21]. Mērķis, izmantojot ROTEM: MCFFIBTEM 10...12 mm. A10EXTEM < 40 mm + A10FIBTEM < 10 mm, vai leņķis α < 45o , izmantojot TEG, indicē Fg infūziju. FIB konc. ir droša SSP alternatīva Fg iegūta deficīta gadījumā 2D [3, 9]. Substitūcijai nepieciešamo Fg daudzumu var iegūt no SSP devā vismaz 30 mL/kg, kas vienāda ar normālo cirkulējošo plazmas apjomu un izraisa šūnu dilūciju un recekļa stiprības samazinājumu līdz ar pēdējo [17, 21]. FIB var iegūt arī no KRIO, taču efektīvā KRIO deva grūti prognozējama. Ir novērots, ka, lai palielinātu līknes amplitūdu A10FIBTEM par 4 mm, nepieciešams ir 200 ml KRIO [26]. Latvijā pagatavotajā KRIO preparātā Fg koncentrācija ir ap 140 mg/devā [27]. MCFFIBTEM > 25 mm norāda uz paaugstinātu Fg koncentrāciju, kā sekas var būt normāls receklis pacientam ar trombocitopēniju un normāla līkne EXTEM un INTEM.

Antifibrinolītiskie preparāti asiņojošiem pacientiem indicēti 1A pēc iespējas agrīni 1B, pat transporta laikā uz slimnīcu 2C. Pirmā traneksāmskābes (TxS) deva 25 mg/kg, turpinot 1-2 mg/kg × h. TxS var ievadīt pat profilaktiski, kad A10EXTEM < 25 mm vai CTEXTEM > 80 s; terapeitiskās indikācijas, ja ML > 15%. Var tikt lietota arī ε-aminokapronskābe 100 - 150 mg/kg, turpinot 15 mg/kg × h 2C [3, 4, 17, 28]. Visaugstākā efektivitāte novērota, uzsākot to pielietošanu pirmajās 3 stundās [21]. Protrombīna kompleksa koncentrāts (PCC) lietojams pacientam ar traumu, kuri lieto K vitamīna antagonistus 1B [3], vadoties pēc INR vērtībām 2.tabulā. Šādā situācijā PCC kombinējams ar K vitamīnu 5-10 mg i.v. Par plazmas koagulācijas ārējā ceļa defektu, piemēram, varfarīna iespaidā, liecina CTEXTEM > 80 s. pie normāla A10 EXTEM un FIBTEM. PCC sākuma deva tādā gadījumā 25 DV/kg [3, 4, 17, 24, 26]. Masīvā asiņošanā trombīna veidošanās defekts iestājas ap zudumu 150...200% no CAA. Ieteicamā PCC deva šādā gadījumā 20 - 30 DV/kg kas ir alternatīva SSP > 30 ml/kg [22]. PCC augšminētajā devā var tikt lietots gadījumos, kad asiņošana turpinās uz pietiekamas Fg substitūcijas fona, bet TEG, ROTEM uzrāda pagarinātu recēšanas laiku (R > 11', CTEXTEM > 80 s.) [4, 17, 29]. Desmopresīns devā 0,3 - 0,4 μg/kg i.v. pacientiem, kas saņem Tr inhibitorus un tiem, kam ir fon Villebranda slimība. Tas nav rutīnas preparāts traumas izraisītā masīvā asiņošanā 2C [3]. Rekombinētais FVIIa apsverams, ja viss augstāk minētais asiņojošam pacientam ar koagulopātiju izrādījies neefektīvs un pie nosacījuma, ka pH >7,25, to > 34oC, iCa++ normāls. FVIIa deva 90...120 μg/kg. Tas nav ieteicams pacientiem ar

7

intrakraniālu asiņošanu izolētas kraniocerbrālās traumas gadījumā 2C [3, 17, 21, 30, 32]. Tromboemboliju profilakse sākama pirmajā diennaktī pēc asinsapturēšanas. Ieteicamas gan farmakoloģiskās metodes 1B, gan mehāniskās 2C [3].

3. ASIŅOŠANAS RISKS UN TERAPIJAS TAKTIKA PACIENTIEM AR AKNU SLIMĪBĀM: PACIENTS AR HRONISKU AKNU SLIMĪBU

Neskatoties uz izmaiņām standarta koagulācijas testos (PL, INR, APTL) pacientam ar hronisku aknu slimību, TEG/ROTEM un trombīna veidošanās testi liecina, ka hemostāze ir līdzsvarota un stabila C. Asiņošanas riska un smaguma prognozēšanā pirms plānveida operācijām koagulācijas standarta testi ir izrādījušies mazinformatīvi [4, 12]. Viegla un vidēja INR un PL pagarināšanās pirms operācijas nenorāda uz palielinātu asiņošanas risku pacientiem ar hronisku aknu slimību C. Viegli – vidēji palielinātu INR neiesaka koriģēt ar SSP pirms ķirurģiskām procedūrām pacientam bez asiņošanas 1C [4, 24]. Pacientam ar hronisku aknu mazspēju var būt indicēta TM transfūzija, ja Tr skaits ir ≤ 50 x 109/L un plānots veikt aknu biopsiju vai citu iejaukšanos aknu parenhīmā 2C [35].

4. ASIŅOŠANAS RISKS UN TĀS ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA DZEMDNIECĪBĀ

Vadlīnijas neizsakās par dzemdes atonijas un/vai placentas retences ārstēšanas metodēm, kā arī par artēriju embolizāciju un ķirurģiju. Peripartālas asiņošanas ārstēšana ir uzdevums mulitdisciplinārai komandai, ietverot ķirurģisku, endovazālu un terapiju ar dzemdi tonizējošiem medikamentiem 1C; svarīgākais ir agrīna asiņošanas atpazīšana C [4, 53]. Ar transfūzijām iegūstamā Hb mērķa koncentrācija nav speciāli pētīta, bet vairums vadlīniju norāda ≥ 8,1 g/dl [4]. Šūnu reinfūzija (cell salvage) ir lietojama, pie nosacījuma, ka izslēgta tiek rēzus izoimunizācija C. Cell salvage ķeizargrieziena laikā samazina nepieciešamību pēc allogēnām transfūzijām un saīsina ārstēšanas ilgumu 2B. Cell saver iesaka lietot šādos gadījumos: placenta praevia, placenta accreta un, ja veic reoperāciju asiņošanas dēļ, Jehovas lieciniecēm [54]. Zema Fg koncentrācija (< 1,5 g/l) dzemdētājām korelē ar asins zuduma apjomu; tā < 2 g/l norāda uz palielinātu asiņošanas risku, bet, ja asiņošana reiz sākusies, tai kļūt masīvai 2C. [55]. Ņemot vērā fizioloģiski augsto Fg koncentrāciju grūtniecības laikā (4,5 – 5,8 g/l), tā substitūcija pie asiņošanas uzsākama, ja Fg ir 1 - 2 g/l. FIB konc. sākuma deva 2 – 4 g C. FIB konc. šajā kontekstā līdz šim nav aprakstīti nopietni blakus efekti.

8

Tr skaits < 100 × 109/l dzemdību sākumā, īpaši kombinācijā ar Fg < 2,9 g/l, var norādīt uz palielinātu asiņošanas risku pirms, pēc un dzemdību laikā C. Tr skaits grūtniecības laikā nekorelē ar Tr skaitu pirms dzemdībām; kā arī tikai pēc Tr skaita, nevar prognozēt asiņošanu [55]. APTL un INR ir ar mazu prognostisku vērtību C. TEG/ROTEM var norādīt uz dzemdību koagulopātiju, palielinātu fibrinolītisko aktivitāti un hemostātisko terapiju C. Asiņošanas gadījumā rekomendē TxS 1B, tā ieteicama pirms ķeizargrieziena 2C un gadījumos, ja asiņošana ir pirmsdzemdību periodā 2B [57]. Ieteikums pielietot standartizētus transfūzijas protokolus 2C.

rFVIIa ieteicams kā pēdējais glābšanas līdzeklis 1B, Fg līmenis un Tr skaits normalizējami pirms rFVIIa iesaistīšanas terapijā 2C [4].

5. ASIŅOŠANA NO KUŅĢA ZARNU TRAKTA AUGŠDAĻAS, t.sk. barības vada vēnām

Asiņošanas no barības vada varikozēm ārstēšana ir uzdevums mulitdisciplinārai komandai 1C [4].

Ieteicama ir vazopresoru (somatostatīns vai terlipresīns) tūlītēja lietošana (2 -5 dienu kurss), kā arī agrīna endoskopija. Nekavējoties jāuzsāk arī antibiotiku terapija/ profilakse, to turpinot 7-10 dienas 1A [4].

Agrīni jānodrošina tilpuma terapija ar mērķa sistolisko TA ap 100 mmHg. Otimālā šķidruma terapija joprojām ir neskaidra, jaunākie dati neuzrāda būtisku atšķirību starp kristaloīdiem un koloīdiem [59]. Tomēr koloīdu teorētiskā priekšrocība ir spēja ilgāk uzturēties asinsvadu gultnē, mazinot kopējo tranfūzijas apjomu [60]. Hb mērķa koncentrācija ir ap 7 - 8 g/L. SSP transfūziju rekomendē, lai uzturētu INR < 2. TM ievada, ja Tr skaits < 60 x 109/l [4].

TxS samazina mirstību, bet ne atkārtotas asiņošanas iespēju B. Tās pielietojums asiņošanas no kuņģa – zarnu trakta gadījumā ir neskaidrs.

rFVIIa nav lietojams standarta terapijā, bet tikai kā glābšanas pēdējais līdzeklis 1C.

6. LATVIJAS ANESTEZIOLOGU UN REANIMATOLOGU ASOCIĀCIJAS (LARA)

JOPROJĀM AKTUĀLIE AGRĀKIE IETEIKUMI [61]:

- atjauno CAA tik, lai nodrošinātu permisīvo hipotensiju (vidējais TA ≥ 80 mmHg), 2-3 liela diametra katetri perifērajās vēnās, silti kristaloīdi, koloīdi (HES 130/0,4, Gelofuzīns). Tie var ietekmēt laboratorijas izmeklējumu rezultātus un pašu hemostāzi! Mērķis panākt diurēzi > 0,5 ml/kg × h;

- uzturi ķermeņa temperatūru > 35 0C, sildi! - apturi asiņošanu! Asiņošanas „terapijas” piramīdas (nosauktas Gērlingera,

Görlinger, vārdā; attēlā Nr.2) pamatos ielikta ķirurģiskā hemostāze, pēc tam hemostāzes vide (temperatūra, pH, iCa++, Hb) un tikai tad viss pārējais tā paredzamās efektivitātes kārtībā [6];

9

- neaizkavē glābjošās nesaderinātās Er masas pārliešanu tikai tāpēc, ka vēl nav izdevies paņemt asins paraugu imūhematoloģiskajiem izmeklējumiem [14];

- Ieteiktā EM:SSP:TM:KRIO sākotnējā kombinācija asiņojošam pacientam: - EM – 1 deva: ar plaknes metodi 3 minūtēs nosaka asins grupu un Rh

pazīmi. EM transfūziju veic ievērojot pacienta asinsgrupu un Rh, izniedzot pirmo devu bez saderības testu izdarīšanas!

- AB grupas SSP – 2 devas (deva pielāgojama individuāla, vadoties pēc situācjas 10-15-30 ml/kg)

- TM – 1 deva, jāpieprasa kā cito. - KRIO – 1-2 devas uz 10 kg (SSP:KRIO attiecībā 1:2)

Asiņojoša pacienta glābšanai pirmo devu pārlej nesaderinātus izogrupas Rh negatīvus Er, bet ne vairāk kā 1 devu! Kad vien iespējams (pārliešanas temps > 50 ml/kg/h) lieto šūnu savācēju (Cell Saver), pārlejamo asiņu sildītājus!

- ievēro transfūzijas procedūru! Nesajauc pacientus, uz laboratoriju nosūtāmos paraugus, pārlejamo materiālu!!

- izmeklē un monitorē: pilnu asins ainu, TEM (INR, APTL), Fg, asinsgāzes, laktāta līmeni; kreatinīnu, bilirubīnu, ja ir dati par iespējamu nieru, aknu slimību;

- ik 4...6 stundas vai pēc 1/3 CAA, vai komponentu vai faktoru pārliešanas atkārto Ht (Hb), Tr, INR, APTL, Fg.

- ja iespējams agrīni pie pacienta gultas/operācijas zālē lieto ROTEM vai TEG pierakstu mērķtiecīgai hemostāzes terapijas uzsākšanai un monitorēšanai 10 -15 minūtes pēc pielietotās terapijas. Algoritms traumas un citu koagulopātiju ārstēšanai izmantojot TEG un tās atvasinājumu ROTEM dots tabulā Nr.3 un shēmās.

7. IZMANTOTĀ LITERATŪRA

1. Guidelines on severe bleeding management. Atvērtā Medicīnas institūta semināra materiāli Zalcburga 2012.

2. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E et al: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010, 14(2):R52.

3. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G et al: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013, 17(2):R76.

4. Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Gorlinger K, Haas T, Imberger G et al: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European journal of anaesthesiology 2013, 30(6):270-382.

5. Severe perioperative bleeding. Atvērtā Medicīnas institūta semināra materiāli Zalcburga 2012.

6. P Tomiņš LP: Masīva asiņošana - ko izmeklēt, ko ārstēt. Latvijas Ārsts 2012, 12(30-34).

7. Davenport R, Manson J, De'Ath H, Platton S, Coates A, Allard S, Hart D, Pearse R, Pasi KJ, MacCallum P et al: Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy. Critical care medicine 2011, 39(12):2652-2658.

10

8. Perry DJ, Fitzmaurice DA, Kitchen S, Mackie IJ, Mallett S: Point-of-care testing in haemostasis. British journal of haematology 2010, 150(5):501-514.

9. Fries D, Martini WZ: Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy. British journal of anaesthesia 2010, 105(2):116-121.

10. Ozolina A SE, Vanags I.: Plasma fibrinogen level and postoperative bleeding after on-pump cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2011, 25(3):121.

11. Spahn DR: Severe bleeding in surgical and trauma patients: the role of fibrinogen replacement therapy. Thrombosis research 2012, 130 Suppl 2:S15-19.

12. Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM: Pre-interventional haemostatic assessment: Guidelines from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care. European journal of anaesthesiology 2013, 30(4):142-162.

13. Hayward CP, Harrison P, Cattaneo M, Ortel TL, Rao AK: Platelet function analyzer (PFA)-100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2006, 4(2):312-319.

14. Adult Massive Transfusion Protocol. In. Harborview Medical Center 2012. 15. Parks JK, Elliott AC, Gentilello LM, Shafi S: Systemic hypotension is a late marker of

shock after trauma: a validation study of Advanced Trauma Life Support principles in a large national sample. American journal of surgery 2006, 192(6):727-731.

16. Wetzel L, Kozek-Langenecker S: Less blood loss with tetrastarch. Intensive care medicine 2012, 38(6):1078-1079; author reply1080-1071.

17. Gerinnungsmanagement bei traumatisch bedingter Massivblutung. In Edited by Österreichische Gesellschaft für Anaesthesiologie RuI. Austria; 2013.

18. Kim NS, Lee DH: Assessment of hemostatic function in pregnant women undergoing surgery using a Platelet Function Analyzer-100. Korean journal of anesthesiology 2013, 64(2):182-183.

19. Kozek-Langenecker SA: Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis. Anesthesiology 2005, 103(3):654-660.

20. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006, 129(1):174-181.

21. Bougle A, Harrois A, Duranteau J: Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of intensive care 2013, 3(1):1.

22. Kozek-Langenecker S, Sorensen B, Hess JR, Spahn DR: Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic review. Crit Care 2011, 15(5):R239.

23. Guidelines on severe bleeding management. Atvērtā Medicīnas institūta semināra materiāli Zalcburga 2012.

24. Haemostatic agents: plasma. Atvērtā Medicīnas institūta semināra materiāli 2012, Zalcburga.

25. Guide ROTEM Analysis. 2012. 26. Gorlinger K, Fries D, Dirkmann D, Weber CF, Hanke AA, Schochl H: Reduction of

Fresh Frozen Plasma Requirements by Perioperative Point-of-Care Coagulation Management with Early Calculated Goal-Directed Therapy. Transfusion medicine and hemotherapy : offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft fur Transfusionsmedizin und Immunhamatologie 2012, 39(2):104-113.

27. Valsts asinsdonoru centrs. Asins komponentu pielietošana. Riga, Latvia; 2009. 28. Ortmann E, Besser MW, Klein AA: Antifibrinolytic agents in current anaesthetic

practice. British journal of anaesthesia 2013, 111(4):549-563.

11

29. Sarzinskis V. OA: Octaplex pielietojums Paula Stradiņa KUS Sirds ķirurģijas anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļā. In. Student's thesis, Riga Stradins University; 2013.

30. Ozkisacik E, Islamoglu F, Posacioglu H, Yagdi T, Basarir S, Omay SB, Ozbaran M, Buket S: Desmopressin usage in elective cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001, 42(6):741-747.

31. Simpson E, Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C: Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. The Cochrane database of systematic reviews 2012, 3:CD005011.

32. Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D: Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. The New England journal of medicine 2010, 363(19):1791-1800.

33. Tripodi A, Salerno F, Chantarangkul V, Clerici M, Cazzaniga M, Primignani M, Mannuccio Mannucci P: Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests. Hepatology 2005, 41(3):553-558.

34. Violi F, Basili S, Raparelli V, Chowdary P, Gatt A, Burroughs AK: Patients with liver cirrhosis suffer from primary haemostatic defects? Fact or fiction? Journal of hepatology 2011, 55(6):1415-1427.

35. Tripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, Clerici M, Dell'Era A, Fabris F, Salerno F, Mannucci PM: Thrombin generation in patients with cirrhosis: the role of platelets. Hepatology 2006, 44(2):440-445.

36. Lisman T, Porte RJ, Leebeek FW, Caldwell SH: Methodological issues with coagulation testing in patients with liver disease. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2006, 4(9):2061-2062.

37. Munoz SJ, Rajender Reddy K, Lee W: The coagulopathy of acute liver failure and implications for intracranial pressure monitoring. Neurocritical care 2008, 9(1):103-107.

38. Lisman T, Porte RJ: Activation and regulation of hemostasis in acute liver failure and acute pancreatitis. Seminars in thrombosis and hemostasis 2010, 36(4):437-443.

39. Stravitz RT: Critical management decisions in patients with acute liver failure. Chest 2008, 134(5):1092-1102.

40. Lorenz R, Kienast J, Otto U, Egger K, Kiehl M, Schreiter D, Kwasny H, Haertel S, Barthels M: Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate with two virus-inactivation steps in patients with severe liver damage. European journal of gastroenterology & hepatology 2003, 15(1):15-20.

41. Stephen J. McNally EJR, Lisa J. Massie, Dermot W. McKeown, Rowan W. Parks, O. James Garden & Stephen J. Wigmore: Factors in perioperative care that determine blood loss in liver surgery. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association 2012, 14:236-142.

42. Page AJ, Kooby DA: Perioperative management of hepatic resection. Journal of gastrointestinal oncology 2012, 3(1):19-27.

43. Makwana J, Paranjape S, Goswami J: Antifibrinolytics in liver surgery. Indian journal of anaesthesia 2010, 54(6):489-495.

44. Chavez-Tapia NC, Alfaro-Lara R, Tellez-Avila F, Barrientos-Gutierrez T, Gonzalez-Chon O, Mendez-Sanchez N, Uribe M: Prophylactic activated recombinant factor VII in liver resection and liver transplantation: systematic review and meta-analysis. PloS one 2011, 6(7):e22581.

45. Massicotte L, Beaulieu D, Thibeault L, Roy JD, Marleau D, Lapointe R, Roy A: Coagulation defects do not predict blood product requirements during liver transplantation. Transplantation 2008, 85(7):956-962.

12

46. Steib A, Freys G, Lehmann C, Meyer C, Mahoudeau G: Intraoperative blood losses and transfusion requirements during adult liver transplantation remain difficult to predict. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2001, 48(11):1075-1079.

47. de Boer MT, Christensen MC, Asmussen M, van der Hilst CS, Hendriks HG, Slooff MJ, Porte RJ: The impact of intraoperative transfusion of platelets and red blood cells on survival after liver transplantation. Anesthesia and analgesia 2008, 106(1):32-44, table of contents.

48. Massicotte L, Lenis S, Thibeault L, Sassine MP, Seal RF, Roy A: Reduction of blood product transfusions during liver transplantation. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2005, 52(5):545-546.

49. Massicotte L, Thibeault L, Beaulieu D, Roy JD, Roy A: Evaluation of cell salvage autotransfusion utility during liver transplantation. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association 2007, 9(1):52-57.

50. Porte RJ, Bontempo FA, Knot EA, Lewis JH, Kang YG, Starzl TE: Systemic effects of tissue plasminogen activator-associated fibrinolysis and its relation to thrombin generation in orthotopic liver transplantation. Transplantation 1989, 47(6):978-984.

51. Kwak YL, Kim JC, Choi YS, Yoo KJ, Song Y, Shim JK: Clopidogrel responsiveness regardless of the discontinuation date predicts increased blood loss and transfusion requirement after off-pump coronary artery bypass graft surgery. Journal of the American College of Cardiology 2010, 56(24):1994-2002.

52. Abu-Rustum NR, Richard S, Wilton A, Lev G, Sonoda Y, Hensley ML, Gemignani M, Barakat RR, Chi DS: Transfusion utilization during adnexal or peritoneal cancer surgery: effects on symptomatic venous thromboembolism and survival. Gynecologic oncology 2005, 99(2):320-326.

53. Cooper GM, McClure JH: Anaesthesia chapter from Saving mothers' lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. British journal of anaesthesia 2008, 100(1):17-22.

54. Fong J, Gurewitsch ED, Kang HJ, Kump L, Mack PF: An analysis of transfusion practice and the role of intraoperative red blood cell salvage during cesarean delivery. Anesthesia and analgesia 2007, 104(3):666-672.

55. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, Mahieu-Caputo D, Hurtaud-Roux MF, Huisse MG et al: The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2007, 5(2):266-273.

56. Novikova N, Hofmeyr GJ: Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. The Cochrane database of systematic reviews 2010(7):CD007872.

57. Peitsidis P, Kadir RA: Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert opinion on pharmacotherapy 2011, 12(4):503-516.

58. Burtelow M RE, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT.: How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion 2007, 47(9):1564 - 1572.

59. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane database of systematic reviews 2007(4):CD000567.

60. Hahn RG: Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? European journal of anaesthesiology 2013, 30(9):515-518.

61. LARA ieteikumi rīcībai operējot pacientu ar asiņošanu, anēmiju (2012. g. 26. janv.) 62. Meier J, Kozek-Langenecker S, Filipescu D, Pitarch JVL, Mallett S, Martus P, Matot I:

ESA Clinical Trials Network 2012: ETPOS - European transfusion Practice and Outcome Study. Eur J Anaesth 2013;30:199-201