BAB 1

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan

oleh virus Dengue dengan ciri-ciri demam tinggi yang mendadakan dengan

manifestasi pendarahan dan dapat menimbulkan syok serta kematian. Infeksi dari

satu atau lebih strain virus Dengue diperkirakan telah mengenai 2,5 miliar penduduk

negara tropis maupun subtropis. DBD telah menjadi endemik di lebih dari 100

negara, dan merupakan salah satu penyakit yang sering menimbulkan wabah.1

Penyakit ini pertama kali ditemukan di Filipina pada tahun 1953 dan

selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Di Indonesia, penyakit ini pertama kali

dilaporkan pada tahun 1968 di Surabaya dengan jumlah penderita 58 orang dan

kematian 24 orang (41,3%). Selanjutnya sejak saat itu penyakit DBD cenderung

menyebar ke seluruh tanah air Indonesia dan mencapai puncaknya pada tahun 1988

dengan incidence rate mencapai 13,45% per 100.000 penduduk. Keadaan ini erat

kaitannya dengan meningkatnya mobilitas penduduk. Seluruh wilayah Indonesia

mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit Demam Berdarah Dengue karena hewan

yang menjadi vektor virus tersebut, yaitu nyamuk Aedes aegyepti, tersebar luas baik

di rumah maupun tempat-tempat umum, kecuali yang ketinggiannya lebih dari 1000

meter diatas permukaan laut. Pada saat ini seluruh propinsi di Indonesia sudah

terjangkit penyakit ini baik di kota maupun desa terutama yang padat penduduknya

dan arus transportasinya lancar.2

Upaya pemberantasan penyakit infeksi Dengue secara ideal adalah

memberantas vektor virus tersebut. Namun tatalaksana terhadap pasien dengan

infeksi Dengue tetap sangat penting untuk mencegah komplikasi. Kebanyakan kasus

infeksi Dengue bersifat self-limiting, namun komplikasi seperti perdarahan dan syok

dapat terjadi dan dapat mengancam nyawa. Tanpa penanganan, angka mortalitas

akibat komplikasi infeksi Dengue mencapai 20%, sementara jika dilakukan

tatalaksana dini dan secara tepat maka angka kematian dapat kurang dari 1%.

Dengan demikian, sangatlah penting untuk mengidentifikasi tanda dan gejala serta

parameter laboratorium yang mendukung dan berkaitan dengan munculnya

komplikasi tersebut.1,2

1

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : PPG

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 12 tahun

Alamat : Jl. Tukad banyuningno 12 denpasar

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Menikah

Pendidikan : SD

Tanggal MRS : 27 Juli 2013

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2013

2.2 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Panas badan

Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 7 hari SMRS (Sabtu, 20 Juli

2013, pkl 14.00 WITA). Panas badan dirasakan di seluruh badan dan mendadak

tinggi namun pasien tidak sempat mengukur suhu tubuhnya. Panas badan dikatakan

sedikit berkurang dengan obat penurun panas yang diperoleh dengan membeli obat di

apotek. Pasien lupa nama obat yang dibelinya tersebut. Namun setelah

mengkonsumsi obat tersebut pasien merasakan gatal dan bentol-bentol pada seluruh

tubuhnya, kemudian obat diberhentikan. Keesokan harinya pasien panas kembali dan

setelah diukur panasnya sekitar 39.5 C, setelah itu pasien dibawa oleh orang tuanya

ke bidan dan mendapatkan obat penurun panas, antibiotik serta vitamin. Pada malam

itu panas di tubuh pasien dikatakan berkurang. Panas badan dikatakan berlangsung

sepanjang hari selama 7 hari dan panas masih dirasakan saat berada di rumah sakit.

2

Panas dirasakan cukup berat hingga mengganggu aktivitas pasien. Panas badan tidak

disertai menggigil.

Pasien juga batuk dan pilek sejak 5 hari SMRS. Batuk dikatakan berdahak

dan bewarna putih. Bersamaan dengan batuknya, pasien juga mngalami pilek. Cairan

yang keluar dikatakan masih encer dan bening.

Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan

bersamaan dengan timbulnya panas badan. Sakit kepala dikatakan seperti ditusuk-

tusuk dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan sakit kepala dikatakan

mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.

Pasien mengeluh mual-mual dan nyeri di belakang mata sejak 4 hari SMRS.

Mual tidak disertai dengan muntah. Nyeri di belakang mata dikatakan seperti

tertusuk-tusuk benda tajam dan tertarik terutama saat pasien berusaha menggerakkan

bola matanya

Pasien juga mengeluh pegal-pegal pada seluruh tubuh. Keluhan ini dirasakan

sejak ± 4 hari SMRS. Rasa pegal dikatakan sampai terasa nyeri pada tulang dan

persendian khususnya di bahu.

Dikatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS.

Namun, penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Keluhan sesak, gusi berdarah,

berak berwarna hitam disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengalami mimisan pada hari jumat, 26 Juli 2013 sebanyak dua

kali pada pukul 5 sore dan 9 malam harinya.

Buang air besar dikatakan biasa 1 kali/hari, konsistensi padat, warna cokelat

kekuningan, darah tidak ada. Buang air kecil 3-4 kali/hari, volume ½ - 1 gelas/kali,

warna kuning, darah tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat membeli obat di apotek untuk menurunkan demamnya. Selain

itu pasien juga berobat ke bidan 6 hari SMRS (minggu , 21 Juli 2013) pukul 16.00

WITA karena keluhan panas badan dan diberikan obat penurun panas berupa

Paracetamol 3 x 500 mg. Panas badan dikatakan sempat turun tetapi tidak

berlangsung lama dan kembali naik.

3

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

penyakit seperti darah tinggi, kencing manis, asma dan jantung disangkal oleh

pasien.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang mengalami keluhan panas

badan seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang sedang menderita demam

berdarah. Riwayat penyakit tertentu di keluarga, seperti darah tinggi, kencing manis,

asma dan jantung juga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami dan

seorang anaknya. Di lingkungan sekitar rumah pasien juga tidak ada yang mengalami

keluhan panas badan seperti pasien atau menderita demam berdarah. Dikatakan

lingkungan rumah pasien bersih, tidak terdapat genangan air, dan difogging setiap

dua minggu sekali. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal oleh

pasien.

2.3 ANAMNESA UMUM

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : ada (persendian, kepala dan belakang

mata)

Rasa lelah : ada

Faal umum : menurun

Nafsu kerja : menurun

Berat badan : normal

Panas badan : ada

Bengkak : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Nafsu makan : menurun

Cepat lapar : tidak ada

4

Tidur : normal

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : baik

Penglihatan di waktu malam : baik

Berkunang-kunang : tidak ada

Sakit pada mata : ada (seperti tertusuk dan tertarik)

Pendengaran : normal

Keseimbangan : normal

Kotoran telinga : tidak ada

Hidung : darah : tidak ada

ingus : tidak ada

nyeri : tidak ada

Lidah : normal

Gigi : normal

Gangguan bicara : tidak ada

Gangguan menelan : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada

Pembengkakan kel. Leher : tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : tidak ada

Sesak nafas malam hari : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada

Ortopneu : tidak ada

Nyeri waktu nafas : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada

Nyeri daerah jantung : tidak ada

Berdebar-debar : tidak ada

Nyeri Retrosternal : tidak ada

5

Batuk : tidak ada

Riak : tidak ada

Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Membesar : tidak ada

Mengecil : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri bila : Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Lapar : tidak ada

Mual : ada

Muntah : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

Feses : berair : tidak ada

warna : coklat kekuningan

Diare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

Air kencing : Warna : kuning jernih

Frekuensi : 3-4 kali/hari

Jumlah : ½ - 1 gelas/kali

Nokturia : tidak ada

Inkontinensia alvi : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Gerakan tangan terganggu : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

6

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada

Kesemutan : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

Gangren : tidak ada

Rasa mati : tidak ada

Lebih kurus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Nekrosis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : tidak ada

Tulang : ada (nyeri pada sendi)

Otot : tidak ada

Kel. Limfe : tidak ada

Kel. Hipertiroid : tidak ada

Kel. Hipotiroid : tidak ada

2.4 ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : Kualitas : cukup

Kuantitas : cukup

Intoksikasi : tidak ada

Merokok : tidak ada

Alkohol : tidak ada

Candu : tidak ada

Obat-obatan : Paracetamol

Keluarga : penyakit menular : tidak ada

penyakit keturunan : tidak ada

penyakit karena pekerjaan : tidak ada

penyakit venerik : tidak ada

7

2.5 PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : Sedang

Kesadaran : E4V5M6

Keadaan gizi : cukup

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

BMI : 21,4 kg/m2

Suhu badan : 38 oC

Anemia : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Oedema : tidak ada

Tidur dengan : 1 bantal

Tidur miring kiri : bisa

Tidur miring kanan : bisa

Keadaan kulit : normal

Otot : normal

Tenang : tenang

Tidak tenang : tidak ada

Kejang : tidak ada

Tremor : tidak ada

Afoni : tidak ada

Afasia : tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan : 110/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

8

Isi : cukup

Gelombang : teratur

Irama nadi : teratur

Kelainan nadi : tidak ada

P. Different : tidak ada

P. Parvus : tidak ada

P. Paradok : tidak ada

P. Magnus : tidak ada

P. Alternan : tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : tidak ada

Kulit : hangat

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada

Petekie : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Oedem : tidak ada

Dehidrasi : tidak ada

Anemia : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Elastisitas : normal

Dermografi : normal

Turgor : normal

D. PERNAFASAN

Tipe : torako abdominal

Frekwensi : 20 x/menit

Teratur : teratur

Tidak teratur : tidak ada

Ekspirasi : normal

9

Inspirasi : normal

Stridor : tidak ada

Kelainan pernafasan

Oligpnoe : tidak ada

Polipnoe : tidak ada

Ortopnoe : tidak ada

Dispnoe : tidak ada

Nafas cuping hidung : tidak ada

Pernafasan berbunyi : tidak ada

2.6 PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan

Bentuk : normal

Nyeri tekan : tidak ada

Muka

Kel. Otot : tidak ada

Kel. Kulit : tidak ada

Tumor : tidak ada

Oedem : tidak ada

Kakheksia : tidak ada

Kel. Parotis : normal

Mata

Letak : normal

Pergerakan : N/N

Anemia : -/-

Sianosis : -/-

Ikterus : -/-

Reflek cahaya : +/+

Pupil : bulat-reguler, isokor

Kornea : N/N

Konvergensi : +/+

10

Konjunctiva : N/N

Kel. Lakrimalis : N/N

Tek. Intraokuler : tidak dievaluasi

Hidun g

Ingus : tidak ada

Meatus : normal

Saddle nose : tidak ada

Lidah

Besar : normal

Bentuk : normal

Papil : normal

Frenulum : normal

Pergerakan : normal

Permukaan : normal

Telinga

Cairan : -/-

Pendengaran : N/N

Drumhead : -/-

Procesus Mastoideus : N/N

Faring

Mucosa : normal

Tonsil : normal

Dinding : normal

Uvula : normal

Bibir : ulkus (-)

Gusi dan gigi : normal

B. LEHER

Inspeksi

Laring : Lokalisasi : normal

Besarnya : normal

Gerakan saat menelan : normal

Pembesaran kelenjar limpe : tidak ada

11

Bendungan vena : tidak ada

Denyutan : normal

Palpasi

JVP : PR 0 cmH2O

Kaku kuduk : tidak ada

Tumor : tidak ada

Kelenjar : normal

Tulang : normal

Laring : normal

Kel. Tiroid : normal

C. KETIAK

Kulit ketiak : normal

Tumor : tidak ada

Kelenjar : normal

Pembuluh darah : normal

D. THORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraclavicula kanan : normal

kiri : normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90o

Vousure cardiac : tidak ada

Simetri thorak : simetris

Pergerakan waktu bernafas : N/N

Pembuluh darah kulit : N/N

Denyutan ictus cordis : tidak tampak

Clavicula : N/N

Sternum : normal

Sela iga : N/N

Otot thorak : N/N

Kulit : N/N

Spider nevi : tidak ada

Mamma : N/N

12

Palpasi

Pergerakan nafas : simetris

Vokal fremitus : N/N

Kulit : normal

Luasnya : normal

Irama : teratur

Getaran/thriil : tidak ada

Iktus cordis : tidak teraba

Otot : normal

Tulang : normal

Mamma : N/N

Perkusi

PARU

Batas bawah kanan : ICS VI

Batas bawah kiri : ICS VII

Pergerakan : N/N

Perbandingan perkusi : sonor/sonor

JANTUNG

Batas kanan : PSL dekstra

Batas kiri : MCL sinistra

Batas atas : ICS II

Pinggang : ada

Auskultasi

PARU

Suara nafas : vesikuler +/+

Suara nafas tambahan : Rhonki -/- , Wheezing -/-

Bronkofoni : -/-

JANTUNG

Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal Reguler

Murmur : tidak ada

Puntum maksimum : -

13

Derajat : -

Penyebaran : -

E. THORAK BELAKANG

Inspeksi

Bentuk : simetris

Pergerakan : simetris

Tulang : N/N

Otot : N/N

Kulit : N/N

Palpasi

Nyeri tekan : -/-

Vokal Fremitus : N/N

Tulang : N/N

Otot : N/N

Kulit : N/N

Perkusi

Batas bawah kanan : Th IX

Peranjakan : 1 jari

Batas bawah kiri : Th IX

Peranjakan : 1 jari

Auskultasi

Suara pernafasan : vesikuler/vesikuler

Suara tambahan : tidak ada

Bronkoponi : tidak ada

F. ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : normal

Kulit : normal

Otot : normal

14

Pusar : normal

Denyutan epigastrium : tidak ada

Pergerakan waktu nafas : normal

Pembuluh darah : normal

Auskultasi

Suara usus : normal

Suara aliran dalam

pembuluh darah : (-)

Palpasi

Dinding perut : normal

Denyutan epigastrium : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Kandung empedu : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Acites : tidak teraba

Perkusi

Shifting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

Nyeri ketok CVA : tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : tidak dievaluasi

Genetalia : tidak dievaluasi

Sakrum : tidak dievaluasi

Rektum : tidak dievaluasi

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal

Otot : normal

Tulang : normal

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

15

Oedem : tidak ada

Tenaga : menurun

Sendi-sendi : nyeri

Pembuluh darah arteri : normal

Jari dan telapak tangan : normal

Liver Palmaris : tidak ada

Jari tabuh : tidak ada

Kuku sendok : tidak ada

I. URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding Abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek Patologis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes romberg : normal

Cara berjalan : normal

Ataksia : tidak ada

Tes sensibilitas : N/N

Sensibilitas (pada tangan dan kaki)

Perasa raba : normal

Perasa nyeri : normal

Perasa suhu : normal

Perasa proprioseptif : normal

Perasa vibrasi : normal

Grafestesia : normal

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (1/11/2011, pkl 21:07 WITA)

Parameter Hasil Unit Interpretasi Nilai Normal

16

WBC 1,2 103/μL ↓ 4,1 – 11

- Ne 0,70 60,80 % 103/μL N 2,5 – 7,5

- Ly 0,30 25,80 % 103/μL ↓ 1,0 – 4,0

Parameter Hasil Unit Interpretasi Nilai Normal

Parameter

- Mo 0,20 12,90 % 103/μL N 0,1 – 1,2

- Eo 0,00 0,40 % 103/μL N 0,0 – 0,5

- Ba 0,00 0,10 % 103/μL N 0,0 – 0,1

RBC 5,35 106/μL N 4,50 – 5,90

HGB 15,5 g/dL N 13,50 – 17,50

HCT 44,5 % N 41,0 – 53,0

MCV 83,2 fL N 80,0 – 100,0

MCH 29,0 pg N 26,0 – 34,0

MCHC 34,8 g/dL N 31,0 – 36,0

RDW 13,3 % N 11,6 – 14,8

PLT 82,0 103/μL ↓ 150 – 440

MPV 8,4 fL N 6,8 – 10,0

2.8 RESUME

Anamnesa

Perempuan, 39 tahun, Hindu, Bali, sudah menikah, mengeluh panas badan sejak 4

hari SMRS. Panas seluruh badan mendadak tinggi dirasakan seluruh tubuh serta

sepanjang hari selama 4 hari dan panas masih dirasakan saat berada di rumah sakit

masih. Panas badan dikatakan sempat turun sebentar dengan penurun panas lalu naik

kembali.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal di seluruh tubuh, nyeri

pada tulang dan sendi, nyeri di belakang mata seperti tertusuk dan tertarik, dan mual

sejak ± 4 hari SMRS. Saat ini pasien mengalami menstruasi sejak 7 hari SMRS dan

17

dikatakan lebih banyak daripada biasanya. Pasien juga dikatakan mengalami

penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS tanpa penurunan berat badan. Buang air

besar dan buang air kecil dikatakan dalam batas normal.

Pemeriksaan fisik

A. Kesan umum

Kesan sakit : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 110/60 mm Hg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

TB : 160 cm

BB : 55 kg

BMI : 21,4 kg/m2

Suhu badan : 38 0C

B. Pemeriksaan khusus

Mata : anemia -/-, ikterus -/-, hiperemis -/-

THT : kesan tenang

Leher : JVP PR ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak

Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Inspeksi : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vokal Fremitus normal/normal

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : ves +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi : shifting dullness : tidak ada

Ekstremitas :

18

Edema : - / -

- / -

Hangat : +/+

+/+

C. Pemeriksaan penunjang:

DL : leukopenia, trombositopenia

2.9 DIAGNOSIS

Suspek Demam Berdarah Dengue Grade II (Panas hari ke 4)

2.10 DIAGNOSIS BANDING

Demam Dengue (Panas hari ke-4)

2.11 PENATALAKSANAAN

1. MRS

2. IVFD RL 5-7 cc/kgBB/jam, yaitu 275 cc/jam dalam 1-2 jam ~ 68 tetes/menit.

Selanjutnya cairan IVFD RL 3-5 cc/kgBB/jam, yaitu 165 cc/jam dalam 2-4

jam ~ 40 tetes/menit. Selanjutnya diberikan cairan IVFD RL 2-3

cc/kgBB/hari, yaitu 2640 cc/hari ~ 30 tetes/menit.

3. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

4. Paracetamol tab 3 x 500 mg (K/P)

5. Roborantia 1 x 1 tab

6. Minum air secukupnya 1,5 – 2 liter

2.12 PLANNING

1. DL setiap 12 jam

2. Serologi DHF pada panas hari ke-7

2.13 MONITORING

1. Vital sign

2. Keluhan

3. Tanda-tanda perdarahan

4. Tanda-tanda syok

19

5. CM-CK (cairan masuk-cairan keluar) setiap 4-6 jam

2.14 PROGNOSIS

Dubius ad bonam

2.15 PERKEMBANGAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

2/11/2011

(08:39)

2/11/2011

(21:07)

3/11/2011

(08:08)

3/11/2011

(21:20)

4/11/2011

(08:49)

Nilai normal

WBC

Hb

Hct

Plt

1,24

14,2

42,1

65

1,191

15,07

40,58

32,68

1,98

15

43,7

44

2,7

14,6

41,7

36

2,86

14,2

43,6

48

4,10-11,00 x

103/uL

13,50-17,50

g/dL

41,00-53,00%

150,00-440,00

x 103/uL

4/11/2011

(21:21)

5/11/2011

(08:29)

5/11/2011

(21:17)

6/11/2011

(08:34)

Nilai normal

WBC

Hb

Hct

Plt

3,64

14,8

38,8

42,4

3,88

15,9

49,8

69,4

3,3

16,3

46,3

76,0

3,68

16,5

47,2

102

4,10-11,00 x

103/uL

13,50-17,50

g/dL

41,00-53,00%

150,00-440,00

x 103/uL

Pemeriksaan Serologi DHF (4/11/2011, pkl 10:11)

IgG Anti Dengue (+)

IgM Anti Dengue (+)

20

BAB 3

PEMBAHASAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi virus Dengue yang disertai

dengan kebocoran plasma. Perubahan patofisiologi pada infeksi dengue menentukan

perbedaan perjalanan penyakit antara DBD dengan Demam Dengue (DD).

Perubahan patofisiologis tersebut adalah kelainan hemostasis dan perembesan

plasma. Kedua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan

peningkatan hematokrit. Oleh karena itu, trombositopenia (sedang sampai berat) dan

hemokonsentrasi merupakan kejadian yang selalu dijumpai. DB bisa berkembang

menjadi DBD bila nantinya ternyata ditemukan adanya tanda-tanda kebocoran

plasma dan DBD juga bisa berkembang menjadi SSD.3 Sindrom Syok Dengue (SSD)

merupakan grade tertinggi dari Demam Berdarah Dengue yang ditandai dengan

adanya kegagalan dari sirkulasi, termasuk menyempitnya tekanan nadi (<20 mmHg),

akral dingin, dan hipotensi.4

Penegakan diagnosis penyakit suspek demam berdarah dengue grade II pada

perempuan, 39 tahun, Hindu, Suku Bali, sudah menikah di atas berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari,

disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot,

tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh

nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang

ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium

dan dibawah tulang iga.3

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede)

positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada

bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus diternukan tersebar di

daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada

21

fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan,

perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya

membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae

kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya

penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.3

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi

penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang

bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan

perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat

mengalami syok.3

Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu

ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/l biasa ditemukan

pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan

perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran

plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang

disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk

DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok

terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian

cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau

leukositosis, Iimfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat

sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa

ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan

fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT

memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga

terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat.

Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan.

Berat ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada

pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.3

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO.

Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan

(overdiagnosis).5,6

22

a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus

dengan pola bifasik umumnya, selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

Uji torniquet positif

Petekie, ekimosis, purpura

Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, menstruasi yang

memanjang, hematemesis dan atau melena

c. Trombositopeni (100.000/l atau kurang)

d. Adanya bukti kebocoran plasma, sekurang-kurangnya satu dari:

Nilai hematokrit meningkat lebih dari atau sama dengan 20%

Nilai hematokrit menurun lebih dari atau sama dengan 20% setelah

mendapat terapi cairan pengganti

Ditemukannya efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia

Pada pasien di atas, dikeluhkan panas di seluruh badan yang timbul mendadak tinggi

dan sudah berlangsung selama 4 hari. Panas badan dikatakan sempat turun sebentar

dengan penurun panas lalu naik kembali. Selain itu pasien juga mengeluh sakit

kepala, pegal-pegal di seluruh tubuh, nyeri pada tulang dan sendi, nyeri di belakang

mata seperti tertusuk dan tertarik sejak 4 hari SMRS. Saat ini pasien mengalami

menstruasi sejak 7 hari SMRS dan dikatakan lebih banyak daripada biasanya. Dari

anamnesis ini belum bisa dibedakan apakah pasien mengalami DD atau DBD, dari

pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda penumpukan cairan

dalam rongga tubuh seperti asites ataupun efusi pleura. Namun dari pemeriksaan

darah lengkap didapatkan trombositopenia, yaitu trombosit pasien pada tanggal

1/11/2011 (pkl 21:07 WITA) sebesar 82.000/uL dan hematokrit dari tanggal

4/11/2011 ke tanggal 6/11/2011 meningkat >20% yaitu dari 38,8 menjadi 47,2, maka

dari data-data tersebut pasien dapat dikatakan mengalami DBD.

Infeksi virus Dengue dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu undifferentiated

fever, DD, dan DBD. DBD dikelompokkan menjadi 4 derajat, yaitu derajat I, II, III,

dan IV, dimana derajat III dan IV dikenal dengan SSD. Derajat penyakit DBD

diklasifikasikan dalam 4 derajat (WHO, 1997):3

23

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi

perdarahan ialah uji torniquet.

Derajat II : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di

sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, adan anak tampak gelisah.

Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan

darah tidak terukur.

Catatan : Adanya trombositopenia disertai hemokonsentrasi membedakan DBD

derajat I/II dengan DD.

Pada pasien ini ditemukan adanya panas badan dengan adanya tanda-tanda

perdarahan spontan yaitu menstruasi yang memanjang. Ini mengarahkan pasien

berada pada demam berdarah dengue derajat II.

DD dan DBD memiliki gejala klinis yang bervariasi dan tidak dapat

diprediksi yang akan terjadi. Sebagian besar akan membaik, tetapi ada sebagian kecil

akan mengalami perburukan yang ditandai dengan adanya kebocoran plasma dengan

atau tanpa tanda pendarahan. Rehidrasi dengan pemberian cairan intravena

merupakan terapi yang dapat dipilih dan ini dapat menurunkan case fatality rate

kurang dari 1% menjadi kasus berat. Infeksi akan virus Dengue dapat dibagi menjadi

2 kategori yaitu dengan ada dan tidaknya warning sign. Warning sign meliputi: 8

Sakit perut atau rasa tenderness

Muntah yang persisten

Gejala klinis akumulasi cairan

Perdarahan mukosa

Letargi, restlessness

Pembesaran hati > 2 cm

Laboratorium : peningkatan Hct seiring penurunan trombosit

Terapi diberikan pada DBD dengan mengelompokan ke dalam tiga kelompok

yaitu grup A, grup B, dan grup C dengan melihat ada tidaknya warning sign. Grup A

merupakan pasien tanpa dehidrasi dan tanpa warning sign. Pada grup A, pasien dapat

dilakukan rawat jalan dan dimonitoring setiap harinya (suhu badan, jumlah volume

24

yang masuk dan keluar, produksi urine, warning sign, tanda-tanda kebocoran plasma

dan perdarahan, hematokrit, dan jumlah sel darah putih dan trombosit) sampai masa

kritis terlewati. Grup A diterapi dengan pemberian oral rehidrasi, paracetamol jika

demam (hindari pemberian NSAID, aspirin, ibuprofen), dan memberikan edukasi

jika terdapat warning sign, maka pasien langsung dibawa ke pusat kesehatan

terdekat.8

Grup B adalah pasien dengan adanya warning sign atau terdapat penyulit seperti

kehamilan, bayi, orang tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, penyakit

hemolitik kronik, dan adanya indikasi sosial seperti tinggal sendirian, atau jauhnya

jarak ke pusat kesehatan terdekat. Grup B dengan adanya warning sign, dapat

diterapi sebagai berikut:8

1. Hematokrit dicek sebelum pemberian terapi. Cairan isotonik seperti NaCl

0,9 %, RL dapat diberikan dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam,

kemudian dilanjutkan dengan 3-5 ml/kgBB/jam, dan dilanjutkan dengan

2-3 ml/kgBB/jam atau diturunkan dengan melihat respon klinis.

2. Hematokrit diperiksa, jika masih tidak ada penurunan atau mengalami

sedikit peningkatan, cairan tersebut (2-3 ml/kgBB/jam) dapat dilanjutkan

selama 2-4 jam. Jika vital sign mengalami perburukan dan peningkatan

hematokrit secara cepat, pemberian cairan dapat ditingkatkan menjadi 5-

10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam.

3. Cairan intravena diberikan secara minimal untuk mempertahankan

produksi urine 0,5 ml/kgBB/jam. Cairan intravena diberikan selama 24-

48 jam dan diturunkan jumlahnya dengan adanya perbaikan dari

kebocoran plasma di fase kritikal.

4. Monitoring vital sign, jumlah cairan masuk dan keluar, produksi urine,

hematokrot, glukosa darah, dan fungsi organ lainnya (seperti ginjal, hati,

koagulasi jika diperlukan) perlu dilakukan pada pasien dengan warning

sign.

Pada grup B tanpa adanya warning sign dapat diberikan rehidrasi secara oral.

Jika tidak memungkinkan, maka dapat diberikan cairan intravena sejumlah

maintenance dengan menggunakan berat badan ideal selama 24-48 jam.8

25

Volume cairan per hari = 1500 + {20 x (BB dalam kg -20)}

Grup C merupakan pasien gawat darurat dan secepatnya dirujuk. Yang

tergolong dalam grup ini adalah mereka dengan kebocoran plasma yang massif

(mengarah ke syok atau akumulasi cairan yang berdampak gagal napas), pendarahan

yang berat, dan kegagalan organ (gagal hati, gagal ginjal, kardiomiopati,

encepalopati, encephalitis). Penanganan grup C sesuai dengan protokol dalam

menangani Sindrom Syok Dengue (SSD).8

Tidak semua pasien DBD memiliki indikasi untuk menjalani rawat inap.

Indikasi rawat inap pasien DBD antara lain:8

1. Tanda-tanda warning sign

2. Tanda-tanda hipotensi, kebocoran plasma

3. Intake oral susah (perlu bantuan jalur intravena)

4. Tanda-tanda perdarahan spontan, trombosit < 100.000

5. Peningkatan hematokrit > 20%

6. Kondisi komorbid seperti kehamilan, diabetes mellitus, hipertensi, ulkus

peptikum, anemia hemolitik, obesitas, bayi, orang tua.

7. Tinggal sendiri dan tempat tinggal jauh dari rumah sakit

8. Nyeri abdomen

9. Adanya tanda-tanda syok

Saat pertama kali datang ke UGD RSUP Sanglah (1/11/2011) telah dilakukan

pemeriksaan darah lengkap dan diperoleh Hb serta Hct normal, yaitu Hb 15,5 g/dL

dan Hct 44,5%, tetapi jumlah trombosit kurang dari 100.000-150.000 yaitu sebesar

82.000/uL maka pasien ini bisa dipulangkan dengan anjuran kontrol 24 jam

berikutnya untuk cek darah lagi. Akan tetapi, karena melihat adanya tanda warning

sign yaitu pendarahan spontan (menstruasi), maka pasien ini tergolong akan grup B

dan dapat dirawat inap. Disamping itu, pasien juga mengalami penurunan nafsu

makan yang menyebabkan pasien memerlukan bantuan jalur intravena.8

Pada kasus ini, penanganan pertama adalah dengan memberikan cairan

intravena RL 5-7 ml/kgBB/jam, yaitu 275 ml/jam dalam 1-2 jam (68 tetes/menit).

Kemudian dilanjutkan dengan pemberian cairan IVFD RL 3-5 ml/kgBB/jam, yaitu

26

165 ml/jam dalam 2-4 jam (40 tetes/menit). Kemudian dilanjutkan dengan pemberian

IVFD RL 2-3 ml/kgBB/hari, yaitu 2640 ml/hari (30 tetes/menit).

Karena prinsip utama dari terapi DBD adalah terapi suportif, maka pada

pasien juga diberikan Paracetamol untuk menurunkan panas badannya dan bila

pasien sudah tidak panas, pemberian Paracetamol bisa dihentikan. Karena pasien

juga mengeluh lemas badan maka dapat diberikan vitamin berupa Roborantia. Pasien

lalu dimonitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda perdarahan, tanda-tanda syok

karena pasien DBD tidak menutup kemungkinan untuk jatuh ke kondisi syok. Tanda-

tanda syok bisa dipantau dari tanda vital berupa tekanan darah dan nadi yang tidak

terukur serta akral dingin. Pasien juga perlu dimonitoring cairan masuk dan keluar

agar tidak terjadi overload cairan. Dan pemeriksaan darah lengkap dilakukan tiap 12

jam serta pemeriksaan serologi DHF direncanakan dilakukan pada hari ke-7.

Diagnosis pasti DBD didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PRC (Reverse

Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit,

saat ini tes serologi yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue

berupa antibodi total, IgM maupun IgG yang paling sering dilakukan. IgM terdeteksi

mulai hari ke-3 hingga hari ke-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang

setelah 60-90 hari. IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke-14,

sedangkan pada infeksi sekunder mulai hari ke-2. Interpretasi pemeriksaan IgM dan

IgG:6,8,9

Ig M IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer

- + Kemungkinan infeksi sekunder

+ + Infeksi sekunder

Pada pasien dilakukan pemeriksaan serologi pada hari ke-7 (4/11/2011) dan

didapatkan hasil IgM (+) dan IgG (+) yang dapat diinterpretasikan bahwa pasien

mengalami infeksi sekunder.

Pasien DBD yang menjalani rawat inap dipantau secara klinis dan

laboratorium, dan pasien dapat dipulangkan apabila:9-10

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

27

2. Nafsu makan baik

3. Tampak perbaikan secara klinis

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlah trombosit > 50.000/uL

7. Tidak dijumpai distress pernapasan

Pada pasien setelah dilakukan pemeriksaan darah terakhir didapatkan hasil

Hb 16,5g/dl, Hct 47,2% dan trombosit 102.000/ul lalu pasien dipulangkan. Pasien

dipulangkan karena pada pasien ditemukan beberapa indikasi untuk dipulangkan,

yaitu:10

1. Pasien sudah ada perbaikan secara klinis, dimana pasien sudah tidak lemas,

sudah mampu makan dan minum.

2. Pasien sudah tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik (dari tanggal

4/11/2011 pasien sudah tidak demam, temperature axila 36,70C, dan sudah

tidak minum paracetamol).

3. Tidak dijumpai distress pernapasan.

4. Hematokrit stabil.

5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/uL.

6. Nafsu makan membaik.

28