Lapsus Stroke Hemoragik

39
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG BED SITE TEACHING “Seorang perempuan datang dengan kesadaran menurun” Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Istiqomah Sp.S Disusun Oleh : Fiska Rahmawati H2A010017

description

saraf

Transcript of Lapsus Stroke Hemoragik

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BED SITE TEACHINGSeorang perempuan datang dengan kesadaran menurun

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Istiqomah Sp.SDisusun Oleh :

Fiska Rahmawati H2A010017

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Rumah Sakit Umum Daerah TugurejoLEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT SARAFPresentasi bed site teaching dengan judul :Seorang perempuan datang dengan kesadaran menurunDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:

Fiska RahmawatiH2A010017Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangandr. Istiqomah Sp.S

.............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit SarafPembimbing : dr. Noorjannah Sp.SI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. NUmur

: 51 tahun

Agama

: Islam Suku

: JawaPekerjaan

: Tidak bekerjaAlamat

: Kembangarum, SemarangStatus

: MenikahDirawat diruang : Alamanda, kamar 3, bed 1Tanggal masuk RS : 3 Juni 2015No RM

: 249708I. ANAMNESA

Dilakukan secara autoanamnesa di ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang.Tanggal: Rabu, 03 Juni 2015Jam : 13.00 WIBRiwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan Utama

: Penurunan Kesadaran2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Lokasi

: Intrakranial Onset

: 2 jam SMRS, mendadak Kualitas

: Anggota gerak atas kiri hanya bisa berkontraksi otot saja Anggota gerak bawah kiri hanya bisa digeser Kuantitas : aktivitas sebagian besar dibantu oleh keluarga Kronologis:

2 jam yang lalu SMRS, pasien sedang menonton televisi, tiba tiba pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan, tangan kanan tidak dapat digerakan, kaki kanan terasa lemah sehingga sulit untuk berdiri dan berjalan. Pasien juga bicara pelo, mulut merot, sulit berbicara dan menelan. Kemudian satu jam kemudian gejala lain seperti pusing (+), mual (+), muntah (+), keringat dingin (+), kejang disangkal. Kesemutan anggota gerak sebelumnya disangkal. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Tugurejo. Faktor memperberat

: - Faktor memperingan

: - Gejala penyerta

: Bicara pelo, mulut merot, mual, muntah, keringat dinginRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke: disangkal

Riwayat hipertensi: + ( 5 tahun yang lalu)Riwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat trauma kepala: disangkal Riwayat gangguan penglihatan: disangkal

Riwayat demam: disangkalRiwayat Asam Urat: disangkalRiwayat Alergi: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa: disangkal

Riwayat hipertensi: disangkalRiwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sosial ekonomi

Pasien seorang pensiunan . Biaya pengobatan ditanggung BPJS mandiri. Kesan ekonomi cukup.II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Juni 2015, jam 13.15 WIB

Keadaan umum: Tampak lemahKesadaran

: Somnolen, GCS : E4 M6 V4Status gizi

: kesan gizi cukupVital Sign

TD

: 160/90 mmHg

Nadi

: 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 21x / menit, regularSuhu

: 37 CStatus generalis :

Kepala

: Bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).

Mata

: Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,

pupil bulat ansokor 2,5mm /3mm

Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga

: Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),

kurang pendengaran -/-Mulut

: Lembab (+), sianosis (-)

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus

Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus (sulit dinilai). Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : warna seperti kulit sekitar Palpasi Nyeri tekan: (-) Hepar

: Tidak teraba pembesaran Splen

: Tidak teraba Ballotement: - / - Perkusi

: Timpani Auskultasi

: Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: Somnolen Kuantitatif (GCS)

: E4M6V4 Mata

: Pupil anisokor, reflek cahaya (+/+)Status Psikis

Tingkah laku: normoactive

Perasaan hati: euthymic

Orientasi : baik

Daya ingat

: sulit dinilaiKecerdasan : sulit dinilai Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS)KananKiri

Daya pembauNormalNormal

N II. (OPTIKUS)KananKiri

Daya penglihatan

Medan penglihatan

Fundus OkuliNormal

Normal

Tidak dilakukanNormal

Normal

Tidak dilakukan

N III.(OKULOMOTORIUS)KananKiri

Ptosis

Reflek cahaya langsung

Gerak mata ke atas

Reflek cahaya konsesual

Gerak mata ke bawah

Reflek akomodasi

Gerak mata media

Ukuran pupil

strabismus divergen

Bentuk pupil

Diplopia(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

3 mm

(-)

Bulat (-)(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

2,5 mm

(-)

Bulat (-)

N IV. (TROKHLEARIS)KananKiri

Gerak mata lateral bawah

Strabismus konvergen

DiplopiaNormal

(-)

(-)Normal

(-)

(-)

N V. (TRIGEMINUS)KananKiri

Menggigit

Membuka mulut

reflek masseter

sensibilitas

reflek kornea(+)

(+)

(+)

(+)

(+)(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

N VI. (ABDUSEN)KananKiri

Gerak mata ke lateral

Strabismus konvergen

DiplopiaNormal

(-)

(-)Normal

(-)

(-)

N VII. (FASIALIS)KananKiri

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso-labia

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Mengerutkan alis

Menutup mataNormal

NormalNormalNormalNormal Normal

NormalNormal

Normal

MendatarMenurunNormalNormal

Normal

N VIII. (AKUSTIKUS)Kanankiri

Mendengar suaraNormalNormal

Penurunan pendengaran(-)(-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS)Kanankiri

Arkus faring

sengau

tersedakNormal

(-)

(+)Normal

(-)

(+)

N X. (VAGUS)KananKiri kiri

Arcus faring

Bersuara

MenelanSimetris

(+)

(+)simetris

(+)

(+)

N XI. (AKSESORIUS)KananKiri

Memalingkan kepalaMengangkat bahuSikap bahu

Trofi otot bahukontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris(-)kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuat

simetris

(-)

N XII. (HIPOGLOSUS)KananKiri

Sikap lidah

kekuatan lidah

Artikulasi

trofi otot lidah

Tremor lidah

Menjulurkan lidahNormalkuat (+)

jelas

(-)

(-)

NormalDeviasi (+)kuat (+)

jelas

(-)

(-)

Deviasi (+)

ANGGOTA GERAK ATASKananKiri

Inspeksi:

Drop hand

Claw hand

Pitchers hand

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas

lengan bawah tangan

Sistem motorik :

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Sensibilitas

Nyeri

Reflek fisiologik :

Bisep

Radius UlnaPerluasan reflek Reflek Patologi :

Hoffman

TromerTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Normal5-5-5Normaleutrofinormal

normal

normalnormal

normal(-)(-)(-)Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Menurun1-1-1Normal

eutrofi

normal

normal

normalnormal

normal

(-)(-)(-)

ANGGOTA GERAK BAWAHKananKiri

Inspeksi:

Drop foot

Claw foot

Pitchers foot

Kontraktur

Warna kulitSistem motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Klonus

Reflek fisiologik

Perluasan reflek

Sensibilitas

Nyeri Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Normal

Normal5-5-5Normal eutrofi

(-)

(+)(-)normal

normalTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Menurun1-1-1Normal

eutrofi

(-)

(+)(-)

normal

normal

Reflek PatologisKananKiri

Babinski

Gonda

Chaddock

Bing

Oppenheim

Rossolimo

Gordon(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(+)

(-)

(+)(-)

(-)

(-)

(-)

FUNGSI VEGETATIF

Miksi: inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-), poliuria(-)

Defekasi: inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Siriraj score

NO. GEJALA/TANDAPENILAIANINDEKSSCORE

1. Kesadaran(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/komax 2,51

2. Muntah(0) Tidak

(1) Ya x 21

3. Nyeri Kepala(0) Tidak

(1) Ya x 21

4. Tekanan DarahDiastolicx 10%9

5. Ateroma

a. Diabetes Mellitus

b. Angina Pectoris

c. Klaudikasio intermiten(0) Tidak

(1) Ya x (-3)0

6. Konstanta-12-12

HASIL SSS3,5

Interpretasi Siriraj Stroke Score Score > 1

: Perdarahan supratentorial Score 50 mmHg)b. Stabilisasi hemodinamika

i. Pemberian cairan kristaloid atau koloid intravena

ii. Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Chatheter), untuk memasukkan cairan dan nutrisi (usahakan 5 12 mmHg)iii. Optimalisasi tekanan darahiv. Obat vasopresin (dopamin, epinefrin) diberikan bila sistolik 220 mmHg atau Tekanan Darah Diastolik (TDD) > 120 mmHg, tekanan darah diturunkan 15% dalam 24 jam pertamaii. TDS diturunkan hingga < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHgiii. Tekanan darah dipantau hingga TDS