LAPSUS

SMF/LAB ILMU KESEHATAN MATARSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

Luthfi Akhyar102011101013

Dokter Pembimbingdr. Bagas Kumoro, Sp.M

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S. Usia: 55 tahun Jenis Kelamin: Laki-Laki Status : Menikah Alamat : Jln. Otto Iskandar Dinatta No 103 Kaliwates

Pekerjaan : Sopir Pendidikan : SD Suku : Jawa No.RM : 10.77.05 Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2015

ANAMNESIS [1] Keluhan Utama : Muncul selaput pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : OD: Pasien mengeluhkan mata kanan muncul daging sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya muncul selaput seperti daging yang kemudian makin lama makin melebar. Lalu mulai 2 minggu terakhir mata menjadi merah, terasa gatal, dan sering berair. Pasien juga mengeluh saat pagi hari keluar kotoran. Terasa cekot-cekot, dan nyeri pada kepala bagian kanan. Pasien juga mengeluh pandangan kabur sejak muncul selaput pada matanya tersebut, namun lapang pandang tidak berkurang. Pada awalnya pandangan kabur terutama saat melihat jauh dan lebih nyaman jika melihat dekat. Keluhan ini dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, namun lebih parah sejak 2 tahun terakhir. Pasien tidak pernah mengalami trauma pada matanya. Pasien tidak melihat bayangan seperti pelangi saat menatap cahaya lampu atau terkena sinar matahari.

ANAMNESIS [1] OS: Pasien merasa mata kiri juga kabur untuk melihat jauh sejak 1 tahun yang lalu. Mata kiri tidak merah. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala bagian kiri. Pasien tidak memakai kecamata. Pasien tidak mengeluh melihat bayangan, kabut, maupun pelangi saat melihat.

ANAMNESIS [2]Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: muncul selaput pada mata kanan (+) sejak tahun 1986

◦ Riwayat Trauma Mata: (-)◦ Riwayat Hipertensi: (-)◦ Riwayat Diabetes Mellitus: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga◦ Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit

seperti pasienRiwayat PengobatanPasien sempat menjalani 5 kali operasi, namun 1 tahun kemudian muncul daging tumbuh kembali.

Riwayat Kacamata (-)

PEMERIKSAAN FISIK [1]

Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign :TD : 110/80 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 19 x/menitTax : 36,4 oC

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-; pembesaran KGB (-)Thorax : S1S2 tunggal, Ves +/+, Rh -/-, Whz -/-Abdomen : flat, BU (+)N, timpani, soepelEkstremitas : AH +/+, Edema -/-

Foto Pre midriasil

OD OS

STATUS OFTALMOLOGI PRE MIDRIASILOD OS

Visus 3/60 6/12

Uji Pinhole Tidak Membaik Tidak MembaiK

Koreksi Refraksi

- -

Palpebra Edema (-) Edema (-)Konjungtiva Jernih

Hiperemi (+) Jernih

Hiperemi (-)

Sklera Hiperemi (+) Putih / NormalKornea Arcus senilis (+),

fibrovaskuler (+)Arcus senilis (+)

BMD Dalam DalamIris Simetris, warna coklat,

Sinekia (-)Simetris, warna coklat,

Sinekia (-)Pupil Reguler, Ø 3 mm,

Refleks cahaya (+), isokorReguler, Ø 3 mm,

Refleks cahaya (+), isokor

Lensa Keruh KeruhTIO 6/5,5 (14.6 mmHg) 5/5,5 (17.3 mmHg)

Foto Post midriasil

OD OS

STATUS OFTALMOLOGI POST MIDRIASIL

OD OSVisus 3/60 6/12Pupil Reguler, Ø 6 mm,

Refleks cahaya (+), leukocoria (+)

Reguler, Ø 7 mm,

Refleks cahaya (+), leukocoria

(+)Lensa Keruh Keruh

Iris Shadow (+) (+)Fundus Reflek (+) (+)

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING ODS Katarak Senilis Matur OD Pseudo Pterigum

DIAGNOSIS KERJA ODS Katarak Senilis Imatur OD Pterigium

TERAPI• ODS Pro ECCE + IOL• OD Pro ekstirpasi pterigium

PLANNING OF ACTION (POA)

POA DIAGNOSIS

• Slit Lamp• Funduskopi

PLANNING OF ACTION (POA)

POA EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan penglihatan pada mata kanan dan kiri disebabkan adanya lensa yang keruh. Kekeruhan pada lensa merupakan proses penuaan yang umumnya terjadi pada usia lanjut. Sehingga pengobatannya adalah di operasi.

Menjelaskan kepada pasien bahwa pterigium pada mata kanan disebakan karena paparan sinar matahari dalam jangka waktu yang lama. Pengobatan pterigium adalah operasi

PLANNING OF ACTION (POA)POA REHABILITASI

Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan mata.

Memakai kacamata hitam, dan topi apabila keluar rumah, untuk menghindari paparan sinar matahari secara langsung.

Menjelaskan apabila setelah selesai operasi, harap kontrol rutin sesuai jadwal.