Lapsus Dm Ulkus Diabetikum CkdV Ppt
-
Upload
adeline-yustin-pangloro -
Category
Documents
-
view
382 -
download
60
Transcript of Lapsus Dm Ulkus Diabetikum CkdV Ppt
LAPORAN KASUS
DM tipe 2 + Ulkus Diabetik + CKD std.V
Pembimbing :dr.Budi Prakoso, Sp. PD
Oleh :Adeline Yustin Pangloro (07700205)
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn. S• Umur : 51 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Jl.H.Rusdi, Malang• Pekerjaan: TNI-AD• Agama : Islam• No register : 151027
Anamnesa Keluhan Utama :Perdarahan pada kaki kiriRPS :Perdarahan pada kaki kiri sejak ±1 hari yang lalu. Pada kaki
kiri pasien sebelumnya sudah terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh sudah ±10tahun lamanya. Luka terus bertambah parah, bau seperti bau busuk, dan terdapat nanah.
Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas, mata berarir, pinggang terasa nyeri, nafsu makan menurun dan batuk. Sesak kadang-kadang. Kaki pasien juga bengkak. Mual dan muntah ada kadang-kadang.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
o Pasien sudah pernah seperti ini, terakhir MRS di RST Soepraoen terakhir 11 Oktober 2013
o Kencing manis sejak 20 tahun yang lalu, terkontrolo Darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, terkontrolo Gagal ginjal sejak 3tahun yang lalu, rutin cuci darah tiap
hari senin&kamis
• Riwayat Penyakit Keluarga :o Riwayat penyakit yang sama seperti pasien disangkalo Darah tinggi dan kencing manis disangkal
• Riwayat Pengobatan : • Pasien rutin mengkonsumsi obat kencing manis
• Anamnesa sosial :o Kopi (+),o Rokok (-),o Kebiasaan minum jamu sejak ±30 tahun yang lalu,(jamu
pegelinu),
• Anamnesa Status Gizi : o Selama sakit px makan hanya ±5 sendok makan, ayam 1
potong, tempe, tahu, ikan goreng, sayur, buah jarang. Minum air putih sedikit (sehari sekitar 2-3gelas sedang).
PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis • Vital Sign : T : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit, reg, kuat angkat RR : 20 x/menit
t : 37,2 oC axilar
• Status Gizi : TB : 175 cm BMI: 24.83 kg/m2
BB : 76 kg
STATUS GENERAL• Pemeriksaan Kepala :
Oval, Simetris, rambut warna hitam • Pemeriksaan Mata :
Anemis (+), ikterik (-), reflek pupil (+), isokor• Pemeriksaan Telinga:
Bersih, pendengaran normal• Pemeriksaan Hidung:
Bersih, tidak ada sumbatan• Pemeriksaan mulut dan faring :
Tidak ditemukan kelainan• Pemeriksaan Leher :
Deviasi Trakea (-), masa (-) JVP Normal 5+2 cm H20
•Thoraks Paru
InspeksiDepan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris
Gerak Nafas Simetris Simetris
Penonjolan - - - -
Retraksi - - - -
Penyempitan
ICS- - - -
ParuPalpasi
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerak Nafas Simetris Simetris
ICS N N N N
Retraksi - - - -
Perkusi
Suara Sonor Sonor sonor Sonor
Batas Paru Hati
ICS IV mcl dextra
Auskultasi
Suara Nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Rhonci - - - -
Wheezing - - - -
Jantung
• Inspeksi- Ictus Cordis : Tidak tampak- voussore cardiacque : -
•Palpasi- Ictus Cordis : Tidak teraba
•Perkusi- Batas Kiri : ICS IV MCL sinistra- Batas Kanan : ICS III parasternal
line dextra- Pinggang jantung : ICS III parasternal
line sinistra
•Abdomen▫Inspeksi :
Bentuk cembung, umbilikus cembungPenonjolan (-), vena colateral (-), caputmedusa (-)
▫Auskultasi :Bising usus (+) Normal
▫Palpasi :Tampak cembung, supel, nyeri tekan (-)pembesaran organ (-).
▫Perkusi :Meteorismus (-)Shifting Dullness (-) Undulasi (-)
•Ekstremitas
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan kiri
Tremor - - - -
Edema - - + +
Akral Dingin - - - -
Jari tabuh - - - -
• Pemeriksaan Laboratorium
Darah LengkapHemoglobin : 9,6 mg/dLLekosit : 8.700 /cmmTrombosit : 379.000PCV : 28,0%
Diabetes Gula darah puasa/reduksi : 152 /TK
FAAL ginjal ureum : 89kreatinin : 2,87
FAAL Hatitotal protein : 6,48albumin : 2,88
Diagnosa kerja
▫Diabetes mellitus tipe II + diabetic foot sinistra
▫CKD std.V e.c DM tipe II▫Anemia e.c * CKD std.V * Anemia Chronic Diesease
Rencana terapi
• Non Farmakologis Edukasi : pemantauan glukosa darah Terapi nutrisi medis : diet, menghindari makanan manis Latihan jasmani : makan dulu dan minum obat DM sebelum olahraga,
olahraga teratur 3-5kali seminggu dengan tipe olahraga ringan dan sedang
Diet rendah protein Batasi cairan dan elektrolit
• Farmakologis Injeksi lantus 16 U CaCO3 3x1 Furosemid 1-1-0 Injeksi ondansetron 3x1 amp Hemodialisa
Resume • Telah diperiksa pasien laki-laki usia 51 tahun
dengan keluhan utama perdarahan pada kaki kiri, dari anamnesa didapatkan luka pada kaki kiri yang tidak sembuh, fatique, anorexia, kaki bengkak, pinggang terasa nyeri, sesak,mual dan muntah yang kadang-kadang timbul.
• Pada riwayat penyakit dahulu pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus 20th yang lalu, hipertensi sejak 20th yang lalu, dan riwayat gagal ginjal sejak 3th yang lalu dan rutin mengikuti HD tiap hari senin dan kamis.
• Pada riwayat penyakit keluarga, keluhan/penyakit yang sama seperti pasien disangkal.
•Pada Riwayat pengobatan pasien mengkonsumsi obat kencing manis.
•Pada Riwayat kehidupan sosial, pasien mengkonsumsi jamu (jamu pegal linu) dan minum kopi.
•Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva palpebra inferior pucat, odem pada ekstremitas inferior, dan didapatkan ulkus diabetik pada kaki kiri.
•Dari pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hasil hemoglobin 9,6, ureum 89, kreatinin 3,98 dan pada pemeriksaan ekg didapatkan kelainan yang spesifik (dalam batas normal).
Landasan Teori
Definisi Diabetes MelitusDiabetes Mellitus (DM) adalah suatu kondisi kekurangan insulin atau resisten terhadap insulin yang menyebabkan terganggunya metabolisme dari glukosa, protein dan lemak yang ditandai dengan hiperglikemia, poliuria, polidipsi, polifagi dan fatique. (WHO)
DM Tipe II / NIDDM
•Noninsulin-dependent diabetes mellitus•Dapat digolongkan dalam subtipe obese•dan nonobese•85 % penderita adalah obes, 15 % non
obes
Etiology of Type 2 Diabetes Impaired Insulin Secretion and Insulin Resistance
Genes and environment
Type 2 diabetes
Impaired glucose tolerance
Impaired insulin secretion
Insulin resistance+
Pathogenesis of Type 2 DiabetesTwo Defects
Excessiveglucose production
Impaired glucoseclearance
Hepaticinsulin
resistance
Muscle/fatinsulin
resistance
Impairedinsulin
secretion
Hyperglycemia
16
More glucose entersthe blood stream
Less glucose entersperipheral tissues
Glycosuria
Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
Natural History of Type 2 Diabetes
Macrovascular complicationsMicrovascular complications
Insulin resistanceInsulin resistance
ImpairedImpairedglucose toleranceglucose tolerance
UndiagnosedUndiagnoseddiabetesdiabetes Known diabetesKnown diabetes
Insulin secretionInsulin secretion Postprandial glucose
Fasting glucoseFasting glucose
17
Komplikasi Akut Absolute/relative
insulin deficiency Volume depletion Acid-base
abnormalities Hyperglycemia +
Ketosis Hyperglycemic
Hyperosmolar State Type 2 DKA
DM Tipe 2 Dosis insulin basal pada awal pemberiannya adalah 10 unit/hr diberikan
sebelum tidur (kerja menengah atau panjang) atau pagi hari (kerja panjang).
Untuk menyesuaikan dosis harian, 2 unit/3hari bila GDN 70-130mg/dl 4 unit/3hr GDN >180mg/dl.
Terapi insulin intensif (insulin prandial) untuk menurunkan glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin basal dan obat oral gagal mencapai sasaran glikemik akibat pengaruh kadar glukosa darah setelah makan ( GDN telah mencapai sasaran).
Dosis mulai 4 unit/hr. 2 unit/3hari Insulin prandial dapat diberikan satu, dua, atau tiga kali mengikuti pola
makan. Diberikan satu kali untuk menurunkan GD2PP pada GD2PP 160-
180mg/dl atau pada saat makan dengan jumlah terbanyak. Diberikan dua kali jika GD2PP belum mencapai sasaranDiberikan tiga kali dalam sehari (insulin basal+ tiga praDial).
Patogenesis
• Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka.
• Deformitas kaki sebagaimana terjadi pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris. Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.
• Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus.
• Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki
• Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot.
Ulkus Akibat Neuropati
• Apabila ulkus telah terjadi beberapa bulan dan bersifat asimptomatik maka perlu dicurigai bahwa ulkus dilatarbelakangi oleh faktor neuropati. Pada ulkus neuropati karakter ulkus berupa lesi punched out di area hiperkeratotik, lokasi kebanyakkan di plantar pedis, kulit kering, hangat dan warna kulit normal, adanya kalus (kapal).
• Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki resiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer.
• Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Evaluasi Status Vaskular
• Penyakit arteri perifer pada pasien DM kejadiannya 4 kali lebih sering dibandingkan pasien non DM. Faktor risiko lain selain DM yang memudahkan terjadinya penyakit arteri perifer oklusif adalah merokok, hipertensi dan hiperlipidemia.
• Arteri perifer yang sering terganggu adalah arteri tibialis dan arteri peroneal terutama daerah antara lutut dan sendi kaki.
• Adanya obstruksi arteri tungkai bawah ditandai dengan keluhan nyeri saat berjalan dan berkurang saat istirahat (claudication), kulit membiru, dingin, ulkus dan gangren. Iskemi menyebabkan terganggunya distribusi oksigen dan nutrisi sehingga ulkus sulit sembuh. Secara klinis adanya oklusi dapat dinilai melalui perabaan nadi arteri poplitea, tibialis dan dorsalis pedis.Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI), transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiografi (MRA) atau computed tomography angigraphy (CTA).
• Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non invasive.
Derajat Diabetic Foot(Wagner)
derajat Sifat
luka abses selulitis osteomielitis
Gangren
0 - - - - -
I Superficial
- - - -
II Sampai tendon/t
ulang
- - - -
III Dalam ++ +/- +/- -
IV Dalam +/- +/- +/- Jari
V gangren Seluruh kaki
GAGAL GINJAL KRONISDefinisi
• Penyakit gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi ure dan sampah nitrogen dalam darah)
• Etiologi :▫ Penyakit parenkim ginjal
Penyakit ginjal primer Glomerulonefritis, Pielonefritis, Penyakit ginjal polikistik
Penyakit ginjal sekunder Nefritis lupus, Nefropati, Hipertensi, Diabetes Melitus
▫ Penyakit ginjal obstruktif Benigna Prostate, Hipertropi, Batu saluran
kemih, Refluks ureter
•Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan menjadi :▫Infeksi yang berulang dan nefron yang
memburuk▫Obstruksi saluran kemih▫Destruksi pembuluh darah akibat diabetes
dan hipertensi yang lama▫Scar pada jaringan dan trauma langsung
pada ginjal
Manifestasi klinik :• tampak lemah• sesak dan batuk• terdapat ronchi basah basal• konjungtiva anemis• respirasi cepat• takhikardi• edema• hipertensi• anorexia, nausea, vomitus dan ulserasi lambung• asidosis metabolik• stomatitis• proteinuria dan hiperkalemia• letargi, apatis, penurunan konsentrasi• turgor kulit jelek, gatal pada kulit
Pemeriksaan Diagnostik
•Pemeriksaan sinar X atau Ultrasonografi•Pemeriksaan urine•Pemeriksaan darah : BUN/kreatinin,
hitung darah lengkap, sel darah merah, natrium serum, kalium, magnesium, fosfat, protein, osmolaritas serum
•Pemeriksaan USG•Pemeriksaan EKG
Pembahasan • Pada pasien laki-laki51 tahun, dari anamnesa ditemukan
adanya luka pada kaki kiri yang tidak sembuh, fatique, anorexia, dimana merupakan kumpulan dari gejala diabetes melitus. Juga dari riwayat dahulu pasien memiliki DM sejak 20 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat DM.
• Dari pemeriksaan fisik juga didapatkan diabetic foot dimana merupakan komplikasi yang terjadi dari DM dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan GDS yang > 125 (152).
• Berdasarkan tanda diatas maka pasien ini didiagnosa DM tipe II dengan ulkus diabetik kaki kiri.
• Pada pasien ini juga ditemukan keluhan berupa nyeri pinggang, buang air kecil sedikit, riwayat gagal ginjal dan rutin mengikuti HD. Dari pemeriksaan fisiknya ditemukan konjungitva palpebra inferior pucat, odem pada ekstremitas inferior, dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,6, kadar ureum 89, dan kreatinin 2,88 dengan hasil GFR 32,73.
• Dari tanda diatas pasien ini didiagnosa CKD grade V on HD dimana dalam penatalaksanaan bertujuan untuk memperlambat laju penurunan fungsi ginjal dengan pengobatan hipertensi, pembatasan asupan protein, cairan dan elektrolit, memodifikasi gaya hidup dan menghindari obat-obat nefrotoksik.
• Pada pasien ini juga diberikan bebereapa terapi : Lantus : merupakan insulin long-acting untuk pengobatan
orang dewasa dengan diabetes tipe 2 dan betujuan untuk mempertahankan insulin basal yang konstan. Diberikan secara subkutan dan bertujuan untuk mempertahankan kadar gula dalam batas normal sepanjang hari yaitu 80-120mg% saat puasa dan 80-160mg% setelah makan.
CaCO3 : diberikan sebagai penghambat absorbsi fosfat yang berasal dari makanan. Umumnya secara medis digunakan sebagai antasida. Indikasi CaCO3 yaitu pada hiperfosfatemia pada gagal ginjal kronis, diare.
Furosemid : merupakan diuretik kuat yang menghambat reabsorbsi NaCl ansa henle ascendens. Diuretik kuat diabsorbsi dan dieliminasi melalui sekresi ginjal dan filtrasi glomerulus.
Ondansetron : termasuk kelompok obat Antagonis serotonin 5-THE, yang bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) berkaitan pada reseptornya yang ada di CTZ (Chemoreseceptor Trigger Zone) dan di saluran cerna. Sangat efektif mengatasi mual dan muntah. Relatif lebih aman karena tidak menimbulkan reaksi ekstrapiramidal.