Lapsus Dhf Grade III

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

DENGUE HAEMORAGIC FEVERGRADE III

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:Kuntum RindaniaNIM. 10700151

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.Adr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015LAPORAN KASUS

Nama : Kuntum Rindania

NIM : 10700151

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AS

Umur : 5,5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Dr. Soebandi

Suku : Madura

Tanggal MRS : 15 Desember 2014

Tanggal pemeriksaan : 16 Desember 2014

No. RM : 05.73.19

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki


Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. ANAMNESIS

2.1 Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

• H5 SMRS

Pasien dikeluhkan demam . Demam mendadak tinggi. Demam

pada pagi, siang dan malam hari. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut

dan kepala. Serta nyeri pada seluruh tubuh (pegal-pegal). BAB dan BAK

(+) normal. Pasien mual tapi tidak muntah. Nafsu makan pasien menurun.

Oleh ibu pasien, pasien hanya dikompres air dingin dan diberi

paracetamol. Setelah diberi paracetamol demam mulai turun.

H3 SMRS

Pasien dikeluhkan masih demam . Demam masih tinggi dan

menetap sepanjang hari. Pasien juga masih mengeluh nyeri pada perut dan

kepala. Serta nyeri pada seluruh tubuh (pegal-pegal) makin terasa. Pasien

sudah tidak BAB sejak 2 hari yang lalu. BAK (+) tapi hanya sedikit.

Kemudian pasien dibawa ke bidan dan dinyatakan campak karena terdapat

bintik-bintik kemerahan pada tubuhnya. Pasien diberi obat penurun panas

dan puyer. Mual muntah (+) setiap kali makan. Napsu makan menurun.

Pasien dikeluhkan mimisan.

H1SMRS

Pasien masih demam. Pasien juga masih mengeluh seluruh badan terasa

pegal-pegal. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan nyeri kepala. BAB

(-) BAK (+) tapi hanya sedikit. Bintik-bintik kemerahan pada kedua

lengan pasien (+). Mual muntah (+) tiap kali makan, napsu makan

menurun. Pasien sudah tidak mimisan.

H1MRS

Pasien masih dikeluhkan demam tapi tidak tinggi. Pasien juga

masih mengeluh pegal-pegal diseluruh tubuh. Dan nyeri pada kepala

dan perut. Pasien dikeluhkan menjadi lebih rewel. BAB (-) BAK (+)

tapi hanya sedikit. Terdapat bintik-bintik kemerahan pada kedua lengan

pasien. Mual (+) muntah (+) setiap kali makan. Napsu makan menurun.

Pasien sudah tidak mimisan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita gejala seperti pasien

5. Riwayat Pemberian Obat

Obat penurun panas dan puyer dari bidan

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada.

e. Riwayat Pemberian Obat

Pasien mendapatkan obat penurun panas dan puyer dari bidan.

f. Riwayat Alergi

Tidak ada.

f. Silsilah Keluarga

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan

2.2 Riwayat Pribadi

a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak pertama dari ibu yang berusia 29 tahun dan

tidak ada riwayat keguguran. Ibu teratur memeriksakan kehamilannya.

Selama hamil, makanan yang dikonsumsi baik kualitas maupun

kuantitasnya. Ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol, jamu, dan juga

tidak merokok.

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari G1P0A0 secara spontan di bidan yang dibantu oleh

pada usia kehamilan 39 minggu, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban

jernih, bayi langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram dan

panjang 48 cm.

32 th

29 th38

th

48 th

Alm55 th

56 th

Alm

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat Pasca Kelahiran :

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning,

tidak demam, tidak kejang, perdarahan tali pusat (-), perdarahan

spontan (-), anus (+), dan ibu teratur membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan baik, pasca persalinan baik.

b. Riwayat Makanan

Usia 0-6 bulan : ASI

Usia 6-9 bulan : ASI + susu formula

Usia 9-12 bulan : ASI + susu formula + nasi tim + buah pisang

Usia 12-18 bulan : susu formula + nasi tim + sayur halus + lauk

Kesan: riwayat makan kurang baik.

c. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Perkembangan

Usia Motorik

Kasar

Motorik

Halus

Berbahasa Sosial dan

Emosi

0-3 bulan Mengangkat

kepala

Mengikuti

benda dengan

matanya

Sering

mengoceh

Bisa

tersenyum

ketika melihat

orang

3-6 bulan Mengangkat

dada dan

mulai

tengkurap

Memegang

mainan dan

memainkannya

Sering

menjerit dan

mengoceh

Tertawa saat

bermain

6-9 bulan Belajar duduk

dan bisa

tengkurap

berbalik

sendiri

Memindahkan

mainan dari

tangan kiri ke

kanan

Mengeluarkan

kata tanpa arti

Bisa diajak

main tepuk

tangan

9-12 bulan Belajar berdiri

sendiri

Memasukkan

mainan ke

dalam timba

Menirukan

suara

Sangat senang

bila diajak

bermain

12-18

bulan

Bisa berdiri

sendiri dan

berjalan

hampir lancar

Mencoret-coret

kertas

Mengucapkan

5-10 kata

Sering berebut

mainan dengan

kakaknya

18-24 Berjalan Menggambar Mulai Sering bermain

bulan lancar garis di kertas menyusun

kata

dengan

kakaknya

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

d. Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI

Hepatitis B : dilakukan saat usia 0, 1 dan 6 bulan

BCG : dilakukan saat usia 0 bulan

Polio :dilakukan saat usia 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5tahun

DPT : dilakukan saat usia 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun

Campak : usia 9 bulan, 2 dan 6 tahun

Imunisasi non-PPI

Tidak ada

Kesan : riwayat imunisasi kurang baik

e. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Penghasilan antara

1200.000 sampai 1.500.000 per bulan yang digunakan untuk

menghidupi keluarganya.

Lingkungan

Anak tinggal bersama ayah dan ibu di daerah pemukiman padat

penduduk. Ukuran rumah 12 x 10 x 4 m2, terdiri dari 2 kamar

dinding tembok semen, lantai semen, atap genting, ventilasi dan

pencahayaan kurang, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari

sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Keluarga suka

menggantung baju kotor sampai menumpuk. Di depan rumah

terdapan selokan dan ketika hujan airnya sering menggenang.

Kesan: sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik.

2.3 Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-),kesadaran CM.

Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar

Sistem respirasi :batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem Gastrointestinal :diare (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan

menurun (+), BAB (+).

Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (+), atrofi otot (-), oedem (-),

deformitas (-)

Sistem urogenital : BAK (+) warna kuning, nyeri (-)

Sistem integumentum : bintik-bintik merah (+), kuning (-), turgor

kulit normal.

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal, gastrointestinal,

musculoskeletal dan integumentum.

3. PEMERIKSAAN FISIK (16 Desember 2014)

3.1 Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Status Gizi

BB sekarang : 14,5 kg

Umur : 5,5 tahun

Tinggi badan : ± 110 cm

BB Ideal (CDC) : 18 kg

Status Gizi : 80,5 % (Gizi Baik)

4. Tanda Vital

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Nadi :120x/menit

Frekuensi pernafasan :38 x/menit

Suhu aksila :38,90 C

Waktu pengisian kapiler : >2detik

5. Kulit : turgor kulit normal, ptekiae (+),

purpura (-), ikterus (-)

6. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

7. Otot : tidak ada atrofi otot, nyeri otot

seluruh tubuh

8. Tulang : tidak ada deformitas

9. Sendi : tidak ada deformitas, tidak ada

tanda-tanda peradangan

3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

Bentuk : normocephal

Rambut : hitam, lurus, tebal dan tidak mudah dicabut

UUB : normal (sudah menutup sempurna)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem periorbita -/-,

refleks cahaya +/+, air mata +/+, mata cowong -/-

Hidung : sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-, pernafasan cuping

hidung -/-.

Telinga : sekret -/-, darah -/-,

Mulut : sianosis (-), darah (-), kering (-), luka kehitaman (-)

b.Leher:

Bentuk : simetris

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Tonsil : tidak ada pembesaran, hiperemis (-)

Kaku kuduk : (-)

c. Dada

Bentuk : normal

Kesimetrisan : simetris

Ketertinggalan gerak : (-)

Retraksi subkostal : (-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : redup

Batas kanan atas : ICS2 parasternal line kanan

Batas kanan bawah : ICS 4 parasternal line kanan

Batas kiri atas : ICS 2 parasternal line kiri

Batas kiri bawah : ICS 5 miclavicula line kiri

Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara

tambahan.

Paru

Kanan Kiri

DepanI : simetris, retraksi

subkostal (-)

I : simetris, retraksi

subkostal (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +; Rh - ; Wh - A :Ves + ; Rh - ; Wh -

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves + ; Rh - ; Wh - A :Ves + ; Rh - ; Wh -

d. Perut

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), nyeri ketok ginjal (-), tidak

ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.

e. Anogenital : anus (+), genital (+) perempuan

f. Anggota gerak

Atas

o Akral dingin : +/+

o Oedem : -/-

o Sianosis : -/-

Bawah

o Akral dingin : +/+

o Oedem : -/-

o Sianosis : -/-

3.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap

Tanggal 15 desember 2014

Hemoglobin 16.5 11.5 - 14.5 gr/dL

Leukosit 6.6 5.5 - 15.5 109/L

Hematokrit 51,4 35 – 42 %

Trombosit 19 250 – 550 109/L

Kesan : Trombositopenia, Peningkatan Hb dan Ht

2. Uji Serologis anti Dengue IgG (+), IgM (-)

3. Urinalisis

Warna Kuning agak keruh Kuning jernih

pH 6.1 4.8-7.5

BJ 1.020 1.015-1.025

Protein Positif 2 – 300 mg/dl Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Positif Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Leukosit Makros Negatif Negatif

Blood Makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 0-2 0-2

Epitel squamous 0-2 0-2

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

16 Desember 2014

Darah Lengkap pukul 06.13


Leukosit 6.6 5.5 - 15.5 109/L

Hematokrit 58.2 35 – 42 %

Trombosit 25 250 – 550 109/L

Kesan : Trombositopenia, Hb dan Ht menurun dibanding hari

sebelumnya

16 Desember 2014 pukul 17.25


Leukosit 7.4 5.5 - 15.5 109/L

Hematokrit 55 35 – 42 %

Trombosit 28 250 – 550 109/L

Kesan : Trombositopenia, trombosit meningkat hari sebelumnya. Hb dan Ht menurun dibanding hari sebelumnya

17 Desember 2014


Leukosit 7.9 5.5 - 15.5 109/L

Hematokrit 49 35 – 42 %

Trombosit 56 250 – 550 109/L

Kesan : Trombositopenia, trombosit meningkat dari hari sebelumnya. Hb dan Ht menurun dari hari sebelumnya

4. RESUME

A. Anamnesis

• Pasien perempuan berusia 5,5 tahun.

• Pasien datang dengan keluhan demam selama 5 hari.

• Demam mendadak tinggi dan menetap selama 5 hari. Muncul bintik-bintik

kemerahan pada kedua lengan pasien. Pasien mengeluh nyeri pada kepala

dan perut serta merasa pegal-pegal diseluruh tubuh. Pasien mengalami

mimisan. Pada hari keempat setelah demam pasien menjadi rewel. Napsu

makan menurun.

• RPD disangkal

• Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan cukup.

B. Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital :

• Tekanan Darah : 80/60 mmHg

• Frekuensi Nadi : 120x/menit

• Frekuensi Pernapasan: 52x/menit

• Suhu : 38,90 C Febris

• Akral dingin : +/+ ; +/+

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien lemah, tekanan

darah pasien rendah, frekuensi nadi cepat, frekuensi pernapasan cepat suhu

tubuh axial pasien febris dan akral dingin pada ektrimitas atas dan bawah.

5. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Diagnosis Kerja :

Dengue Haemoragic Fever Grade III

Diagnosis Banding :

Demam dengue

Demam tifoid

6. PENATALAKSANAAN

Diagnostik : Darah Lengkap, Serologi (IgM dan IgG), Pemeriksaan

radiologi (Foto thorax AP/RLD)

Monitoring : Tanda-tanda vital

Kebutuhan Kalori

1000 + (50x14,5) = 1000 + 725= 1725 kkal/hari

Kebutuhan Protein

1,8 gr x 14,5 kg = 26,1 gr/hari

Medikamentosa

Paracetamol 10-15mg/kgbb/kali k/p

Kebutuhan cairan

RL 10-20 ml/kgBB secara bolus dalam 30 menit.

RL 145ml dalam 30 menit

Apabila syok belum teratasi = RL 20ml/kgBB + Koloid

20-30ml/kgbb/jam. Maksimal 1500ml/hr

RL 290ml + Koloid 290ml/jam

Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam diberikan selama 1-4 jam paska

syok. Diturunkan mejadi 7 ml/kgbb kemudian 5ml/kgbb, 3

ml/kgbb apabila tanda vital dan diuresis baik.

O2 2-4 l/menit

Diet

Makanan tinggi karbohidrat tinggi protein. Tinggi caoran dan

tinggi elektrolit

Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, dan prognosis. Menjelaskan

tentang fase-fase demam, resiko terjadinya syok.

7. PROGNOSIS

Dubia

Lapsus Dhf Grade III

Documents

Transcript of Lapsus Dhf Grade III