LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKDENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

Disusun oleh:Indri Noor HidayatiNIM. 082011101058

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF Ilmu Kesehatan AnakDi RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2014I. IDENTITAS PENDERITANama: An. A Umur: 8 bulan Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Jl. Soebandi 3 Jember Suku: Jawa Agama: Islam Tanggal MRS: 27 Februari 2014 Tanggal pemeriksaan: 28 Februari 2014 No. Rekam Medis: 01.34.63

Nama ayah: Tn. H Umur ayah: 37 tahun Pekerjaan ayah: Wiraswasta Pendidikan ayah: SMA Alamat: Jl. Soebandi 3 Jember

Nama ibu: Ny. I Umur ibu: 29 tahun Pekerjaan ibu: Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu: SMA Alamat: Jl. Soebandi 3 Jember

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama :Lemas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS : Menurut orang tua pasien, pasien mendadak demam tinggi, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari, demam tidak disertai menggigil. Pasien tidak kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak muntah, tidak menangis saat kencing, tidak muncul ruam, dan pasien tidak ada riwayat bepergian jauh akhir-akhir ini. Pasien lebih sering minum ASI, biasanya 3-5 kali sehari, semenjak sakit menjadi 8-10 kali sehari. BAK tidak ada keluhan, warna kuninh jernih, sama sepertinya biasanya, pampers diganti 3 kali sehari dan pampers penuh. BAB pasien encer warna kuning, 6 kali sehari.1 hari SMRS : Pasien diperiksakan ke bidan karena demam dan diare. Lalu pasien mendapatkan obat puyer dan syrup pamol. Pasien tidak mengetahui isi dari puyer tersebut. Setelah minum obat tersebut, suhu badan pasien menurun dan BAB pasien mulai mengental warna kuning, 3 kali sehari.MRS : Pasien terlihat lemas dan menggigil. Keempat akral teraba dingin. Pasien tidak mau minum ASI dan lebih sering tidur. BAB pasien encer warna kuning lagi. Timbul bintik-bintik merah di kedua kaki pasien. Pasien tidak mengalami perdarahan dari hidung maupun telinga, gusi tidak berdarah, tidak muntah darah, tidak berak hitam. Lalu pasien diperiksakan ke Poli Anak RS Soebandi dan MRS di Ruang Aster.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah demam sebelumnya dan sembuh setelah diperiksakan ke bidan. Pasien tidak pernah demam lalu menggigil dan disertai muncul bintik-bintik kemerahan sebelumnya. 4. Riwayat Pengobatan Obat dari bidan Syrup pamol 3 x 1 sendok makan Puyer

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien. Tetangga pasien ada yang menderita sakit seperti pasien dan didiagnosis demam berdarah.

6. Silsilah Keluarga

7. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Kehamilan Ibu:Pasien adalah anak keempat, lahir dari ibu G4P3A1. Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu memeriksakan diri ke bidan 7x, sejak usia kehamilan 20 minggu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Berat badan ibu naik 12 kg selama hamil.Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, batuk, kejang dan sakit kuning. Tidak pernah minum obat maupun jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Ibu sering pingsan selama hamil tapi tidak pernah MRS.

Riwayat Persalinan :Anak lahir dari ibu G4P3A1 secara pervaginam di dukun, usia kehamilan menurut ibu 10 bulan 2 hari, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, warna kulit bayi kemerahan, berat badan lahir 4000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.

Riwayat Pasca Lahir Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, bayi tidak demam. Ibu mengalami perdarahan pasca melahirkan dan tali pusat bayi tidak terawat dengan baik sehingga ibu dan bayi dirujuk ke bidan. ASI ibu lancar dan bayi langsung minum ASI ibu. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik sehingga terjadi perdarahan pasca kelahiran dan tali pusat tidak terawat dengan baik.

8. Riwayat MakananRiwayat Pemberian Makan dan Minum 0-8 bulan: ASI 3-5 kali sehariKesan : kualitas dan kuantitas makan kurang

9. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BB lahir: 4 kg BB sekarang: 7 kg PB lahir: 51 cm TB sekarang: 67 cm

Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala: 3 bulan Tengkurap: 4 bulan Merangkak: 7 bulan Motorik Halus Memegang benda: 2 bulan Menoleh saat dipanggil: 7 bulan

Bahasa0 3 bulan: mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh 3 7 bulan: tertawa dan menjerit jika diajak bermain 8 bulan: mengeluarkan kata kata tanpa arti

Kesan: Pertumbuhan, perkembangan dan bahasa sesuai anak seusianya

10. Riwayat Imunisasi Hepatitis B: usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan BCG: usia 1 bulan DPT: usia 2, 4, 6bulan Polio: usia 2, 4, 6 bulan Campak: -Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya

11. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pemilik bengkel. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp 1.000.000 1.500.000, dan ibu pasien tidak bekerja. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan 2 saudara, ukuran rumah 12m x 12m. Memiliki 4 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi / WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

12. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal: demam (+) kejang (-) Sistem kardiovaskular: jantung tidak berdebar Sistem pernapasan: nafas tidak terasa cepat Sistem gastrointestinal: nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), nafsu makan normal, diare (+) Sistem urogenital: BAK normal Sistem muskuloskeletal: muncul bintik-bintik merah di kedua kakiKesan : didapatkan demam, diare dan muncul bintik-bintik merah di kedua kaki

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: Lemah Kesadaran: kompos mentis Tanda tanda vital Frekuensi jantung: 148 x/menit, regular, kuat angkat (+), Frekuensi napas: 40 x/menit, regular, tipe abdominal. Suhu: 37,70C (axilla) Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detik Status gizi BB sekarang: 7 kg BB Ideal: 8/2 + 4 = 8 kg Status gizi: 7/8 x 100% = 87,5% (baik) Kulit: ptekie (+) dan purpura (+) di kedua ekstremita bawah Kelenjar limfe: pembesaran (-) Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Kesimpulan: Muncul ptekie dan purpura di kedua ekstremitas bawah.

b. Pemeriksaan Khusus1. Kepala Bentuk: bulat dan simetris Ukuran : normocephal Rambut : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut Mata Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterus: -/- Oedem palpebra: -/- Refleks cahaya: +/+ Bercak bitot: -/- Mata cowong: -/- Air mata: +/+ Perdarahan subkonjungtiva : -/- Hidung: tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis Lidah: lidah tampak bersih Faring: tidak tampak hiperemis, tidak ada bercak keputihan Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

2. Leher KGB: tidak ada pembesaran Tiroid: tidak membesar JVP: tidak meningkat Kaku kuduk : tidak ada Deviasi trakea: tidak ada Kesimpulan: dalam batas normal

3. DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi.a. Jantung: Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: redup- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. ParuKananKiri

DepanI = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

BelakangI = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

4. Perut Inspeksi: permukaan dinding cembung, Auskultasi: bising usus (+) 15x/menit Perkusi: timpani Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

5. Anggota gerak Atas: akral hangat +/+, odema -/- Bawah: akral hangat +/+, odema -/-

6. Anus dan kelamin Anus: dalam batas normal, tidak ada kelainan Kelamin: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan Kesimpulan: dalam batas normal

c. Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium pada tanggal 27 Februari 2014

Kesan : trombositopenia

Hasil laboratorium pada tanggal 28 Februari 2014

Kesan : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, dan IgM dengue positif

Hasil laboratorium pada tanggal 1 Maret 2014

Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopenia

Hasil laboratorium pada tanggal 2 Maret 2014

Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopeniaIV. RESUME Pasien laki-laki, usia 8 bulan 2 hari SMRS : mendadak demam tinggi dan terus-menerus Minum ASI lebih sering, 8-10 kali sehari BAB encer warna kuning, 6 kali sehari 1 SMRS : BAB lembek 3 kali sehari suhu badan menurun MRS : menggigil, keempat akral teraba dingin tidak mau minum ASI dan lebih banyak tidur BAB encer warna kuning Riwayat pengobatan Syrup pamol 3 x 1 sendok makan Puyer Pemeriksaan fisik Suhu: 37,70C (axilla) Kulit : ptekie dan purpura pada kedua ekstremitas bawah Organ: hepatomegali (+) Pemeriksaan penunjang 27-2-2014 : trombositopenia 28-2-2014 : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, IgM dengue positif 1-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia 2-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia

V. DIAGNOSISDengue Haemorrhagic Fever grade III

VI. PENATALAKSANAAN Kebutuhan Cairan = 100 x 7 = 700 cc/hari Kalori = 100 x 7 = 700 kkal/hari Protein = 2,5 x 7 = 17,5 gram/hari

Terapi Medikamentosa Infus asering 3 cc/KgBB/jam 20 tpm Sanmol syrup 4 x cth

DietASI

Planning Diagnostik: cek DL, uji serologi pada demam hari ke-5, hapusan darah tepi Monitoring: Tanda-tanda vital dan gejala penyerta. Edukasi: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagosis.

VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia at bonam Ad sanationam : dubia at bonam Ad functionam : dubia at bonam1