LAPORAN KASUSDengu Hemorrhagic Fever

Oleh:BAGASKORO GIGIH PRAKOSO

112011101003

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD. dr. SOEBANDI JEMBER

2015

2

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN• Nama : An. N.A. • Umur : 5 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Mojosari, Puger, Jember • Suku : Madura• Agama : Islam • Tanggal MRS : 03 Juni 2015 • Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2015, pukul 19.00 WIB • No RM : 080705

3

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

• Nama Ayah : Tn. J

• Umur : 38 tahun

• Alamat : Puger, Jember

• Suku : Madura

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Swasta

AYAH IBU

• Nama Ibu : Ny. N

• Umur : 29tahun

• Alamat : Puger, Jember

• Suku : Madiun

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga

4

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien, 1 hari

setelah pasien MRS di Ruang Kanak Kanak (Aster) RSD dr.

Soebandi Jember.

5

RIWAYAT PENYAKITI. Keluhan Utama :

Demam

II. Riwayat Penyakit Sekarang

H-4 SMRS : Pasien dikeluhkan demam sumer-sumer sejak pagi hari dan

meningkat tinggi pada malam harinya. Demam tidak disertai menggigil.

Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk dan pilek sejak sore hari. Batuk

berdahak berwarna putih intensitasnya jarang dan tidak ada sesak. Nafsu

makan pasien masih baik. Pasien buang air besar dalam batas normal.

Buang air kecil pasien juga dalam batas normal. Pasien tidak mengalami

kejang, mual, dan muntah. Pasien kemudian diberikan obat penurun panas.

Setelah meminum obat penurun panas, demam pasien mereda.

6

H-3SMRS : Pasien kembali mengalami demam sumer-sumer kemudian

meningkat sepanjang hari. Tidak menggigil. Batuk berdahak dan pilek yang

dialami pasien sudah mulai membaik. Tidak ada sesak. Nafsu makan

pasien masih baik. Buang air besar dan buang air kecil pasien juga dalam

batas normal. Pasien tidak mengalami kejang, mual, dan muntah.

H-1SMRS : Pasien masih dikeluhkan demam tinggi sepanjang hari. Tidak

menggigil. Namun pasien sudah tidak batuk berdahak dan pilek. Pasien

tidak mau makan seharian karena pasien mual dan muntah setiap kali

makan tetapi pasien masih mau minum. Muntah berupa sisa makanan

yang dimakan sebelumnya. Tidak buang air besar, dan buang air kecil

semakin jarang. Pasien juga dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati.

Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas Puger.

7

HMRS : Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sepanjang hari. Tidak

menggigil. Pasien juga masih dikeluhkan mual dan muntah sehingga nafsu

makan menurun. Muntah berupa sisa makanan, tidak berlendir, dan tidak

berdarah. Namun pasien masih ingin minum. Pasien tampak lemah, masih

dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati, tidak dikeluhkan nyeri otot dan

nyeri sendi. Pasien juga mengalami gusi berdarah saat pagi hari. Tetapi

tidak dikeluhkan mimisan. Buang air besar konsistensi lembek, warna

cokelat kehitaman, tapi tidak ada lendir. Buang air kecil semakin jarang,

warna kekuningan.

8

H-2 MRS : Pasien dikeluhkan demam tapi sudah menurun. Pasien masih

dikeluhkan demam sepanjang hari. Tidak menggigil. Pasien juga masih

dikeluhkamn mual dan muntah. Muntah berupa sisa makanan, tidak

berlendir, dan tidak berdarah. Pasien tampak lemah lemas, masih

dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati dan nyeri otot di seluruh badan.

Pasien sudah tidak mengalami gusi berdarah. Tidak dikeluhkan mimisan.

Buang air besar konsistensi lembek, warna kehitaman, tapi tidak ada

lendir. Buang air kecil sekali pada pagi hari, warna kekuningan.

• Riwayat Pemberian Obat : Obat penurun panasObat dari Puskemas (Inf. RL 280cc / 30 Menit, Inf. HES 140 cc / hari, Inj. Ranitidine 15 mg, dan Inj. Ondansentron 1 mg)

• Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak didapatkan riwayat demam tinggi lebih dari 3 hari.

• Riwayat Penyakit Keluarga :Teman main pasien ada yang baru saja dirawat di RS akibat DBD.

9

10

SILSILAH KELUARGA

11

RIWAYAT PRIBADI

• Riwayat Kehamilan:

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pada saat hamil, ibu berusia

24 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan

hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan

posyandu sejak hamil. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami

tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak

pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak

merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.

Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi cukup, makan 3-4 kali

sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

Kesan: Riwayat kehamilan baik

12

• Riwayat Persalinan:

Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan ditolong oleh bidan, usia

kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung

menangis kuat, berat badan (?), panjang badan lahir (?), tidak terdapat

trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan oleh

bidan.

• Riwayat Pasca Persalinan:

Tali pusat dirawat oleh bidan. ASI ibu diberikan setelah dilahirkan, tidak

terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak

kejang. Ibu membawa pasien ke posyandu setiap bulannya. Pasien diberikan

imunisasi lengkap.

Kesan: Riwayat persalinan dan pasca persalinan baik

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi PPI :

•Hepatitis B : dilakukan

•Polio : dilakukan

•BCG : dilakukan

•DPT : dilakukan

•Campak : dilakukan

13

Kesan: Riwayat imunisasi PPI

dilaksanakan

Imunisasi non PPI :

• HIB : tidak dilakukan

• PCV : tidak dilakukan

• Rotavirus : tidak dilakukan

• Varisela : tidak dilakukan

• MMR : tidak dilakukan

• HPV : tidak dilakukan

• Tifoid : tidak dilakukan

• Hepatitis A : tidak dilakukan

BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

• -

14

RIWAYAT MAKAN MINUM

Riwayat Makan Minum• 0 - 6 bulan: ASI • 6 - 10 bulan: ASI + bubur halus. Pasien minum ASI setiap pasien

ingin minum. Bubur diberikan 3x/hari dan selalu habis (±8-10 sdm)• 10- 18 bulan: ASI + bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien

ingin minum. Bubur kasar (nasi yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (±8-10 sdm)

• 18 bln - Sekarang: Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe/ telur/ tahu/ ayam/ sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis

• 14 hari terakhir: Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe/ telur/ tahu/ ayam/ sayur) diberikan 3x/hari

15

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

• Riwayat Pertumbuhan:

Menurut ibu pasien, berat badan dan tinggi badan pasien

meningkat. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan: Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

16

Riwayat Perkembangan :

• Motorik Kasar• Mengangkat kepala : 3 bulan• Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan• Duduk tanpa dibantu : 8 bulan• Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan• Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan• Naik turun tangga : 2 tahun• Melompat dan memajat : 3 tahun• Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun• Berlari-lari, menari, bersepeda : 5th

• Motorik Halus– Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan – Meraih benda di depannya : 4 bulan – Menaruh benda di mulut : 5 bulan– Merangkak meraih benda : 6 bulan – Menggambar garis : 18 bulan – Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan

17

• Bahasa– Mengoceh spontan : 3 bulan– Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan – Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan – Menirukan suara : 8 bulan – Memahami perintah sederhana : 11 bulan – Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan– Memahami kata-kata : 3 tahun– Berbicara dengan baik : 4 tahun– Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun

• Sosial Kemandirian– Mengenal wajah ibunya : 3 bulan – Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan – Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan – Bermain dengan teman lainnya : 2 tahun– Belajar berpakaian : 3,5 tahun– Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun

• Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

18

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN

• Sosial Ekonomi

Ayah bekerja di sektor swasta dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga. Penghasilan

perbulan ± Rp1.500.000,00 digunakan untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga (3

orang anak).

• Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran rumah 6m x 9m x 3m,

terdiri dari 3 kamar tidur. Memiliki 5 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai

semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur

umum tetapi dimasak terlebih dahulu. Di rumah terdapat kamar mandi dan WC. Pasien

memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan kompor LPG. Keluarga tidak

menggunakan karpet di rumah. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan.

Kesan: Riwayat sosial-ekonomi dan lingkungan kurang baik

19

ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebrospinal : Demam (+), nyeri kepala (-), pasien

masih

dapat diajak berkomunikasi

• Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

• Sistem Respirasi : Batuk (+), pilek (+), sesak (-)

• Sistem Gastrointestinal : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+),

nafsu makan menurun, BAB (+)

lembek dan berwarna coklat kehitaman

• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (+), nyeri sendi (-), oedem (-)

• Sistem Urogenital : BAK (+) semakin jarang

• Sistem Integumentum : Tidak kuning, pucat (-)

20

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum– Keadaan umum : Lemah– Kesadaran : Compos mentis– Tanda-TandaVital :

• Tekanan Darah : 100/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat• Frekuensi Pernapasan : 21 x/menit, reguler, tipe thorakal• Suhu : 36,00C suhu aksila• Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

21

– Status Gizi: • Umur : 5 tahun• BB Sekarang : 14 kg• BB Ideal Z-Score : 18 kg• Status gizi : Baik (-2 < Z , +2)

• Kulit : Turgor kulit sedikit melambat, sianosis (-)• Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Otot : Nyeri otot (+)• Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan• Sendi : Nyeri sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran baik, tanda-tanda vital normal, status gizi baik, dan turgor kulit sedikit menurun.

22

Pemeriksaan Khusus

Kepala • Bentuk : Normocephal• Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut• Muka : Petekie (-), purpura (-), oedem (-)• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya

+/+ mata cekung +/+

• Hidung : Sekret -/-, darah -/-, tidak ada pernafasan cuping hidung• Telinga : Sekret -/-, darah -/-• Mulut : Sianosis (-)• Faring : Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan• Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran

Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

23

Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat

retraksi.

1. Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas: ICS II garis parasternal dextra

Batas kanan bawah:ICSIV garis parasternal dextra

Batas kiri atas: ICS II garis parasternal sinistra

Batas kiri bawah:ICS IV garis midklavikula sinistra

• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.

24

2. Paru-Paru

Kanan KiriDepan Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBNPerk : Sonor Perk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBNPerk : Sonor Perk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

25

Perut• Inspeksi : Permukaan dinding perut datar• Auskultasi : Bising usus positif normal• Perkusi : Timpani• Palpasi : Soepel, turgor kulit sedikit melambat, nyeri tekan

ulu hati (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)Anggota gerak• Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, uji bendung (+)• Bawah : Akral hangat +/+, oedem -/-

Anus dan Kelamin• Anus : Dalam batas normal, tidak ada kelainan• Kelamin : Jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

26

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 3 Juni 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI LENGKAP (DL)

Hemoglobin 11.1 11.5-13.5 gr/dL

Leukosit 6.7 5.0-14.5 109/L

Hematokrit 48.7 34-40 %

Trombosit 15 150-450 109/L

FAAL HATI

SGOT 313 10-31 U/L(37oC)

SGPT 124 9-36 U/L(37oC)

27

Tanggal 3 Juni 2015

GULA DARAH

Glukosa Sewaktu 65 <200 mg/dL

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum 0.4 0.5-1.1 mg/dL

BUN 13 6-20 mg/dL

Urea 27 26-43 gr/24h

SEROLOGI-IMUNOLOGI

Dengue Blood

Dengue Blood IgM Negatip Negatip

Dengue Blood IgG Positip Negatip

28

Tanggal 4 Juni 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal SatuanHEMATOLOGIHEMATOLOGI LENGKAP (DL)Hemoglobin 11.6 11.5-13.5 gr/dLLeukosit 7.0 5.0-14.5 109/LHematokrit 32.8 34-40 %Trombosit 13 150-450 109/L

RESUMEAnamnesis

RPS :• An. NA, perempuan, usia 15 tahun, datang dengan dikeluhkan demam

sejak 4 hari yang lalu.• Demam awalnya sumer sumer pada pada hari kemudian meningkat tinggi

sepanjang hari. Demam tidak menggigil.• Pasien juga dikeluhkan mual dan muntah setiap makan sejak kemarin

sehingga nafsu makan menurun. Keingininan minum pasien masih baik.• Pasien juga batuk berdahak dengan intensitas jarang sejak 4 hari yang lalu

disertai pilek tetapi tidak sesak. Dahak berwarna putih.• Pasien juga mengalami gusi berdarah pagi ini satu kali tetapi tidak

ditemukan mimisan.• BAB sejak semalam berwarna cokelat kehitaman. BAK semakin jarang

sejak semalam.• Pasien dikeluhkan nyeri ulu hati dan nyeri pada otot seluruh tubuh sejak

pasien MRS.• Pasien terlihat lemah dan susah beraktivitas.

29

RPO : • Obat penurun panas• Obat dari Puskemas (Inf. RL 280cc / 30 Menit, Inf. HES 140 cc / hari,

Inj. Ranitidine 15 mg, dan Inj. Ondansentron 1 mg)

RPD : Tidak didapatkan riwayat demam tinggi lebih dari 3 hari.

RPK : Teman main pasien ada yang baru saja dirawat di RS akibat DBD.

Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik

Riwayat tumbuh kembang baik

Riwayat makan dan minum baik

Riwayat Imunisasi PPI dilaksanakan

Riwayat sosial ekonomi cukup baik dan lingkungan baik

30

31

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Lemah• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda vital : Dalam batas normal• Status gizi : Baik• Kepala/Leher : Anemis (-), ikterik (-), pembesaran KGB (-)• Thorax : Dalam batas normal• Abdomen : Hepatosplenomegali (-), nyeri ulu hati (+)• Anggota gerak : Akral hangat (+), nyeri otot (+), uji bendung +/+• Anus dan kelamin : Dalam batas normal, tidak ada kelainan

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan DL, Faal Hati, dan Serologi pada tanggal 3 Juni 2015Hb ↓, Hct ↓, Trombositopenia, SGOT/SGPT ↑, IgG Dengue (+)

Pemeriksaan DL pada tanggal 4 Juni 2015Hct ↓, Trombositopenia,

32

DIAGNOSIS KERJA

Dengue Hemorrhagic Fever Grade II

33

DIAGNOSIS BANDING

Demam DengueMalaria

34

TATALAKSANA• Cairan :

– Berikan anak minum banyak cairan oralit atau jus buah, sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilag akibat kebocoran plasma, demam, dehidrasi, dan muntah.

– Berikan cairan intravena awal berupa RL 98cc/jam selama 6 jam kemudian di evaluasi kembali

• Nutrisi :– Kebutuhan Kalori (RDA) = 90 kkal/kgBB/hari x 14 kg

• = 1260 kkal/hari– Kebutuhan Protein (RDA) = 1,2 gr/kgBB/hari x 14 kg

• = 16,8 gr/hari– Gizi seimbang = Nasi porsi dewasa 3x1

• Medika mentosa :– Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali x 14kg = 200mg

35

RENCANA

Diagnosis :

• DL dan Uji Serologi Thorax Foto (AP / RLD)

Monitoring :

• Obs TTV dan tanda-tanda syok

• Balans cairan

• DL serial

Edukasi :

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang

diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,

prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.

36

PROGNOSIS

Prognosis penderita DHF grade II sangat bergantung pada diagnosis dini dan terapi cairan yang cepat serta tepat. Dengan pemberian terapi cairan yang terapi angka mortalitas dari penderita DHF grade II ini relatif kecil.

TERIMA KASIH