LAPORAN KASUSDemensia Vaskuler ec Stroke Iskemik

Pembimbing :dr. H. Agus Permadi, Sp. S

Melisa 12310519.P

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSUD EMBUNG FATIMAH BATAM2014

Identitas PasienNama:Tn. SJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:58 tahunAgama:IslamStatus:Sudah menikahAlamat:Tiban Baru, Sekupang, BatamMRS:31 Mei 2014

AnamnesaKeluhan Utama : Lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah Batam dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan terasa lemah di bagian lengan dan tungkai kanan sampai tidak bisa berjalan.

Lemah dirasakan mendadak saat pasien sedang beraktivitas di pagi hari. Pasien mengaku kelemahan tubuhnya ini diiringi oleh rasa nyeri di kepala dan tengkuk leher yang hebat dan juga nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.Pasien menyatakan tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada kejang dan tidak ada mual muntah saat kelemahan terjadi.

Keluarga pasien menyatakan bahwa sejak 4 tahun yang lalu pasien sering berbicara tidak nyambung. Selain itu, keluarga juga menyatakan bahwa pasien masih dapat mengingat dirinya sendiri dan keluarga dekatnya, namun pasien lupa dengan teman-teman maupun orang diluar lingkungan keluarganya.

Pasien juga sering mendadak menangis sejak 5 bulan yang lalu. Pasien menangis terutama bila disapa atau diajak bicara oleh teman-temannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2009. Pasien dirawat selama 1 minggu oleh dokter spesialis penyakit dalam dan didiagnosis hipertensi. Namun setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien tidak pernah kontrol kembali ke dokter dan pasien tidak pernah rutin minum obat untuk hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien, tidak ada riwayat stroke, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus.

Riwayat Kebiasaan :Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien sering makan makanan asin dan berbahan santan. Pasien juga mempunyai riwayat merokok selama 30 tahun sebanyak 2-3 bungkus per hari.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisataKeadaan Umum :Keadaan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: Kompos mentisTensi: 180/100 mmHgNadi: 84 kali /menitRespirasi: 22 kali/menitSuhu: 36,8oC

Kepala/Leher Thoraks AbdomenEkstremitasDBN

Status NeurologisGCS E4 M5 V6 = 15

Tanda rangsangan meningealKaku kuduk: (-)Brudzinsky : (-)Tanda Kernig: (-)Laseq : (-)

Nervus KranialisN. IN.IIN.IIIN.IVN.VN.VIN.VIIN.VIIIN.IXN.XN.XIN.XII : Lidah deviasi ke kiri

DBNDBN

Ekstremitas DextraMotorik : 444Refleks Fisiologis : dbnRefleks Patologis : (-)Ekstremitas SinistraMotorik : 555Refleks Fisiologis : dbnRefleks Patologis : (-)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (dilakukan pada tanggal 31 Mei 2014)Hb: 12,9 gr/dlLeukosit: 11400/ulHematokrit: 44%Eritrosit: 5.5 juta/ulTrombosit: 380000/ulGula darah sewaktu: 103 mg/dl

CT-Scan Kepala (dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014)Kesan : Multipel infark serebri di basal ganglia bilateral, thalamus kiri serta periventrikel lateral cornu posterior. Atrofi serebri disertai periventrikular leukoensefalopati.

DiagnosisDiagnosa Kerja : 1. Hemiparesis Ekstremitas Dextra 2. Demensia Vaskuler ec Stroke Iskemik

PenatalaksanaanInfus 2 Asering 20 ttm, 8 jam/kolfInj. Piracetam 1 gr/8 jamAmlodipin 5 mg, 1x1Cilostazol 2x100 mgNeurobion 1x1Citicholine 2x500 mg

PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

Diskusi dan PembahasanPasien datang ke RSUD Embung Fatimah Batam dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan terasa lemah di bagian lengan dan tungkai kanan sampai tidak bisa berjalan.

Lemah dirasakan mendadak saat pasien sedang beraktivitas di pagi hari. Pasien mengaku kelemahan tubuhnya ini diiringi oleh rasa nyeri di kepala dan tengkuk leher yang hebat dan juga nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.Pasien menyatakan tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada kejang dan tidak ada mual muntah saat kelemahan terjadi.

Keluarga pasien menyatakan bahwa sejak 4 tahun yang lalu pasien sering berbicara tidak nyambung. Selain itu, keluarga juga menyatakan bahwa pasien masih dapat mengingat dirinya sendiri dan keluarga dekatnya, namun pasien lupa dengan teman-teman maupun orang diluar lingkungan keluarganya.

Pasien juga sering mendadak menangis sejak 5 bulan yang lalu. Pasien menangis terutama bila disapa atau diajak bicara oleh teman-temannya.

Diskusi dan PembahasanDemensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia.

Demensia vaskular menurut Harsono Ed adalah :Stroke akan menimbulkan demensia apabila jaringan otak yang rusak meliputi 50-100 gram, dengan demikian disebut sebagai multiinfarct dementia.Sebagian besar penderita dengan kerusakan otak antara 50-100 gram mengalami stroke berulang kali, dan mengenai kedua hemisferium serebri.

Tidak ada hubungan antara munculnya demensia dan tingkat aterosklerosis serebri.Lesi otak di bagian mana saja mampu menimbulkan demensia. Sementara itu, perubahan mental pada lesi otak tunggal bergantung pada arteri yang terganggu, antara lain a.serebri media, a.serebri anterior, a.serebri posterior, dan infark subkortikal. Stroke belum tentu menimbulkan demensia.

Riwayat Pasien : Hipertensi, Merokok

Faktor Risiko Demensia Vaskuler :Usia lanjutHipertensiMerokokPenggunaan alkohol kronisHiperkolesterolemiaDM

Keluhan pasien : lemah anggota gerak kanan, bicara tidak nyambung, pelupa, dan sering menangis

Sesuai dengan tanda dan gejala demensia vaskuler :Tanda dan gejala fisikTanda dan gejala perilaku

Pemeriksaan CT-Scan : Multipel infark serebri di basal ganglia bilateral, thalamus kiri serta periventrikel lateral cornu posterior.

Termasuk klasifikasi demensia multi infark. Merupakan akibat dari infark multipel dan bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal seperti hemiparesis/hemiplegi, afasia, hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertai disartria, gangguan berjalan (small step gait), forced laughing/crying, refleks Babinski dan inkontinensia.

Diagnosis Kerja : Demensia Vaskuler ec Stroke Iskemik

Penegakkan diagnosis berdasarkan :DSM-IV-TRSkor HachinskiNINDS-AIREN

Skor Hachinski

Bila skor 7: demensia vaskular. Skor 7: penyakit Alzheimer.

Riwayat dan gejalaSkorAwitan mendadak2Deteriorasi bertahap1Perjalanan klinis fluktuatif2Kebingungan malam hari1Kepribadian relatif terganggu1Depresi1Keluhan somatik1Emosi labil1Riwayat hipertensi1Riwayat penyakit serebrovaskuler2Arteriosklerosis penyerta1Keluhan neurologi fokal2Gejala neurologi fokal2

Diagnosis banding : Penyakit Alzheimer

Gejala klinikDemensia vaskularPenyakit AlzheimerRiwayat penyakit atherosklerosisTIA, stroke, faktor resiko aterosklerosis seperti Diabetes melitus, hipertensiKurang OnsetMandadak atau bertahapBertahapProgresivitasPerlahan atau bertahap seperti tanggaPenurunan perlahan dan progresifPemeriksaan neurologiDefisit neurologiNormalLangkah Selalu terganggu Biasanya normalMemoriKemunduran ringan pada fase awalProminen pada fase awalFungsi eksekutifDini dan kemunduran yang nyataKemunduran lambatSkor iskemik Hachinski77Neuroimaging Infark atau lesi substansia albaNormal atau atrofi hipokampus

Penatalaksanaan demensia vaskuler

Tujuan :Mencegah terjadinya serangan stroke baruMengobati penyakit yang mendasari stroke (hipertensi, DM)Menjaga dan memaksimalkan fungsi saat iniMengurangi gangguan tingkah lakuMenunda progresifitas ke tingkat selanjutnya

Non-MedikamentosaMemperbaiki memoriDietMedikamentosaMencegah demensia vaskular memburuk : antiplateletMemperbaiki fungsi kognitif dan perilaku : penghambat kolinesterase, Memantine

Usulan PemeriksaanMRIUntuk mengetahui lebih spesifik pembuluh darah yang terkena lesi.

PrognosisPrognosis ad vitamPrognosis ad functionam Dubia ad bonamPrognosis ad sanationam

Terima Kasih