BAB IPENDAHULUANDemensia merupakan salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada usia tua. Menurut WHO, demensia adalah sindrom neurodegeneratif yang timbul karena adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan fungsi luhur multipel seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa, dan mengambil keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan fungsi kognitif biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi, perilaku dan motivasi. Sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada penyakit serebrovaskuler, dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder mengenai otak 1.

Stroke pada usia lanjut adalah sesuatu yang sering dijumpai. Kaitan antara demensia dengan stroke adalah kompleks. Katzman melaporkan bahwa penyebab terbanyak kedua demensia adalah penyakit serebrovaskular (20 - 25%) sesudah penyakit Alzheimer (60-70%). Jadi selain menyebabkan defisit neurologis fokal, stroke juga dihubungkan dengan demensia. Sebagian pasien stroke akan mengalami demensia. Diperkirakan sekitar 25% dari penderita stroke bisa mengalami penurunan kemampuan kognitifnya hingga ke taraf demensia. Demensia paska stroke iskemik akut berpengaruh terhadap lamanya survival paska stroke iskemik akut dan memberikan akibat yang signifikan pada prognosis 1,2.

Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia. Demensia vaskuler merupakan penyebab demensia terbanyak kedua (20 - 25%) setelah sesudah penyakit Alzheimer (60 -70%). Persentase pasien stroke yang mengalami demensia vaskular atau demensia paska stroke dilaporkan berkisar 16 48%. Demensia paska stroke iskemik akut berpengaruh terhadap lamanya survival paska stroke iskemik akut dan prognosis1.Pada laporan kasus ini penulis melaporkan pasien dengan gangguan memori dan fungsi kognitif serta fungsi sosial setelah serangan stroke yang didiagnosa sebagai demensia vaskular. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi Demensia

Demensia adalah Sindrom penyakit akibat kelainan otak bersifat kronik atau progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur (Kortikal yang multiple) yaitu daya ingat, daya fikir, daya orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, kemampuan menilai, kesadaran tidak berkabut, biasanya disertai hendaya fungsi kognitif dan ada kalanya diawali oleh kemerosotan (detetioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi. Sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada penyakit kardiovaskular dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder mengenai otak 1. Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia 1.

2.2.Epidemiologi Demensia vaskular merupakan penyebab demensia yang kedua tertinggi di Amerika Serikat dan Eropa, tetapi merupakan penyebab utama di beberapa bagian di Asia. Prevalensi demensia vaskular 1,5% di negara Barat dan kurang lebih 2,2% di Jepang. Di Jepang, 50% dari semua jenis demensia pada individu berumur lebih dari 65 tahun adalah demensia vaskular. Di Amerika Latin, 15% dari semua demensia adalah demensia vascular3.

Kadar prevalensi demensia adalah 9 kali lebih besar pada pasien yang telah mengalami stroke berbanding kontrol. Setahun pasca stroke, 25% pasien mengalami demensia awitan baru. Dalam waktu 4 tahun berikutnya, resiko relative kejadian demensia adalah 5,5%. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Insiden meningkat sesuai dengan peningkatan umur3.2.3 Etiologi

Penyebab demensia yang paling sering pada individu yang berusia diatas 65 tahun adalah (1) penyakit Alzheimer, (2) demensia vaskuler, dan (3) campuran antara keduanya. Penyebab lain yang mencapai kira-kira 10 persen diantaranya adalah demensia Lewy body (Lewy body dementia), penyakit Pick, demensia frontotemporal, hidrosefalus tekanan normal, demensia alkoholik, demensia infeksiosa (misalnya human immunodeficiency virus (HIV) atau sifilis) dan penyakit Parkinson. Banyak jenis demensia yang melalui evaluasi dan penatalaksanaan klinis berhubungan dengan penyebab yang reversibel seperti kelaianan metabolik (misalnya hipotiroidisme), defisiensi nutrisi (misalnya defisiensi vitamin B12 atau defisiensi asam folat), atau sindrom demensia akibat depresi. Pada tabel berikut ini dapat dilihat kemungkinan penyebab demensia 3:

Gambar 2.1 Perbandingan Persentase Etiologi dari Demensia4

2.4Klasifikasi Demensia Vaskuler

Demensia vaskular (Dva) terdiri dari tiga subtipe yaitu5 :1. DVa paska stroke yang mencakup demensia infark strategis, demensia multi-infark, dan stroke perdarahan. Biasanya mempunyai korelasi waktu yang jelas antara stroke dengan terjadinya demensia.2. DVa subkortikal, yang meliputi infark lakuner dan penyakit Binswanger dengan kejadian TIA atau stroke yang sering tidak terdeteksi namun memiliki faktor resiko vaskuler.3. Demensia tipe campuran, yaitu demensia dengan patologi vaskuler dalam kombinasi dengan demensia Alzheimer (AD).

Sedangkan pembagian DVa secara klinis adalah sebagai berikut 5:

1. DVa pasca stroke

Demensia infark strategis yaitu lesi di girus angularis, thalamus, basal forebrain, teritori arteri serebri posterior, dan arteri serebri anterior. Multiple Infark Dementia (MID) Perdarahan intraserebral2. DVa subkortikal Lesi iskemik

substansia alba Infark lakuner subkortikal Infark non-lakuner subkortikal

2.5Patofisiologi Demensia Vaskular

Semua bentuk demensia adalah dampak dari kematian sel saraf atau hilangnya komunikasi antara sel-sel ini. Otak manusia sangat kompleks dan banyak faktor yang dapat mengganggu fungsinya. Telah dilakukan beberapa penelitian yang sampai sekarang belum mendapatkan gambaran yang jelas bagaimana demensia terjadi6.

Gambar 2.2. Gambaran Patologi Sel Saraf6

Patologi dari penyakit vaskuler dan perubahan-perubahan kognisi telah diteliti. Berbagai perubahan makroskopik dan mikroskopik diobservasi. Beberapa penelitian telah berhasil menunjukkan lokasi dari kecenderungan lesi patologis, yaitu bilateral dan melibatkan pembuluh-pembuluh darah besar (arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior). Penelitian-penelitian lain menunjukan keberadaan lakuna-lakuna di otak misalnya di bagian anterolateral dan medial thalamus, yang dihubungkan dengan defisit neuropsikologi yang berat. Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif.

Gambar 2.3 Mekanisme dari kerusakan white matter oleh faktor resiko cardiovascular dan A7.

Stress oksidatif dan inflamasi yang diinduksi dari factor-faktor tersebut bertanggungjawab terhadap kerusakan dari fungsi unit neurovascular. Yang menyebabkan hipoksia-iskemia, demyelinisasi axonal, dan penurunan potensi perbaikan dari white matter dengan perubahan oligodendrycte progenitor cell. Kerusakan dari white matter berkontribusi terhadap VCI dan AD7.

Gambar 2.4. Pada vascular demensia, resiko cerebrovaskular menginduksi disfungsi neurovascular yang menyebabkan disfungsi dan kerusakan dari otak7.

Penyakit serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi vaskular emboli atau trombotik. Area otak yang berhubungan dengan penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfera serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus 6.

Gambar 2.5. Makroskopis korteks serebral pada potongan koronal dari suatu kasus demensia vascular. Infark lakunar bilateral multipel mengenai thalamus, kapsula interna dan globus palidus5.

Mekanisme patofisiologi dimana patologi vaskuler menyebabkan kerusakan kognisi masih belum jelas. Hal ini dapat dijelaskan bahwa dalam kenyataannya beberapa patologi vaskuler yang berbeda dapat menyebabkan kerusakan kognisi, termasuk trombosis otak, emboli jantung, dan perdarahan6.

Gambar 2.3. Gambaran Letak Lesi pada Demensia Vaskular8

1. Infark Multiple6

Dementia multi infark merupakan akibat dari infark multiple dan bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal seperti hemiparesis, hemiplegi, afasia, hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertai disarthia, gangguan berjalan (sleep step gait). Forced laughing/crying, refleks babinski dan inkontinensia. CT scan otak menunjukan hipodens bilateral disertai atrifi kortikal kadang disertai dilatasi ventrikel.

2. Infark Lakuner6

Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm yang disebabkan kelainan pada small penetrating arteries di daerah diencephalon, batang otak dan subkortikal akibat dari hipertensi. Pada 1/3 kasus, infark lakunar bersifat asimptomatik. Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadi gangguan sensoris, TIA, hemiparesis atau ataxia. Bila jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat yang berat terjadi lacunar state. CT scan kepala menunjukan hipodensitas multiple dengan ukuran kecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan karena ukurannya yang kecil atau terletak di batang otak. MRI kepala akurat untuk menunjukan adanya lakunar terutama di batang otak, terutama pons.

3. Infark Tunggal6

Strategic single infarc dementia merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting. Infark girus angularis menimbulkan gejala sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Infark id daerah distribusi arteri serebri posterior menimbulkan gejala anmnesia disertai agitatasi, halusinansi visual, gangguan visual dan kebingungan. Infark daerah distribusi arteri arteri serebri anterior menimbulkan abulia, afasia motorik dan apraksia. Infark lobus parietalis menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsi spasual. Infark pada daerah distribusi arteri paramedian thalamus mengkasilkan thalamic dementia.

4. Sindroma Binswanger6

Gambaran klinis sindrom Binswanger menunjukan demensia progresif dengan riwayat stroke, hipertensi dan kadang diabetes melitus. Sering disertai gejala pseudobulbar palsy, kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) dan inkontinensia. Terdapat atropi white matter, pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yang normal. Faktor resikonya adalah small artery disease (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalan autoregulasi aliran darah di otak usia lanjut, hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung, aritmia dan hipotensi.

5. Angiopati amiloid cerebral6

Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventitia arteriola serebral. Insidennya meningkat denga bertambahnya usia. Kadang terjadi dementia dengan onset mendadak.

6. Hipoperfusi6

Dementia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti jantung, hipotensi berat, hipoperfusi dengan atau tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalan fungsi pernafasan. Kondisi tersebut menyebabkan lesi vaskular di otak yang multiple terutama di daerah white matter.

2.6. Kriteria Diagnosis

Terdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular. Diantaranya adalah:

a. Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). Kriteria ini mempunyai sensitivitias yang baik tetapi spesifitas yang rendah. Rumusan dari kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti berikut5:

b. Skor iskemik Hachinski

Riwayat dan gejala Skor

Awitan mendadak2

Deteriorasi bertahap1

Perjalanan klinis fluktuatif2

Kebingungan malam hari1

Kepribadian relatif terganggu1

Depresi 1

Keluhan somatik1

Emosi labil1

Riwayat hipertensi1

Riwayat penyakit serebrovaskular2

Arteriosklerosis penyerta 131

Keluhan neurologi fokal2

Gejala neurologis fokal2

Skor ini berguna untuk membedakan demensia alzheimer dengan demensia vaskular. Bila skor 7 : demensia vaskular. Skor