L’approche systémique dans le soin
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Une approche globale
Qu’est-ce que l’approche systémique• L’approche systémique envisage l’individu
inscrit dans un système relationnel: – la logique systémique associe, rassemble,
considère les éléments dans leur ensemble, les uns vis-à-vis des autres et dans leur rapport à l’ensemble.
– Une de ses origines majeures est son utilisation dans le domaine des relations humaines avec comme postulat de départ:
« Il est impossible de ne pas communiquer » il n’y a pas de non-comportement.
Qu’est-ce qu’un système? L’individu est pris dans un système.
Seule l’approche systémique permet de mieux comprendre et de décrire la complexité qu’implique une approche globale.
Elle est d’essence transdisciplinaire dont la biologie, la théorie de l’information, la cybernétique et la théorie des systèmes.
Elle englobe la totalité des éléments du système
étudié, ainsi que leurs interactions et leurs interdépendances.
Qu’est-ce qu’un systèmeLa notion de système :
Le mot système dérive du grec « systéma » qui signifie ensemble organisé.
selon Bertalanffy (1973), un système est un complexe d’éléments en interaction.
Selon Joel de Rosnay (1975), un système est un ensemble d’éléments en interaction
dynamique, organisés en fonction d’un but.
Tout système comporte une organisation, un ordre, et un hiérarchie observable, ex: le système familiale, une institution.
Principes fondamentaux de la théorie systémique
Le principe de totalité :
Il note l’interdépendance de tous les éléments constituant le système : « si un élément change, alors l’ensemble du
système changera ».
Principes fondamentaux de la théorie systémiqueLe principe de non-sommativité : C’est « l’effet boule de neige » chaque réaction gagnant en
intensité par rapport à la précédente.
Il souligne:
« qu’on ne peut réduire le système à la somme des éléments qui le composent et doit tenir compte des phénomènes propres au système ».
comme sa dynamique, son identité, la qualité de ses interactions, le contexte familial, l’environnement etc.
Principes fondamentaux de la théorie systémique
Le principe d’homéostasie : le système s’autorégule.
Tout système confronté ou non à des difficultés relationnelles ou à une pathologie vise à sa propre pérennité,
il développera donc toutes sortes de stratégies pour s’assurer de cet objectif (réactions, rétroactions).
Ces stratégies permanentes permettent l’homéostasie (comprendre pérennité du système) Ex : une relation inscrite dans un contexte depuis une
décennie (alcoolisme, maltraitance, deuil impossible etc.)
« Comment se fait-il que se système perdure ? »
Le professionnel analysera avec la famille les modalités des interactions ainsi que la fonction et le sens de la violence dans cette relation.
Principes fondamentaux de la théorie systémiqueLe principe d’équifinalité :
Il postule que: des causes initiales identiques peuvent avoir des effets
différents. ou des causes initiales divergentes peuvent avoir des
effets identiques.
Ceci nous amène à renoncer : au concept de causalité linéaire (cause, effet) à nous interroger sur la complexité multifactorielle à
l’œuvre dans toute production relationnelle, causalité circulaire.
Traits fondamentaux de la théorie systémiqueDeux traits fondamentaux: leur permanence(système fermé),
elle vise à la permanence des communautés (leurs membres ne respectent pas et tout s’écroule).
leur ouverture,Toutefois, des systèmes se désagrègent, nous
pouvons sortir du système. On assure une permanence transitoire là où une communauté explose.
L’ouverture entre système assure donc la permanence de l’ensemble.
Principes fondamentaux de la théorie systémiqueEn guise de principe premier :
Les systémiciens insistent sur le fait que :
toute difficulté, tout comportement où trouble des conduites:
sont le résultat d’une conjonction d’éléments
dans laquelle les réactions et les rétroactions de chacun des membres du système ont également leur importance.
Adopter une approche systémique
• C’est adopter une démarche pour étudier :un système qui s’efforce: d’appréhender de façon globale l’ensemble des
composants du système en s’intéressant tout particulièrement à leurs
liaisons et à leurs interactions.
• C’est comprendre:comment chaque élément contribue à la finalité du
système tout en préservant sa propre identité.
Processus opératoire systémique
Définir la relation:
Construire une ALLIANCE avec le patient et son entourage, c’est construire une alliance de PARTENARIAT (alliance thérapeutique).
C’est à travers L’ HISTORIQUE DU PATIENT et LE RECUEIL DE DONNEES du patient que se construit cette alliance
(le contexte).
Un mandat
OBTENIR UN MANDAT, c’est l’acte pour lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose en son nom.
C’est la notion d’installer une RELATION DE CONFIANCE, et d’instiller une CIRCULARITE DE MANDAT.
Le patient du fait de sa demande d’aide, nous place en position haute.
Nous devons accepter cette position haute mais pour faire valoir également la compétence du patient pour lui-même.
Un mandatOn établit une relation de COOPERATION : sur le mode de l’authenticité et de la congruence.
« Le patient nous mandate pour l’aider, nous le mandatons pour nous aider à l’aider.
Chacun dispose de choix pour établir une véritable relation de coopération. »
Un mandat• La lecture de la situation se fait:
– sur un mode d’observation et d’écoute active et linéaire. • Recherche des informations, des évènements, des faits,
sans interprétations ni jugements.
• Il s’agit de sélectionner celles qui sont utiles et pertinentes dans le contexte dans lequel nous nous trouvons.
• Principe de l’écoute active, authenticité, respect, empathie… (viser le bien être du patient)
• « CE QUE LE PATIENT DONNE A VOIR. CE QUE LE PATIENT DONNE A ECOUTER ».
La demande d’aide
Afin de répondre à la DEMANDE D’ AIDE. Il s’agit de repérer ce qui est du registre des problèmes et de celui des limitations (limite l’action).
Analyse de la demande
Qui demande ? Quoi ? Pour qui ? Pour faire quoi ? Pourquoi maintenant ?
Repérer les compétences et les ressources Les ressources sont tous les moyens dont dispose une
personne pour résoudre les difficultés auxquelles elle est confrontée.
Les compétences sont les aptitudes à utiliser ou pas ses ressources.
« On ne peut voir que ce qu’on l’on observe, et l’on observe que ce qui se trouve déjà dans notre esprit »
Changer ce regard là suppose de déplacer notre attention pour repérer les moments même brefs au cours desquels le patient a pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ».
Repérer les compétences et les ressources Exemple : Lors de l’alcoolisation d’un patient alcoolique et d’un
renforcement négatif de son comportement.
Il s’agit de repérer les moments aux cours desquels le patient a pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ».
Face à un comportement par le déni, il s’agit de repérer le moment avant la rechute et de valoriser le temps d’abstinence relative du patient (quelle que soit la durée).
On utilise une rétroaction positive, ce qui permet de
produire un renforcement positif, voire une revalorisation narcissique (estime de soi, confiance, respect etc.).
Repérer les compétences et les ressourcesLa question posée. Comment a-t-il fait pour
être abstinent durant ce temps ? Et non, Pourquoi, il a bu !!!
« Quand tout va mal, qu’est ce qui va bien!!! »
Finalement les ressources sont ailleurs et vous l’aidez à devenir compétent. Ici l’authenticité du soignant est importante.
recadrage
Selon Epictète, « Le mal n’est pas dans les circonstances, il est
dans l’opinion que nous en avons »
Il est nécessaire de faire en sorte que le patient puisse aussi changer son regard afin de disposer d’un choix sémantique.
recadrageUn bon recadrage doit à la fois étonner l’autre
et lui donner envie de s’en saisir pour changer. « Si nous ne sommes pas affiliés à la personne,
elle le rejettera purement et simplement ».
Cela n’annule pas les difficultés qu’elle rencontre, ça la rend plus forte.
Un recadrage ne vise pas la vérité mais
l’efficacité d’un autre point de vue.
recadrageComment peut-on envisager de voire les
choses autrement ?Trois niveaux de recadrage :
Celui de la perception,
Celui du sens, Celui du
comportement,
Ex : les nuances que l’on fait à partir d’un discours dévalorisant d’un patient.
objectifs « Il s’agit de savoir de où on part pour savoir ou
l’on va !!! Et si on ne sait où on va, comment saura-t-on que l’on y est arrivé ? »
et « qui suis je ou a quoi je sers? »
Le soignant doit se poser la question de « pourquoi nous-sommes aujourd’hui face à face ? Quelle est la demande d’aide ?
La définition d’un objectif de soins est l’issue de la négociation entre le patient, sa famille et l’infirmier.
L’objectif de soins concerne la vie du patient, ce qu’il souhaite voir changer dans sa vie quotidienne
objectifs Ils doivent être concrets et être formulés en termes
de comportement,
Il est difficile de définir un objectif en termes d’émotions, de sentiments .
Choisir des objectifs : • Simples,• Réalistes et réalisables,• Qui décrivent la présence d’une solution plutôt que l’absence
d’un problème.
Ex : « Je ne veux plus boire » (il pense à sa boisson), par contre, « Que ferez-vous à la place de boire » ? (il trouve sa solution qui l’éloigne de sa boisson).
Analyse et synthèseAnalyse et synthèse
Hypothèses sur la situation actuelleObjectifs Actions Évaluations
Tableau de suivi
Recueil des données
Mandat Demande d’aide
Compétences ressources
recadrage objectifs Analyse synthèse
Posture de l’intervenant en entretien Résister à la pression :
Ne pas répondre immédiatement à une demande. « Il faut engager l’interlocuteur à clarifier au
minimum sont objectif » Analyse de la demande.
Garder l’œil sur l’objectif :
« Faire le point sur l’objectif, s’assurer de sa stabilité »
Sous la pression ou les enjeux et les contraintes du demandeur, l’objectif évolue, se déplace, voire n’a plus raisons d’être…
le processus engagé pour atteindre l’objectif est toujours en cours, revenir sur l’objectif initial.
Posture de l’intervenant en entretien S’intéresser plus au « faire » qu’au « dire » :
Cela évite de se laisser dériver sur des impressions, des sentiments, des intentions, des théories, voire des fantasmes .
« on s’en tiendra aux faits du processus relationnel ». (interaction, interrelation)
Adopter une position méta : (Méta
communication). Il y a lieu de « conserver le recul nécessaire
pour l’efficacité de l’entretien ». On communique sur la communication (une vue
macroscopique) dans l’ici et maintenant.
Posture de l’intervenant en entretien Etre sur le processus et non sur le contenu :
Se porter davantage sur la maîtrise du processus (comment ça se passe)
Que sur le contenu des échanges (le pourquoi), ne pas s’imposer sur le contenu évite les
renforcements fermes et définitifs, voire directif.
« se montrer ouvert, non directif pour ce qui concerne le contenu des demandes »
Posture de l’intervenant en entretien Maintenir la cohérence du processus.
L’intervenant et le groupe sont confrontés aux influences diverses de l’échange entre les différents acteurs amenant :
des solutions radicales ou express, des méthodes directes, de l’attentisme, du laisser faire, de la démagogie etc.
(il s’agit de ne pas rester sur le pourquoi, retour vers le passé).
Posture de l’intervenant en entretien
Il y a lieu de rester sur :
l’évolution du processus (le comment) et son environnement (contexte de la situation).
Maintenir le cap en assurant les régulations nécessaires à l’atteinte de l’objectif.
Maintenir l’accompagnement et tendre vers la recherche de solution du demandeur voire du groupe.
Du normal au pathologique• L’approche systémique propose:
– une compréhension du phénomène pathologique en le situant à l’intérieur d’un système de communication.
• Les symptômes sont compris comme:
– des réponses à une structuration particulière des interactions au sein du système dans lequel il évolue.
Du normal au pathologique
• ce n’est pas le porteur du symptôme qui dysfonctionne mais l’ensemble du système.
• Le symptôme est l’élément révélateur qui
signifie un problème dans le système « le patient désigné » (ex : familial, social, professionnel).
Du normal au pathologique Place et fonction du symptôme dans un système:
Exemple, la famille.
Le symptôme est utile : A la famille, il permet d’équilibrer les relations en son sein.
C’est un mécanisme d’adaptation vis-à-vis des facteurs d’instabilités externes ou internes.
Au patient, il permet d’accéder à une situation de pouvoir au sein
de la famille en contrepartie de la souffrance qui émane du symptôme. Il est le centre de l’attention de tous qu’il contrôle émotionnellement.
Du normal au pathologique le symptôme est utile:
A la fratrie, il attire l’attention sur lui et augmente ainsi la
liberté d’action de chacun de ses frères et de ses sœurs.
Au couple parental, il rend les parents prisonniers de leur rôle
parental au détriment de leur relation conjugale. Le couple équilibrant ses échanges à travers l’enfant malade.
Du normal au pathologiqueDans ce contexte:Souffrance et symptômes sont à comprendre
comme des modalités d’expression des relations dysfonctionnelles au sein de la famille.
La souffrance du porteur du symptôme est
bien réelle, résultat d’un dysfonctionnement relationnel.
C’est un système qui ne vise pas le
développement et l’autonomie de ses membres.
Vignette: approche systémique et la dépression• La personne déprimée n’est pas la seule
concernée ni la seule « responsable » de sa dépression.
• L’entourage va tenter le plus souvent de la mettre de bonne humeur, ne semblant pas profiter de ce soutien, elle va aller encore plus mal.
• D’une tristesse passagère vers un sentiment d’échec, elle va avoir l’impression de se montrer ingrate envers ceux qu’elle aiment.
vignette• « Prescrire le symptôme ».• C’est reconnaître et accepter la nécessicité
pour le patient de montrer et de vivre sa tristesse et son découragement.
• « Modalité, thérapie de couple ».• Plus efficace que les antidépresseurs.• Le niveau d’hostilité diminue de manière
significative dans le groupe « couple » par comparaison pour celui traité par médicaments.
vignetteLe thérapeute encourage l’engagement de
l’entourage peu motivé (conjoint).C’est un fonctionnement interactif et fonction
du cas…Le thérapeute ne s’intéresse pas qu’au
couple mais aussi au réseau plus large (famille, social, professionnel..)
vignette• Ce qui indique que les solutions ne sont pas
localisées exclusivements sur « le patient désigné » mais peuvent exister dans son contexte.
• ex: la personne déprimée, dans la tristesse,
ayant un problème de dépendance et d’inhibition, avec des difficultés à gérer l’hostilité mérite plus d’attention.
vignette• Cela reflète l’implication d’une relation
conjugale, douloureuse et insécurisante.
• Mise à plats des désaccords ou l’expression directe des affects négatifs.
• Les personnes déprimées mettent souvent la mésentente du couple en avant dans ce qui causent leurs troubles
vignetteLes interactions exercent un effet puissant
sur l’amorce et le maintien de la dépression.L’attitude du non déprimé ébranle le patient
(une remarque, un acte innocent…)Touche un point sensible de l’estime de soi
déjà fragile, ce qui entraîne une réaction dépressive (tristesse, autodépréciation, culpabilité…)
vignetteIl existe chez le non-déprimé un schéma
cognitif de surprotection et d’omnipotence qui renforce la dépression (attention, inquiétude exagérée).
vignetterétroaction:
Le déprimé désire malgré tout être autonome et auto-suffisant.
Il est répétitivement frustré par cette sollicitude exagérée du conjoint.
Des sentiments d’impuissance et de ressentiment apparaissent.
vignetteRéaction:
Soit par le retrait (agressivité passive).Soit par l’hostilité ouverte en s ’affirmant de
façon dépendante.Chez le non déprimé:
Réagit par une remarque…et ainsi on est de nouveau au début du cycle.
« Il s’agira d’altérer les schémas cognitifs et les comportements manifestes des deux époux ».