LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS : “URTIKARIA”Dosen Pembimbing : Ns. Anita Fatarona, S.Kep

Kelompok8 :

1. Riska Rahmawati (14201.05.13029)

2. Rohmawati (14201.05.13030)

3. Roni Wahyudi (14201.05.13031)

4. Safiqur Rahman (14201.05.13032)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ” HAFSHAWATY”ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO2014

LAPORAN PENDAHULUAN

‘’URTIKARIA’’

1. ANATOMI

2. FISIOLOGI

A. KULIT

Kulit merupakan sistem tubuh yang paling luas.

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar, menutupi dan

melindungi permukaan tubuh.

Pada permukaan kulit bermuara kelenjar dan kelenjar mukosa

Alat tubuh yang terberat : 15 % dari berat badan.

Luas : 1,50 – 1,75 m.

Tebal rata – rata : 1,22mm.

Daerah yang paling tebal : 66 mm, pada telapak tangan dan t. kaki dan paling

tipis : 0,5 mm.pada daerah penis.

B. LAPISAN KULIT

Kulit terbagi menjadi 3 lapisan:

1. Epidermis

Terbagi atas 4 lapisan:

a) Lapisan basal / stratum germinativum

terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap

dermis

Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.

Lapisan terbawah dari epidermis.

Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang

membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar

matahari.

b) lap. Malpighi/ stratum spinosum.

Lapisan epidermis yang paling tebal.

Terdiri dari sel polygonal

Sel – sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang

terlihat seperti duri.

c) lap. Granular / s. granulosum.

Terdiri dari butir – butir granul keratohialinyang basofilik.

d) lapsan tanduk / korneum.

Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti.

Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu

protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar

kulit yang berfungsi:

Mengusir mikroorganisme patogen.

Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari

tubuh.

Unsure utam yang mengerskan rambut dan kuku.

Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu.

Dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu :

Sel merkel.

Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi

diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan

klavus pada tangan dan kaki.

Sel langerhans.

Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus.

Epidermis akan bertambah tebal jika bagian

tersebut sering digunakan.Persambungan antara

epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang

berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang

essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut

fingers prints.

2. Dermis.( korium)

merupakan lapisan dibawah epidermis.

Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan:pars papilaris.

( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen DAN

Retikularis YG Terdapat banyak p. darah , limfe, dan akar

rambut, kelenjar kerngat dan k. sebaseus.

3. Jaringan subcutan atau hipodermis / subcutis.

Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang

menghasilkan banyak lemak.

Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan

setruktur internal seperti otot dan tulang.

Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan

panas.

Sebagai bantalan terhadap trauma.

Tempat penumpukan energi.

C. KELENJAR – KELENJAR PADA KULIT

Kelenjar Sebasea

berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel

rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi

halus lentur dan lunak.

Kelenjar keringat

diklasifikasikan menjadi 2 kategori:

kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit.

Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan

dan suhu tubuh.

Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf

simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi,

sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll.

kelenjar Apokrin.

Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara

pada folkel rambut.

Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan

membesar dan berkurang pada sklus haid. K.Apokrin

memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan

oleh bakteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga

bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K.

seruminosa yang menghasilkan serumen(wax).

1. RAMBUT

Lanugo rambut halus tak berpigmen terdppt pada

bayi.

Rambut terminal padao rang dewasa banyak

mengandung pigmen, kasar. Terdpt di kepala, bulu

mata, alis, kumis, pubis, janggut dan

pertumbuhanya dipengaruhi oleh hormon androgen

( hormon seks).

Velus rambut halus di dahi dan badan lain.

Rambut tumbuh dari folikel rambut didalam

epidermis.

Folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah

atas.

Dasarnya terdapat papil tempat rambut tumbuh.

Akar rambut berada dlm folikel pada ujung paling

dalam.

Bagian sebelah luar disebut batang rambut.

Pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sbg

penegak rambut.

D. KELENJAR KULIT

Kelenjar kulit mempunyai lobulus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar

lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari badan (Kelenjar

keringat).

FUNGSI KULIT

Melindungi tubuh terhadap luka, mekanis, kimia dan termis karena

epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan

terhadap kulit.Perlindungan terhadap mikro organisme patogen,

Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah,

Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar, Alat indera

melalui persarafan sensorik dan tekanan temperatur dan nyeri, Sbg alat

rangsangan rasa yg datang dr luar yg dibawa oleh saraf sensorik dan

motorik keotak.

3. DEFINISI

Urtikaria merupakan istilah kilnis untuk suatu kelompok kelainan yang di tandai

dengan adanya pembentukan bilur-bilur pembengkakan kulit yang dapat hilang tanpa

meninggalkan bekas yang terlihat. ( robin graham, brown. 2205 ).Urtikaria yaitu keadaan

yang di tandai dengan timbulnya urtika atau edema setempat yang menyebabkan

penimbulan di atas permukaan kulit yang di sertai rasa sangat gatal ( ramali, ahmad.

2000).

Urtikaria adalah reaksi vascular di kulit akibat bermacam-macam sebab, biasanya

di tandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan,

berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaan kulit, sekitarnya di kelilingi halo

(kemerahan). Keluhan subjektif biasanya gatal, rasa tersengat atau tertusuk.

4. ETIOLOGI

Berdasarkan kasus-kasus yang ada, paling banyak urtikaria di sebabkan oleh

alergi,baik alergi makanan, obat-obatan, dll.

jenis makanan yang dapat menyebabakan alergi misalnya: telur, ikan, kerang,

coklat, jenis kacang tertentu, tomat, tepung, terigu, daging sapi, udang, dll.

jenis obat-obatan yang menimbulkan alergi biasanya penisilin, aspirin,

bronide, serum, vaksin, dan opium.

bahan-bahan protein yang masuk melalui hidung seperti serbuk kembang,

jamur, debu dari bulu burung, debu rumah dan ketombe binatang.

Pengaruh cuaca yang terlalu dingin atau panas,sinar matahari,tekanan atau air.

Faktor psikologis pasien misalnya : Krisis emosi

5. Patofisiologi

faktor imunologi mengakibatkan Sel must basofil dan sel must basofil melepaskan

mediator ( H, SRSH,setotomin,kinin) dan Vasodilatasi permeabilitas kapiler

meningkat sehingga terjadi urtikaria mengakibatkan proses inflamasi dari proses

inflamasi terjadi peningkatan leokosit menyebabkan suhu tubuh meningkat dan

terjadi hipertermi, dan proses inflamasi mediator nyeri dilepaskan dan terjadi nyeri

dan jga adanya pembengkakan di kulit dan terjadi edema menyebabkan gangguan

integritas kulit dan adanya kemeran sehingga terjadi lesi resiko infeksi.

6. Pathway

Faktor imonologi

Sel must basofil

Pelepasan mediator( H, SRSH,setotomin,kinin)

Vasodilatasi permeabilitas kapiler meningkat

urtikaria

proses inflamasi

peningkatan leokosit pelepasan mediator nyeri adanya pembengkakan

di kulit

suhu tubuh meningkat nyeri

edema adanya kemerahan

hipertermi

gangguan integritas kulit lesi

resiko infeksi

7. Manifestasi klinis

Timbulnya bintik-bintik merah atau lebih pucat pada kulit. Bintik-bintik merah ini

dapat mengalami edema sehingga tampak seperti benjolan.

1) Sering disertai rasa gatal yang hebat dan suhu yang > panas pada sekitar

benjolan tersebut.

2) terjadi angioderma, dimana edema luas ke dalam jaringan subkutan, terutama

di sekitar mata, bibir dan di dalam orofaring.

adanya pembengkakan dapat menghawatirkan, kadang-kadang bisa menutupi

mata secara keseluruhan dan mengganggu jalan udara untuk pernafasan.

8. Prognosis

Urtikaria akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi.

Kebanyakan kasus dapat disembuhkan dalam 1-4 hari. Urtikaria kronik lebih sulit

diatasi karena penyebabnya sulit dicari. Hal ini juga tergantung dari penyebab dari

urtikaria itu sendiri.

Alergi makanan biasanya akan membaik pada usia tertentu. Setelah usia 2 tahun

biasanya imaturitas saluran cerna akan membaik. Sehingga setelah usia tersebut

gangguan saluran cerna karena alergi makanan juga akan ikut berkurang. Bila

gangguan saluran cerna akan membaik maka biasanya gangguan perilaku yang

terjadi pun akan berkurang. Selanjutnya pada usia di atas 5 atau 7 tahun alergi

makanan pun akan berkurang secara bertahap. Perbaikan gejala alergi makanan

dengan bertambahnya usia inilah yang menggambarkan bahwa gejala Autismepun

biasanya akan tampak mulai membaik sejak periode usia tersebut. Meskipun alergi

makanan tertentu biasanya akan menetap sampai dewasa, seperti udang, kepiting atau

kacang tanah.

9. pemeriksaan penunjang

Darah, urine & faeces rutin

Pemeriksaan gigi, THT, usapan vagina

Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil & komplemen

Tes kulit

Tes eliminasi makanan

Histopatologik

Tes Provokasi

Injeksi mecholyl IC

Tes dengan es

Tes dengan air hangat

10. PENATALAKSANAAN

Edukasi pasien untuk menghindari pencetus (yang bisa diketahui). Obat opiat dan

salisilat dapat mengaktivasi sel mast tanpa melalui IgE. Pada urtikaria generalisata

mula-mula diberikan injeksi larutan adrenalin 1/1000 dengan dosis 0,01 ml/kg

intramuskular (maksimum 0,3 ml) dilanjutkan dengan antihistamin penghambat H1

seperti CTM 0,25 mg/kg/hari dibagi 3 dosis sehari 3 kali yang dikombinasi dengan

HCL efedrin 1 mg/tahun/kali sehari 3 kali. (Lihat penanggulangan anafilaksis). Bila

belum memadai ditambahkan kortikosteroid misalnya prednison (sesuai petunjuk

dokter). Pada urtikaria yang sering kambuh terutama pada anak sekolah, untuk

menghindari efek samping obat mengantuk, dapat diberikan antihistamin penghambat

H1 generasi baru misalnya setirizin 0,25 mg/kg/hari sekali sehari.

11. Komplikasi

Urtikaria dan angiodema dapat menyebabkan rasa gatal yang menimbulkan

ketidaknyamanan. Urtikaria kronik juga menyebabkan stres psikologis dan

sebaliknya sehingga mempengaruhi kualitas hidup penderita seperti pada penderita

penyakit jantung.

Lesi-lesi urtikaria bisa sembuh tanpa komplikasi. Namun pasien dengan gatal

yang hebat bisa menyebabkan purpura dan excoriasi yang bisa menjadi infeksi

sekunder. Penggunaan antihistamin bisa menyebabkan somnolens dan bibir kering.

Pasien dengan keadaan penyakit yang berat bisa mempengaruhi kualitas hidup.

ASUHAN KEPERAWATAN

‘’Teori’’

A. PENGKAJIAN

I. Pengumpulan Data

Biodata

Identitas klien : nama,umur,jenis

kelamin,agama,pendidikan,pekerjaan,tanggal

MRS,tanggal pengkajian,diagnostic medic.

Identitas penanggung : nama,umur,jenis

kelamin,agama,pendidikan,pekerjaan,hubungan dengan klien.

II. Riwayat kesehatan

Keluhan utama

Klien mengatakan seluruh badannya terasa gatal, dank lien langsung

dibawak ke puskesmas terdekat yang kemudian di rujuk k RS.

Riwayat kesehatan sekarang

Menguraikan keluhan secara PQRST. Misalnya : pasien (biasanya wanita

tua) mungkin melaporkan penurunan kemampuan untuk mengangkat ,

pasien menyatakan nyeri beberapa lama ,letak nyeri,dll.

Riwayat kesehatan masa lalu

Merupakan riwayat kesehatan yang berkaitan dengan penyakit

sebelumnya dan riwayat pemeriksaan klien.apakah alergi terhadap zat

makanan,cuaca,obat-obatan,dsb.

Misalnya pada kasus cystitis yang perlu dikaji yaitu : riwayat menderita

infeksi saluran kemih sebelumnya,riwayat pernah menderita batu

ginjal ,riwayat penyakit DM, dan jantung.

Riwayat kesehata keluarga

Memuat riwayat adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama adakah anggota keluarga yang menderita penyakit akut / kronis serta

melampirkan genogram klien.

a) terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis

III. Pemeriksaan fisik,meliputi :

1. Keadaan umum

Keadaan fisik : sedang,ringan,berat

Tanda-tanda vital : tekanan darah,nadi,suhu,pernafasan

Tingkat kesadaran : composmentis,apatis,spoor,somnolent

2. Kulit

Inspeksi : warna kulit dan kebersihan kulit, adanya angioderma

terutama di sekitar mata, bibir dan di dalam orofaring

Palpasi : suhu lebih panas disekitar daerah edema, ada nyeri tekan,

ada massa / benjolan, ada odema.

3. Kepala

Inspeksi : apakah penyebaran rambut merata ,apakah ada luka di

kepala,apakah kebersihan kulit terjaga.

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,atau apakah ada massa / benjolan

4. Wajah

Inspeksi : apakah ada luka di wajah,apakah wajah tampak pucat atau

tidak.

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,apakah ada massa / benjolan.

5. Mata

Inspeksi : apakah sclera ikterus atau tidak, apakah konjungtiva pucat

atau tidak ,apakah palpebra oedema atau tidak.

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,apakah ada massa / benjolan.

6. Hidung

Inspeksi : apakah ada polip,perdarahan,secret,dan luka

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,apakah ada massa / benjolan

7. Telinga

Inspeksi : apakah ada peradangan atau serumen

Palpasi : apakah ada nyeri tekan atau apakah ada massa / benjolan

8. Mulut

Inspeksi : apakah bibir tampak kering atau sariawan

Palpasi : apakah ada nyeri tekan

9. Leher

Inspeksi : apakah ada kelenjar thyroid dan kelenjar limfe

Palpasi : apakah terjadi pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar

limfe

10. Ketiak

Inspeksi : apakah tampak adanya pembesaran kelenjar getah bening

Palpasi : apakah teraba adanya pembesaran getah bening

11. Dada dan pernapasan

Inspeksi : bentuk dada normal/abnormal,apakah simetris kiri dan

kanan

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,apakah ada massa/benjolan

Perkusi : apakah suara paru soror,redup,pekak,atau tympani

Auskultasi : suara nafas apakah vesikuler atau broncovesikuler,apakah

ada suara tambahan,misalnya : roles,ronchi.

12. Jantung

Inspeksi : untuk mengetahui denyut dinding toraks yaitu ictus cordis

pada ventrikel kiri ICS 5 linea clavikularis kiri

Palpasi : untuk meraba dengan jari II,III,IV yang dirasakan pukulan/

kekuatan getar dan dapat dihitung frekuensi jantung (HR) selama satu

menit penuh.

Perkusi : untuk mengetahui batas-batas jantung

Auskultasi : untuk mendengar bunyi jantung

13. Abdomen

Inspeksi : apakah ada jaringan parut striase,apakah permukaan

abdomen datar ,pengembangan diafragma simetris kiri dan kanan

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,atau apakah ada massa/benjolan

Perkusi : apakah ada sura tympani atau tidak

Auskultasi : apakah ada suara bising usus atau tidak.apakah peristltik

ususnyanormal atau tidak.

14. Ekstermitas

a. Ekstermitas atas

Inspeksi : bagaimana pergerakan tangan,dan kekuatan otot

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,massa/benjolan

Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,melakukan

pemeriksaantonus kekuatan otot,dan tes keseimbangan.

Reflex : memulai reflex fisiologi seperti biceps dan triceps

Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri,

sentuhan,temperature,rasa ,gerak dan tekanan.

b. Ekstermitas bawah

Inspeksi : bagaimana pergerakan kaki,dan kekuatan otot

Palpasi : apakah ada nyeri tekan,massa/benjolan

Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,melakukan

pemeriksaantonus kekuatan otot,dan tes keseimbangan.

Reflex : memulai reflex fisiologi seperti biceps dan triceps

Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri,

sentuhan,temperature,rasa ,gerak dan tekanan.

15. Makanan atau cairan

Gejala :Jarang ditemukan pada pasien anoreksia

Tanda :Jarang ditemukan pasien dengan keadaan penurunan BB.

Penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi). Pengeluaran

haluaran konsentrasi urine. Perkembangan kearah oliguri, auria.

16. Neurosensori

Gejala :Sakit kepala, pusing, pinsang

Tanda :Gelisah, ketakutan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan leukosit..

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan : setelah diberikan askep selama 24 jam diharapkan suhu tubuh pasien

menurun.

Kriteria hasil : Suhu tubuh pasien kembali normal ( 36,5 oC -37,5 oC)

Bibir pasien tidak bengkak lagi

Intervensi Rasional

1. Pantau suhu pasien ( derajat dan pola ).

2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.

3. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alcohol.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pengurang panas.

1. Suhu 38,9-41,1C menunjukkan proses penyakit infeksius akut.

2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan mendekati normal.

3. Dapat membantu mengurangi demam.

4. Mengurangi rasa panas.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Tujuan : setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak akan

mengalami kerusakan integritas kulit lebih parah.

Kriteria hasil : Tidak terdapat kemerahan,bentol-bentol dan odema.

Tidak terdapat tanda-tanda urtikaria,pruritus dan angioderma.

Kerusakan integritas kulit berkurang.

Intervensi Rasional1. Lihat kulit, adanya edema, area

sirkulasinya terganggu atau pigmentasi.

2. Hindari obat intramaskular.3. Ajari klien menghindari atau

menurunkan paparan terhadap alergen yang telah diketahui.

4. Gunakan penyejuk ruangan (AC) di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan.

1. Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer.

2. Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit.

3. Menghindari alergen akan menurunkan respon alergi.

4. AC membantu menurunkan paparan terhadap beberapa alergen yang ada di lingkungan.

3. Nyeri berhubungan dengan proses inf;amasi

Tujuan : setelah diberikan askep selama 2x.24 jam diharapkan nyeri klien berkurang

atau nyeri hilang.

Krikteria hasil: - klien nyerinya berkurang atau hilang.

- klien tampak rilex

Intervensi Rasional

1. Ukur TTV

2. Kaji tingkat nyeri (PQRST)

3. Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan kebutuhan.

4. Ciptakan suasana yang tenang.5. Bantu pasien melakukan teknik

relaksasi

1. untuk mengetahui kondisi umum pasien.

2. Untuk mengetahui faktor pencetus nyeri.

3. memberikan rasa nyaman kepada pasien.

4. membantu pasien lebih relaks.5. membantu dalam penurunan

persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi meningkatkan perilaku positif.

Daftar pustaka

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 3,

Jakarta:EGC..

Carpenito LD.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta:

EGC.

www.medikaholistik.com

Price & Wilson.2003.Patofisiologi konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol

2.Edisi 6.Jakarta:EGC

ASUHAN KEPERAWATAN

‘’KASUS’’

1.pengkajian

Anamnisa :nama,alamat,umur,jenis kelamin,status,agama,pendidikan,pekerjaan,

Keluhan utama:keluhan yg sngat di rasakan oleh klien.ex:klien merasakan gatal

gatal.

Riwayat penyakit sekarang:klien mengatakan pada saat ini keadaannya blum

membaik.

Riwayat penyakit dahulu:klien mengatakan tidak memiliki penyakit yg lain,

Riwayat kesehatan keluarga:semua sanak keluarganya tidak memiliki penyakit

yang sama dengan klien,

2.pola pola fungsi kesehatan

Pola persesi & tata laksana hidup sehat.

Mandi: 3x/hari

Keramas :1x/hari

Gosok gigi:3x/hari

Ganti baju :2x sehari

Pola nutrisi & metabolisme

Jenis makanan : nasi

Komposisi menu : ikan laut, tahu, tempe, sayur.

Porsi yang dihabiskan : 1 piring penuh dengan lauk pauk

Nafsu makan : normal makan dengan lahap

Jenis minuman : air putih mateng

Pola aktivitas latihan

Mandi : mandiri

Berpakaian : mandiri

Berjalan : mandiri

Berpindah : mandiri

Pola eliminasi

BAB

Frekuensi: 1-2 x /hari

Warna dan bau:khas/ normal

Kesulitan : tidak ada kesulitan

BAK

Frekuensi: 3-5x/hari

Warna dan bau: kuning / khas

Kesulitan : tidak ada kesulitan

Pola istirahat tidur

Tidur siang : kurang lebih 5jam

Tidur malam : kurang lebih 8jam

Kenyamanan setelah tidur : kllien merasa lebih enak setelah tidur

Pola konsep diri

Gambaran diri: Klien terlihat gemuk,muka pucat,rambut kusam,kebingungan

Ideal diri: Pasien tidak memikirkan dirinya atau egois

Harga diri: Tidak ada gangguan harga diri

Peran: Tidak ada perubahan diri

Identitas diri: Tidak bias di sebutkan oleh klien

Pola hubungan dan peran

Kesulitan dalam keluarga : hubungan dengan orang tua

Hubungan dengan sanak saudara

Hub.dengan pasangan

Hub. Dengan anak

Pola seksual

Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : tidak melakukan hub sekaual

Upaya yang di lakukan pasangan : sentuhan

Pola penanggulangan stress/koping-toleransi setress

Pengambilan keputusan: dibantu orang lain.

Yg biasa di lakukan apabila stress:keluarga menghibur klien

Perubahan yg dirasa setealah sakit: klien klien blum membaik

Pola nilai dan kepercayaan

Kegiatan agama yang di lakukan dirumah: sholat 5 waktu sebagai orang muslim.

Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:selalu

melaksanakan sholat 5 waktu.

3. pemeriksaan fisik

Keadaan umum: klien tampak lemah

Kesadaran :komposmentis

GCS: 4,5,6 normal.

Tanda – tanda vital : TD: 120/90

N: 80x/m

S:38’c

RR:24x/m

Kepala & leher.

a. Kepala:kepala simitris

b. Mata:bntuk simitris, konjungtiva animis

c. Hidung:tidak ada cairan yang keluar

d. Mulut dan tenggorokan:caries gigi tadak ada, lidah tidak tremor.

e. Telinga:pendengaran baek.

f. Leher:bentuk simitris dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Thorax/dada

A. jantung

Inspeksi: tidak ada pembesaran dan iktus kordis tak tampak.

Palpasi: tidak ada benjolan nyeri dada tidak ada.

Perkusi: suara sonor di ICS 3.

Auskultasi: tidak ada suara mur mur.

B. Paru

Inspeksi: tidak ada pembesaran pada dada dan bentuk simitris.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: suara sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi: ronchi tidak ada, whizing tidak ada.

Payudarah & ketiak

Tidak tampak benjolan, tidak ada nyeri tekan dan lesi.

Punggung dan tulang belakang

Tidak terkaji.

Abdomen

Inspeksi: bentuk cembung dan tidak ada nyeri tekan.

Palpasi: tidak teraba massa atau daging (tumor).

Perkusi: suara redup di seluh lapang perut.

Auskultasi: bising usus positif(10x/m)

Genetalia dan anus

Tidak terkaji

Ekstremitas

Atas: bisa bergerak dengan normal

Bawah: bisa bergerak dengan normal

Sistem neorologi

Kesadaran komposmentis/ sadar penuh.

Kulit & kuku

Kulit: ada bercak’’ kemerahan

Ekstremitas menurun.

Kuku: CRT kurang dari 3 detik, kotor.

ANALISA DATA

NAMA KLIEN :

NO.REG :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1

2

3

Ds: kien mengatakan tubuhnya terasa panas.

Do: klien tampak lemah

-gelisahTTV: TD: 120/90mmhg

N: 80x/mS: 38’cRR: 24x/m

Ds: klien mengatakan kulitnya rusak.

Do: klien tampak cemas-gelisah

TTV: TD:120/90mmhgN:80x/mS: 38’cRR: 24x/m

Ds: klien mengatakan nyeri.

Do: klien tampak kesakitan-gelisah

TTV: TD: 120/90mmhg

faktor imonologi

sel must basofil

Pelepasan mediator

Vasodilatasi permeabilitas kapiler meningkat

urtikaria

proses inflamasi

peningkatan leokosit

suhu tubuh meningkat

hipertermi

faktor imonologi

sel must basofil

Pelepasan mediator

Vasodilatasi permeabilitas kapiler meningkat

urtikaria

proses inflamasi

adanya pembengkakan di kulit

edema

kerusakan integritas kulit

faktor imonologi

sel must basofil

Pelepasan mediator

Vasodilatasi permeabilitas

Hipertermi

Kerusakan integritas kulit

nyeri

N: 80x/mS: 38’cRR: 24x/m

kapiler meningkat

urtikaria

proses inflamasi

pelepasan mediator nyeri

nyeri

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :

NO.REG :

NO TANGGALMUNCUL

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TANGGAL TERATASI

TANTDA TANGAN

1

2

3

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Rencana asuhan keperawatan

Nama klien : tgl pengkajian:

No. Reg : diagnosa medis:

no

Tgl dx. keperawata

n

tujuan

Krikteria

hasil

intervensi Rasional

1

2

3

17.4. 14

17.4. 17

17.4. 14

Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

setelah diberikan askep selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh pasien menurun.

setelah diberikan askep selama 1x24 jam diharapkan pasien tidak akan mengalami kerusakan integritas kulit lebih parah.

setelah diberikan askep

Suhu tubuh pasien kembali normal ( 36,5 oC -37,5 oC)-bibir pasien tidak bengkak lagi.

Kerusakan integritas kulit berkurang.- Tidak terdapat tanda-tanda urtikaria,pruritus dan angioderma.- Tidak terdapat kemerahan,bentol-bentol dan odema

Klien mengatakan nyerinya

1. Pantau suhu pasien ( derajat dan pola ).

2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.

3. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alcohol.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pengurang panas.

1. Lihat kulit, adanya edema, area sirkulasinya terganggu atau pigmentasi.

2. Hindari obat intramaskular.

3. Ajari klien menghindari atau menurunkan paparan terhadap alergen yang telah diketahui.

4. Gunakan penyejuk ruangan (AC) di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan.

1. Ukur TTV2. Kaji tingkat nyeri

(PQRST)3. Berikan posisi

yang nyaman

1. Suhu 38,9-41,1C menunjukkan proses penyakit infeksius akut.

2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan mendekati normal.

3. Dapat membantu mengurangi demam.

4. Mengurangi rasa panas.

1. Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer.

2. Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit.

3. Menghindari alergen akan menurunkan respon alergi.

4. AC membantu menurunkan paparan terhadap beberapa alergen yang ada di lingkungan.

1. untuk mengetahui kondisi umum pasien.

2. Untuk mengetahui faktor pencetus

Implemintasi keperawatan

Nama klien : tgl pengkajian:

No.reg : diagnosa medis:

no

tgl dx. kep jam

implementasi Evaluasi

1

2

3

17.4.14

17.4.14

17.4.14

Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

1. memantau suhu pasien ( derajat dan pola ).

2. memantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.

3. memberikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alcohol.

4. mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pengurang panas.

1. meLihat kulit, adanya edema, area sirkulasinya terganggu atau pigmentasi.

2. mengHindari obat intramaskular.

3. mengajari klien menghindari atau menurunkan paparan terhadap alergen yang telah diketahui.

4. menggunakan penyejuk ruangan (AC) di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan.

1. mengukur TTV2. ajimengaji tingkat nyeri

(PQRST)3. memberikan posisi yang

nyaman sesuai dengan kebutuhan.

4. menciptakan suasana yang tenang.

5. membantu pasien melakukan teknik relaksasi

S: kien mengatakan panas pada tubuhnya berkurang.

O: klien tampak lemah-gelisah(-)

TTV: TD: 120/90mmhgN: 80x/mS: 38’cRR: 24x/m

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S: klien mengatakan kulitnya mulai membaik.

O: klien tampak cemas-gelisah(-)

TTV: TD:120/90mmhgN:80x/mS: 38’cRR: 24x/m

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan nyerinya berkurang.

O : klien tidak tampak kesakitan-gelisah(-)

TTV: TD: 120/90mmhgN: 80x/mS: 38’cRR: 24x/m

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi