LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan (Mansjoer, 2001). Rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier, 1992). Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu ( Potter & Parry, 2005). 2. Etiologi a. Mekanik Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk Benda tumpul Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api b. Non Mekanik Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat Trauma fisika Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps. Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel, Luka akibat trauma listrik Luka akibat petir Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001) Radiasi

3. Klasifikasi a. Berdasarkan derajat kontaminasi Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%. Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%. Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama (Saman, 2011; Ismail, 20011) b. Berdasarkan kedalaman dan luas luka 1) Stadium I (luka superfisial/ non blancing erythema) Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit 2) Stadium II (partial thicknes) Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superfisial dan adanya tanda tanda klinis seperti abrasi, blister, atau lubang yag dangkal

3) Stadium III (full thicknes) Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya 4) Stadium IV (full thickness) Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang dengan adanya destruksi/ keusakan yang luas (Baroroh, 2011) c. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis: Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)

Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit. Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot. 2) Luka akibat kekerasan setengah tajam Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut 3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. 4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api (Mansjoer, 2001). Luka tembak menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ yang berada dibawahnya (Kartikawati, 2011). 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit

yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000) 4. Manifestasi Klinik Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut: Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur Echumosis dari Perdarahan Subculaneous Spasme otot spasme involunters dekat fraktur Tenderness/keempukan Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan) Pergerakan abnormal Krepitasi

a. Vulnus kontusio

Memar Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan (Mansjoer, 2000)

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning (Kartikawati, 2011)

b. Vulnus eksoriasi

Hilangnya

epitel

dan

lapisan

dermis

atau

subkutan

hal

ini

menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos /rusak (Kartikawati, 2011) c. Vulnus laseratum

Bentuk luka tidak beraturan Tepi tidak rata Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut Sering tampak luka lecet Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

Luka mempunyai tepi rata Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus, hematoma atau luka robek dengan tepi rata Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit (Mansjoer, 2000)

e. Vulnus scisum

f.

Luka lebar tapi dangkal Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)

Vulnus punctum

Kedalaman luka melebihi panjang luka Kerusakan pembuluh darah tepi

g. Vulnus sclerotum

Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada dibawahnya Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar (Mansjoer, 2000; Kartikawati, 2011)

h. Vulnus combutio Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

Luka bakar derajat 3 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011) Vulnus combustion: Hitung darah lengkap Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh darah GDA Penurunan PaO2/ peningkatan PaCo 2 mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan

penurunana pernapasan

ginjal

dan

kehilangan

mekanisme

kompensasi

Elektrolit serum Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan/ kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun

BUN/ keratin Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal; namun keratin dapat meningkat karena cidera jaringan

Urin Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin sehubungan dengan mioglobulin

Bronkoskopi Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi; hasil dapat meliputi edema, pendarahan, dan/ tukak pada saluran pernapasan

EKG Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik

Vulnus morsum gigitan ular Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogenemia dan anemia Pada foto rontgen thoraks dapat dijumpai emboli paru dan atau edema paru gigitan anjing Tes antibodi netraslisasi rabies yang positif Proses penyembuhan luka 1) Fase inflamsi atau lagphase Berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan. Trombosit dan sel radang ikut keluar. Trombosit mengeluarkan prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasokontriksi dan

proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeaabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tandatanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.

2) Fase proliferasi atau fase fibriflasiBerlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Terjadi proses proliferasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel mesenkim. Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang terdiri dari asamasam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin. Mukopolisekarida mengatur deposisi serat-serat kolangen yang akan mempertautkan tepi luka. Seratserat baru dibentuk, diatur, mengkerut, yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka 3) Fase remodeling Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan lebih dari satu tahun. bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Jaringan parut terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. Namun, luka yang telah sembuh biasanya tidak memilikidaya elastis yang sama dengan jaringan yang digantikannya. Dikatakan berakhir bila tandatanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal (Potter & Perry, 2005). Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka 1) Usia Anak dan orang dewasa lebih cepat lebih cepat penyembuhan luka daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis,

penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah 2) Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolisme pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya Protein, Karbonhidrat, Lemak, Vitamin dan Miniral (Fe, Zn) Bila kurang nutrisi diperlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat 3) Infeksi Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan adanya infeksi maka fase-fase dalam penyembuhan luka akan terhambat. 4) Sirkulasi dan oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saat kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan sirkulasi jaringan sel tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah berpengaruh terhadap kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada orang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah Infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa yang mederita gangguan pembuluh darah prifer, hipertensi atau DM. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernafasan kronik pada perokok. 5) Keadaan luka Kedaan kusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan cepat. Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya dibanding dengan luka bersih 6) Obat Obat anti inflamasi (seperti aspirin dan steroid), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap Infeksi luka. Dengan demikian pengobatan luka akan berjalan lambat dan membutuhkan waktu yang lebih lama Pertolongan pertama pada luka

1) Hemostasis Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius haarus di jahit oleh dokter. 2) Pembersihan luka 3) Factor pertumbuhan (penggunaan obat) 4) Perlindungan Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi bagian tubuh (potter & perry, 2005) Penatalaksanaan pada pasien Penggunaan universal standar precaution Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil Mengidentifikasi perawatan Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area luka, elevasi Mengidentifikasi adanya syok hemoragik Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagian yang luas (Kartika, 2011). adanya luka lain yang mungki memerlukan

6. Patofisiologi

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan Kerusakan intergritas kulit Rusaknya barrier pertahanan primer Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh Terputusnya kontinuitas jaringan Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Terpapar lingkungan Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin) Keluarnya cairan tubuh darah

Resiko tinggi infeksi

Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut

ansietas

Pergerakan terbatas

Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

7. Komplikasi Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah Infeksi Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi Kontraktur Hipertropi jaringan parut

Menurut Parry & Potter (2005) komplikais dari penyembuhan luka adalah sebagai berikut: Pendarahan (hemoragi) Pendarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitan operasi, keluarnya bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh darah oleh benda asing (mis, drainage). Hipovolemia mungkin tidak cepat tampak, sehingga balutan jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika terjadi perdarahan yang berlebihan, penambahan tekanan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan & intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

Infeksi Ivasi bakteri dapat terjadi pada saat trauma selama pebedahan atau setelah pembedahan. Gejala berupa adanya purulent, peningkatan drainage, nyeri, kemerahan,bengkak disekeliling luka,peningkatam suhu, dan peningkatan leukosit

Dehiscense Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total Eviserasi Merupakan terpisahnya lapisan luka secara total dan dapat menimbulkan evisera (keluarnya organ visceral melalui luka yang terbuka). Ketika terjadi hal ini maka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar kompres dengan normal saline untuk mencegah masuknya bakteri

Fistula Merupakan saluran abnormal yang berada diantara 2 buah organ atau diantara organ dan bagian luar tubuh

4) Masalah Keperawatan Data DS: Kien nyeri DO: Terdapat pada tubuh Posisi Grimace Gelisah Peningkatan tubuh menahan nyeri luka bagian mengatakan Etiologi Benda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia Perlukaan pada kulit Proses inflamasi Pelepasan substansi kimia (histamine, bradikinin) Stimulasi ujung saraf Nyeri Benda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia Kerusakan integritas jaringan Masalah Nyeri akut

RR & HR DS: Klien melaporkan

nyeri pada daerah perlukaan DO: Kerusakan lapisan integument, subkutan DS: DO: Pendarahan

Traumatic jaringan Kerusakan intergritas jaringan

Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh darah Pendarahan berlebihan Resiko syok Perlukaan pada jaringan kulit Kerusakan epidermis, dermis Fungsi kulit sebagain pertahanan primer hilang Resiko infeksi

Resiko syok hipovolemik

DS: DO: Kerusakan pada jaringan kulit

Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik (tekanan, robekan, friksi) c. Resiko syok d. Resiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri dapat terkontrol KH: Mampu mengontrol nyeri (tahu mampu tehnik penyebab nyeri, menggunakan nonfarmakologi 2. Berikan tindakan 3. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis 4. Tirah baring mungkin diperlukan pada fase akut 5. Membantu menurunkan intensitas nyeri 6. Menentukan keefektifan obat kenyamanan dasar (mis pijatan pada erea yang tidak sakit) 3. Berikan tindakan kenyamanan: membantu pasien melakukan posisi yang nyaman, mendorong penggunaan relaksasi/ latihan nafas dalam, aktivitas terapiutik 4. Tingkatkan tirah baring 5. Kolaborasi pemberian analgesic sesuai dengan tingkat nyeri 6. Evaluasi respon klien terhadap dengan Rasional 1.

Kaji nyeri, perhatikan

Memberikan informasi untuk

lokasi, intensitas (skala 0-10) lamanya.

membantu dalam menentukan pilihan/keefektifan intervensi 2. Menurunkan ketegangan otot

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang menggunakan manajemen nyeri

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik

Setelah dilakukan tidakan kepoerawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi KH: Perfusi jaringan normal Tidak ada tandatanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

pemberian obat 1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 4. Ubah posisi klien setiap 2 jam, berikan latihan pasif/ aktif

1.

Untuk menentukan

intervensi selanjutnya

2.

Mencegah akumulasi

cairan yang dapat menyebabkan eksoriasi kulit atau jaringan 3. mikroorganisme 4. Perubahan posisi dilakukan untuk mencegah tekanan pada jaringan, latihan rentang gerak bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi Menurunkan kemungkinan kontaminasi

5.

Berikan stimulasi pada

pada jaringan dan mencegah kelemahan otot 5. 6. Membantu proses Meningkatka penyembuhan luka secara alami

daerah sekitar luka (massase) 6. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

kesehatan jaringan, mempercepat Resiko syok hipovolemik Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 24 jam syok hipovolomik tidak terjadi KH: Tanda-tanda vital dalam batas normal (HR 60-80x/min, TD 120/90 mmHg, RR 1620x/min) Tidak didapatkan penurunan status mental 1. keparahan dehidrasi, dan pendarahan persisten 2. Cegah 2. Memberikan tekanan pada area pendarahan membantu menghentikan pendarahan 3. Takikardi, hiperventilasi, adanya perubahan status mental, sianosi perifer merupakan manifestasi hipovolemik. Deteksi dini 4. Cairan kristaloid berfungsi untuk mengembalikan cairan elektrolit. Cairan koloid berfungsi untuk mengembalikan Kolaboras tekanan osmotik 5. Memenuhi volume sirkulasi darah, memperbaiki kadar hemoglobin dan protein serum kehilangan darah berlebih seperti memberikan tekanan pada area yang mengalami pendarahan 3. Monitor tanda/ gejala hipovolemik (mis. Peningkatan rasa haus, HR, perubahan status mental, perubahan respirasi, penurunan perfusi perifer) 4. i pemberian cairan IV seperti cristaloid (RL) atau koloid (WB, dekstran, plasmanat, albumin)sesuai indikasi Monitor proses penyembuhan luka 1. lanjut Detek

kehilangan darah secara tiba-tiba,

si dini memungkinkan intervensi lebih

5.

Kolaboras

i pemberian transfusi produk darah (sel darah merah, fresh frozen Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadi Klien bebas dari tanda infeksi Luka bebas dari drainase purulent dan eritema 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Inspeksi kulit dan membran mukosa 5. terhadap kemerahan, plasma/ platelet) sesuai indikasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Pertahankan teknik aseptif 1. dilakukan 2. lebih lanjut 3. Mempertahan kan prinsip sterilMenghilangkan kontak dengan kuman penyakit 4. Kemerahan, panas, kondisi drainase adalah indicator perkembangan kondisi infeksi 5. Adanya drainase dapat meningkatkan resiko untuk infeksi yang diindikasikan adanya eritema dan cairan drainase Memperkecil resiko terjadinya infeksi/ komplikasi Untuk

menentukan intervensi yang akan

panas, drainase Observasi drainase dari luka dan catat cairan drainase, warna serta jumlahnya 6. Kolaborasi terapi antibiotik

purulent 6. terjadinya infeksi Mecegah

Evaluasi Diagnosa 1: nyeri Klien mengatakan nyeri berkurang Klien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri Ekspresi wajah tampak rileks TTV dalam batas normal Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi Menunjukan proses penyembuhan luka Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/90, RR 16-20x/min, nadi 60-100x/min, suhu 36,5-37,5 C) Tidak terjadi perubahan status mental Luka bebas dari drainase purulent dan eritema Luka bebas dari tanda infeksi Diagnosa 4: resiko infeksi

Diagnosa 2: kerusakan integritas jaringan

Diagnosa 3: resiko syok

Referensi Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. (Online), http://s1- keperawatan.umm. ac.id/files/file/konsep%20luka.pdf Dongoes, Marlyn E. 2008. Nursing Diagnosis Manual; Planing, Individualizing, and Documenting Client Care: Davis Plus Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Jakarta: Salemba Medika Ismail. 2011. Luka dan Perawatannya. (Online), http://blog.umy.ac.id/topik/ files/2011/12/Merawat-luka.pdf Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan; Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik: Jakarta: EGC Saman. 2011. Konsep Luka dan Perawatan Luka, (Online) http://akpertolitoli. com/files/upload/rawat-luka.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31496/6/Chapter%20II.pdf

Komponen pengkajian primer Komponen Airway Pemeriksaan Periksa apakah jalan napas paten atau tidak Periksa vokalisasi Ada tidaknya aliran udara Periksa adanya suara napas abnormal; stidor, snoring, gurgling Tindakan Periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan Identifikasi dan keluarkan benda asing (darah, benda obstruksi Pasang nasofaringeal mempertahankan napas beathing muntahan, asing) jalan secret, baik ataupun parsial airway/ untuk jalan yang napas menyebabkan

maupun total orofaringeal airway kepatenan

Periksa ada tidaknya pernapasan efektif dengan 3M (Melihat naik turunnya dinding dada, mendengar suara napas, dan merasakan hembusan napas)

Pertahankan dan lindungi servical kolar Auskultasi suara napas Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada Beri oksigen Beri bantuan napas dengan menggunakan masker/ bag valve mask

Warna kulit Identifikasi pola pernapasan abnormal

Periksa adanya penggunaan otot bantu pernapasan, deviasi trakea, gerakan dinding dada yang asimetris

(BVM)/ endotrakeal tube (ETT) jika perlu. Tutu luka jika didapatkan luka tebuka Berikan terapi untuk mengurangi bronkospasme/ adanya edema pulmunal dan lain-lain Lakukan tindakan CPR/ defibrilasi

Periksa pola napas pasien; adanya tachypnea/ bradipneal/ tersenggal-senggal/ pasien bias berbicara dalam satu kalimat penuh atau tidak, adanya pernapasan cuping hidung Periksa denyut nadi, kualitas, dan karakternya Periksa adanya gangguan irama jantung/ abnormalitas jantung dengan atau tanpa EKG

circulation

sesuai dengan indikasi Lakukan tindakan penenangan pada pasienyang mengalami disritmia Bila ada pendarahan lakukan tindakan penghentian pendarahan Pasang jalur IV Ganti volume darah/ cairan yang hilang dengan cairan kristaloid isotonic atau darah

Periksa pengisian kapiler, warna kulit dan suhu tubuh, serta adanya diaporesis