PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 3PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFKK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN DATA DASAR KASUS KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Ahmad Fauzi

Tempat Praktek : Arafah Atas

Tanggal Pengkajian : 2 Desember

a. Identitas diri pasien

Nama : Tn. B Tanggal masuk RS : 23 November 2011

Tempat/Tgl Lahir : Ciamis 21-04-1962 Sumber informasi : Klien, istri dan Kardek

Umur : 49 Tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : Sarjana Suku :Jawa

Pekerjaan : PNS Lama Bekerja : -

Alamat : Jl. Bali blok Ae No. 20 Rt 4/13 Kel. Cilebut timur Kec. Sukaraja

Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain)

Pekerjaan : Belum terkaji Pendidikan : Belum terkaji

Alamat : Jl. Bali blok Ae No. 20 Rt 4/13 Kel. Cilebut timur Kec. Sukaraja

b. Status Kesehatan saat ini

1. Jika pasien yang akan anda ambil menjadi pasien kelolaan bukan pasien baru maka anda harus membuat resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS sampai sebelum anda bertemu/mengkaji pasien selanjutnya isi point 3

Tn.B usia 49 tahun datang ke RSIJ tanggal 23 November 2011 dengan

keluhan nyeri dada sebelah kiri dan nyeri menjalar sampai ke punggung, meriang.

Klien juga memiliki penyakit Diabetes Mielitus, saat dikaji mahasiswa klien ditemukan

dengan kesadaran composmentis, nilai GSC = 15, hasil TTV = TD = 110/80 mmHg,

Nadi = 85x/menit, RR = 20x/menit, Sh = 36,5oC. Setelah klien dirawat dirumah sakit

klien mendapatkan terapi oral Nitrokaf 2x1, Valsatran 1x1, Amdikal 5mg 1x1, Atovar

1x1, CPG 1x1, Aptor 1x1, Lacidofil 3x2 dan New diatab 3x2, dan mendapatkan terapi

injeksi Pranza 1x1, Cendantron 2x1, Panso 1x1, Cefatoxime 1gr 3x1

2. Keluhan utama saat ini : kaji secara terperinci keluhan pasien

Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri > 3 hari

Klien mengatakan nyeri menjalar sampai ke punggung dan tangan

Klien mengatakan cepat lelah

Klien mengatakan meriang

Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak memegang dadanya

Pasien mengatakan masih belum kuat untuk berjalan jauh

Klien tampak tidak mampu untuk melakukan aktifitas yang berat

Klien tampak lemas

Pasein tampak kurang bersemangat

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami: kaji secara terperinci

Klien pernah dirawat dengan penyakit diabetes mielitus. Klien mengatakan

bahwa orang tuanya tidak memiliki riwayat diabetes mielitus dan yang memiliki

riwayat diabetes mielitus hanya mertuanya.

2. Kebiasaan pasien sebelum sakit: kaji secara terperinci

(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas)

Merokok : klien mengatakan tidak merokok

Obat : klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Nutrisi : Klien mengatakan dulunya suka makan-makanan yang manis.

Eliminasi : Klien mengatakan BAK lancar volumenya banyak

Aktivitas : semenjak sakit aktifitasnya dikurangi karena tidak kuat kalau

berjalan jauh sesaknya timbul lagi

Istirahat tidur : istirahat tidurnya cukup dan tidak mengalami gangguan tidur

D. Riwayat keluarga Genogram: Buat 3 generasi

E. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi

penyakit sekarang

Klien mengatakan bahwa mengatakan bahwa mertuanya mempunyai penyakit

Diabetes Mielitus, dan pasien juga menyukai makanan yang manis.

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

Klien baik dengan siapapun tidak pernah memiliki musuh, klien juga perhatian

terhadap anak-anaknya.

Aspek psikososial selama sakit

Klien cemas dengan keadaanya, yang dialaminya

Mekanisme koping

Bila klien memiliki masalah biasanya suka bercerita pada istrinya dan terkadang

suka diam dan tidak bercerita pada siapapun yang menyangkut urusan pribadinya.

Aspek spiritual

Klien beragama islam, klien rajin menjalankan shalat 5 waktu.

G. Pengkajian fisik

1. Kesadaran: kualitatif composmentis GCS: E4 M6 V5

2. Tanda-tanda vital:

TD120/80 mmHg

Nadi 80 x/mnt, kekuatan Kuat, irama Irreguler

Suhu 36°C,

RR 20 x/mnt, irama regular suara napas vesikel

Data lain terkait dengan TTV

TB : 165 cm

3. Kepala dan leher

a. Rambut: distribusi, tekstur

Distribusi rambut : sedikit dan merata

Tekstur : halus, berwarna hitam

b. Mata: palpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman),

sklera, konjungtiva, pupil (nervus II)

Bola mata : klien mampu melakukan pemutaran bola mata melirik kiri

kanan, atas – bawah

Lapang pandand : luas

Sklera : an Ikterik

Konjungtiva : an anemis

Pupil : kanan – kiri : reflek terhadap cahaya

Kanan : 2 mm

Kiri : 2 mm

c. Muka: bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)

Bentuk wajah : bulat

Simetris muka : ya

Kelemahan otot : tidak ada kelemahan otot wajah

d. Telinga, hidung, tenggorokan:

1) Telinga bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan

Bentuk : simetris

Keluaran : tidak ada keluaran

Tes pendengaran : pendengaran pasien baik

Tes keseimbangan : belum terkaji

2) Hidung bentuk, keluaran, tes penciuman

Bentuk : simetris

Keluaran : tidak ada keluaran

Tes penciuman : penciuman pasien baik

3) Tenggorokan bentuk, JVP, tes kemampuan menelan

Bentuk : simetris

JVP : tidak ada pembesaran JVP

Tes kemampuan menelan : baik

4) Gigi dan mulut kelengkapan gigi dan mulut, kebersihanKelengkapan gigi : gigi masih utuh Kebersihan : tampak bersih

4. Dada

a. System kardiovaskuler

i. Inspeksi denyutan nadi apical

Denyut nadi apical atau tidak terlihat

ii. Palpasi denyut nadi apical

Denyut nadi apical atau terabit

iii. Perkusi

Pada saat dilakukan perkusi ditemukan bunyi redup

iv. Auskulasi

Ronchi (-)

Whezing (-)

Vesikular (+)

b. System pernapasan

1) Inspeksi usaha bernapas, penggunaan otot bantu perbapasan, bentuk,

kesimetrisan, konfigurasi dada

Usaha bernafas : tidak dibantu dengan oksigen, tidak ada

penggunaan pernafasan cuping hidung.

Tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan

Bentuk dada : simetris

2) Palpasi expansi paru, taktil premitus

Expansi paru : tidak baik ketika habis berjalan dengan jarak yang dekat

Taktil premitus : tidak terkaji

3) Perkusi

Saat diperkusi terdengan bunyi sonor

4) Auskultasi

Saat di auskultasi terdengan vesicular di area lapang paru

Wheezing (-)

Ronchi (-)

c. Mamae

1) Inspeksi

Inspeksi mamae simetris

2) Palpasi

Tidak ada benjolan

d. Axila

Palpasi expansi paru, taktil premitus, denyut nadi apical

Palpasi denyut nadi apical tidak teraba

5. Abdoment system pencernaan, perkemihan, reproduksi

a. Inspeksi bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit, pergerakan

dinding abdomen

Bentuk : simetris

Letak umbilicus : di pusat

Warna kulit : coklat

Pergerakan dinding abdomen : regular

b. Auskultasi bising usus

Bising usus 8x/menit

c. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

d. Perkusi

Pada perkusi di dapatkan bunyi dullnes

6. Genitalia

a. Inspeksi bentuk, kebersihan, keluaran

Tidak terkaji

b. Palpasi

Tidak terkaji

7. Ekstremitas

a. Inspeksi bentuk, kesimetrisan, warna, integritas, rom

Bentuk : simetris

Integritas : utuh

Warna : tidak ada sianosis

a. Palpasi kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

Data Laboratorium:

Hasil pemeriksaan tanggal 25-11-2011

Kimia klinik

Troponin T (kuantitatif) H 0,30 (+) Positif

Hematologi

Hemoglobin 13,7 g/dL

Leukosit 14,90 ribu/uL

Trombosit 296 ribu/uL

Hematokrit 40 %

Hasil pemeriksaan tanggal 02-12-2011

Gula darah sewaktu

Glukosa Jam 06.00 293 mg/dL

Glukosa Jam 12.00

Glukosa Jam 18.00

Glukosa Jam 24.00

Hasil pemeriksaan diagnostik lain:

Terlampir :

Pengobatan:

Terapi Oral :

Nitrokaf 2x1

Indikasi :

Pencegahan dan terapi jangka panjang angina pektoris

Kontra indikasi :

Anemia

Trauma kepala

Peningkatan TIK

Glaukoma

Efek samping :

Hipotensi

Bradikardi

Sakit kepala

Mengantuk

Valsartran 1x1

Indikasi :

Hipertensi

Kontra Indikasi :

Gagal hati berat

Sirosis hati

Hamil

Efek samping :

Sakit kepala

Pusing

Lelah

Hipokalemia

Hipotensi

Amdixal 5mg 1x1

Indikasi :

Hipertensi

Angina pektoris

Kontra indikasi :

Hipotensi

Infark miokard akut

Angina pectoris tidak stabil

Stenosis aorta berat

Efek samping :

Mual

Nyeri perut

Gangguan hati (Ikterus, peningkatan enzim hati)

Edema

Pelpitasi

Sakit kepala, mengantuk

Atovar 1x1

Indikasi :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :

Amiodipine 1x1

Indikasi :

Hipertensi

Angina pektoris

CPG (Clopidogrel) 1X1

Indikasi :

Mengurangi trombus pada infark miokard

Kontra Indikasi

Perdarahan patologik

Tukak lambung

Efek Samping

Sakit kepala

Pusing

Pruritus

Gangguan gastrointestinal

Aptor 1X1

Indikasi

Meringankan rasa akit

Menurunkan demam

Lacidofil 3X2

Indikasi :

Untuk memelihara kesehatan fungsi saluran cerna pada anak dan dewasa

Perhatian :

Hamil

Laktasi

Terapi Injeksi :

Pranza 1x1

Cendrantron 2x1

Panso Inj 1x1

Cefotaxime 1gr 3x1

Patofisiologi berdasarkan kasus (Concept map)

Insulin Menurun

Pemecahan glukosa ↓

Suplai darah koroner kurang dari kebutuhan

Aktivasi platelet

Iskemik cell myocardium

Viskositas darah ↑

Formasi Trombus

Penumpukan plaque pada pembuluh darah

Kematian cell myocardium

Diabetes Mielitus

Analisa Data

Nama Pasien : Tn. B Tanggal masuk : 23 – November -2011Ruangan : Arafah Atas Tanggal Pengkajian : 02-Desember-2011Dx. Medis : Akut Infark Miokard

No Data Subyektif Data Obyektif Masalah

Keperawatan

Etiologi

1. Pasien mengatakan

nyeri dada sebelah

kiri > 3hr

Pasien mengatakan

nyeri menjalar

sampai ke lengan

dan punggung

Pasien tampak

meringis

kesakitan

Pasien tampak

memegang

dadanya

Gangguan rasa

nyaman (nyeri)

Tidak adekuatnya

perfusi pada

jaringan miokard

2. Pasien mengatakan

sesak ketika berjalan

jauh

Pasien mengatakan

cepat lelah

Pasien mengatakan

masih belum kuat

untuk berjalan jauh

Klien tampak tidak

mampu untuk

melakukan

aktifitas yang

berat

Klien tampak

lemas

Pasein tampak

kurang

bersemangat

Intoleransi terhadap

aktivitas

Penurunan suplai

oksigen pada

jaringan

Angina

Glikolisis anaerob

Pe ↑ keb O2

Stimulan system saraf simpatis

Penurunan Kontraktilitas

Produksi asam laktat

Rencana Perawatan

Nama Pasien : Tn. B Ruangan : Arafah Atas

Usia : 49 tahunDiagnosa

Keperawatan &

Data

Tujuan & Kriteria

Hasil

Rencana Keperawatan Catatan Perawatan

Berdasarkan teori Tn. B Tgl Respon pasien Paraf &

tanda

tangan

Diagnosa 1

Gangguan rasa

nyaman (nyeri) b.d

tidak adekuatnya

perfusi pada jaringan

miokard

Berdasarkan teori :

Data Subyektif :

Komunika

si (verbal/kode)

dari pemberi

gambaran nyeri.

Data Obyektif :

Wajah

pasien tampak

menahan nyeri

(meringis)

Perilaku

distraksi (merintis,

menangis,

mondar-mandir,

gelisah)

Pasien

terlihat

memfokuskan diri

sendiri

Dengan

dilakukannya

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

Gangguan rasa

nyaman (nyeri)

dapat diatasi

dengan kriteria

hasil :

Nyeri dada

berkurang atau

hilang

Pasien tampak

rileks

1) Kaji TTV sebelum dan setelah

pemberian narkotika

2) Monitor karakteristik nyeri, kaji

keluhan nyeri dan respon

hemodinamik (mengerang,

menangis, diaphoresis,

memegang dada, nafas cepat,

perubahan TD dan nadi).

3) Kaji diskripsi nyeri, meliputi

lokasi, intensitas termasuk skala

nyeri (0-10), durasi, kualitas dan

radiasi.

4) Beri tahu pasien untuk segera

melapor jika nyeri bertambah.

5) Berikan lingkungan yang tenang,

dan tindakan yang meningkatkan

rasa nyaman.

6) Ajarkan dan sarankan klien

untuk melakukan tehnik

relaksasi (nafas dalam, distraksi,

guided imagery).

7) Pemberian oksigen dengan nasal

kanul, face mask.

8) Pemberian terapi :

Antiangina : nitroglycerin

(vasodilatasi pembuluh

darah koroner)

Beta-bloker : propanolol

1) Kaji TTV pasien

setelah melakukan

aktivitas

2) Monitor

karakteristik

nyeri, kaji

keluhan nyeri dan

respon

hemodinamik

(mengerang,

menangis,

diaphoresis,

memegang dada,

nafas cepat,

perubahan TD dan

nadi).

3) Bantu melakukan

teknik relaksasi

(napas

dalam/perlahan,

distraksi,

visualisasi,

bimbingan

imajinasi)

4) Kaji nyeri,

meliputi lokasi,

intensitas

termasuk skala

2-

12-2011

Data Subyektif

Pasien

mengatakan

nyeri dada

berkurang.

Pasien

mengatakan

nyeri bertambah

jika berjalan jauh

dan nyeri hilang

saat istirahat

Data Obyektif

TD pasien

120/80mmHg

Pasien tampak

memegang

dadanya setelah

berjalan

Analisa :

Masalah

keperawatanterat

asi sebagian.

Planing :

Lanjutkan

intervensi

keperawatan

Berdasarkan Klien :

Data Subyektif :

Pasien

mengatakan nyeri

dada sebelah kiri >

3hr

Pasien

mengatakan nyeri

menjalar sampai

ke lengan dan

punggung

Data Obyektif :

Pasien tampak

meringis kesakitan

Pasien

tampak memegang

dadanya

(Menghambat stimulasi

simpatis)

Analgetik : morphine

(sedasi)

Calsium chanel bloker :

niferidine (vasodilatasi)

nyeri (0-10),

durasi, kualitas

dan radiasi.

Kolaborasi :

5) Berikan Obat :

Nitrokaf 2x1

Amdikal 5mg

1x1

Amiodipine

1x1

Aptor 1x1

Diagnosa 2

Intoleransi terhadap

aktivitas b.d

penurunan suplai

oksigen pada jaringan

Berdasarkan teori :

Data Subyektif :

Kaji

batasan

karakteristik

(kelemahan,

kelelahan,

dispnea, kurang

tidur/istirahat)

Kaji faktor

yang berhubungan

(Nyeri, kurang

energi, takut

memperberat

penyakit)

Data Obyektif :

Kaji

respon terhadap

aktivitas (Ukur

Dengan

dilakukannya

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

Intoleransi terhadap

aktivitas dapat

diatasi dengan

kriteria hasil :

Nyeri dada

berkurang atau

hilang

Pasien tampak

rileks

1) Kaji/catat perubahan frekuensi,

irama denyut jantung dan TD

sebelum, saat, setelah aktivitas.

Hubungkan dengan nyeri dada

dan nafas yang dangkal.

2) Berikan istirahat pada awal.

Batasi aktivitas berdasarkan

respon hemodinamik/nyeri.

3) Anjurkan klien untuk tidak

mengedan saat BAB

4) Kaji tanda dan gejala yang

menunjukkan intoleransi terhadap

tingkat aktivitas.

Kaji perubahan

frekuensi, irama

denyut jantung

dan TD sebelum,

saat, setelah

aktivitas.

Hubungkan

dengan nyeri

dada

Batasi aktivitas

klien

Anjurkan klien

untuk tidak

mengedan saat

BAB

Kaji tanda dan

gejalayang

menunjukkan

intoleransi

terhadap aktifitas

2-12-2011 Data Subyektif

Pasien

mengatakan

masih

merasakan sesak

Pasien

mengatakan

sesak bertambah

jika berjalan jauh

Pasien

mengatahan

cepat lelah.

Data Obyektif

TD pasien

120/80mmHg

Pasien tampak

memegang

dadanya setelah

berjalan

Analisa :

Masalah

keperawatan

belum teratasi

TTV)

Kaji

terhadap faktor-

faktor yang

berhubungan

(situasi, penyakit,

tindakan yang

berhubungan

(obat, diet) )

Berdasarkan pasien :

Data Subyektif :

Pasien

mengatakan sesak

ketika berjalan

jauh

Pasien

mengatakan cepat

lelah

Pasien

mengatakan masih

belum kuat untuk

berjalan jauh

Data Obyektif :

Klien

tampak tidak

mampu untuk

melakukan aktifitas

yang berat

Klien

tampak lemas

Pasein

tampak kurang

bersemangat

Planning :

Modifikasi

intervensi

keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC.