Laporan Kasus Waica
description
Transcript of Laporan Kasus Waica
Laporan Kasus
Ilmu Kesehatan Anak
Disusun oleh:
Ayu Waica Pratiwi
102011101018
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 18 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015
No RM : 05.81.91
B. Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. AC
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pend. terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pend. terakhir : SMA
Pekerjaan : Guru Paud
C. Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien tanggal 20 Februari 2015 di
ruang kanak-kanak ASTER RSS
1. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Penyakit Sekarang :
H1SMRS : Menurut orang tua, pasien mengalami diare hingga 4x.
Konsistensi dari feses cair dengan disertai lendir dan ampas, feses tidak
berbau dan tidak ditemukan adanya darah. Pasien masih bisa menyusu dan
mengalami muntah. Pasien minum ASI dicampur susu formula. Kondisi
pasien saat itu rewel, menangis, dan kehausan. Selain itu ibu pasien
mengatakan bahwa mata pasien cowong, pasien seperti ingin minum terus.
Sebelum pasien mengalami diare, ibu pasien mengganti susu formula yang
diminumnya. Lalu keesokan harinya pasien langsung BAB cair sebanyak 4x
dan berlenedir. Selain itu pasien juga mengalami muntah, muntah pasien
adalah cairan susu, tidak ada darah dan juga lendir di dalam muntah tersebut.
HMRS :
Pada hari rabu pukul 09.05 pasien segera dilarikan oleh orangtuanya
menuju puskesmas terdekat dan mendapatkan terapi berupa oralit yang hanya
sempat diberikan sebanyak 1x setelah BAB, karena pukul 11.00 orangtua
pasien segera melarikan pasien ke RSUD Soebandi Jember. Pada saat MRS
pasien rewel, mata cowong, ubun-ubun normal, mulut kering, dan sudah BAB
7x dengan konsistensi tinja cair, berwarna kuning dengan lendir dan ampas
serta tanpa darah, setiap kali diare ¼ gelas air mineral 240ml, pasien terus
menerus menangis saat tidak diberi minum. Pada hari tersebut pasien muntah
susu dan batuk tanpa pilek.
2. Riwayat Pengobatan
Oralit 1x
3. Riwayat penyakit dahulu
Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
5. Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama yang lahir dari ibu berusia 23 tahun G1P0A0.
Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu
memeriksakan diri ke bidan setiap bulan sejak kehamilan minggu ke 7-8,
dan pada bulan ke-8 ibu rajin memeriksakan kandungannya setiap minggu
ke bidan yang sama. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi
nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan
cukup baik). Selama kehamilan berat badan ibu meningkat sekitar 13 kg
dari sebelumnya. Ibu tidak mengkonsumsi jamu selama masa
kehamilannya. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam,
muntah berlebih, pingsan maupun batuk yang menganggu. Ibu juga tidak
merokok dan minum alkohol.
b. Riwayat Persalinan
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara normal di rumah sakit dan ditolong oleh
ahli kandungan usia kandungan ibu saat itu 36 minggu dimana air
ketubannya jernih dan bayi langsung menangis, warna kulit bayi tidak
kuning, berat badan lahir 2800gram dan panjang badan lahir 49cm.
c. Riwayat Pasca Persalinan
Bayi lahir langsung menangis. Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam,
tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan baik , riwayat
pasca kelahiran baik karena bayi lahir langsung menangis.
7. Riwayat Makan Minum
Umur 0 – sekarang : ASI + susu formula dengan frekuensi 6-7 kali sehari.
Kesan: Kualitas dan kuantitas minum baik.
8. Riwayat Tumbuh
BB lahir : 2,8 kg
BB sekarang : 4 kg
PB lahir : 49 cm
TB sekarang : 51 cm
Kesan: Pertumbuhan kurang baik karena berat badan terus turun.
9. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : +
BCG : -
DPT : -
Polio : +
Campak : -
Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya
10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp
1.500.000,- dan ibu pasien bekerja sebagai guru paud dengan penghasilan Rp
500.000,-
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama keluarga ibu, dimana pada rumah tersebut tinggal
bersama kakek, nenek dan paman dari pihak ibu. Pasien tinggal pada rumah
dengan 4 kamar dan 2 kamar mandi dengan kloset jongkok, kamar yang
ditinggali berukuran 4x6m. Rumah menggunakan air sumur dan kompor gas.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.
11. Anamnesis Sistem
1. Sistem serebrospinal : demam (-) kejang (-)
2. Sistem kardiovaskular : jantung tidak berdebar
3. Sistem pernapasan : nafas tidak terasa cepat
4. Sistem gastrointestinal : nyeri perut (+), mual (+) muntah (+), nafsu makan
normal, diare (+)
5. Sistem urogenital : BAK normal
6. Sistem muskuloskeletal : tidak ada wujud kelainan kulit.
7. Sistem Integumentum : ptekie (-) purpura (-)
Kesan : didapatkan diare dan mual muntah.
Pemeriksaan Fisik
Tempat dan Waktu Pemeriksaan : Ruang Aster, 20 Februari 2015
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi jantung : 140 x/menit, reguler, kuat angkat (+)
Frekuensi nafas : 60 x/menit reguler
Suhu aksila : 37,3 ◦C
Waktu pengisian kapiler: ≤ 2 detikk
Kesimpulan : pasien terlihat baik.
1. Kulit:
Warna : kuning kecoklatan
Sianosis : tidak ada
petekiae : tidak ada
Purpura : tidak ada
Ekimosis : tidak ada
2. Kelenjar limfe: pembesaran (-)
Otot : tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi (-)
Tulang : deformitas (-), tanda radang (-)
Sendi : deformitas (-), tanda radang (-)
Kesimpulan : integumen dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata :konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema,
mata cowong, reflek cahaya ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada
Hidung :tidak ada epistaksis , tidak ada hiperemis mukosa, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi pendengaran
normal.
Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukosa tidak
edema.
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
Faring : tidak hiperemi, tidak oedem, tidak ada bercak keputihan
Tonsil : tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.
Kesan : hasil pemeriksaan kepala dalam batas normal
b. Leher
Bentuk : simetris
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak meningkat
Deviasi trakea : tidak ada
Kulit leher : tidak ada tanda perdarahan spontan
Kesan : hasil pemeriksaan leher dalam batas normal
c. Dada
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), kulit petekiae (-), purpura (-),
ekimosis (-)
Palpasi : ketertinggalan gerak (-), krepitasi(-)
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II PSLD
Batas kanan bawah : ICS IV PSLD
Batas kiri atas : ICS II PSLS
Batas kiri bawah : ICS V AALS
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal
Paru-paru
Kanan Kiri
Depan I: simetris, retraksi (-) I: simetris, retraksi (-)
P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang I: Simetris, retraksi (-) I: Simetris, retraksi (-)
P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
d. Perut
Inspeksi : permukaan datar, simetris, kulit petekiae, purpura, ekimosis (-)
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : tymphani
Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
e. Anus dan genital
Genital : (+) perempuan, tidak ada tanda oedem, tidak ada sekret,
Anus : (+) tidak ada fistula, tidak ada oedem
Kesan : hasil pemeriksaan perut, anus, dan genital dalam batas normal
f. Anggota gerak
a. Anggota gerak atas:
Akral hangat : +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Petekiae : -/-
Purpura : -/-
ekimosis : -/-
b. Anggota gerak bawah:
Akral hangat : +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Petekiae : -/-
Purpura : -/-
ekimosis : -/-
Kesan : ektremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan wujud kelainan
kulit
g. Status neurologis
PCS : 4-5-6
Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinki 1 (-),
brudzinki 2 (-)
Nervus cranialis : pupil isokor, RC +/+, diameter 3mm/3mm
Motorik : tonus otot (+N) dikeempat ekstremitas
reflek fisiologis (+)
reflek patologis (-)
Sensorik : dalam batas normal
Otonom : BAB (+) BAK (+)
Columna vertebrae : dalam batas normal
Kesan: status neurologis dalam batas normal
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium per 18 Februari 2015.
1. Darah
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan
Nilai Normal
Hemoglobin 9,3 gr/dl 9,0-14,0 gr/dl
Leukosit 13,8 109/L 6,0-17,5 109/L
Hematokrit 28,5 % 28-42 %
Trombosit 485 109/L 150-450 109/L
Interpretasi : Tidak ditemukan adanya kelaian pada pemeriksaan darah, semua
hasil berada pada rentang nilai normal.
2. Pemeriksaan Feses
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Makros
Warna Feses Kuning Kuning Kecoklatan
Konsistensi Lembek Lembek
Darah Negatip Negatip
Lendir Positip Negatip
Mikros
Eritrosist Feses 0-2 0-2
Leukosist Feses 0-2 0-2
Amoeba Negatip Negatip
Telur Cacing Negatip Negatip
Sisa Makanan Positip Positip
Bakteri Positip Positip
Interpretasi : Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa feses berwarna kuning dan
berlendir. Hasil pemeriksaan mikroskopis berada dalam rentang nilai normal.
Status Gizi
BB sekarang : 4 kg
Panjang badan : 51 cm
BB ideal : 5 kg
Status Gizi : baik
Kesimpulan : status gizi baik
Resume
1. Pasien Laki-laki
2. H1SMRS :
BAB 4kali sehari encer, kuning, (-) darah, (-) lendir, (+) ampas. Mual dan
muntah, muntah yang dikeluarkan cairan susu dan lendir.
3. MRS :
BAB 7 kali sehari encer, kuning, (+) darah, (-) lendir, (+) ampas. minum ASI
seperti biasa.
Kebutuhan
Cairan= 460cc/hari
Kalori= 432 kkal/hari
Protein=8,8gr/hari
Penatalaksanaan
Planning diagnostic: DL, biakan feses, serum elektrolit
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital, dan tanda-tanda dehidrasi
- asupan makanan dan minuman yang masuk
- produksi urin
Planning terapi: rencana terapi B
- Pada 3 jam pertama:
75 ml x BB = 75 ml oralit x 4 kg
= 300 ml/ 3 jam
Cara pembuatan: 1 bungkus oralit dicampurkan dalam 1 gelas belimbing air
matang (200ml)
- Mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dengan 5-10
ml/kgBB larutan oralit setiap kali diare cair
- Evaluasi setelah 3 jam rehidrasià Nilai derajat dehidrasi ulang
- Jika tidak dehidrasi (anak biasanya kencing, mengantuk, tidur) à
Ganti terapi A
- Bila masih tetap dehidrasi ringan dan sedang à ulangi terapi B
- Bila menunjukkan dehidrasi berat à ganti terapi C
Medikamentosa
- Peroral Zinc 1 x 1 tab (20mg) per hari
Dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI
Diberikan selama 10-14 hari meskipun anak sudah tidak mengalami
diare
Edukasi :
- Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
(komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan
maupun yang akan dilakukan).
- Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit diare cair akut dapat
menular melalui higine yang buruk dan karena penggantian susu yang
secara mendadak.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali
anaknya ke RS bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia at bonam
Quo ad functionam : Dubia at bonam
Quo ad sanationam : Dubia at bonam