Laporan Kasus Vertigo.ppt
-
Upload
jaka-kurniawan -
Category
Documents
-
view
166 -
download
26
description
Transcript of Laporan Kasus Vertigo.ppt
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 66 tahun masuk bangsal Neurologi Perjan RS. Dr. M.
Djamil Padang tanggal 15 Juli 2013 dengan:
Keluhan Utama
- Pusing sempoyongan
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Pusing sempoyongan terjadi 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit dan terjadi tiba-tiba.
Awalnya pasien sedang duduk-duduk, dimana masien merasakan lingkungan sekitarnya
berputar, terutama jika pasien duduk atau berdiri sehingga pasien lebih sering tidur.
- Pusing tidak dipengaruhi posisi kepala dan pusing dirasakan sekitar 2 menit.
- Keluhan ini disertai dengan rasa baal di sekitar mulut, mual dan muntah sebanyak ± 3
kali, bicara pelo.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan pusing terasa 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi pasien hanya dirawat di
Punah.
- Sakit seperti ini kali pertama dirasakan.
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat menderita DM tidak ada
- Riwayat stroke tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
- Riwayat DM, Hipertensi, dan stroke pada keluarga tidak ada pada anggota keluarga.
Riwayat Sosioekonomi
- Pasien seorang wiraswasta, merokok 24 batang per hari sejak ±40 tahun yang lalu,
minum kopi ± 5 kali sehari dan 1 -2 gelas setiap kali minum, pasien jarang olahraga.
Pemeriksaaan Fisik
Vital Sign
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis coperative
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 66x/menit
Frekuensi nafas : 16x / menit
Suhu : 36,8 0 C
Gizi : Sedang
Status Intermus
¨ Kepala : tidak ditemukan kelainan
¨ Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil isokor, diameter 3 mm/3mm. refleks cahaya: +/+; refleks kornea +/+ ;
gerakan mata bebas ke segala arah; nistagmus tidak ada.
¨ Telinga : Tidak ada kelainan
¨ Hidung : tidak ada kelainan
¨ Mulut : tidak ada kelainan
¨ Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar; JVP : 5 – 2 cmH2O
: Bising karotis (-)
¨ Dada :
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi murni, Irama teratur, bising tidak ada, murmur tidak ada.
¨ Abdomen : Inspeksi : Tidak membesar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
¨ Corpus vertebralis : tidak ada kelainan
¨ Genitalia : tidak diperiksa
Status Neurologikus
¨GCS : E4 M6 V5 (15)
¨Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-) kernig : (-)
brudzinski I : (-) brudzunski II : (-)
brudinski III : (-) brudzinski IV : (-)
¨ Tanda peningkatan TIK
muntah proyektil : (-)
sakit kepala progresif : (-)
¨ Saraf - saraf otak
1. Nervi Kranialis
N I : tidak bisa dinilai
N II : tidak bisa di nilai
N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya +/+
N V : reflek kornea +/+
N VII : tidak ada kelainan
N VIII : tidak bisa dinilai
N IX : Sukar dinilai
N X : Sukar dinilai
N XI : tidak bisa dinilai
N XII : parese N XII, deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan.
2. Koordinasi : Tidak bisa dinilai
3. Motorik : 555 555 ;eutonus; eutrofi;
555 555 ; eutonus; eutrofi
4. Sensorik : ekstraseptif dan propioseptif baik
5. Fungsi otonom; neurogenic baldder (-),sekresi keringat (+)
6. Reflek fisiologis
Biceps : ++ / ++
Triceps : ++ / ++
KPR : ++ / ++
APR : ++ / ++
7. Reflek patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Hoffman Trommer : -/-
8. Fungsi luhur : tak bisa dinilai
Pemeriksaan Penunjang:
1. Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM)
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-) kesan : Stroke Iskemik
Babinski (-)
2. Siriraj Stroke Score (SSS)
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + ( 0,1 x 80 ) – 12 = - 4
- Kesan : Stroke Iskemik
3. Tes Keseimbang
a. Ronberg test : Terganggu
b. Ronberg dipertjam : Terganggu
c. Stepping gait : Tidak bisa dilakukan
d. Tandam gait : Tidak bisa dilakukan
4. Tes koordinasi
a. Finger to finger : Terganggu
b. Finger to nose : Terganggu
c. Pronasi – supinasi : Terganggu
d. Tes tumit lutut : Tidak bisa dilakukan
Hasil Laboratorium
Darah
Hb : 15,4 gr %
Ht : 47%
Leukosit : 15.700
GDR : 177 mg %
Trombosit : 378.000 / mm3
Ureum : 32 mg%
Creatinin : 1mg
Na : 139 mEq/l
K : 3,6 mEq/l
Cl : 185 mEq/l
Diagnosa Klinik : Vertigo Sentral
Diagnosa Topik : Batang otak
Diagnosa Etiologi : Insufisiensi Vertebrobasiler
Diagnosa Sekunder : Hipertensi stage I
Pemeriksaan anjuran :
Darah perifer lengkap; Hb, Ht, Leuko, Trombo, LED, Hitung Jenis
Darah kimia klinis; profil lipid, GDP, GD2JPP, HbA1C, Ur, Kr, Asm Urat, Elektrolit
Brain CT Scan tanpa kontras.
Transcranial Doppler (TCD) sistem vertebrobasiler.
Penatalaksanaan
1. Umum
IVFD Asering 12 jam/ kolf
MB TKTP
2. Khusus
Betahistine (antipusing); Mertigo 3 x 6mg
Antiplatlet agregasi; Aspilet 2x 80mg (iv)
Metobolit Aktivator; Citicolin 2 x 1000mg (iv)
Anti emetic; Donperidon 3 x 10mg (po)
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal 19 Juli 2013
S : pusing (+)
PF / : KU Kes TD Nadi Nfs T
Sedang CMC 130/80 70 20 Afebris
SI : tidak ada kelainan
SN : GCS 15; TRM (-), TIK (-)
- N. cranial : parese N XII, lidah deviasi ke kiri bila dijulur keluar.
- Motorik : 555 555 eutonus; eutrofi
555 555 eutonus; eutrofi
- Sensorik : eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal
- Otonom : neurogenic bladder (-)
- Ekstremitas : RF ++ /++
RP -/-
A: vertigo sentral
DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 66 tahun yang dirawat di bangsal neurologi
RS Dr. M Djamil Padang, dengan diagnosis klinis vertigo sentral.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemerikssan fisik. Dari
anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa pusing sempoyongan 4 jam sebelum masuk rumah
sakit dan pusingnya tidak dipengaruhi oleh posisi kepala. Pasien mengeluh juga rasa baal
disekitar mulut dan ada terasa mual dan muntah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis koperatif dengan tekanan
darah 140/80 mmHg. Dari pemerikssan neurologi didapatkan pasien parese N. kranialis
XII ,keseimbangan dan koordinasi pasien terganggu. Pada pemeriksaan tekanan darah terlihat
pasien menderita hipertensi stage I.