LAPORAN KASUSUVEITIS ANTERIOR OD

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan KlinikDi Bagia Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan kepada :Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun oleh :Diphda Satria R H2A009015

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SemarangRumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAANILMU PENYAKIT MATAPresentasi kasus dengan judul :UVEITIS ANTERIOR OD

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinikdi Bagian Ilmu Penyakit MataRumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Diphda Satria RisolawatiH2A009015

Telah disetujui oleh Pembimbing:Nama pembimbing Tanda TanganTanggal

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M............................. .............................

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.MNIP. 19620721 1990 10 1

IDENTITAS PENDERITANama:Ny. S Usia:40 tahunJenis Kelamin:perempuan Agama:IslamSuku:JawaAlamat: jl. Tegalrejo No. 8 AmbarawaNo. Telp:-Pekerjaan:penjual sayurPendidikan Tertinggi:-No. RM :098765

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul 11.00 WIBKeluhan Utama : mata kanan merah dan kabur Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar matahari.

Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit yang sama:Disangkal

Riwayat Hipertensi:DisangkalRiwayat DM:DisangkalRiwayat alergi obat:DisangkalRiwayat trauma mata:DisangkalRiwayat operasi mata:DisangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit yang sama dalam keluarga:Disangkal

Riwayat Hipertensi:DisangkalRiwayat DM:DisangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAANPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 11.30Keadaan umum: Tampak kesakitan Kesadaran: Compos Mentis GCS 15 E4M5V6Vital sign:TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)RR: 16x/menitSuhu: 36,50C

Status GiziBB: 60 KgTB: 160 cm

BMI: 23,44 Kesan : Gizi Cukup

Status GeneralisKulit: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-).Kepala: kesan mesocephal.Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).Telinga : warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).Mulut: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).Leher: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)Thorax :

ParuDextraSinistraInspeksiBentuk dada

Hemitorak

PalpasiStem fremitus

Nyeri tekanPelebaran ICS

Perkusi

AuskultasiSuara dasar

Suara tambahan

DatarSimetris dextra = sinistraSimetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler(-)

DatarSimetris dextra = sinistraSimetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi : batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextrabatas kanan bawah: ICS IV linea Parasternal dextrabatas kiri atas: ICS II linea Parasternal sinistrabatas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistrapinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra

KESAN : konfigurasi jantung NormalAuskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)Abdomen

Inspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistraPalpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Ektremitas

SuperiorInferiorAkral dingin-/--/-Oedem-/--/-Sianosis-/--/-Ptekie -/--/-Gerakan+/++/+Kekuatan5/5/55/5/5TonusNormotoniNormotoniRefleks FisiologisTidak dilakukanTidak dilakukanRefleks PatologisTidak dilakukanTidak dilakukanStatus Oftalmologis

Oculi Dextra

Oculi Sinistra6/6Visus6/6NCKoreksiNCKesan normal tidak buta warnaSensus ColorisKesan normal tidak buta warnaNormal, rontok (-), trikiasis (-), distikiasis (-), krusta (-) SuperciliaNormal, rontok (-),trikiasis (-), distikiasis (-), krusta (-)Spasme (+), rima palpebra tidak menutup sempurna, entropion (-), extropion (-)Palpebra Menutup sempurna, spasme (-),rima palpebra menutup sempurna, entropion (-), extropion (-)Hiperemis (+), injeksi siliar (+), anemis (-), corpal (-), tanda radang (+), sekret (-), ikterus (-)Conjunctiva Hiperemis (-), anemis (-), corpal (-), tanda radang (-)Orthofori, gerakan bebas segala arahBulbus oculi Orthofori, gerakan bebas segala arahIkterik (-), hiperemis (-) corpal (-)ScleraIkterik (-), hiperemis (-) corpal (-)Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus (-) infiltrat (-), defek (-), corpal (-), presipitat keratik minimal (+) CorneaJernih, Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus (-) infiltrat (-), corpal (-)tyndall efek (+), hipopion (+), hifema (-)COA, jernih, tyndall efek (-), jernih (+), hipopion (-), hifema (-)Neovaskularisasi (-), iris tremulan (-), iris seperti menempel pada lensa (+)IrisNeovaskularisasi (-), iris tremulan (-), kripte tidak melebarisokhor ( 3mm), bulat regular, reflek direk dan reflek indirek (-) Pupilisokhor ( 3mm), bulat regular, reflek direct/reflek indirek (+)Keruh (+)LensaJernih, kekeruhan (-)

Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital Hasil penilaian : Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekanMata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan

RESUME Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak mengalami keluhan. DIAGNOSIS BANDINGUveitis Anterior ODGlaucoma Akut

DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior ODINITIAL PLANSuspect Uveitis Anterior OD IpDxSubyektif: -

Obyektif: -IpTxRawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion

Tobroson Ed Fl 3 X 1Mydriasil Ed Fl 3 X 1Gentamicin Eo 3 X 1 IpMxMonitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi IpExMenjelaskan kepada pasien tentang penyakitnyaMenjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah SakitPROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad visam: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad cosmeticam: dubia ad bonam