TUBERKULOSIS PARU

Andi Soraya, Ninik Marini, Muh. Jumatman, Parli Banjarnahor, Rona Setiawati,

Rina Messakh,

Martini

I. KASUS

Nama Pasien : Tn. MS

Umur : 34 tahun

No. Rekam Medik : 636546

Perawatan Bagian : Infection Centre (lantai 2, kamar 4, Bed 4)

1.1 Anamnesis :

Keluhan Utama : Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah pertama

kali berupa bercak merah segar, frekuensi kurang lebih 5 kali sehari.

Riwayat batuk berlendir dua minggu sebelum batuk berdarah. Lendir

berwarna kuning. Sesak (-), nyeri dada (-), sakit kepala (-), demam (+)

dialami bersamaan dengan batuk lendir. Demam dirasakan lebih

meningkat pada malam hari. Menggigil (-). Nyeri menelan (-). Keringat

malam berlebih (+) tanpa adanya aktivitas. Pasien juga merasa nafsu

makan menurun sejak 1 minggu yang lalu. Penurunan berat badan dari 51

menjadi 45 kurang lebih selama satu bulan. Lemas (-), mual (-), muntah

(-), nyeri ulu hati (-).

BAB : Biasa, tidak encer, tidak nyeri saat BAB dan tidak ada darah.

1

BAK : Lancar dan warna kuning.

Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk lama (-)

RPS :

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat mengonsumsi OAT sebelumnya (-)

- Riwayat merokok (+) 10 tahun yang lalu. Sebungkus per hari.

1.2 Pemeriksaan fisis

Keadaan umum : Sakit sedang, gizi kurang

Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,8oC

Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis :

Mata : Pucat (-), ikterus (-), perdarahan subkonjungtiva (-)

THT : epistaksis (-), perdarahan telinga (-), perdarahan gusi

(-) Tonsil T1 – T1, hiperemis (-), Faring hiperemis (-),

lidah kotor (-)

Leher : DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),

kaku kuduk (-)

Thorax : Kedua bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler

2

pada paru kanan dan paru kiri menurun. Ronchi (+/+)

ditemukan pada kedua apex paru, wheezing (-/-).

Vocal fremitus kesan normal. Perkusi : sonor pada

kedua lapangan paru. Cor : BJ I/II murni, reguler,

bising (-).

Abdomen : peristaltik (+), kesan normal, nyeri tekan (-)

Hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : Edema pretibial (-), peteki (-), ulkus (-)

Laboratorium

Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC 9,2x103/mm3 4,00-10,00 x 103/uL

RBC 4,75x106/mm3 4,50-6,50 x 106/uL

HGB 13,01 14,0-18,0 mg/ dl

HCT 38,91 40,0-54,0 %

PLT 252 150-400 x 103/uL

Ureum 11 10-50 mg/dl

Creatinin 0,9 < 1,3 mg/dl

SGOT/GPT 15/11 < 38U/L / <41 U/L

Albumin 3,5 3,5-5,0

Natrium

Kalium

Klorida

141

3,9

107

136-145 mmol

3,5-5,1

97-111

Hasil pemeriksaan sputum 3 kali

Sewaktu +3

Pagi +3

Sewaktu +3

3

I.3 Radiologi

Gambar 1 . Foto thorax Tn. MS, Posisi PA.

Foto Thorax PA (11/11/2013)

Tampak bercak berawan pada lapangan paru atas kedua paru

Cor : CTI dalam batas normal, aorta baik

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan : KP duplex aktif

4

1.5 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi,

dan pemeriksaan laboraorium, diagnosis kasus ini adalah tuberkulosis paru

aktif.

1.6 Terapi

- IVFD RL 28 tpm

- Codein 10 mg 3x1

- Asam tranexamat 1 ampul/8jam/IV

- Adona 1 ampul / TGC/ drips

Usul : Fixed Drug Combination

II. Diskusi

2.1 Pendahuluan

Tuberkulosis paru adalah suatu infeksi kronis yang sangat lama dikenal pada

manusia, dihubungkan dengan tempat tinggal di daerah urban, lingkungan yang

padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra toraks yang

khas pada TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman

neolitikum, begitu juga penemuan dari mumi dan ukiran di dinding piramid di

Mesir kuno pada tahun 2000-4000 SM. Hipokrates telah memperkenalkan

terminologi phthisis yang diangkat dari bahasa yunani yang menggambarkan

tampilan TB paru ini.1

5

Di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat, tuberkulosis paru

boleh dikatakan relatif mulai langka. Dalam urutan penyakit-penyakit yang disusun

menurut frekuensi, baik morbiditas maupun mortalitas, tuberkulosis paru menduduki

tempat yang jauh lebih rendah dibanding penyakit-penyakit seperti kanker dan

kelainan-kelainan kardiovaskuler. Hal ini adalah berkat tingginya standar hidup

(kondisi perumahan, gizi dan sebagainya) dan kemajuan-kemajuan dalam cara

pengobatan. Di Indonesia faktor-faktor tersebut di atas masih banyak memerlukan

perbaikan dan frekuensi penyakit tuberkulosis paru masih cukup tinggi. 2

A. Definisi

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada

jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai-sel (cell-

mediated hypersensitivity). Penyakit ini biasanya terletak di paru, tetapi dapat

mengenai organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit

yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik dan berakhir dengan

kematian. 3

B. Insiden

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB

tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000

(WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun.

Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. 4

Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan

negara pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East

6

Asian yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan

pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732

kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213

diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TB

BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka

keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada

kohort tahun 2008 mencapai 91%. 4

C. Etiologi

Penyakit tuberkulosis paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang

berbentuk batang, tidak membentuk spora, bersifat aerob dan tahan asam.

Mycobacterium tuberculosis, basilus tuberkel, adalah satu diantara lebih dari 30

anggota genus Mycobacterium yang dikenali dengan baik, maupun banyak yang

tidak tergolongkan. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm.

Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi

(60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin

kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan

mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan

asam lemak berantai panjang (C60–C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan

oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur

lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti

arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut

menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali

7

diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan

larutan asam–alkohol. 3,5,6

D. Patogenesis

Tuberkulosis primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan

keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat

menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap,

kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini

terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru.

Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan

dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan

partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan

trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. 1

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk akan berbentuk sarang tuberkulosis

pneumoni kecil dan disebut Ghon Focus. Bila kuman masuk ke arteri pulmonalis

maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB miliar. 1

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus

(limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus

(linfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal ditambah dengan limfangitis

8

regional akan menjadi kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu

3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,

kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumoni yang luasnya

>5 mm dan ± 10% diantaranya dapat terjadi reaktvitasi lagi karena

kuman yang dormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara : a). Per kontinuitatum, yakni

menyebar ke sekitarnya, b). Secara bronkogen pada paru yang

bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan

bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c). Secara

limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya, d). Secara hematogen, ke organ

tubuh lainnya.

Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis

primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi menjadi 90%.

Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,

penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca-primer ini

dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior

lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan

tidak ke nodus hiler paru. 1

9

Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumoni kecil. Dalam 3-10

minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel

Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh

sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. 1

TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda

menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman,

virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi : 1

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.

Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan

perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami

nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju, Bila jaringan keju

dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding

tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibrosis

dalam jumlah besar sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya

perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat

oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag dan proses yang berlebihan

sitokin dengan TNF-nya.

Disini lesi sangat kecil tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas tersebut akan

menjadi : 1

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.

10

Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma.

Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif

kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti

menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan

berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan

seperti bintang (stellate shaped).

E. Gambaran Radiologi

Radiografi merupakan alat yang penting untuk diagnosa dan evaluasi tuberkulosis. Pada

saat ini pemeriksaan radiologi dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi

tuberkulosis. Pada kasus tuberkulosis anak dan milier, diagnosa dapat diperoleh melalui

pemeriksaan radiologi sedangkan pada pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.1,3

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya diapeks paru (segment apikal lobus atas atau

segment apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau

di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya tumor paru pada endobronkial).1

Pada awalnya penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran

radiologi berupa bercak bercak seperti berawan dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi

sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat seperti bulatan dengan batas yang tegas.

Lesi inidikenal sebagai tuberkuloma.1

Pada kavitas bayanganya berupa cincin yang berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi

sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis maka bayanganya bergaris-garis. Pada

kalsifikasi bayanganya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada

atelektasis terlihat sebagai fibrosis yang luas disertai kolaps yang dapat terjadi pada

sebagian atau satu lobus atau satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis miliar terlihat berupa

bercak-bercak halus yang umumnya terebar merata pada seluruh lapangan paru.1

11

Gambaran radiologi lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan

pleura (pleuritis), massa cairan dibagian bawah paru (efusi pleura) bayangan hitam

radiolusen dipinggir paru/pleura (pneumotoraks). 1

Pada satu foto dada sering ditemukan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada

tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas

(sklerotik dan non sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.1

Klasifikasi Tuberkulosis Paru Dewasa

Tuberkulosis Primer

Tuberkulosis primer terjadi akibat infeksi melalui jalan pernapasan (inhalasi) oleh

Mycobacterium tuberculosis. Kelainan Roentgen akibat penyakit ini dapat berlokasi dimana

saja dalam paru-paru, namun fokus primer dalam parenkim paru sering disertai oleh

pembesaran kelenjar limfe regional. Salah satu komplikasi yang mungkin timbul adalah

pleuritis, karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran hematogen.

Komplikasi lain adalah atelektasis, akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke

dalam bronkus. 2

Tuberkulosis Sekunder atau tuberkulosis Reinfeksi

Saat ini pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi

pada seorang yang masa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak

diketahui dan menyembuh sendiri. 2

Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan dilapangan

atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan

bawah, yang biasanya disertai pleuritis. 2

Klasifikasi tuberkulosis sekunder

12

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American tuberculosis association : 2

Tuberkulosis minimal yaitu luas sarang-sarang yang tidak melebihi daerah yang

dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan, sarang-sarang soliter dapat berada

dimana saja, tidak harus berada dalam daerah tesebut di atas. Tidak ditemukan adanya

kavitas.

Tuberkulosis lanjut sedang (Moderately advanced tuberculosis)

Luas sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak yang tidak melebihi luas satu paru,

sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm.

Tuberkulosis sangat lanjut (Far advanced tuberculosis).

Luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih dari pada kalsifikasi, atau bila

ada kavitas , maka diameternya keseluruhan semua kavitas melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen. Salah

satu bentuk pembagian adalah menurut bentuk kelainan:2

Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas

dengan densitas rendah.

Gambar 2. Tuberkulosis primer pada foto thorax PA. Gambaran bercak berawan pada kedua apex paru dengan

kavitas pada lobus atas paru. 7

13

Sarang produkif berbentuk butir-butir bulat kecil yang batas tegas dan densitasnya

sedang

Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis atau pita tebal, berbatas

tegas dengan densitas tinggi.

Gambar 3. Post TB primer. Ditemukan adanya fibrosis lobus atas bilateral8

Kavitas

Ini selalu berarti proses aktif kecuali bila suatu kavitas sudah sangat kecil,

dinamakan kavitas sisa (residual cavity).

Gambar 4. Foto Thorax PA. Kavitas berdinding tipis.7

14

Sarang kapur ( kalsifikasi).

Gambar 5. Foto Thorax PA. TB reaktif. Memperlihatkan gambaran kalsifikasi pada lobus superior kanan.7

Adapun pembagian lain dari TB paru post primer yaitu

A. Tanda tanda TBC paru yang masih aktif

Terlihat bercak-bercak halus atau kasar , diantara bercak-bercak

tersebut terlihat banyak jaringan yang masih sehat

Gambaran berawan tipis atau padat . sebagian besar paru lapangan

atas tertutup dengan infiltrat, tetapi masih terlihat lapangan atas paru-

paru yang masih sehat.

Berselubung, dimana lapangan paru tampak tertutup infiltrat dan

bayangan paru yang sehat sudah tidak jelas

Terlihat cavitas

B. Gambarn radiologi TBC paru yang tenang

Bintik-bintik kalsifikasi: tampak densitasnya seperti densitas

kapur/radiopak, dengan macam-macam bentuk atau besarnya.

15

Garis-garis fibrosis, berupa garis- garis yang agak lurus, dengan

kaliber yang sama, tidak bercabang-cabang seperti pembuluh darah.

Kemungkinan kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis

Penyembuhan

1) Penyembuhan tanpa bekas2

Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis

primer) bahkan kadang penderita tidak menyadari pernah diserang penyakit

tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis sekunder) penyembuhan tanpa

bekaspun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik.

2) Penyembuhan dengan meninggalkan cacat2

Penyembuhan ini berupa garis-garis fibrotik atau bintik-bintik kapur

(kalsifikasi). Sarang-sarang fibrotik yang tebal dan kalsiferus, disingkat

sarang fibrokalsiferus, di kedua lapangan atas dapat mengakibatkan

penarikan pembuluh-pembuluh darah dasar besar di kedua hili ke atas.

Keadaan ini dinamakan tuberkulosis fibrosis densa dan memberikan

gambaran yang cukup khas.

Komplikasi penyakit2

Pleuritis

Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau

secara hematogen.

Penyebaran miliar

Akibat penyebaran secara hematogen tampak sarang-sarang kecil 1-2 mm,

atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar merata di kedua belah paru.

16

Gambar 6. Tuberkulosis miliar. Nodul miliar multipel pada kedua lapangan paru 8

Stenosis Bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atas segmen paru yang

barsangkutan, sering menduduki lobus kanan.

Timbulnya kavitas.

Timbulnya kavitas ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding kavitas sering tipis

berbatas licin, tetapi juga tebal berbatas tidak licin.

F. Pengobatan

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan oleh Program Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: 9

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini,

disediakan paduan obat sisipan (HRZE).

17

Paduan OAT dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid

(Z) dan Etambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2

bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri

dari isoniasid (H) dan Rifampisin (R) diberikan tiga kali dalam seminggu

selama 4 bulan (4H3R3). Paduan OAT ini diberikan untuk : 9,10

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

b. Kategori-2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan

dengan Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E)

setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan

dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan

bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan

obat. Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya: 9,10

• Pasien kambuh

• Pasien gagal

• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. OAT sisipan (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan

kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2

18

hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif diberikan obat sisipan (HRZE)

setiap hari selama 1 bulan. 9,10

2.2 Resume Medis

Seorang laki-laki berusia 34 tahun masuk rumah sakit dengan batuk darah yang

dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah pertama kali berupa

bercak merah segar, frekuensi kurang lebih 5 kali sehari. Riwayat batuk berlendir

dua minggu sebelum batuk berdarah. Lendir berwarna kuning. Sesak (-), nyeri dada

(-), sakit kepala (-), demam (+) dialami bersamaan dengan batuk lendir. Demam

dirasakan lebih meningkat pada malam hari. Menggigil (-). Nyeri menelan (-).

Keringat malam berlebih (+) tanpa adanya aktivitas. Pasien juga merasa nafsu

makan menurun sejak 1 minggu yang lalu. Penurunan berat badan dari 51 menjadi

45 kurang lebih selama satu bulan. Lemas (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).

BAB : Biasa, tidak encer, tidak nyeri saat BAB dan tidak ada darah. BAK : Lancar

dan warna kuning. Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk lama (-).

Riwayat penyakit sebelumnya (-), riwayat mengkonsumsi OAT sebelumnya (-),

riwayat merokok (+) 10 tahun yang lalu, sebungkus per hari. Pada pemeriksaan

didapatkan suara nafas tambahan yaitu ronchi pada kedua apeks paru. Pemeriksaan

foto thorax PA kesan yang didapatkan KP dupleks aktif.

2.3 Diskusi Radiologi

19

Gambar 7. Foto Thorax Tn.MS, Posisi PA.

Foto Thorax PA (11/11/2013)

Tampak bercak berawan pada lapangan paru atas kedua paru

Cor : CTI dalam batas normal, aorta baik

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan : KP duplex aktif

Pembahasan:

Pada foto thorax PA ini ditemukan adanya bercak berawan pada lapangan atas

kedua paru dan di curigai sebagai kesan KP duplex aktif.

20

Sifat kuman tuberkulosis adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman

lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksiennya. Dalam hal ini, tekanan

oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian

apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Maka dari itu, lokasi

lesi umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal

lobus bawah, tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di

daerah hilus menyerupai tumor paru). 1

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Kuman yang bersarang dijaringan paru akan berbentuk sarang

tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Sarang primer ini dapat

terjadi disetiap jaringan paru. 1

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia,

gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas

yang tidak tegas. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen seperti bayangan, bercak-

bercak, awan-awan dan kavitas merupakan tanda-tanda aktif. 1,2

2.4 Diagnosis Banding

Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai

penyakit dan keadaan berikut: Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur

(fungus) seperti aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para

petani yang bekerja diladang. 2

Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada penyakit jamur mirip

sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua berkedudukan

21

di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang kavitas. Perbedaannya ialah,

bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan sepintas lalu terlihat

bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma, yang pada pemeriksaan

lebih teliti, biasanya dengan tomogram, ternyata adalah suatu kavitas besar berisi

bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas dalam kavitas tersebut. Bayangan

bulat ini yang dinamakan bola jamur (fungus ball) adalah tidak lain daripada massa

mycelia yang mengisi suatu bronkus.2

Gambar 8. Aspergillosis pulmonal non invasif. Foto thoraks PA Dinding cavitas yang tebal pada lobus superior

paru kanan yang berisi fungus ball. 11

Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis paru

karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat

pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi. Kepastian mudah diperoleh

karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan pengobatan

yang baik. Gambaran radiologisnya memperlihatkan bayangan homogen berdensitas

tinggi pada satu segmen, lobus paru atau pada sekumpulan segmen lobus yang

berdekatan, berbatas tegas. 2,12

22

Gambar 9. Pneumonia pneumokokus. Gambaran air bronchogram pada paru. 13

Perbedaan gambaran radiologi TB paru, Pneumoni dan Aspergillosis

TB paru Pneumoni Aspergillosis

Berbentuk awan-awan

atau bercak, yang

batasnya tidak tegas

dengan densitasnya

rendah. Biasanya

berkedudukan di

lapangan atas paru.

Perselubungan

inhomogen pada satu

segmen, lobus paru atau

pada sekumpulan segmen

lobus yang berdekatan,

berbatas tegas. Biasanya

disertai Air Bronchogram

Sign.

Pembentukan kavitas

dan hampir semua

berkedudukan di

lapangan atas paru.

Terlihat juga bayangan

bulat agak besar yang

dinamakan

aspergilloma.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis Paru. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.

Jakarta : Balai penebit FKUI. 2009; p. 998-1001.

2. Rasad S. Tuberkulosis Paru. Radiologi Diagnostik.. Edisi II. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI. 2006: p.131-147.

3. Daniel T. Tuberkulosis. Harrison : Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.

Edisi XIII. Jakarta : EGC. 2006. p. 799-804

4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional

Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. 2011. p. 12-13

5. Cahyadi A, Venty. Tuberkulosis paru pada pasien diabetes mellitus. J Indon

Med Assoc, Volume : 61, Nomor : 4, April 2011.

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia. 2006.

http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html.

7. Collins J, Stern E. Tuberculosis. Chest Radiology. 2th edn. Lippincott

Wlliams & Wilkins; 2008. p.175.

8. Misra R, Planner A, Uthappa M. Tuberculosis. A-Z of Chest Radiology.

Cambridge University Press. 2007. p. 202-205

9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. 2007. p. 21-23.

10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional

Penganggulangan Tuberkulosis. 2002. p. 14-15.

24

11. Misra R, Planner A, Uthappa M. Aspergillus Lung Disease. A-Z of Chest

Radiology. Cambridge University Press. 2007. p. 179

12. Budjang N. Radang Paru Yang Tidak Spesifik Paru. Radiologi Diagnostik..

Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006: p.100-101.

13. Brant W, Helms C. Airspace Disease. Fundamentals of Diagnostic

Radiology 2th edn. Lippincott Wlliams & Wilkins; 2007. p.366.

25