Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

download Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

of 24

Transcript of Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    1/24

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 LATAR BELAKANG

    Hemorrhoid atau wasir adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemorrhoidal

    inferior atau superior, akibat dari peningkatan tekanan vena yang persisten. Survey di negara

    barat menyebutkan bahwa setengah dari populasi berumur diatas 40 tahun menderita penyakit

    ini dengan insidensi tertinggi antara 45 sampai 65 tahun dan ditemukan seimbang antara pria

    dan wanita. Penyakit ini bisa disertai gejala mulai dari ringan hingga berat. Walaupun

    penyakit ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak

    nyaman dan diperlukan tindakan.

    Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena

    hemoroidalis. Beberapa faktor risiko terjadinya hemorrhoid adalah faktor kerusakan dari

    tonus sphincter atau defisiensi sphincter ani, hereditas, obstruksi vena, kebiasaan defekasi dan

    akibat langsung prolaps dari lapisan pembuluh darah. Yang mengakibatkan obstruksi vena

    yaitu kehamilan, asites, tumor pelvis, sirosis hepatis dan hemorrhoid dengan akibat langsung

    prolaps dari lapisan pembuluh darah dapat terjadi karena faktor endokrin, umur, kehamilan,

    konstipasi dan juga tegangan yang lama saat defekasi.

    Prevalensi penyakit ini rendah pada negara berkembang dibandingkan negara maju.

    Beberapa pustaka menyebutkan bahawa salah satu faktor yang mempengaruhi hal ini adalah

    pola makan yang berbeda, yaitu diet tinggi serat di negara berkembang dan tinggi lemak pada

    negara maju. Hal ini menjelaskan hubungan sebab akibat dimana populasi dengan diet serat

    yang tinggi, maka angka kejadian hemorrhoidnya akan rendah.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    2/24

    2

    1.2 BATASAN MASALAH

    Laporan Kasus ini berisi tentang Anamnesa, pemeriksaan fisik, gejala pasien, serta

    penatalaksanaan Hemorrhoid. Laporan ini juga membahas mengenai Hemorrhoid secara

    umum.

    1.3 TUJUAN PENULISAN

    Penulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk:

    - Melaporkan pasien dengan diagnose Hemorrhoid.

    - Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

    - Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas

    Kedokteran Universitas Islam Indonesia diRS Islam Klaten.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    3/24

    3

    BAB II

    LAPORAN KASUS

    2.1 IDENTITAS

    Nama : Tn. Tuhono

    Umur : 35 tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Alamat : Sunden-Pragan, Mujuk, Boyolali

    Pekerjaan : Supir

    Pendidikan : SLTP

    Agama : Islam

    St.Perkawinan : Menikah

    Suku : Jawa

    Tgl. Berobat : 13 Desember 2012

    No. Register :

    2.2 ANAMNESA

    2.2.1 KELUHAN UTAMA

    Setelah buang air besar keluar benjolan dari anus

    2.2.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    4/24

    4

    Pasien datang ke UGD RS Islam Klaten dengan keluhan benjolan di sekitar anus.

    Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu, mula mula

    keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya

    bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali

    sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali

    kedalam anus. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien

    benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol. Pasien juga mengeluh

    ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan

    keluar darah merah segar menetes di akhir BAB tetapitidak bercampur dengan fesesnya.

    Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Tapi dalam 3 minggu terakhir pasien

    tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam

    seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama

    jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh

    perutnya kembung atau mulas, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak

    mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya

    perubahan ukuran feses.

    2.2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

    - Diabetes Melitus : disangkal

    - Hipertensi : disangkal

    - Alergi : disangkal

    - konstipasi : (+)

    2.2.4 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

    - Riwayat sakit dengan gejala serupa : disangkal

    - Diabetes Melitus : disangkal

    - Hipertensi : Tidak diketahui

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    5/24

    5

    - Alergi : disangkal

    2.2.5 RIWAYAT KEBIASAAN

    - Makan :3 x sehari dengan lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang mengkonsumsi

    buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas.

    - Minum :Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari. Sering minum kopi kental 3

    gelas/hari.

    - Riwayat Pekerjaan : Supir, duduk 8-12 jam sehari

    - Rokok : (+) 16-20 batang/hari.

    - Alkohol : (-)

    - Obat-obatan : (-)

    - Olahraga : (-)

    2.3 PEMERIKSAAN FISIK

    2.3.1 KEADAAN UMUM

    Tidak tampak sakit, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6)

    Tanda Vital:

    TD : 110/80 mmHg

    Nadi : 80 x/menit

    Pernafasan : 18 x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)

    Suhu : 36,7o C

    2.3.2 STATUS GENERALIS

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    6/24

    6

    KepalaBentuk : normocephali

    MataSklera Ikterik : -/-

    Conjuctiva Anemis : +

    LeherTrakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

    ParuSuara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

    JantungAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

    AbdomenInspeksi : dada lebih tinggi dari dinding perut

    Palpasi : teraba lemas, tidak ada defence muskular

    Perkusi : timpani

    Auskultasi : peristaltik= 7, bising usus (-)

    2.3.3 STATUS LOKALISATA

    Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus yang

    dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh

    nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa

    padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.

    2.4 RESUME

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    7/24

    7

    Pasien Tn.T umur 35 tahun datang ke poli bedah RS Islam Klaten dengan keluhan

    benjolan yang keluar dari anus. Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 2

    tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah

    besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan

    benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk

    memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 2 minggu yang lalu pasien

    mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya.

    Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman

    saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar

    anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan

    fesesnya.

    Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum

    obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien adalah seorang supir yang

    pekerjaannya banyak duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien

    seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus

    berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak

    mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh

    nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahanukuran feses.

    Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus

    yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien

    mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba

    adanya massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.

    2.5 DIAGNOSIS

    2.5.1 DIAGNOSIS KERJA

    Hemorrhoid Interna Grade II-III

    2.5.2 DIAGNOSIS BANDING

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    8/24

    8

    - Karsinoma kolorektum

    - Penyakit divertikel

    - Polip rektii

    2.6. DASAR DIAGNOSIS

    1. Identitas:

    Usia pasien 35 tahun, Pekerjaan sebagai supir, Pendidikan tamat SMP.

    2. Anamnesa:

    Keluhan benjolan yang keluar dari anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh

    benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. BAB

    terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah

    merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya. Seringkali dalam

    seminggu BAB tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet

    dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada keluhan perut kembung atau mules,

    tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan

    turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.

    3. Pada pemeriksaan lokalisata

    Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus yang

    dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh

    nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa

    padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.

    2.6.1. DIAGNOSIS BANDING

    1. Karsinoma kolorektum

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    9/24

    9

    Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari

    anus. Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk

    mengetahui letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena

    pada pemeriksaan rectal touch tidak teraba massa padat yang berbenjol-benjol serta pada

    anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran kambing,

    tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di

    epigastrium.

    2. Penyakit Divertikel Kolon

    Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari

    anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal

    touch tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut,

    maupun nyeri tekan lokal.

    3. Polip

    Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus. Diagnosis

    ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkaiyang khas pada polip.

    2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Usulan pemeriksaan:

    - Sigmoideskopi

    - Foto barium kolon

    - Kolonoskopi

    2.5 PENATALAKSANAAN

    2.5.1 NON OPERATIF

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    10/24

    10

    A. Non medikamentosaPengaturan gaya hidup yang meliputi, olah raga, minum air putih, konsumsi sayur dan

    buah-buahan, sikap dan lama duduk waktu BAB, menjaga makanan (mengurangi makanan

    yang pedas/makanan yang menyebabkan sulit BAB)

    B. MedikamentosaPer oral

    Konsumsi obat untuk memudahkan BAB maupun mengurangi nyeri, contoh: Bisacodyl

    (Dulcolax), Lactulose (Dulcolactol), Flavonoid yang dimurnikan (Ardium), ekstraktumbuh-tumbuhan (Ambeven).

    Per anal

    Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang ditambahkan antiinflamasi, analgesic, antibiotic

    (Borraginol supp, Faktu zalf).

    2.5.2 OPERATIF

    Pro operasi

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    11/24

    11

    BAB III

    PEMBAHASAN

    3.1 DEFINISI

    Hemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima (darah) dan rheo (mengalir).

    Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular didalam anal kanal

    pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal

    kanal. Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam pleksus Hemorrhoidalis dan merupakan

    istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah

    mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous

    discharge, dan pruritus.

    3.2 ANATOMI FISIOLOGI

    Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle),

    dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari

    linea dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-

    masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos

    (Treitzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui

    sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian

    terbesar dari hemoroid.

    Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti

    cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada

    ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya

    rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,

    terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka

    timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti

    sayapsayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara

    keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch,

    pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    12/24

    12

    tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling

    menjauhi.

    Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah

    garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat

    kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler

    dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan

    eksterna. Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi

    ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler

    usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng

    pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.

    Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka

    terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka

    terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh

    limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui

    kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke

    arah kelenjar limfe inguinal.

    Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang

    langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan

    anterior a. ilica interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna.

    Perdarahan di plexus hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga

    perdarahan dari hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan

    bukan darh vena warna kebiruan.

    Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan

    sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan

    sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui

    vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal.

    Jaringan pada hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena

    diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata

    membentuk hemoroid interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka

    interna. Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan

    berfungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus,

    yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    13/24

    13

    mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah

    kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini

    memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda

    padat, dan gas.

    3.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

    Darah yang berasal dari pleksus Hemorrhoidalis akan dialirkan ke vena mesenterika

    inferior, kemudian ke vena porta masuk ke hepar. Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena

    yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena Hemorrhoidalis. Beberapa penyebab

    terjadinya pelebaran pleksus Hemorrhoidalis antara lain, yaitu:

    Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik:

    - Hepar pada sirosis hepatis

    Fibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi

    hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus

    Hemorrhoidalis.

    - Bendungan vena porta, misal akibat trombosis.

    - Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis yang menekan vena sehingga aliran

    terganggu, misal tumor ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.

    - Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organik, hanya ada faktor-faktor yang

    mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, antara lain :

    - Keturunan / herediter

    Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan

    Hemorrhoidnya.

    - Anatomi

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    14/24

    14

    Vena di daerah anorektal dan pleksus Hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan

    fasia di sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di pleksus

    Hemorrhoidalis.

    - Pekerjaan

    Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat

    barang berat, gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya supir, ahli

    bedah, dan lain-lain.

    - Umur

    Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter

    menjadi tipis dan atonis.

    - Endokrin

    Misal pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus.

    3.4 GEJALA KLINIS

    Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorroid akibat trauma oleh feses

    yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat

    hanya berupa garis pada feses sampai perdarahan terlihat menetes atau kadang megalir deras.

    Perdarahan hemorroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia.

    Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorroid interna, jika

    timbul nyeri pada hemorroid interna berarti ada peradangan. Rasa nyeri biasanya hanya

    timbul ada hemorroid externa degan trombosis. Hemorroid yang membesar secara perlahan-

    lahan akan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya

    terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan sesudah selesai defeksi. Pada tahap

    lanjut hemorroid perlu didorong kembali setelah defekasi dan pada akhinya menjadi bentuk

    yang mengaami prolaps menetap. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian

    dalam merupakan ciri hemorroid yang mengalami prolaps menetap.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    15/24

    15

    Hemorroid eksterna terlihat berupa penonjolan berkulit epitel berkeratin (skin tags),

    dapat mengganggu higiene perianal, dan menyebabkan gejalagejala seperti pruritus ani dan

    ekskoriasi serta trombosis yang nyeri. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal. Hal

    ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan mukus. Selain itu

    penderita hemorroid sering mengeluh adanya rasa mengganjal setelah BAB, sehingga

    menimbulkan kesan proses BAB belum berakhir, sehingga membuat seseorang mengejan

    lebih kuat yang justru akan memperparah hemorroid.

    3.5 KLASIFIKASI

    Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang

    membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di

    atasnya.Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan

    kolumnar. Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh epitel

    skuamosa. Karena jaringan yang menutupi hemorroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera,

    jaringan ini tidak sensitive terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah

    untuk dilakukan prosedur pemeriksaan fisik.

    1. Hemorrhoid Eksterna

    Hemorrhoid ekterna merupakan pelebaran dan penonjolan fleksus Hemorrhoid

    inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus.

    Merupakan Hemorrhoid yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge, yaitu

    daerah ujung dari anal kanal (anus). Hemorrhoid jenis ini dapat terlihat dari luar tanpa

    menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan nyeri. Dapat terjadi

    pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang ditimbulkan adalah berupa gatal.

    Hemorrhoid jenis ini rentan terhadap trombosis (penggumpalan darah). Jika pembuluh darah

    vena pecah yang mengalami kelainan pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga

    akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih hebat.

    2. Hemorrhoid Interna

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    16/24

    16

    Hemorrhoid interna adalah pleksus vena Hemorrhoidalis superior di atas garis

    mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vascular di

    dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering Hemorrhoid terdapat pada tiga

    posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.

    Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid yang muncul didalam rektum. Biasanya

    Hemorrhoid jenis ini tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai

    Hemorrhoid ini. Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi. Perdarahan yang terjadi

    bersifat menetes. Jika Hemorrhoid jenis ini tidak ditangani, maka akan menjadi prolapsed and

    strangulated hemorrhoid. Prolapsed hemorrhoid adalah Hemorrhoid yang muncul keluar

    dari rektum.Strangulated hemorrhoid merupakan suatu keadaan terjepitnya prolapsed

    hemorrhoid karena otot disekitar anus berkontraksi. Hal ini menyebabkan terperangkapnya

    Hemorrhoid dan terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya akan menimbulkan kematian

    jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.

    Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :

    Grade I :

    Hemorrhoid tidak keluar dari rektum.

    Grade II :

    Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat mengedan, namun dapat masuk kembali

    secara spontan.

    Grade III :

    Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak dapat masuk kembali secara spontan, harus

    secara manual (didorong kembali dengan tangan).

    Grade IV :

    Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat dimasukkan kembali.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    17/24

    17

    3.6 PENATALAKSANAAN

    Tujuan terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis hemorroid dengan berbagai cara:

    1. Mengurangi kongesti:

    - Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan

    - Obat antiinflammasi

    - Obat flebotonik

    - Dilatasi anus

    - Sfinkterotomi

    2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot:

    - Skleroterapi

    - Koagulasi infra merah

    - Diatermi bipola

    3. Mengurangi ukuran/vaskularisasi dari pleksus hemorroidalis:

    - Ligasi

    - Eksisi

    3.6.1 TERAPI NON MEDIKAMENTOSA

    Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan. Diit tinggi serat,bila perlu diberikan

    supplemen serat, atau obat yang memperlunak feses (bulk forming cathartic). Menghindarkan

    mengedan berlama-lama pada saat defekasi. Menghindarkan diare karena akan menimbulkan

    iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan ekaserbasi penyakit. Defekasi yang lama, baik

    karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu,

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    18/24

    18

    tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi

    mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat

    pada makanan sehari-hari.

    Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut sebanyak 25-30 gram per

    hari. Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah

    mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya

    dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian

    perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi

    tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi

    keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk

    mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan

    sering mengejan dan membaca di toilet.

    Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air

    hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan

    anal. Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi

    dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10- 15 menit, ulangi sesering mungkin.

    Jangan menggunakan air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan

    anal. Metode sitz bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar

    panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.

    3.6.2 TERAPI MEDIKAMENTOSA

    Terapi medik diberikan pada penderita hemorroid derajat 1 atau 2. Obat

    antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk mengurangi udem

    jaringan karena inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya digabungkan dengan anestesi lokal,

    vasokonstriktor, lubricant, emollient dan zat pembersih perianal. Obat-obat ini tidak akan

    berpengaruh terhadap hemorroidnya sendiri, tetapi akan mengurangi inflammasi, rasa

    nyeri/tidak enak dan rasa gatal.

    Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena

    bekerja sebagai antiinflammasi, antipruritus dan vasokonstriktor. Walaupun demikian

    pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena menimbulkan atrofi kulitperianal yang merupakan predisposisi terjadinya infeksi. Demikian pula obat yang

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    19/24

    19

    mengandung anestesi lokal perlu diberikan secara hati-hati karena sering menimbulkan reaksi

    buruk terhadap kulit/mukosa.

    Obat flebotonik seperti Daflon atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus vena

    sehingga mengurangi kongesti. Daflon merupakan obat yang dapat meningkatkan dan

    memperlama efek noradrenalin pada pembuluh darah.

    3.6.3 TERAPI NON OPERATIF

    Penatalaksanaan minimal invasive dilakukan bila pengobatan non farmakologis,

    farmakologis tidak berhasil atau penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal

    cara ini dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2 atau 3.

    1. Scleroteraphy (Injeksi phenol oil , phenogloban, aectocxy sclerol)

    Skeloterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang. Misalnya 5% fenol dalam

    minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke sub mukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar

    di bawah Hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

    menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan disebelah atsa garis

    mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan

    pada tempat yang tepat maka tidak akan menimbulkan rasa nyeri.

    2. Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet ) menurut Barron

    Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas Hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik ata

    diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan

    secara rapat di sekeliling mukosa pleksus Hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia

    akan terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.

    3. Infra Red Coagulation (IRC)

    Inframerah Coagulasi (IRC) adalah pengobatan yang paling banyak digunakan untuk

    Hemorrhoid dan lebih disukai dari pada metode lain karena cepat, baik ditoleransi oleh

    pasien, dan hampir bebas masalah. Sebuah probe kecil dikontakan pada Hemorrhoid.

    Kemudian cahaya Infrared di expos pada jaringan tersebut selama sekitar satu detik.

    Pembuluh darah ini akan menggumpal dan menyebabkan Hemorrhoid tersebut menyusut.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    20/24

    20

    Pasien mungkin merasakan sensasi panas yang sangat singkat, tetapi umumnya tidak

    menyakitkan. Oleh karena itu anestesi biasanya tidak diperlukan.

    4. Krioterapi / Bedah Beku

    Sebagian dari mukosa anus dibekukan dengan nitrogen cair,dalam beberapa hari terjadi

    nekrosis,kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada lapisan otot.

    5. Bipolar Coagulation / Diatermi Bipolar

    Prinsip dari cara-cara ini hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,terjadi nekrosis,

    fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot dibawahnya.

    6. Hemorrhoidolysis / Galvanic Electrotherapy

    Merupakan tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.

    3.6.4 TERAPI OPERATIF

    1. Hemorrhoidektomi Konvensional

    a). Teknik MilliganMorgan (Hemorroidektomi terbuka)

    Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa hemoroid

    tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian

    dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk

    mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan

    distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan

    tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari

    jaringan yang mendasarinyA.

    Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka

    hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa

    dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Striktura rektum

    dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga

    lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    21/24

    21

    b). Teknik Whitehead

    Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas

    seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi

    sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

    c). Teknik Langenbeck

    Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan

    jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.

    Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering

    digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut

    sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

    2. Hemorrhoidektomi Stapler

    Cara lain mengatasi penyakit hemoroid adalah dengan penggunaan alat stapler. Cara ini tidak

    mengganggu jaringan hemoroid dengan cara hemorrhoidopexy longo diciptakan suatu

    anastomosis mukosa ke mukosa dengan mengeksisi submukosa di proksimal Linea Dentata.

    Oleh karena eksisi ini dilakukan di atas Linea Dentata, maka tidak terjadi nyeri seperti nyeri

    yang ditimbulkan oleh eksisi jaringan hemoroid konvensional di anodem yang diliputi

    syarafsomatis. Saat ini, PPH belum menggeser peranan hemoroidektomi konvensional

    ataupun rubber band lagition, hal ini terutama dikarenakan biaya alat yang mahal.

    3. Hemorroidektomi Laser

    Tehnik hemoroidektomi dengan menggunakan Laser CO2. Secara umum, keuntungan

    penggunaan Laser adalah tidak terjadinya asap, uap air, atau bunga api yang akan

    mengganggu pandangan operator pembedahan; Laser memotong dengan menimbulkan

    perdarahan yang minimal (ini adalah keuntungan Laser yang paling utama); Laser juga

    menimbulkan kerusakan minimal terhadap jaringan di sekitarnya, hingga luka lebih mudah

    sembuh dibandingkan bila dipotong dengan kauter.

    3.7 KOMPLIKASI

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    22/24

    22

    - Inkontinensia.

    - Retensio urine.

    - Nyeri luka operasi.

    - Stenosisani

    - Perdarahan fistula & abses.

    - Operasi: Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan fibrosis.

    - Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik dan sklerotika dapatmenyebabkan striktur ani.

    3.8 PERAWATAN PASCA BEDAH DAN FOLLOW UP

    - Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin.

    - Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk

    melunakkan feses.

    - Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok

    dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu

    ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna.

    3.9 PROGNOSA

    Prognosa hemorrhoid tergantung dari jenis hemorrhoid itu sendiri. Pada dasarnya

    prognosanya adalah baik. Hemorrhoid interna grade I dan II dengan terapi perubahan gaya

    hidup dan medikamentosa pada umumnya baik. Untuk hemorrhoid interna grade III dan IV

    dengan perubahan gaya hidup, medikamentosa, dan operatif juga memberikan prognosa yang

    baik.

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    23/24

    23

    BAB IV

    PENUTUP

    4.1 SIMPULAN

    Perubahan gaya hidup dengan berolahraga, minum air putih, konsumsi sayur dan

    buah-buahan, bila ada luka di dubur maka rendam dengan kalium permanganat, menghindari

    sikap dan lama duduk waktu BAB.

    Untuk hemorrhoid pada pasien ini disarankan melakukan operasi dengan

    menggunakan tekhnik hemorrhoidektomi konvensional Milligan Morgan

    (Hemorroidektomi terbuka).

  • 7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan

    24/24

    DAFTAR PUSTAKA

    Jong WD. 2005. Usus halus, appendiks, colon, dan rectum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2:

    672-675. Jakarta : EGC.

    Jusi D & Dahlan M. 1995. Ilmu Bedah FKUI / RSCMHemorrhoid SubBab Bedah Vaskuler

    Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: 226-271. Jakarta : Binarupa Aksara

    Dr.dr.Ida Bagus Metria,SpBKBD. 2006. Kuliah Bedah UNISMAPenanganan Hemorrhoid

    / Wasir. FK UNS/RSUD Dr. Moewardi

    Acheson GA. 2008. Scholefield JH.Management of Hemorrhoid. BJM: 336, 380-383

    Dardjat M.T & Achijkat A.K. 1997.Hemorrhoid SubBab Bedah Digestif, Dalam

    Kumpulan Kuliah Bedah Khusus: 5-10. Jakarta: Aksara Medisina.

    Kapita selekta Kedokteran Jilid 2:321-323. 2000. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

    Grace P.,Borley N. 2005. At a glance Ilmu Bedah Edisi ketiga hal 114-115. Jakarta: Penerbit

    Erlangga.