Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
-
Upload
bayu-zeva-wirasakti -
Category
Documents
-
view
254 -
download
4
Transcript of Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
1/24
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Hemorrhoid atau wasir adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemorrhoidal
inferior atau superior, akibat dari peningkatan tekanan vena yang persisten. Survey di negara
barat menyebutkan bahwa setengah dari populasi berumur diatas 40 tahun menderita penyakit
ini dengan insidensi tertinggi antara 45 sampai 65 tahun dan ditemukan seimbang antara pria
dan wanita. Penyakit ini bisa disertai gejala mulai dari ringan hingga berat. Walaupun
penyakit ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman dan diperlukan tindakan.
Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis. Beberapa faktor risiko terjadinya hemorrhoid adalah faktor kerusakan dari
tonus sphincter atau defisiensi sphincter ani, hereditas, obstruksi vena, kebiasaan defekasi dan
akibat langsung prolaps dari lapisan pembuluh darah. Yang mengakibatkan obstruksi vena
yaitu kehamilan, asites, tumor pelvis, sirosis hepatis dan hemorrhoid dengan akibat langsung
prolaps dari lapisan pembuluh darah dapat terjadi karena faktor endokrin, umur, kehamilan,
konstipasi dan juga tegangan yang lama saat defekasi.
Prevalensi penyakit ini rendah pada negara berkembang dibandingkan negara maju.
Beberapa pustaka menyebutkan bahawa salah satu faktor yang mempengaruhi hal ini adalah
pola makan yang berbeda, yaitu diet tinggi serat di negara berkembang dan tinggi lemak pada
negara maju. Hal ini menjelaskan hubungan sebab akibat dimana populasi dengan diet serat
yang tinggi, maka angka kejadian hemorrhoidnya akan rendah.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
2/24
2
1.2 BATASAN MASALAH
Laporan Kasus ini berisi tentang Anamnesa, pemeriksaan fisik, gejala pasien, serta
penatalaksanaan Hemorrhoid. Laporan ini juga membahas mengenai Hemorrhoid secara
umum.
1.3 TUJUAN PENULISAN
Penulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk:
- Melaporkan pasien dengan diagnose Hemorrhoid.
- Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
- Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Indonesia diRS Islam Klaten.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
3/24
3
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS
Nama : Tn. Tuhono
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sunden-Pragan, Mujuk, Boyolali
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
St.Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tgl. Berobat : 13 Desember 2012
No. Register :
2.2 ANAMNESA
2.2.1 KELUHAN UTAMA
Setelah buang air besar keluar benjolan dari anus
2.2.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
4/24
4
Pasien datang ke UGD RS Islam Klaten dengan keluhan benjolan di sekitar anus.
Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu, mula mula
keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya
bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali
sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali
kedalam anus. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien
benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol. Pasien juga mengeluh
ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan
keluar darah merah segar menetes di akhir BAB tetapitidak bercampur dengan fesesnya.
Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Tapi dalam 3 minggu terakhir pasien
tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam
seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama
jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh
perutnya kembung atau mulas, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak
mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya
perubahan ukuran feses.
2.2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Diabetes Melitus : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Alergi : disangkal
- konstipasi : (+)
2.2.4 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat sakit dengan gejala serupa : disangkal
- Diabetes Melitus : disangkal
- Hipertensi : Tidak diketahui
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
5/24
5
- Alergi : disangkal
2.2.5 RIWAYAT KEBIASAAN
- Makan :3 x sehari dengan lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang mengkonsumsi
buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas.
- Minum :Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari. Sering minum kopi kental 3
gelas/hari.
- Riwayat Pekerjaan : Supir, duduk 8-12 jam sehari
- Rokok : (+) 16-20 batang/hari.
- Alkohol : (-)
- Obat-obatan : (-)
- Olahraga : (-)
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
2.3.1 KEADAAN UMUM
Tidak tampak sakit, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6)
Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)
Suhu : 36,7o C
2.3.2 STATUS GENERALIS
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
6/24
6
KepalaBentuk : normocephali
MataSklera Ikterik : -/-
Conjuctiva Anemis : +
LeherTrakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
ParuSuara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
JantungAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : dada lebih tinggi dari dinding perut
Palpasi : teraba lemas, tidak ada defence muskular
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik= 7, bising usus (-)
2.3.3 STATUS LOKALISATA
Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus yang
dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh
nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa
padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.
2.4 RESUME
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
7/24
7
Pasien Tn.T umur 35 tahun datang ke poli bedah RS Islam Klaten dengan keluhan
benjolan yang keluar dari anus. Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 2
tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah
besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan
benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk
memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 2 minggu yang lalu pasien
mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya.
Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman
saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar
anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan
fesesnya.
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum
obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien adalah seorang supir yang
pekerjaannya banyak duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien
seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus
berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak
mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh
nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahanukuran feses.
Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus
yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien
mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba
adanya massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.
2.5 DIAGNOSIS
2.5.1 DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid Interna Grade II-III
2.5.2 DIAGNOSIS BANDING
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
8/24
8
- Karsinoma kolorektum
- Penyakit divertikel
- Polip rektii
2.6. DASAR DIAGNOSIS
1. Identitas:
Usia pasien 35 tahun, Pekerjaan sebagai supir, Pendidikan tamat SMP.
2. Anamnesa:
Keluhan benjolan yang keluar dari anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh
benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. BAB
terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah
merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya. Seringkali dalam
seminggu BAB tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet
dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada keluhan perut kembung atau mules,
tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan
turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.
3. Pada pemeriksaan lokalisata
Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 2 cm tidak dari anus yang
dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh
nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa
padat, pada sarung tangan tidak ada feces tapi ada darah.
2.6.1. DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma kolorektum
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
9/24
9
Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari
anus. Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk
mengetahui letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena
pada pemeriksaan rectal touch tidak teraba massa padat yang berbenjol-benjol serta pada
anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran kambing,
tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di
epigastrium.
2. Penyakit Divertikel Kolon
Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari
anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal
touch tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut,
maupun nyeri tekan lokal.
3. Polip
Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus. Diagnosis
ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkaiyang khas pada polip.
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pemeriksaan:
- Sigmoideskopi
- Foto barium kolon
- Kolonoskopi
2.5 PENATALAKSANAAN
2.5.1 NON OPERATIF
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
10/24
10
A. Non medikamentosaPengaturan gaya hidup yang meliputi, olah raga, minum air putih, konsumsi sayur dan
buah-buahan, sikap dan lama duduk waktu BAB, menjaga makanan (mengurangi makanan
yang pedas/makanan yang menyebabkan sulit BAB)
B. MedikamentosaPer oral
Konsumsi obat untuk memudahkan BAB maupun mengurangi nyeri, contoh: Bisacodyl
(Dulcolax), Lactulose (Dulcolactol), Flavonoid yang dimurnikan (Ardium), ekstraktumbuh-tumbuhan (Ambeven).
Per anal
Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang ditambahkan antiinflamasi, analgesic, antibiotic
(Borraginol supp, Faktu zalf).
2.5.2 OPERATIF
Pro operasi
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
11/24
11
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 DEFINISI
Hemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima (darah) dan rheo (mengalir).
Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular didalam anal kanal
pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal
kanal. Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam pleksus Hemorrhoidalis dan merupakan
istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah
mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous
discharge, dan pruritus.
3.2 ANATOMI FISIOLOGI
Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle),
dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari
linea dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-
masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos
(Treitzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui
sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian
terbesar dari hemoroid.
Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti
cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,
terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka
timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti
sayapsayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara
keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch,
pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
12/24
12
tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling
menjauhi.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah
garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat
kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler
dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan
eksterna. Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi
ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler
usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng
pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka
terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh
limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui
kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke
arah kelenjar limfe inguinal.
Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang
langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan
anterior a. ilica interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna.
Perdarahan di plexus hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga
perdarahan dari hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan
bukan darh vena warna kebiruan.
Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan
sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan
sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui
vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal.
Jaringan pada hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena
diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata
membentuk hemoroid interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka
interna. Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan
berfungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus,
yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
13/24
13
mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah
kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini
memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda
padat, dan gas.
3.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Darah yang berasal dari pleksus Hemorrhoidalis akan dialirkan ke vena mesenterika
inferior, kemudian ke vena porta masuk ke hepar. Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena
yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena Hemorrhoidalis. Beberapa penyebab
terjadinya pelebaran pleksus Hemorrhoidalis antara lain, yaitu:
Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik:
- Hepar pada sirosis hepatis
Fibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi
hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus
Hemorrhoidalis.
- Bendungan vena porta, misal akibat trombosis.
- Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis yang menekan vena sehingga aliran
terganggu, misal tumor ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.
- Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organik, hanya ada faktor-faktor yang
mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, antara lain :
- Keturunan / herediter
Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan
Hemorrhoidnya.
- Anatomi
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
14/24
14
Vena di daerah anorektal dan pleksus Hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan
fasia di sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di pleksus
Hemorrhoidalis.
- Pekerjaan
Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat
barang berat, gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya supir, ahli
bedah, dan lain-lain.
- Umur
Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter
menjadi tipis dan atonis.
- Endokrin
Misal pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus.
3.4 GEJALA KLINIS
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorroid akibat trauma oleh feses
yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat
hanya berupa garis pada feses sampai perdarahan terlihat menetes atau kadang megalir deras.
Perdarahan hemorroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia.
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorroid interna, jika
timbul nyeri pada hemorroid interna berarti ada peradangan. Rasa nyeri biasanya hanya
timbul ada hemorroid externa degan trombosis. Hemorroid yang membesar secara perlahan-
lahan akan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya
terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan sesudah selesai defeksi. Pada tahap
lanjut hemorroid perlu didorong kembali setelah defekasi dan pada akhinya menjadi bentuk
yang mengaami prolaps menetap. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian
dalam merupakan ciri hemorroid yang mengalami prolaps menetap.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
15/24
15
Hemorroid eksterna terlihat berupa penonjolan berkulit epitel berkeratin (skin tags),
dapat mengganggu higiene perianal, dan menyebabkan gejalagejala seperti pruritus ani dan
ekskoriasi serta trombosis yang nyeri. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal. Hal
ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan mukus. Selain itu
penderita hemorroid sering mengeluh adanya rasa mengganjal setelah BAB, sehingga
menimbulkan kesan proses BAB belum berakhir, sehingga membuat seseorang mengejan
lebih kuat yang justru akan memperparah hemorroid.
3.5 KLASIFIKASI
Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang
membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di
atasnya.Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan
kolumnar. Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh epitel
skuamosa. Karena jaringan yang menutupi hemorroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera,
jaringan ini tidak sensitive terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah
untuk dilakukan prosedur pemeriksaan fisik.
1. Hemorrhoid Eksterna
Hemorrhoid ekterna merupakan pelebaran dan penonjolan fleksus Hemorrhoid
inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus.
Merupakan Hemorrhoid yang timbul pada daerah yang dinamakan anal verge, yaitu
daerah ujung dari anal kanal (anus). Hemorrhoid jenis ini dapat terlihat dari luar tanpa
menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan nyeri. Dapat terjadi
pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang ditimbulkan adalah berupa gatal.
Hemorrhoid jenis ini rentan terhadap trombosis (penggumpalan darah). Jika pembuluh darah
vena pecah yang mengalami kelainan pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga
akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih hebat.
2. Hemorrhoid Interna
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
16/24
16
Hemorrhoid interna adalah pleksus vena Hemorrhoidalis superior di atas garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vascular di
dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering Hemorrhoid terdapat pada tiga
posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.
Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid yang muncul didalam rektum. Biasanya
Hemorrhoid jenis ini tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai
Hemorrhoid ini. Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi. Perdarahan yang terjadi
bersifat menetes. Jika Hemorrhoid jenis ini tidak ditangani, maka akan menjadi prolapsed and
strangulated hemorrhoid. Prolapsed hemorrhoid adalah Hemorrhoid yang muncul keluar
dari rektum.Strangulated hemorrhoid merupakan suatu keadaan terjepitnya prolapsed
hemorrhoid karena otot disekitar anus berkontraksi. Hal ini menyebabkan terperangkapnya
Hemorrhoid dan terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya akan menimbulkan kematian
jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.
Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :
Grade I :
Hemorrhoid tidak keluar dari rektum.
Grade II :
Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat mengedan, namun dapat masuk kembali
secara spontan.
Grade III :
Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak dapat masuk kembali secara spontan, harus
secara manual (didorong kembali dengan tangan).
Grade IV :
Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat dimasukkan kembali.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
17/24
17
3.6 PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis hemorroid dengan berbagai cara:
1. Mengurangi kongesti:
- Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan
- Obat antiinflammasi
- Obat flebotonik
- Dilatasi anus
- Sfinkterotomi
2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot:
- Skleroterapi
- Koagulasi infra merah
- Diatermi bipola
3. Mengurangi ukuran/vaskularisasi dari pleksus hemorroidalis:
- Ligasi
- Eksisi
3.6.1 TERAPI NON MEDIKAMENTOSA
Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan. Diit tinggi serat,bila perlu diberikan
supplemen serat, atau obat yang memperlunak feses (bulk forming cathartic). Menghindarkan
mengedan berlama-lama pada saat defekasi. Menghindarkan diare karena akan menimbulkan
iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan ekaserbasi penyakit. Defekasi yang lama, baik
karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu,
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
18/24
18
tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi
mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat
pada makanan sehari-hari.
Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut sebanyak 25-30 gram per
hari. Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah
mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya
dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian
perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi
tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi
keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk
mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan
sering mengejan dan membaca di toilet.
Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air
hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan
anal. Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi
dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10- 15 menit, ulangi sesering mungkin.
Jangan menggunakan air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan
anal. Metode sitz bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar
panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.
3.6.2 TERAPI MEDIKAMENTOSA
Terapi medik diberikan pada penderita hemorroid derajat 1 atau 2. Obat
antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk mengurangi udem
jaringan karena inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya digabungkan dengan anestesi lokal,
vasokonstriktor, lubricant, emollient dan zat pembersih perianal. Obat-obat ini tidak akan
berpengaruh terhadap hemorroidnya sendiri, tetapi akan mengurangi inflammasi, rasa
nyeri/tidak enak dan rasa gatal.
Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena
bekerja sebagai antiinflammasi, antipruritus dan vasokonstriktor. Walaupun demikian
pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena menimbulkan atrofi kulitperianal yang merupakan predisposisi terjadinya infeksi. Demikian pula obat yang
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
19/24
19
mengandung anestesi lokal perlu diberikan secara hati-hati karena sering menimbulkan reaksi
buruk terhadap kulit/mukosa.
Obat flebotonik seperti Daflon atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus vena
sehingga mengurangi kongesti. Daflon merupakan obat yang dapat meningkatkan dan
memperlama efek noradrenalin pada pembuluh darah.
3.6.3 TERAPI NON OPERATIF
Penatalaksanaan minimal invasive dilakukan bila pengobatan non farmakologis,
farmakologis tidak berhasil atau penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal
cara ini dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2 atau 3.
1. Scleroteraphy (Injeksi phenol oil , phenogloban, aectocxy sclerol)
Skeloterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang. Misalnya 5% fenol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke sub mukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar
di bawah Hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan disebelah atsa garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak akan menimbulkan rasa nyeri.
2. Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet ) menurut Barron
Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas Hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik ata
diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus Hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
akan terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
3. Infra Red Coagulation (IRC)
Inframerah Coagulasi (IRC) adalah pengobatan yang paling banyak digunakan untuk
Hemorrhoid dan lebih disukai dari pada metode lain karena cepat, baik ditoleransi oleh
pasien, dan hampir bebas masalah. Sebuah probe kecil dikontakan pada Hemorrhoid.
Kemudian cahaya Infrared di expos pada jaringan tersebut selama sekitar satu detik.
Pembuluh darah ini akan menggumpal dan menyebabkan Hemorrhoid tersebut menyusut.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
20/24
20
Pasien mungkin merasakan sensasi panas yang sangat singkat, tetapi umumnya tidak
menyakitkan. Oleh karena itu anestesi biasanya tidak diperlukan.
4. Krioterapi / Bedah Beku
Sebagian dari mukosa anus dibekukan dengan nitrogen cair,dalam beberapa hari terjadi
nekrosis,kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada lapisan otot.
5. Bipolar Coagulation / Diatermi Bipolar
Prinsip dari cara-cara ini hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,terjadi nekrosis,
fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot dibawahnya.
6. Hemorrhoidolysis / Galvanic Electrotherapy
Merupakan tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.
3.6.4 TERAPI OPERATIF
1. Hemorrhoidektomi Konvensional
a). Teknik MilliganMorgan (Hemorroidektomi terbuka)
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa hemoroid
tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian
dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan
distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari
jaringan yang mendasarinyA.
Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka
hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Striktura rektum
dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga
lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
21/24
21
b). Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
c). Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
2. Hemorrhoidektomi Stapler
Cara lain mengatasi penyakit hemoroid adalah dengan penggunaan alat stapler. Cara ini tidak
mengganggu jaringan hemoroid dengan cara hemorrhoidopexy longo diciptakan suatu
anastomosis mukosa ke mukosa dengan mengeksisi submukosa di proksimal Linea Dentata.
Oleh karena eksisi ini dilakukan di atas Linea Dentata, maka tidak terjadi nyeri seperti nyeri
yang ditimbulkan oleh eksisi jaringan hemoroid konvensional di anodem yang diliputi
syarafsomatis. Saat ini, PPH belum menggeser peranan hemoroidektomi konvensional
ataupun rubber band lagition, hal ini terutama dikarenakan biaya alat yang mahal.
3. Hemorroidektomi Laser
Tehnik hemoroidektomi dengan menggunakan Laser CO2. Secara umum, keuntungan
penggunaan Laser adalah tidak terjadinya asap, uap air, atau bunga api yang akan
mengganggu pandangan operator pembedahan; Laser memotong dengan menimbulkan
perdarahan yang minimal (ini adalah keuntungan Laser yang paling utama); Laser juga
menimbulkan kerusakan minimal terhadap jaringan di sekitarnya, hingga luka lebih mudah
sembuh dibandingkan bila dipotong dengan kauter.
3.7 KOMPLIKASI
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
22/24
22
- Inkontinensia.
- Retensio urine.
- Nyeri luka operasi.
- Stenosisani
- Perdarahan fistula & abses.
- Operasi: Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan fibrosis.
- Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik dan sklerotika dapatmenyebabkan striktur ani.
3.8 PERAWATAN PASCA BEDAH DAN FOLLOW UP
- Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin.
- Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk
melunakkan feses.
- Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok
dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu
ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna.
3.9 PROGNOSA
Prognosa hemorrhoid tergantung dari jenis hemorrhoid itu sendiri. Pada dasarnya
prognosanya adalah baik. Hemorrhoid interna grade I dan II dengan terapi perubahan gaya
hidup dan medikamentosa pada umumnya baik. Untuk hemorrhoid interna grade III dan IV
dengan perubahan gaya hidup, medikamentosa, dan operatif juga memberikan prognosa yang
baik.
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
23/24
23
BAB IV
PENUTUP
4.1 SIMPULAN
Perubahan gaya hidup dengan berolahraga, minum air putih, konsumsi sayur dan
buah-buahan, bila ada luka di dubur maka rendam dengan kalium permanganat, menghindari
sikap dan lama duduk waktu BAB.
Untuk hemorrhoid pada pasien ini disarankan melakukan operasi dengan
menggunakan tekhnik hemorrhoidektomi konvensional Milligan Morgan
(Hemorroidektomi terbuka).
-
7/27/2019 Laporan Kasus Stase Bedah Jihan
24/24
DAFTAR PUSTAKA
Jong WD. 2005. Usus halus, appendiks, colon, dan rectum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2:
672-675. Jakarta : EGC.
Jusi D & Dahlan M. 1995. Ilmu Bedah FKUI / RSCMHemorrhoid SubBab Bedah Vaskuler
Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: 226-271. Jakarta : Binarupa Aksara
Dr.dr.Ida Bagus Metria,SpBKBD. 2006. Kuliah Bedah UNISMAPenanganan Hemorrhoid
/ Wasir. FK UNS/RSUD Dr. Moewardi
Acheson GA. 2008. Scholefield JH.Management of Hemorrhoid. BJM: 336, 380-383
Dardjat M.T & Achijkat A.K. 1997.Hemorrhoid SubBab Bedah Digestif, Dalam
Kumpulan Kuliah Bedah Khusus: 5-10. Jakarta: Aksara Medisina.
Kapita selekta Kedokteran Jilid 2:321-323. 2000. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
Grace P.,Borley N. 2005. At a glance Ilmu Bedah Edisi ketiga hal 114-115. Jakarta: Penerbit
Erlangga.