Laporan Kasus SOPT
-
Upload
clara-verlina -
Category
Documents
-
view
277 -
download
22
description
Transcript of Laporan Kasus SOPT
LAPORAN KASUSPRIA 45 TAHUN PENDERITA SOPT
Pembimbing :
Dr.Luluk Adi Praktito Sp.P
Penyusun :
Adrian Hartanto
406117003
FakultasKedokteran
UniversitasTarumanagara
2012
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur/BB : 45 thn/55kg
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Besito
Masuk RSUD : 20 Mei 2012
Dikasuskan : 21 Mei 2012
No.CM : 622398
Dirawat ruang : Bougenvil 2
Status : Pasien JAMKESMAS, kelas 3
DATA DASAR
A. ANAMNESA : autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan istri penderita 22 Mei 2012
Keluhan utama : sesak napas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi setiap saat dan membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang kuning bercampur darah. Pasien menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tb dan dinyatakan sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan pengobatan yang diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa suntik selama 5,5 bulan.
Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
o Riwayat kencing manis disangkal
o Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah
o Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6 bulan serta telah dinyatakan sembuh oleh puseksmas
o Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini
Riwayat sosial ekonomi :
Penderita bekerja karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang
Riwayat status gizi :
Nafsu makan biasa
B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 21 Mei 2012)
Keadaan umum : Baik, kesadaran kompos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg
Nadi : 82x/menit
Laju napas : 32x/menit
Suhu : 37 C (axiler)
Kepala : Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup
Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi gingiva (-),gusi berdarah (-)
Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar
Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis, pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), tidak melebar
Perkusi : redup,
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dekstra
Batas kiri : ICS V 2cm medial linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni, HR 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru depan
Inspeksi : sela iga tidak melebar, kanan dan kiri simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri
Paru belakang
Inspeksi : kanan dan kiri simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : pekak, liver span 11 cm
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) di seluruh regio
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/-
Pembesaran kel.limfe inguinal -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
Genitalia dan anus : tidak diperika
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi tanggal 20 Mei 2012
WBC : 9,9 MCV : 86
RBC : 4,93 MCH : 31,7
HGB : 15,6 MCHC: 36,7
HCT : 42,5 RDW : 12,9
PLT : 158 MPV : 5,8
PCT : .092 PDW : 10,3
Pemeriksaan sputum BTA SPS -/-/- pada tanggal 23, 24, 25 Mei 2012
Pemeriksaan thorax (20 Mei 2012)
PEMERIKSAAN EKG
PROBLEM AKTIF
Sesak napas
Batuk berdahak
PROBLEM PASIF
-
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : Sesak napas
Assesment : asma bronkial, tuberculosis, COPD, SOPT
Plan diagnosa : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x, spirometri
Plan terapi : oksigen 3L/menit
salbutamol 3x1 2mg
Plan monitoring : saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Problem 2 : batuk berdahak
Assesment : Tuberculosis, COPD, SOPT
Plan diagnosa : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x
Plan terapi : ambroxol 3x30g
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : keluhan subyektif
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di beritahukan agar tidak membuang
dahak di sembarang tempat
RINGKASAN
Seorang laki-laki umur 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas sejak 12 tahun yang lalu , 12 tahun yg lalu juga pasien pernah menjalani pengobatan TB paru kategori 1 selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh puskesmas, saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TB kembali dan telah berobat selama 5,5 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing dan ronkhi basah di paru kiri dan kanan. Sudah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan pemeriksaan ECG, hasil diagnosa menyimpulkan pasien menderita Sindrom Obstruktif Pasca Tuberkulosis (SOPT)
PERMASALAHAN
Pasien batuk berdahak dan sesak bagaimana penatalaksanaannya?
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 21 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning
Objektif : Tensi 130/80 mm Hg
Nadi 80x/menit
RR 32x/menit
Suhu 37 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3x
Assesment : SOPT, TB kambuh
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 22 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning
Objektif : Tensi 100/70 mm Hg
Nadi 92x/menit
RR 32x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Assesment : SOPT, TB kambuh, kondisi umum tetap
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 23 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning
Objektif : Tensi 120/80 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 32x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Lab BTA I (-)
Assesment : SOPT, TB kambuh, kondisi umum membaik
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 24 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing
Objektif : Tensi 130/90 mm Hg
Nadi 84x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Lab BTA II (-)
Assesment : SOPT, kondisi umum memburuk
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 25 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing
Objektif : Tensi 130/100 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Lab BTA III (-)
Assesment : SOPT, kondisi umum tetap
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 26 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing
Objektif : Tensi 130/100 mm Hg
Nadi 92x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Assesment : SOPT, kondisi umum tetap
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 27 Mei 2012
Subjektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing
Objektif : Tensi 120/100 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru
Assesment : SOPT, kondisi umum tetap
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
Tanggal 28 Mei 2012 (pasien boleh pulang)
Subjektif : keluhan sudah membaik
Objektif : Tensi 130/90 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah
Assesment : SOPT, kondisi umum membaik
Plan terapi : ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg
Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen
Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga