LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA YTT (F20.9)IDENTITAS PASIENNama: Tn.AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 31 tahunStatus Pernikahan: dudaAgama: IslamSuku bangsa: Warga Negara: IndonesiaAlamat: Jl Rappang Aralie Kabupaten PinrangPekerjaan: tidak bekerjaPendidikan Terakhir: SMP

ALLOANAMNESISDiperoleh dari:Nama: MulyaniAlamat: Tarakan, KaltimPendidikan Terakhir: SDHubungan Dengan Pasien: Saudara (kakak)Tanggal MRS: 31 Oktober 2013

LAPORAN PSIKIATRII. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama dan alasan MRSJ/TerapiMengamukB. Riwayat gangguan sekarang Keluhan dan gejala dialami kurang lebih 4 hari yang lalu Jika mengamuk pasien melempar barang sekitarnya dan memukul orang-orang Saat mengamuk pasien memukul ibunya dengan alasan ibunya sering tidak sholat tepat waktu Pasien sering bicara dan tertawa sendiri, pasien sering mondar-mandir tanpa alasan yang jelas Pasien mendengar suara-suara yang diakui berasal dari Allah, suara tersebut menyuruh pasien untuk lompat dari lantai 2 rumahnya supaya dapat masuk ke surga Pasien melihat berbagai macam binatang yang tidak nyata

Hendaya/Disfungsi Hendaya pekerjaan (+) Hendaya sosial (+) Hendaya waktu senggang (+) Hendaya perawatan diri (-)

Faktor stressor psikososialTidak jelas

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnyaAda riwayat gangguan jiwa sebelumnya, pasien sudah sering keluar masuk rumah sakit jiwa di Tarakan. Pernah mengkonsumsi obat secara rutin namun tidak ada perubahan pada gangguan. Perubahan perilaku sejak pasien mau mengikuti ujian akhir sekolah tingkat SMA.

C. Riwayat gangguan sebelumnyaTrauma (+) riwayat kecelakaan namun tidak ada riwayat trauma kepalaInfeksi (+)Kejang (-)NAPZA (-)Alkohol (-)Merokok (+) kurang lebih 2 bungkus/hariD. Riwayat kehidupan pribadi Lahir normal di rumah dibantu oleh dukun Lahir cukup bulan, perkembangan dan pertumbuhan baik Kepribadian sebelum mengalami gangguan : pergaulan dengan teman baik, pasien orang yang pendiam dan tertutup Putus sekolah ketika SMA, namun tamat SMP

E. Riwayat kehidupan keluarga Pasien anak ke 9 dari 9 bersaudara (,,,,,,,,) Hubungan dengan keluarga baik (kadang bertengkar) Tidak ada riwayat gangguan yang sama dalam keluarga

F. Situasi sekarangPasien tinggal bersama ibunya di Tarakan

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan

AUTO ANAMNESIS (2 November 2013)DM: Saya Risal dokter muda yang bertugas d RSKD Dadi. Siapa nama bapak?P: Tn ADM: Berapa umur bapak sekarang?P: 31 tahunDM: kenapa bisa masuk ke rumah sakit?P: karena sebagai manusia yang tidak mampu untuk membuat tulisanDM: kamu tahu sedang berada di mana?P: di makkab, maudil makbul, masjid MekkahDM: bukan, ini di rumah sakitP: oooDM: Apa pendidikan terakhir?P: SMADM: berapa 100 97P: 3DM: Apa pekerjaan kamu?P: PengangguranDM: Bapak sudah mandi?P: Sudah dokDM: Bapak sudah minum obat?P: Sudah dokDM: Bapak tahu bagaimana caranya buat nasi?P: MubazirDM: Bagaimana caranya buat teh?P: Dicelup dengan air panas dan diaduk dengan gulaDM: Bapak tahu tahun berapa sekarang?P: Tahun 2014DM: ada dengar suara-suara?P: Lompatlah kamu dari lantai 2 kalau mau masuk ke surga DM: Siapa yang suruh itu?P: Allah mungkinDM: Ada bapak lihat hal yang aneh-aneh?P: Ada saya lihat binatang-binatang tapi tidak bisa saya sentuhDM: Benda apa ini pak yang saya tunjuk?P: HandphoneDM: Tinggal bersama siapa di Makassar?P: Tinggal bersama ibuDM: Bagaimana hubunganmu dengan keluargamu?P: Baik-baikDM: kenapa bapak pernah pukul ibumu?P: Karena saya mau sholat baru banyak sekali orang saya lihat termasuk ibuku jadi saya pukul miDM: Menurutmu kamu lagi sakit?P: Iyah, sakit gilaDM: Jadi kamu merasa perlu di obati?P: Iyah perlu diobati

II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan : tampak laki-laki gemuk, wajah sesuai umur berpakaian kaos kerah warna putih, celana panjang warna hitam, rambut pendek keriting perawatan diri cukup2. Kesadaran : Berubah3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah 4. Pembicaraan : Spontan, intonasi suara biasa5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian1. Mood: senang2. Afek: restriktif3. Empati: tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :2. Daya konsentrasi : cukup3. Orientasi : tidak baik4. Daya ingat : baik5. Pikiran abstrak : baik6. Bakat kreatif : baik7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : halusinasi visual (pasien melihat berbagai macam binatang) Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara yang diakui berasal dari Allah) 2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak adaE. Proses Berfikir1. Arus pikirana. Produktivitas : baikb. Kontiniutas : kadang irelevanc. Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab. Gangguan isi pikiran : waham keagamaan (+) Pasien meyakini bahwa Allah itu adalah berwujud binatang, pohon, rumah, dan benda-benda lainnya Pasien meyakini bahwa gadis yang akan dinikahinya memiliki banyak wujud dan itu karena kekuasaan AllahF. Pengendalian Impuls : tergangguG. Daya Nilai1. Normo sosial : terganggu2. Uji Daya Nilai : terganggu3. Penilaian realitas : tergangguH. Tilikan (insight) : tilikan 1I. Taraf yang dapat dipercaya : pasien dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisik: Status internus: T: 130/80 mmHg, N: 72x/menit, P: 22x/menit, S: 36,5oC Status neurologis : GCS 15 = E4M6V5. RM: KK: - KS: -/- Pemeriksaan Nn Cranialis : Pupil isokor diameter ODS 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+, pemeriksaan motorik dan sensorik dalam batas normal, pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki 31 tahun masuk di RSKD dengan keluhan mengamuk dialami kurang lebih 4 hari yang lalu. Ketika mengamuk pasien melempar barang sekitarnya dan memukul orang-orang. Pasien memukul ibunya karena alasan ibunya sering tidak sholat tepat waktu. Pasien mempunyai halusinasi auditorik yang mendengar suara-suara dari Allah yang menyuruhnya untuk lompat dari lantai 2 rumahnya agar dapat masuk ke surga dan melihat halusinasi visual berupa pengelihatan berbagai macam binatang yang tidak nyata. Pasien percaya bahwa Allah itu berwujud (waham keagamaan).

V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis IBerdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan KU: mengamuk, pasien sering mendengar suara-suara dan melihat binatang-bianatang yang tidak nyata. Ketika mengamuk pasien melempar barang dan memukul orang sekitarnya sehingga digolongkan gangguan jiwa. Pasien didapatkan hendaya berat dalam menilai realita, gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan halusinasi visual) sehingga di masukkan gangguan jiwa psikotik. Pada pasien tidak ditemukan kelainan organic sehingga digolongkan gangguan psikotik non organik (fungsional). Adanya halusinasi dan waham sehingga digolongkan ke dalam skizofrenia. Gejala yang menonjol halusinasi auditorik, halusinasi visual, mempunyai waham keagamaan sehingga digolongkan skizofrenia yang tak tergolongkan (F 20.9) Aksis II: Ciri kepribadian tidak khas Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas Aksis V : GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas berat dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga membutuhkan farmakoterapi. Psikologik: ada hendaya berat dalam menilai realita sehingga memerlukan psikoterapi Sosial: hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. PROGNOSISMalam

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab banyak yang belum diketahui dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada parimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budayaPada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted), kesadaran yang jenih dan kemampuan intelektual biasanya terpelihara, walaupun kemunduran kognitif dapat berkembang kemudian,.Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skizofrenia, terdapat ketentuan sebagai berikut: Sedikitnya harus ada satu gejala berikut ini yang amat jelas:1. - Thought echo: isi pikirannya berulang atau bergema Thought insertion: isi pikiran dari luar masuk ke dalam pikirannya Thought withdrawal: isi pikirannya diambil keluar thought broadcasting: isi pikirannya tersiar keluar2. delusion of control: waham dikendalikan delusion of influence: waham dipengaruhi delusion of passivity: waham bahwa dirinya tidak berdaya delusion of perception: pengalaman inderawi yang tak wajar3. Halusinasi auditorik4. Wahap menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan mustahil Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran terputus atau mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoheren, tidak relevan atau neologisme Perilaku katatonik Gejala negatif Gejala khas berlangsung selama kurun waktu 1 bulan Hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, larut dalam diri sendiri

IX. RENCANA TERAPIHaloperidol 5 mg 3x1

X. FOLLOW UP Menilai keadaan umum Efektifitas terapi Efek samping dari obat (tanda dan gejala ekstrapiramidal)