Laporan Kasus PBL

Identitas penderitaNama : Yastin Abesti KadekJenis Kelamin : perempuanTanggal Lahir : 13/09/2009Umur : 10 blnNama Ayah : Agus EragamaNama Ibu : Gusti Ayu SriAlamat : Perumahan Wahana

Graha, DalungTanggal pemeriksaan: 18 Juli 2010

AnamnesisHeteroanamnesis: ayah penderita

Anamnesis Riwayat Pengobatan:

Pasien dikatakan pernah MRS di RS Tabanan sewaktu usianya 3 bulan. Dirawat inap selama 2 minggu karena menderita meningitis. Setelah sembuh, pasien dikatakan menderita stomatits pada usia 4 bulan selama 1 minggu. Pasien tidak ingat obat-obat yang telah diberikan. Pada usia 5 bulan pasien batuk keras dan dibawa ke RS Tabanan lalu dirujuk ke RSUP Sanglah. Pasien sempat diberikan obat rifampicin selama 2 minggu karena disuspek TB. Sejak itu pasien sering kontrol ke RSUP Sanglah.

Anamnesis Riwayat Penyakit di Keluarga

Kekuhan yg sama di keluarga (-) . Riwayat keluarga penyakit lain tidak ada.

Riwayat PrenatalIbu penderita menikah satu kali. Penderita anak dari

kehamilan yang ke-2ANC pertama umur kehamilan 6 bulan, ANC teratur

tiap bulan di RSUP, Imunisasi selama kehamilan (+)Ibu penderita dulu selalu mengkonsumsi makanan

bergizi selama kehamilan.Ibu penderita tidak pernah mengalami sakit maupun

kecelakaan (trauma) selama masa kehamilannya.

AnamnesisRiwayat Intranatal

Ibu penderita merasakan sakit perut pada tanggal 13 Sept 2009 saat pagi hari jam 07.00 dan langsung berangkat ke rumah sakit Sanglah

Riwayat Persalinan Lahir normal, usia kehamilan 9 bulan,

langsung menangis, BBL : 2500 gr dan kembarannya 3100gr, panjang badan lupa.

Anamnesis Riwayat imunisasi BCG 7 hariPolio I, II, III 2,3 dan 4 bulanHepatitis B I, II, III 7 hari, 1 bulan, 6 bulanDPT I, II, III 2,3,4 bulanCampak belum sempat karena sempat

demam sewaktu imunisasi.

Riwayat NutrisiPenderita mendapatkan Air Susu Ibu (ASI)

sejak lahir sampai sekarang, dibantu dengan susu formula Bebelac.

Diberikan bubur saring dan pisang pada usia 7 bulan.

Makanan dewasa belum diberikanAnalisa makro dan mikro nutrien dengan

menggunakan recall 3 x 24 jam antara lain:

Riwayat NutrisiAnalisis makronutrien 3x24jam:

Kebutuhan terhadap kalori terpenuhi, bahkan menghasilkan + 263 kkal Kebutuhan terhadap protein juga terpenuhi yaitu + 85 gram Kebutuhan terhadap lemak juga terpenuhi yaitu + 91 gram Kebutuhan terhadap karbohidrat juga terpenuhi yaitu + 112,5 gram

Analisis micronutrien 3x 24 jam: Kebutuhan terhadap kalsium terpenuhi, bahkan menghasilkan +

2850,92 mg Kebutuhan terhadap fosfor juga terpenuhi yaitu + 3948 mg Kebutuhan terhadap besi juga terpenuhi yaitu + 161,1 mg Kebutuhan terhadap vitamin A juga terpenuhi yaitu + 34679 mg Kebutuhan terhadap tiamin juga terpenuhi yaitu + 219,63 mg Kebutuhan terhadap riboflavin tidak terpenuhi yaitu – 2,559 mg Kebutuhan terhadap niasin juga terpenuhi yaitu + 171,8 mg Kebutuhan terhadap vitamin C juga terpenuhi yaitu + 249 mg

Riwayat Aktivitas FisikKesehariannya penderita sering tidur dan

tidak aktif dibanding kembarannya.

anamnesisRiwayat Tumbuh Kembang Denver II test: 10 bulan Hasil denver II: ditemukan >2 delayed,

Denver II pada pasien ini abnormal.

Riwayat personal sosialAnak ke-2 dari 3 org (1 kembar laki-laki).

Kakak pasien berumur 4 thn. Penderita adalah anak kedua di keluarganya.

Anamnesis Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga yang cukup mampu, penghasilan

per bulan rp. 2-3 jutaCukup untuk memenuhi kebutuhan hidup

sehari2.

Pemeriksaan Fisik (13/7/2010)Status presentKeadaan Umum : Tampak LemasKesadaran : IritabelNadi : 116x/menit reguler isi cukup.Respirasi : 36 x/menit regulerToax : 36,8 C.Panjang Badan : 60 cm Berat Badan : 5.7 kg Berat Badan Ideal : 8.3 kgLLA : 12 cmLingkar kepala : 41cm

Status GiziNelson 68,6% (gizi kurang, <80%)CDC 2000

BB/umur dibawah persentil 5Tb/umur persentil 50Lingkar kepala/umur dibawah persentil 5

BMI = 15.8 kg/m2

Status General Kepala: Mikrosefali, UUB datar. Lebar, UUK tidak

teraba. Rambut tipis kekuningan.Mata: anemia -/-, ikterus -/-, Refleks Pupil +/+

isokorTHT: telinga: secret (-), hidung : NCH (-),sianosis

(-), tnggrk: tonsil,faring hiperemi (-)Leher: massa (-), PKGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: jantung: S1S2 tgl reg mur-mur (-)

paru: ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: distensi (-), BU (+) normal, hepar/lien tidak

terabaExtremitas: akral hangat (++/++), edema (--/--)

tenaga-tonus normal

Diagnosis KlinisFailure to Thrive + Gizi kurang

Penatalaksanaan Rawat JalanPenatalaksanaan gizi : BBI x (kebutuhan

kalori untuk umur 0-12 bulan)

8.3 x 110cal = 913cal/hari

Konsul THTKonsul giziRutin kontrol ke poli

Analisis Kasuskebutuhan dasar anak ASUH (kebutuhan fisik-biomedik)

Kebutuhan pangan/gizi Penderita mendapatkan kebutuhan pangan/gizi yang kurang di dalam keluarga. Walaupun sudah mendapat ASI yang mencukupi, pasien tidak mau makan sekiranya tidak dipaksa.

Perawatan kesehatan dasar Perawatan kesehatan dasar cukup diperhatikan. ASI sampai sekarang masih diberikan. Anak mendapatkan imunisasi secara teratur meskipun imunisasi campak belum dapat diberikan. Apabila sakit, orangtua biasanya berobat ke dokter.

Keluarga penderita Penderita tinggal bersama dengan ayah, ibu, nenek, kakak dan kembarannya. Ayah pasien bekerja sebagai seorang supir, ibu tidak bekerja dan nenek pasien seorang pensiunan perawat. Pasien tidur bersama ibu dan ayah pada sebuah kamar yang tenang, cukup bersih dan tingkat polusi udara yang sedang karena terletak di daerah padat pemukiman

Analisis Kasuskebutuhan dasar anakASUH (kebutuhan fisik-biomedik)

Lingkungan rumah Lingkungan rumah bersih, orang tua maupun penderita sangat memahami masalah higiene dan sanitasi lingkungan. Nenek pasien sering memperhatikan kebersihan lingkungan rumahnya.

Waktu bersama keluarga Ayah penderita bekerja sebagai seorang supir namun pulang pada sore hari untuk merawat anak-anaknya. Anak-anak diasuh oleh ibu dan nenek. Mereka sekeluarga selalu menyempatkan waktu untuk berjalan-jalan bersama.

Analisis Kasuskebutuhan dasar anakASIH (kebutuhan emosi-kasih sayang)

Hubungan emosi dengan kedua orang tuaOrang tua tidak pernah memarahi anaknya dan perhatian sering diberikan bila anak memerlukan.

Hubungan kasih sayang dengan kedua orang tuaPenderita memiliki hubungan yang sangat erat dengan kedua orang tuanya maupun anggota keluarga yang lain. Walaupun ayah bekerja, namun selalu menyempatkan diri untuk memberikan perhatian kepada anaknya. Kasih sayang juga didapatkan dari nenek penderita yang sayang akan cucunya.

Analisis Kasuskebutuhan dasar anakASAH (kebutuhan stimulasi mental)

Ayah dan ibu penderita membantu penderita dalam proses perkembangan anak. Anak sering diajak bermain dan diajak berbicara.

Anak diberikan kebebasan bermain dan sering dipantau agar tidak berbahaya atau berlebihan.

Analisis Bio-Psiko-Sosial Biologis

Secara fisik penderita tampak tidak sehat, saat kunjungan tampak penderita kurang aktif dibanding kembarannya. Saat pasien diberikan makan pisang, pasien tidak mau membuka mulut dan setelah dipaksa makanan di dalam mulutnya tidak ditelan dan nantinya akan dikeluarkan.

  Psikologis

Penderita mendapat cukup perhatian dari orang tua dan neneknya terutama masalah kesehatannya.

  Sosial Penderita dikatakan tidak banyak bergerak dan sering tidur dibanding adiknya.

Lingkungan Rumah Keluarga penderita tinggal di rumah yang beralamat di perumahan Wahana Graha

Dalung. Disana terdapat 3 kamar tidur. Lantai berkeramik dan tembok permanen. Tempat tidur penderita dari spon, penyinaran kamar cukup, jendela dibuka sehingga sirkulasi udara tetap terjaga dengan baik. Untuk kebutuhan air sehari-hari, keluarga penderita menggunakan air dari PDAM. Keluarga ini sudah memiliki WC/kamar mandi. Pekarangan rumah seluas 1x5 m.