Laporan Kasus OE Sahid

7/25/2019 Laporan Kasus OE Sahid

1/9

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Tn. E

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 35 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Pea!ai s!asta

PEN"I"IKAN : SMK

ALAMAT : Jl. Jamu# $atu

TGL PEMERIKSAAN : Kamis% & Juni &'()

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA :

Rasa ti*ak n+aman ,a*a telina kanan.

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$ :

Pasien *atan ke Pli TT RS MRM *enan keluhan #asa ti*ak n+aman ,a*a telina

kanan se/ak 3 minu +an lalu% *an mem0e#at se/ak & minu +an lalu. Rasa ti*ak n+aman

sam,ai mem0uat ,en*ena#an te#anu% #asa ,enuh% *an atal. Keluhan te#se0ut *i#asakan

,e#lahan mem0u#uk% *an setia, ha#i% ,asien ti*ak men+a*a#i hal a,a +an men+e0a0kan

keluhan-keluhan te#se0ut mun1ul. 3 ha#i setelah e/ala *i#asakan% ,asien 0e#0at ke

,uskesmas. "kte# menatakan 0ah!a ,asien men*e#ita #a*an telina 0aian lua#. Pasien

men*a,atkan te#a,i 0e#u,a 0at minum *an tetes telina +an ,asien ti*ak tahu nama *an

2unsin+a. Seminu ,enunaan 0at-0atan te#se0ut ,asien meneluhkan ,e#ih ,a*a lian

telina setelah *iteteskan 0at te#se0ut lalu menelua#kan 1ai#an en1e#% 0e#!a#na /e#nih +an

0e#u0ah men/a*i ,utih kental ti*ak 0e#0au *alam & ha#i. ai#an te#se0ut ti*ak selalu kelua#

*a#i lian telina% ,asien me#asakann+a han+a 0e0e#a,a kali *alam seha#i ketika ai# te#se0ut

se,e#ti menali# kelua# *a#i lian telinan+a.

Keluhan-keluhan *i#asakan mem0e#at ketika ,asien se*an 0e#akti4itas *enan

,enelua#an 0an+ak ke#inat% me#e*a *enan menekan-nekan telina *a#i lua# 0e#ulan kali

*enan tanan. Melakukan akti2itas se,e#ti 0e#enan se#ta mem0e#sihkan lian telina te#lalu

ke#as sama,i menim0ulkan luka se0elumn+a *isankal% kemasukan 0en*a asin% n+e#i sekita#

telina% *emam% 0atuk% ,ilek *isankal. Pasien kem0ali 0e#0at ke ,uskesmas *an *i#u/uk ke

RS MRM. Setelah men*a,at #u/ukan ,asien ti*ak lansun knsultasi *i RS MRM.

1


2/9

Seminu setelahn+a ,asien 0e#0at ke RS MRM% keluhan 0e#ku#ann+a ,en*ena#an% #asa

,enuh% atal *an ,e#ih se#ta 1ai#an +an kelua# *a#i telina masih *i#asakan tan,a ,e#u0ahan

tinkat ke,a#ahan.

Ria!at Pen!a"it Da%u&u : Ri!a+at ,en+akit ,a*a telina +an sama se0elumn+a *i#asakan su*ah

*i0ati sam,ai sem0uh *enan tetes telina.

Ri!a+at #hinitis *isankal ,asien.

Ri!a+at ale#i *isankal ,asien.

Ri!a+at t#auma ,a*a telina *isankal ,asien.

Ri!a+at te#,a,a# sua#a 0isin te#us mene#us *isankal ,asien.

Ria!at Pen!a"it Ke&ua#$a :

Ti*ak a*a anta kelua#a ,asien +an

menalami keluhan +an sama *enan ,asien.


memiliki #i!a+at ale#i.


memiliki #i!a+at ,en+akit telina.

Ria!at K e'iasaan :

Mem0e#sihkan telina ( 0ulan sekali.

Ria!at Sosia& E"onomi :

Pasien se0aai ka#+a!an s!asta. Pasien su*ah 0e#kelua#a *an untuk 0ia+a

,en0atan% ,asien menunakan $PJS. Kesan eknmi ,asien 1uku,

mam,u.

PEMERIKSAAN FISIK

KEA"AAN UMUM : Tam,ak Sakit Rinan

KESA"ARAN : m,s Mentis

TAN"A ITAL :

6#ekuensi na*i : ('' 78menit

Pe#na2asan : &' 78menit

Suhu : 3)%9 '

Tekanan "a#ah : (''8)' mm

STATUS (ENERALIS

KEPALA : N#m1e,hal

MATA

KNJUNGTIA : Anemis -8-

SKLERA : Ikte#ik -8-

PUPIL : $ulat% Isk#%Re2lek aha+a ;8;

2


3/9

LEER : Pem0esa#an kelen/a# lim2e

INSPEKSI : Simet#is hemit#aks kanan *an ki#i.

PALPASI : Simet#is hemit#aks kanan *an ki#i

PERKUSI : Sn# *i selu#uh la,an ,a#u

AUSKULTASI

# : $J I-II #eule# mu#ni% mu#mu#


4/9

MEM). TIMPANI

@a#na

Intak

Re2leks aha+a

Gam0a#

Putih ,e#ak

;

;

Mem0#an

Tim,ani

Intak

Re2lek

aha+a


5/9

Gam0a#:

Se,tum *itenah

Rhinsk,i

Pste#i#

Muksa N#mal N#mal

Sek#et N#mal N#ma

hana N#mal N#mal

6ssa

Rssenmulle#

N#mal N#mal

Massa8tum# Ti*ak a*a Ti*ak a*a

s.tu0a

eusta1hius

Tenan Tenan

*. *A+UM ORIS DAN OROFARIN(

$AGIAN KETERANGAN

Muksa N#mal

Li*ah N#mal

Gii elii N#mal

U4ula "alam 0atas n#mal

Pila# Tenan% simet#is ;8;

alitsis


6/9

Tnsil T(-T(

6a#in tenan

6a#inMuksa

G#anula

Pst nasal *#i,

Tenan


7/9

$AGIAN KETERANGAN

Lehe#

$entuk

Massa

Simet#is%


8/9

PERMASALAHAN

Anamnesis Peme#iksaan 2isik

Pasien meneluhkan #asa ti*ak

n+aman +an mem0uat

,en*ena#an te#anu% #asa

,enuh% *an atal.

,e#ih *i lian telina setelah

*iteteskan 0at te#se0ut lalu

menelua#kan 1ai#an en1e#%

0e#!a#na /e#nih +an 0e#u0ah

men/a*i ,utih kental ti*ak

0e#0au.

Keluhan-keluhan *i#asakan

mem0e#at ketika ,asien se*an

0e#akti4itas *enan ,enelua#an

0an+ak ke#inat

Pa*a ,eme#iksaan telina


9/9

-

MONITOR

o Su0/ekti2 :

a. E4aluasi ,e#0aikan keluhan telina menelua#kan sek#et% atal% #asa

,enuh% ,en*ena#an te#anu ,a*a *ae#ah telina kanan.

o 0/ekti2 :

a. Mene4aluasi kea*aan umum ,asien *an lalu melakukan ,eme#iksaan

ulan ts1,+.

EDUKASIMem0e#itahu ,asien untuk melakukan ,eme#iksaan le0ih lan/ut tentan ,en+akitn+a.

Menasihati ,asien untuk menknsumsi makanan +an sehat *an 0e#i?i.

Menasihati ,asien untuk menhin*a#i ai# +an *a,at masuk ke lian telina.

Menasihati ,asien untuk men/aa ke0e#sihan *i#i te#utama telina.

Menasihati ,asien untuk men/aa kesehatann+a aa# ti*ak mu*ah te#kena in2eksi.

KOMPLIKASI

Pe#2#asi mem0#an tim,ani.

titis me*ia se#sa

PRO(NOSIS

CU A" ITAM : a* 0nam

CU A" 6UNTINAM : a* 0nam

9

Laporan Kasus OE Sahid

Documents

Transcript of Laporan Kasus OE Sahid