Laporan Kasus Non Psikotik Rahma

8/23/2019 Laporan Kasus Non Psikotik Rahma

1/10

1

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. M

Umur : 43 tahun

Alamat : Sokkolia

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan utama : CemasB. Riwayat gangguan sekarang

Seorang pasien datang ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa pada tanggal 11 Maret

2012 dengan keluhan perasaan tidak enak. Keluhan ini dialami sejak 4 Minggu yang

lalu, pasien juga mengeluh jantungnya berdebar-debar dan sakit kepala. keluhan ini

pasien rasakan hampir tiap hari sampai pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

sehari-harnya dan hanya menghabiskan waktunya ditempat tidur. Selain itu pasien

juga mengeluh nafsu makannya menurun sehingga badannya menjadi kurus, sulit

konsentrasi, dan mudah lelah. Pasien berkata bahwa keluhan ini dirasakan setelah

pasien mendengar berita bahwa tetengganya mengalami kecelakaan dan meninggal

dunia. Pasien mengaku bahwa keluhan ini dirasakan pada tahun lalu saat pasien akan

dioperasi karena adanya benjolan dipayudaran pasien dan membuat pasien kepikiran

dan merasa takut dengan operasi yang akan ia lalui.

C. Riwayat gangguan sebelumya1. Riwayat penyakit dulu

Kejang demam (-) Herediter (-)

Trauma kapitis (-) Infeksi (-)

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktifNapza (-)


2/10

2

D. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnyaTidak ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, dilahirkan di rumah, dan ditolong oleh dukun.

Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan selama mengandung dan setelah

melahirkan pasien.

2) Riwayat Masa Kanak AwalPertengahana. Usia 13 tahun

Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun dari ibunya, pertumbuhan dan

perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya.

a. Usia 35 tahunPertumbuhan dan perkembangannya sesuai dengan anak seusianya.

b. Usia 611 tahunPasien masuk SD pada usia 6 tahun. Semasa bersekolah di SD, pasien dapat

mengikuti pelajaran dengan baik. Prestasi pasien cukup baik. Pasien memiliki

banyak teman dan hubungan dengan teman sebayanya baik.

3) Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien masuk SMP pada usia 12 tahun. Selama bersekolah, pasien memiliki

prestasi yang cukup baik. Akan tetapi, pasien tidak melanjutkan sekolahnya ke

tingkat SMA karena masalah biaya dan hanya membantu ibunya bekerja karena

ayah pasien telah meninggal dunia.

4) Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien sampai SMP dan lulus ujian nasional. Pasien tidak

melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi

b. Riwayat PekerjaanPasien membantu orang tuanya mengerjakan pekerjaan rumah dan membuka

warung.

c. Riwayat PernikahanPasien belum menikah

d. Riwayat Keluarga- Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara (,,,,,,,,)- Ayahsudah meninggal, ibu bekerja sebagai IRT


3/10

3

- Hubungan dengan keluarga baik- Riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau penyakit jiwa

(-).

e. Riwayat Kehidupan SosialPasien sering bergaul dengan tetangga dan orang-orang di lingkungan tempat

ia tinggal.

f. Riwayat AgamaPasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah

g. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan anaknya.

h. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa dirinya sakit maag yang sudah lama.

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamu alaikum, bu.

P : Waalaikumussalam, dok.

DM : Perkenalkan saya Rahma, dokter muda yang bertugas di RS ini. Bisa tanya-tanyaki

sebentar bu?

P : Bisaji, dok.

DM : Siapa namanya bu?

P : M, dok.

DM : Berapa umurnya, bu?

P : Saya kelahiran tahun 1970, dok. Ya sekitar 40 tahun lebih dok, dok.

DM : Ibu sudah menikah?

P : Belumpi dok.

DM : Apa pekerjaan ta bu?

P : Jual-jualanji dok dirumah sama mengurus pekerjaan rumah.

DM : Dirumah tinggal sama siapaki?

P : Sama mamaku dan kakak dok

DM : Oiye, Kalau boleh tahu apa yang ibu rasakan sehingga datang berobat disini?


4/10

4

P : Selaluka tidak enak perasaanku, dok.

DM : Kapan pertama kali ibu rasakan?

P : Seingatku waktu 4 minggu yang lalu dok.

DM : Kapan biasa muncul keluhan itu bu?

P : Dulu jarang-jarangji dok kurasa kambuh keluhanku tapi sejak 4 minggu lalu hampir

setiap hari dok, sampai-sampai tidak bisaka kerja terus tidurji selalu saya kerja.

DM : Kalau boleh tau bu, kenapa ki rasa seperti itu, tidak adaji sering kita pikir-pikir?

P : Tidak adaji dok saya pikir tiba-tibaji saja ku rasa begini tapi biasa datang keluhanku

kalau lagi sendirika.

DM : Sebelumnya apa yang kita lakukan atau kita liat sehingga tidak enak perasaanta?

P : Sebelumnya, memang pernah saya dengar tetanggaku kalau kecelakaan ki dan

meninggal dunia. Setelah itu tiba-tiba tidak enak perasaanku, takutka juga dok

makanya pergika juga sembunyi.

DM : Apa lagi yang kita rasakan selain tidak enak perasaanta?

P : Sering kayak berdebar-debar jantungku sampai biasa sakit juga kepalaku.

DM : Kapan kita rasa berdebar-debar dan sakit kepalata?

P : Pas waktu habis dengar tetanggaku kecelakaan dok.

DM : Baru pertama kali kita rasa cemas atau sudah perah sebelumnya seperti ini?

P : Pernah lagi dok waktu mau dioperasi payudaraku karena ada benjolan jadi mau

diangkat sama dokter.

DM : Kapan itu dioperasiki dan dimana dioperasi bu?

P : Waktu bulan 4 dok di RS disini dok.

DM : Bagaimana kita rasa waktu itu?

P : Sama dok tidak enak perasaanku, seringka berdebar-debar kurasa sakit kepalaku juga

dok gara-gara seringka ingat terus kalo mauka dioperasi, seringka pikir resiko yang

terjadi sampai-sampai ketakutan dan sempatka tidak mau operasi.

DM : Tidak pernah jeki keringat dingin bu? Bagaimana tidurta?

P : Tidakji dok, kalo tidurku baikji dok. Malah klo tidak enak perasaanku tidur terusji

saya kerja.

DM : Kalau nafsu makan ta bagaimana bu?


5/10

5

P : Kalau nafsu makanku memang agak kurang dok. Memang saya malas makan dok

tapi kalau ngemil-ngemil saya sukaji dok. Tapi memang kurasa agak kurusanka dok.

DM : Pernah tidak ibu mendengar suara-suara atau melihat bayangan-bayangan?

P : Tidak pernah, dok.

DM : Bagaimana dengan urusan rumah tangganya, bu? Apakah ibu bisa bekerja seperti

biasanya

P : Kalau datangki perasaan cemasku dok, tidak enak mi perasaanku sampai sakit

kepalaku Makanya tidak ada yang bisa saya kerja kalau datangki sakitku gtidur terus

saya kerja.

DM : Bu, pernah kita rasakan perasaan putus asa, sampai-sampai berpikir untuk

mengakhiri hidup?

P : Tidak pernah ji dok

DM : Kalau boleh tahu, ibu anak ke berapa?

P : Saya anak ke8 dari 9 bersaudara, dok.

DM : Bagaimana hubungannya dengan keluarga?

P : Alhamdulillah baik-baikji dok tidak pernah jeka bertengkar sama saudaraku.

DM : Kalau sama tetanggata baik jeki?

P : Iye baikji dok malah seringka nabantu.

DM : Bu kalau dapatki dompet di jalan, kita apakan dompetnya?

P : saya kembalikan sama yang punya.

DM : Bu, tolong ikuti angka yang saya sebut 5, 7, 9, 10.

P : 5, 7, 9, 10.

DM : Baik bu, makasih atas waktunya untuk berbincang-bincang.

P : Iya dok, sama-sama.


6/10

6

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1) Penampilan :Tampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, berambut pendek, baju kaos

abu-abu. Dengan celana panjang dan sendal berwarna hitam, kuku pendek bersih,

warna kulit sawo matang dengan perawakan kurus agak tinggi. Perawatan diri

cukup.

2) Kesadaran : Baik3) Perilaku dan Aktifitas Psikomotor : Saat wawancara, pasien duduk tenang4) Sikap terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif5) Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa

B. Keadaan Afektif1) Mood : Cemas2) Afek : Cemas3) Keserasian : Serasi4) Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)1) Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan2) Orientasi

a. Waktu : Baikb. Tempat : Baikc. Orang : Baik

3) Daya Ingata. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Sedang : Baikc. Jangka Pendek : Baikd. Jangka Segera : Baik

4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik, tidak mudah teralihkan5) Pikiran Abstrak : Baik6) Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri7) Kemampuan menolong Diri Sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi- Halusinasi : Tidak ada- Ilusi : Tidak ada


7/10

7

- Depersonalisasi : Tidak ada- Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran1) Arus Pikiran :

a. Produktivitas : cukup, berbicara spontan, tidak ada hendaya berbahasab. Kontinuitas : relevan, koheren

2) Isi Pikiran :a. Preokupasi : Tidak jelas

b. Gangguan isi pikiran : Tidak adaF. Pengendalian Impuls : BaikG. Daya Nilai dan Tilikan

1) Norma sosial : Baik2) Uji daya nilai : Baik3) Penilaian Realitas : Baik4) Tilikan : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya sakit, dan perlu

pengobatan)

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISA. Status Internus :

TD: 140/80 mmHg, Nadi: 82x/I, Pernafasan: 20x/I, Suhu: 36,6C

Cor dalam batas normal, bunyi nafas tambahan ronchi (-), wheezing (-), ekstremitas

atas dan bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis :GCS (E4M6V5), pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung

(+/+), tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan

sensorik dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien datang ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa pada tanggal 11

Maret 2012 dengan keluhan perasaan tidak enak. Keluhan ini dialami sejak 4 Minggu

yang lalu, pasien juga mengeluh jantungnya berdebar-debar dan sakit kepala. Keluhan

ini pasien rasakan hampir tiap hari sampai pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

sehari-harnya dan hanya menghabiskan waktunya ditempat tidur. Selain itu pasien


8/10

8

juga mengeluh nafsu makannya menurun sehingga badannya menjadi kurus, sulit

konsentrasi, dan mudah lelah. Pasien berkata bahwa keluhan ini dirasakan setelah

pasien mendengar berita bahwa tetengganya mengalami kecelakaan dan meninggal

dunia. Pasien mengaku bahwa keluhan ini mulai dirasakan pada tahun lalu saat pasien

akan dioperasi karena adanya benjolan dipayudara pasien dan membuat pasien

kepikiran dan merasa takut takut dengan operasi yang akan ia lalui.

Dari Pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tampak seorang

perempuan, wajah sesuai umur, berambut pendek, baju kaos abu-abu. Dengan celana

panjang dan sendal berwarna hitam, kuku pendek bersih, warna kulit sawo matang

dengan perawakan kurus agak tinggi. Perawatan diri cukup.

Didapatkan kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor saat wawancara,

pasien duduk tenang, sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, pembicaraan

spontan, lancar, intonasi kadang - kadang tinggi. Keadaan mood cemas, afek cemas,

keserasian serasi, empati dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi baik, konsentrasi dan

daya ingat baik, pikiran abstrak baik, tidak ditemukan bakat kreatif, kemampuan

menolong diri sendiri baik. Pada gangguan persepsi tidak ditemukan adanya

gangguan baik gangguan persepsi halusinasi, ilusi, dipersonalisasi, maupun

derealisasi. Arus pikiran,produktivitas cukup , berbicara spontan, tidak ada hendaya

berbahasa, relevan dan koheren. Isi pikir : Preokupasi tidak jelas. Tidak ada

gangguan isi pikir. Pengendalian impuls baik. Daya nilai baik. Tilikan derajat 6

dimana pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan. Secara

keseluruhan yang diutarakan dapat dipercaya. Pada pemeriksaan status internus,

tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 36,6C.

Pada pemeriksaan fisis, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan

neurologis tidak ditemukan kelainan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang

bermakna yaitu perasaan cemas, jantung berdebar-debar dan sakit kepala. Gejala klinis

ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan keluarga sehingga dapat dikategorikan

mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita

melainkan hendaya ringan, maka dikategorikan gangguan jiwa nonpsikotik. Pada


9/10

9

pemeriksaan fisik hanya didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu gejala-gejala

anxietas berupa gejala otonomik seperti ( kram pada kaki, keringat dingin, jantung

berdebar-debar, mata kering dll) harus ditemukan walaupun tidak terus menerus,

disamping itu rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. berdasarkan PPDGJ III

diagnosis diarahkan pada Gangguan anxietas YTT (F41.9)

Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Stressor kurang jelas

Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi)

VII.PROGNOSISDubia ad bonam

Hal-hal yang meringankan prognosis:

o Motivasi pasien untuk sembuh besaro Tidak ditemukan riwayat organobiologiko Adanya dukungan dari keluargao Adanya fasilitas kesehatan yang dimiliki

VIII. RENCANA TERAPI1) Psikofarma : Amitriptyline 25 mg -0-

Clobaz 3dd1

Alprazolam 0,25 mg --1

2) Psikoterapi :- Teknik Relaksasi : teknik ini dilakukan dengan asumsi bahwa pasien dapat secara

sadar untuk belajar merilekskan otot-ototnya sesuai dengan keinginan yang

melalui suatu cara yang sistematis.

- Teknik kognitif: proses kognitif sangat berpengaruh terhadap perilaku yangditampakkan. Teknik ini mengajarkan pasien bagaimana membangun pikiran

yang objektif dan rasional terhadap peristiwa yang dialami.

IX. FOLLOW UPMemantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta tanda-

tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.


10/10

10

X. PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKAMenurut buku pedoman penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III

(PPDGJ III) Konsep gangguan jiwa adalah sindrome atau perilaku atau psikologik

seseorang yang secara klinik mencakup bermakna dan secara khas berkaitan dengan

suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih

fungsi yang penting dari manusia.

Laporan Kasus Non Psikotik Rahma

Documents

Transcript of Laporan Kasus Non Psikotik Rahma