LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA GEJALA SOMATIK ( F32.01)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. V

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Manado

Pekerjaan : Mahasiswa S-2 UNM Jurusan Pendidikan

Alamat : Bukit Nirwana I Antang ( 085241305439 )

Masuk Poli RSWS :

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama : Sulit Tidur

B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala : hal ini dialami ± 4 tahun yang lalu, dan memberat 4 bulan

terakhir. Dimana pasien bila tidur terbangun di subuh hari dan tidak dapat tidur

kembali. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan kadang sampai mimisan . Kadang

pasien merasa dada seperti tertindih, tidak bersemangat, tidak menyenangi lagi hal-hal

yang dulunya disenangi, perasaan pesimis akan masa depan. Pasien melalukan

percobaan bunuh diri 2 kali namun tidak jadi dilakukan. Menurut pasien hal ini

disebabkan karena selama ini ayahnya melarang dirinya untuk bergaul dengan orang

lain dan selalu menuntutnya pintar.

Hendaya / disfungsi :

Hendaya sosial : ( + )

Hendaya pekerjaan : ( + )

Hendaya penggunaan waktu senggang : ( + )

Faktor stresor psikososial

Masalah pasien yang selalu dituntut harus menjadi pintar dan pergaulan yang sangat

dibatasi dan dikekang oleh orang tua.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya

Trauma ( - )

Infeksi ( - )

Kejang ( - )

Alkohol ( - )

NAPZA ( - )

Merokok ( - )

C. Riwayat kehidupan pribadi

Pasien lahir normal, tumbuh kembang baik, namun merasa memiliki sedikit kawan

dan pergaulan yang dibatasi, pasien dipaksa harus pintar dan memiliki prestasi yang

cukup baik

D. Riwayat kehidupan keluarga

Anak ke-3 dari 3 bersaudara ( ♂ , ♀ , ♀ )

Hubungan dengan keluarga baik

Tidak ada gejala yang sama dalam keluarga

E. Situasi sekarang

Saat ini pasien tinggal sendiri dan sedang menjalani studi S-2

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan

AUTOANAMNESA

Pasien datang ke Poli Jiwa RSWS mengenakan baju kaos hitam celana biru, wajah sesuai

perawakan, perawatan diri baik, rapi.

DM : Selama siang ibu, perkenalkan saya dokter yang bertugas disini,boleh saya tahu

nama ibu?

P : Selamat siang jg dok, nama saya V.

DM : Alamat ibu dimana?

P : Di bukit Nirwana I dok, di Antang.

DM : Iya ibu, apa keluhan ibu?

P :Begini dok, akhir-akhir ini saya susah sekali tidur. Saya juga sering sakit kepala,

kalau begitu kadang mimisan sama dada saya seperti tertindih.

DM : Sudah sejak kapan ibu merasa seperti ini?

P : Kira-kira sudah 4 tahun dok dan mulai memberat sekitar 4 bulan terakhir ini.

DM : Sulit tidur yang Ibu maksud apakah sulit memulai atau bangun lebih awal?

P : Saya bangun lebih awal dok, sekitar jam 3 subuh dan tidak bisa tidur kembali.

DM : Selama 4 tahun gejalanya hilang timbul atau terus menerus ibu?

P : Hilang timbul dok, apalagi kalau ada keinginan saya yang tidak tercapai.

DM : Ada tidak hal-hal yang menuntut Ibu sampai menjalani sulit tidur sekarang?

P : Bila keinginan saya tidak terpenuhi dok, entah dari masalah kuliah atau keluarga.

DM : Waktu pertama kali ibu merasa seperti ini, apa ada yang membuat ibu sampai tidak

bisa tidur?

P : Iya dok, banyak saya pikir dok. Begini dok, ayah saya selalu menuntut saya untuk

pintar dok. Baru pergaulan dengan teman-teman sangat dibatasi dok. Saya merasa

terlalu dikekang, saya tidak ingin seperti ini dok. Saya mau punya banyak teman.

( Pasien menunduk dan tampak menangis )

DM : Bagaimana perasaan Ibu dalam 2 minggu terakhir?

P : Saya merasa sedih dan tidak bersemangat sekali dok.

DM : Kenapa ayah dan ibu selalu menuntut ibu untuk pintar?

P : Tidak tahu dok, Cuma ayah selalu mau anak-anaknya untuk pintar.

DM : Bagaimana hubungannya ibu sama ayah ta?

P : Baik-baikji dok.

DM : Apa yang ibu lakukan kalau mulai merasakan gejala-gejala tadi?

P : Tidak adaji dok, tapi dulu saya pernah coba bunuh diri. Karena saya sudah terlalu

stres.

DM : Kenapa Ibu sampai mau bunuh diri?

P : Karena saya merasa lebih baik mati dok, saya juga pesimis sama masa depanku.

DM : Bagaimana aktivitasnya ibu?

P : Saya berusaha tetap menjalankan dok, tapi saya mudah sekali capek.

DM : Bagaimana dengan nafsu makan ibu?

P : Baik-baikji dok.

DM : Selama ibu tidak bisa tidur, apa ibu pernah mengalami pengalaman yang aneh seperti

mendengar suara atau bunyi yang tidak ada sumbernya atau melihat hal-hal yang

aneh?

P : Tidak pernah ji dok.

DM : Baiklah kalau begitu ibu, nanti kami memberikan obat dan diharapkan ibu kontrol

kembali seminggu kemudian.

P : Iya dok, terima kasih dok.

DM : Sama-sama bu.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang wanita berbaju kaos hitam celana biru, wajah sesuai

perawakan, perawatan diri baik, rapi.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat wawancara pasien duduk dengan tenang

menceritakan permasalahannya dan menangis.

4. Pembicaraan : spontan, intonasi pelan

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan afektif ( mood ), perasaan, dan empati, perhatian

1. Mood : Tidak bersemangat

2. Afek : Depresif

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual ( kognitif )

4. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

5. Daya konsentrasi : Baik

6. Orientasi ( waktu,tempat,dan orang ) : Baik

7. Daya ingat : Baik

8. Pikiran abstrak : Baik

9. Bakat kreatif : Tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

Arus pikiran

Produktivitas : Cukup

Kontuinitas : Relevan dan Koheren

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikiran

Preokupasi : Pasien selalu ingin hidup bebas, punya banyak teman dan tidak terkekang

Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

11. Norma sosial : Baik

12. Uji Daya Nilai : Baik

13. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan ( Insight ) : GAF Scale 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

Status Internus :

Keadaan pasien tampak baik, tingkat kesadaran composmentis, TD = 110/70 mmHg,

Nadi = 87x/menit, Pernapasan = 20x/menit, Suhu = 36,7°C ; status anemis (-), sclera

= ikterus ( - ), ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Status Neurologis :

GCS = E4M6V5

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita 26 tahun datang dengan keluhan sulit tidur yang sudah dialami sejak 4

tahun yang lalu dan memberat 4 bulan terakhir dimana pasien bila tidur terbangun di

subuh hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga mengeluh sakit kepala, merasa

tertindih di dada, tidak bersemangat, tidak menyenangi lagi hal-hal yang dulunya

disenangi, perasaan pesimis akan masa depan. Pasien mencoba bunuh diri namun tidak

jadi dilakukan. Menurut pasien hal ini disebabkan karena selama ini ayahnya melarang

dirinya untuk bergaul dengan orang lain dan selalu menuntutnya pintar. Pada

pemeriksaan mental, tampak seorang wanita memakai baju kaos, kulit sawo matang,

memakai celana biru, perawatan diri baik,rapi, kesadaran baik, mood tidak bersemangat

afek depresif, empati dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif baik, pikiran abstrak baik,

proses pikur produktivitas cukup, kontuinitas relevan dan koheren. Gangguan isi pikir

tidak ada. Taraf pendidikan sesuai, daya ingat baik. Pengendalian impuls baik, tilikan

pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan. daya nilai, norma soaial dan

penilaian realitas baik, taraf dapat dipercaya dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental ditemukan gejala klinis

bermakna berupa sulit tidur. Hal menimbulkan penderitaan dan hendaya bagi pasien

sehingga dikategorikan gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak

ditemukan kelainan sehingga didiagnosis gangguan jiwa kausa organik dapat

disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat

dalam menilai realita sehingga pasien di diagnosa gangguan jiwa non-psikotik non

organik. Pada pasien ditemukan afek depresi, mood yang tidak bersemangat,

anhedonia, gangguan tidur, pesimistis, dan ada niat bunuh diri sehingga memenuhi

kriteria Gangguan Depresi Sedang tanpa Gejala Somatik ( F32.10 )

Aksis II :

Ciri kepribadian pasien digolongkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III :

Epistaksis Pro Evaluasi

Aksis IV :

Masalah keluarga

Aksis V :

GAF Scale 70 – 61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum dan baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak ada kelainan fisik bermakna, diduga ada gangguan

keseimbangan neurotransmiter, sehingga memerlukan terapi farmakoterapi.

Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis,

sehingga diperlukan terapi psikologi.

Sosiologik : Adanya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang

sehingga memerlukan sosioterapi

VII. PROGNOSIS : BONAM

Faktor Pendukung :

Stressor jelas

Keluarga mendukung kesembuhan

Tidak ada kelainan organik

Keinginan besar untuk sembuh

Faktor Penghambat :

Faktor stressor yang masih berlangsung

Onset yang sudah lama

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis episode depresif ( F.32 ), jika memiliki

kriteria berikut :

Gejala Utama :

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang

nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

Tidur terganggu

Nafsu makan berkurang

Pasien ini mempunyai afek depresif serta mulai kehilangan minat dan kehilangan

kegembiraan yaitu rasa tertekan oleh orang tua, selalu merasa terbebani, disertai gejala

lainnya yaitu melakukan usaha percobaan bunuh diri dan tidur mulai terganggu, hal ini sudah

memberat 4 bulan terakhir dan hanya memiliki sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan

kegiatan sosial serta memiliki gejala-gejala somatik seperti sakit kepala, dada seperti tertindih

dan mual.

Diagnosis pasien ini adalah Episode Depresif ( F.32 ) karena memenuhi gejala umum dan

memenuhi pedoman diagnostik untuk Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik

( F32.10 ) dari PPDGJ III. Pemilihan obat berdasarkan efektifitas kerja serta keadaan pasien

dan umur pasien yang masih muda maka diberikan Amitriptiline 25mg 0-1-1.

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Amitriptiline 25mg 0-1-1

Psikoterapi suportif :

Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hatinya

Konseling : Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien

memahami kondisinya

Sosioterapi : Menjelaskan ke orang-orang sekitar dan keluarga agar menciptakan lingkungan

kondusif untuk pemulihan pasien

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan menilai perkembangan penyakit serta menilai

efektivitas pengobatan yang diberikan.