Laporan Kasus : Teknik Anastesi Hipotensi pada Mastoidektomi

Karlita Riandini1320221117Laporan Kasus : Teknik Hipotensi pada Tindakan Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)

Pembimbing

dr. Navy, SpANPembimbing: dr. Ranjan Kumar, Sp. An

Disusun Oleh:

Mesiwisani

Identitas

Kunjungan Pra Anestesia (KPA) pada Rabu, 10 Juni 2015Nama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanNo. Rekam Medis: 1815429Ruangan: Melati BawahUsia: 51 TahunDiagnosa Pra-Bedah: SinusitisTindakan: FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)

Anamnesis Pemeriksaan Fisik4Px PenunjangRontgen ThoraxKesan : Suspek nodul paru kiriLaboratorium Leukosit : 7,64 ribu/mm3Hb : 13,3 g/dlHt : 45 %Trombosit : 312 ribu/mm3 PT : 9,8 detikINR: 0,95Ctrl : 11,4APTT : 33,8 detikCtrl :3,5t Rontgen SPNKesan : Sinusitis maksilaris sinistra dan sinusitis etmoidalis bilateral SGOT : 12 U/LSGPT : 9 U/LUreum : 19 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dlNa/Cl : 149Kalium : 3,5 GDS : 91 mg/dlKonsultasiPenyakit Dalam : alergi penisilin, toleransi operasi bagian IPD resiko sedangPoli Asma: spirometri kesan normal, toleransi hemodinamik Ringan, persiapan operasi : inhalasi ventolin 1x sebelumnyaKesan ASA (The American Society of Anesthesiologist)

ASA 2 (Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang) dengan Asma tidak terkontrolRencana Anastesi

Anestesi dilakukan pada posisi terlentang dengan posisi kepala dielevasikan 150. Lama anestesi 5 jam (pukul 10.45 15.45) dan lama operasi 4 jam 20 menit (pukul 11.10 - 15.30).Rencana Anestesi : General anestesi dengan intubasi

Premedikasi1. Midazolam (0,05-0,1mg/kgBB) = 3,5 mg 7 mg 3,5 mgSediaan 5cc: 1mg/cc 3,5cc 2. Fentanyl (1-3 g/kgBB) = 70 mcg 210 mcg 100 mcgSediaan 2cc : 50 g/cc 2 cc

InduksiPropofol (2-2,5 mg/kgBB) = 140 mg 175 mg 150 mgSediaan 20 cc: 10 mg/ml 15 cc

Pelumpuh OtotNoveron (0,6-1,2 mg/kgBB) : 42 mg 84 mg 50 mgSediaan : 5 cc : 10 mg/ml 5 cc

Pemasangan ETTDewasa Perempuan digunakan ETT kingking dengan cuff ukuran 7

MaintenanceAnalgetik:N2O : O2 1 : 1Hipnotik :Isofluran 1,2 vol % MACRelaksan : Noveron 0,15 mg/kgBB/menit : 10.5 mg/30 menit

Pemantauan Kebutuhan Cairan Pasien Selama Anestesia

Input : berupa InfusOutput : Perdarahan, urin

Perhitungan :Maintenance : (4x10)+(2x10)+(1x49) = 109 mlOperasi (6 ml/kg/jam) : 69 x 6 = 414 mlPuasa (8 jam) : 109 x 8 = 872

Kebutuhan cairan selama operasi 959 + 741+ 741 + 741 + 513 = 3695 mlCairan yang diberikan selama anestesi : RL jumlah 4000 ccCairan yang keluar selama operasiUrin 1ml/kgbb/jam 1x 69 x 5 = 345Perdarahan 50 ccTotal jumlah cairan keluar 395 mlPemberianJam I : Puasa + Maintenance + Operasi = 436 + 109 + 414 =959 mlJam II : Puasa + Maintenance + Operasi = 218 + 109 + 414 = 741 mlJam III : Puasa + Maintenance + Operasi = 218 + 109 + 414 = 741 mlJam IV : Puasa + Maintenance + Operasi = 218 + 109 + 414 = 741 mlJm V: maintenance + operasi = 109 + 414 = 513 ml

Pemantauan TTV Selama AnestesiSistolDiastolNadiMAP10.4514069889311.0010650686811.1510562587611.307058686211.459053636512.009152596512.158953706512.308558656712.458555586513.009845676213.159855686913.308556636513.459248776314.009349786414.159245726114.308949726214.459245736115.008540635515.159050726315.30100527268Recovery Room (Aldrette Score)Kesadaran: 2 (sadar, orientasi baik)Pernafasan: 2 (dapat nafas dalam, batuk) Tekanan darah: 2 (TD berubah < 20%)Aktivitas: 2 (4 ekstremitas bergerak)Warna kulit/SpO2: 2 (merah muda (pink), tanpa O2, SaO2 > 92%)TOTAL: 10

Instruksi PascabedahEvaluasi vital signAnalgetik post operasi paracetamol 1 gr tablet @6jamBoleh minum setelah sadar baik

Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) atau Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)Merupakan tindakan bedah invasif minimal pada hidung dan sinus paranasal dengan menggunakan endoskop bertujuan memulihkan mucociliary clearance dalam sinus

BSEF dilakukan dengan berbagai upaya teknik hipotensi untuk mengurangi perdarahan selama operasi

Teknik Hipotensi Terkendali

Mrp suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat operasi memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat serta mengurangi kehilangan darah.

Memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik diantara 80-90 mmHg dan mean arterial pressure 50-70 mmHg pada pasien normotensi

Resistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan vasodilatasi pembuluh darah perifercardiac output dapat dikurangi dengan menurunkan venous return, heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya.

MAP = Cardiac output x resistensi vascular sistemik

Cara mekanis untuk meningkatkan potensial kerja agen hipotensiElevasi daerah lapang operasi memudahkan drainase vena dari daerah lapang operasi. Hal ini sangat penting untuk mengurangi darah pada daerah lapang operasi.

Tekanan darah berubah apabila jarak vertikal dengan jantung berubah. Perubahan tekanan darah adalah 0,77 mmhg tiap cm ada perubahan ketinggian dengan jantung

Penggunaan ventilasi tekanan positif dengan vol.tidal yg tinggi.

Indikasi Teknik Hipotensi Terkendali

Operasi perbaikan aneurisma cerebralPengangkatan tumor otakTotal hip artroplasty, Operasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah mulutGynecology : operasi pelvis radikal Urology : prostatektomy

Kontra indikasi tehknik hipotensi terkendaliPenyakit yang dapat menurunkan perfusi organ seperti : AnemiaHipovolemiaPenyakit jantung coronerInsufisienci hepar dan ginjalPenyakit serebrovaskular Penyakit jantung bawaan Gagal jantung kongestive Hipertensi tidak terkontrol Peningkatan TIK

Batas Aman untuk Tehknik HipotensiTergantung dari pasienPasien yang muda dan sehat dapat mentolerasi tekanan darah arteri sampai 80-90 mmHg serta MAP sampai 50-60 mmHg tanpa komplikasiPasien yang menderita hipertensi kronik tidak lebih rendah dari 20-30% nilai normalnya

Manajemen Anestesi dan Monitoring

Sebelum OperasiStudi menunjukkan bahwa pasien dengan Hb minimal 10 gr/dl aman untuk dilakukan teknik hipotensiAnalisa gas darah sebelum dan sesudah operasi dibutuhkan sebagai acuan selama operasi dan sesudah operasi berlangsungPremedikasi meliputi anxiolitik, analgesic, alpha blocker, beta blocker dan obat anti hipertensi dapat membantu selama melakukan anestesi dengan teknik hipotensi

Selama OperasiMengurangi stress selama fase induksi Jika menggunakan obat hipotensi iv, line kedua harus terpasang.Monitoring EKG : terutama lead V5 dan segmen ST Sa O2 risiko hipoksemia akb ketidaksesuaian ventilasi dan perfusiEnd Tidal CO2 : Untuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia hubungan antara End Tidal CO2 dan PaCO2 berubah akb adanya hipotensi

Suhu : suhu tubuh cepat menurun jika terjadi vasodilatasi. Hipotermia dapat menurunkan tingkat efektivitas dari vasodilator shg membutuhkan dosis yg lebih banyak akibat kompensasi timbulnya vasokonstriksiKehilangan darahTerapi cairan yang sesuai menurunkan MAP sambil memantau adekuatnya aliran darah ke organ-organ vital

Setelah operasiPerhatian setelah operasi diberikan pada airway, oksigenasi, analgesi, monitoring , posisi, perdarahan dan keseimbangan cairan.

Komplikasi

Gangguan perfusi organ utama :thrombosis CerebralHemiplegia Nekrosis hepar masifkebutaanRetinal artery thrombosisIschemic optic neuropathy Komplikasi operasiReactionary hemorrhage Hematoma formation

Pada operasi untuk pasien ini, metode anestesi yang dipilih adalah general anestesi dengan intubasi dan teknik hipotensi. Indikasi : lokasi operasi berada di sekitar hidunGtujuan teknik hipotensi dilakukan pada operasi ini adalah untuk meningkatkan lapang pandang / visualisasi dari operator serta mengurangi perdarahan pada pasien.

Analgetik pada kasus ini menggunakan fentanil karena disamping berperan sebagai analgetik obat ini juga berperan menurunkan nadi karena hiperstimulasi vagal sehingga menyebabkan bradikardi.

Isoflurance menginduksi hambatan ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang menyebabkan vasodilatasi.Fentanil diberikan setiap 30 menit sekali sebanyak 50 mg. Pada pemberian kelima sampai terakhir, yaitu pada jam 13.00 14.45 dosis yang diberikan diturunkan yaitu menjadi 25 mg. Recuronium bromida juga diberikan setiap 30 menit sebanyak 10 mg

Pada jam 12.18 MAP pasien turun dibawah 50 kemudian diberi efedrin sebanyak 100 mg. Efedrin bekerja pada reseptor alfa adrenergik untuk menimbulkan konstriksi pembuluh darah perifer dan meningkatkan tekanan darah.

Setelah prosedur selesai, gas anestesi isofluran diturunkan perlahan agar pasien mudah dibangunkan. Setelah itu lakukan bagging untuk memancing pasien agar dapat bernafas normal. Jika pasien sudah dapat bernapas normal dilakukan ekstubasi lalu disungkup hingga pasien sadar dan dapat membuka mata.

KesimpulanKata kunci pada teknik anestesi hipotensi adalah MAP (Mean Arterial Pressure) yaitu perkalian cardiac output dengan resistensi vaskular sistemik. MAP dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular sistemik atau cardiac output, atau keduanya. Terima Kasih