LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
-
Upload
febri-christallago -
Category
Documents
-
view
128 -
download
12
description
Transcript of LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
1/30
BAB I
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Pekerjaan : TNI AD/PRADA
Aama : Islam
Status Pernikahan : !elum menikah
Suku !ansa : Ja"a
Tl. #asuk RS : $% Januari 2%&'
2. ANAMNESIS
Dilakukan all(anamnesis )enan keluara *asien *a)a tanal 2+ ,eruari 2%&'
2.1. Keluhan Utama
Sentakan erulan *a)a ke)ua tanan )an kaki
2.2. Keluhan Tambahan
Ti)ak a)a
2.3. Riwayat Penyakit Sekaan!
Pasien )atan ke *(li sara RSPAD )enan keluhan sentakan erulan *a)a ke)uatanan )an kaki sejak & hari seelum masuk rumah sakit. Sentakan terja)i se*anjan hari
seanak 0-&% kali *er menit )enan )urasi 2-$ )etik setia* sentakan1 terutama ila *asien
)i*anil )an men(a untuk ererak tan*a menalami hilan kesa)aran. Saat sentakan
terja)i ke)ua tanan )an kaki *asien se*erti menekuk )an kaku1 kemu)ian setelah sentakan
ke)ua tanan )an kaki rileks kemali. !entuk sentakan selalu sama )an ti)ak )a*at )i
k(ntr(l. Sentakan timul saat *asien teranun )an hilan saat *asien se)an ti)ur. Jika
*asien kuran ti)ur1 sentakan menja)i leih serin.Pasien ti)ak merasakan a)ana ejala
1
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
2/30
tertentu seelum terja)i sentakan.
Keluhan se*erti mulut erusa1 )emam1 neri ke*ala1 mual muntah1 hi*ertensi1
)iaetes mellitus1 )an kelemahan tuuh )isankal (leh *asien. Pasien jua menankal
memiliki keiasaan se*erti mer(k(k1 menk(nsumsi alk(h(l1 (at-(atan mau*un
melakukan huunan seksual )enan multiple partnertan*a menunakan *enaman.
Pasien memiliki ri"aat jatuh )ari se*e)a m(t(r 3 ulan an lalu1 ke*alana
terentur as*al saat m(t(r se)an menanjak. Setelah keja)ian1 keluhan se*erti neri ke*ala1
)emam1 mual muntah1 *insan )an kejan )isankal (leh *asien. Kira-kira )ua ulan
setelah jatuh1 *asien meneluh merasakan ke)ua lenan )an tunkai serin menentak-
nentak. 4m*at ulan setelah keelakaan1 keluhan menentak-nentak menja)i semakin
serin )an menanu akti5itas *asien1 sehina *asien )ira"at )i rumah sakit )i Pa*ua
selama $ minu teta*i ti)ak a)a *eraikan. Keluara *asien ti)ak menetahui tin)akan
atau (at-(atan a*a an telah )ierikan ke*a)a *asien selama )ira"at )i Pa*ua.
Karena ti)ak a)a *eraikan selama *era"atan )i Pa*ua1 *asien )irujuk ke RSPAD
6at(t S(er(t( untuk men)a*atkan *enananan leih lanjut. Saat *erjalanan )ari Pa*ua ke
Jakarta1 k(n)isi *asien memuruk1 sentakan menja)i semakin serin hina saat turun )ari
*esa"at *asien ti)ak )a*at erjalan sen)iri karena sentakan an semakin serin. Pasien )i
ra"at selama &% hari )i Pera"atan Umum RSPAD 6at(t S(er(t(. Di RSPAD )ilakukan
*emeriksaan 4461 7T-San ke*ala )an #RI/#RA ke*ala1 hasilna ti)ak a)a kelainan )an
)alam atas n(rmal. Pen(atan an )ierikan selama ra"at ina* a)alah arama8e*ine1
)e*ak(te1 *iraetam )an 5itamin.
Kea)aan *asien saat *ulan1 terka)an masih a)a sentakan *a)a tanan )an tunkai
teta*i *asien su)ah )a*at melakukan keiatan sehari-hari tan*a antuan (ran lain. Sejak
ulan (kt(er 2%&$1 *asien melakukan ra"at jalan )an k(ntr(l ke *(li sara RSPAD 6at(t
S(er(t( seara teratur setia* satu ulan sekali )an ti)ak *ernah *utus (at. 9at an
*asien k(nsumsi sejak a"al sam*ai sekaran a)alah De*ak(te )an 7arama8e*ine1
)iminum $ sehari. Ini meru*akan ke)ua kalina *asien )ira"at )enan keluhan seru*a.
2.". Riwayat Penyakit Dahulu
Ti)ak a)a
2.#. Riwayat Penyakit Kelua!a
2
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
3/30
Aah *asien memiliki ri"aat kejan saat keil1 teta*i su)ah ti)ak *ernah kamuh.
2.$. Riwayat Kelahian% Petumbuhan &an Pekemban!an
Pasien lahir uku* ulan1 s*(ntan1 ti)ak a)a k(m*likasi )enan erat lahir $+%%
ram )an )iantu (leh i)an. Pasien men)a*atkan ASI hina usia $ ulan1 )an
men)a*atkan imunisasi lenka*. Pertumuhan )an *erkemanan *asien )alam atas
n(rmal.
3. PEMERIKSAAN 'ISIK
Dilakukan *a)a tanal 2+ ,eruari 2%&'
Kea)aan Umum : Tam*ak sakit se)an
Kesa)aran : 7(m*(s mentis1 4';+#
Tekanan )arah kiri : &&%/=% mm>
,rekuensi Na)i kanan : =' /min
,rekuensi na)i kiri : =' /min
,rekuensi na*as : &3 /min
Suhu : $< ?7
!erat !a)an : ++ k
Tini !a)an : &
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
4/30
Paru : erakan )a)a simetris ti)ak a)a an tertinal1 suara na*as )asar 5esikuler1
ti)ak a)a "hee8in )an r(nki
A)(men : )atar1 isin usus @B n(rmal1 su*el1 ti)ak a)a neri tekan1 he*ar )an lien
ti)ak teraa *emesaran
4kstremitas : akral hanat1 capillary refill timeC 2 )etik
3.2. Statu( P(ikiati(
Tinkah laku : aik
Perasaan hati : aik
9rientasi : aik
Jalan ikiran : aik
Daa inat : aik
3.3. Statu( Neu*l*!i(
$.$.&. Tan)a Ransan #enineal
Kaku Ku)uk : neati
Laseue : neati / neati
Kerni : neati / neati
!ru)8inski I : neati / neati
!ru)8inski II : neati / neati
$.$.2. Peninkatan Tekanan Intra Kranial
Penurunan Kesa)aran : neati
Neri Ke*ala : neati
#ual : neati
#untah Pr(ektil : neati
!ra)ikar)i relati5e : neati
4
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
5/30
$.$.$. Ner5us Kranialis
KANAN KIRI
N.I +,-'AKT,RIUS
Daa *enhin)u !aik !aik
N.II +,PTIKUSKetajaman *enlihatan !aik !aik
Penenalan "arna !aik !aik
La*an *an)an !aik !aik
,un)us Ti)ak )i*eriksa
N.III +,KU-,M,T,RIUS / N.I0 +TR,K-EARIS / N.0I +ABDUSENS
Pt(sis Neati Neati
Staismus Neati Neati
Nistamus Neati Neati
4ks(*talmus Neati Neati
4n(*talmus Neati Neati
6erakan (la mata !aik keseala arah !aik keseala arah
Ukuran *u*il $ mm $ mm
!entuk *u*il !ulat !ulat
P(sisi Ditenah Ditenah
Releks ahaa lansun P(siti P(siti
Releks ahaa ti)ak lansun P(siti P(siti
Releks ak(m()asi Sulit )inilai
N.0 +TRI)EMINUS
#eniit !aik !aik
#emuka mulut !aik !aik
Sensiilitas
Atas
Tenah
!a"ah
!aik
!aik
!aik
!aik
!aik
!aik
Releks masseter P(siti P(siti
Releks 8i(matikus P(siti P(siti
Releks k(rnea P(siti P(siti
Releks ersin P(siti P(siti
N.0II +'ASIA-IS
Kerutan )ahi Simetris SimetrisKe)i*an mata !aik !aik
Li*atan nas( laial !aik !aik
Su)ut mulut !aik !aik
#enerutkan )ahi !aik !aik
#enerutkan alis !aik !aik
#enutu* mata !aik !aik
#erinis !aik !aik
#enemunkan *i*i !aik !aik
6erakan ersiul Sulit )inilai
Daa *enea*an li)ah 2/$ Sulit )inilai
5
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
6/30
)e*an
>i*erlakrimasi Ti)ak a)a Ti)ak a)a
Li)ah kerin Ti)ak a)a Ti)ak a)a
N.0II +AKUSTIKUS
#en)enar suara esekan jari
tanan !aik !aik
Test sh"aah Sulit )inilai
Test rinne Sulit )inilai
Test "eer Sulit )inilai
N.I +)-,SS,'ARIN)EUS
Arus arin !aik
P(sisi u5ula Ditenah
Daa *enea*an li)ah &/$
elakan!aik
Releks muntah !aik N. +0A)US
!ersuara !aik
#enelan !aik
N.I +AKSES,RIUS
#emalinkan ke*ala !aik !aik
#enankat ahu !aik !aik
N.II +IP,)-,SUS
#enjulurkan li)ah !aik
Kekuatan li)ah !aik
Atr(i li)ah Ti)ak a)a
Artikulasi Jelas
trem(r Ti)ak a)a
$.$.'. #(t(rik
6erakan : erakan in5(lunter @B *a)a ke)ua tanan )an kaki
Kekuatan : '''' ++++
'''' ++++
!entuk : atr(i eutr(i
atr(i eutr(i
T(nus : hi*(t(nus n(rmal
hi*(t(nus n(rmal
$.$.+. Releks ,isi(l(is
KANAN KIRI
!ie*s
Trie*s
6
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
7/30
Patella
Ahilles
Din)in Perut
7remaster Ti)ak )ilakukan *emeriksaan
S*inter Anii Ti)ak )ilakukan *emeriksaan
$.$.(man Tr(mner - -!ainski - -
7ha))(k - -
9*enheim - -
6(r)(n - -
Shaeer - -
R(s(llim( - -
#en)el !ehtere" - -
Kl(nus Paha - -
Kl(nus Kaki - -
$.$.0. Sensiilitas
KANAN KIRI
Neri !aik !aik
Suhu !aik !aik
Taktil !aik !aik
;irasi !aik !aik
P(sisi !aik !aik
Tekan Dalam !aik !aik
$.$.=. K((r)inasi )an Keseimanan
Test R(mer : sulit )inilai
Test Tan)em : sulit )inilai
Test ,uku)a : sulit )inilai
Dis)ia)(k(kenesis : sulit )i nilai
Re(un) Phen(men : sulit )inilai
Tes Telunjuk >i)un : aik
Tes Telunjuk Telunjuk : aik
7
-
5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana
8/30
Tes Tumit Lutut : aik
$.$.3. ,unsi 9t(n(m
#iksi : aik
Deekasi : aik
$.$.&%. ,unsi Luhur
,unsi !ahasa : aik
,unsi 9rientasi : aik
,unsi #em(ri : aik
,unsi 4m(si : aik
,unsi K(nisi : aik
". PEMERIKSAAN PENUNAN)
".1. -ab*at*ium
ENIS
PEMERIKSAAN
ASI- NI-AI RUUKAN
435425241" 4#5425241" 165425241"
>4#AT9L96I
>em(l(in
>emat(krit
4ritr(sit
Leuk(sit
Tr(m(sit
#7;
#7>
#7>7
&$.ill
+. R(**er A1 !r("n R. 2%%+. A)ams an) ;it(rOs Prini*le ( Neur(l( =
th
4)iti(n. USA:#6ra"->ill