Laporan Kasus IKK Deni FIX
-
Upload
dokter-ganteng -
Category
Documents
-
view
54 -
download
4
description
Transcript of Laporan Kasus IKK Deni FIX
LAPORAN KASUS“Pelayanan Dokter Keluarga pada Keluarga Tn. A”
Disusun oleh:
Marla Deni Nugraha H2A010033
Pembimbing :
Dr. Merry Tyas A
KEPANITERAAN KLINIK – ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2015
UPAYA PENDEKATAN TERHADAP KELUARGA Tn. A DALAM
MENANGANI PERMASALAHAN PENDERITA VERTIGO
TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama KK : Tn. A
Alamat : Pondok Ranggon RT 07/II, Ngaliyan
Bentuk keluarga : nuclear family
Tabel 1. Daftar anggota keluarga
No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Keterangan
1 Tn. A Suami L 34 th S1 Koki Pasien Vertigo
2 Ny. M Istri P 32 th SMA Swasta - -
3 An. A Anak ke-1 L 6 th TK Pelajar - -
Kesimpulan tahap I :
Di dalam keluarga Tn. A berbentuk nuclear family didapatkan pasien atas nama Tn.
A usia 43 tahun, pendidikan tamat S1 Ekonomi, bekerja sebagai koki rumah makan
dengan penyakit vertigo.
TAHAP II. STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Koki
Pendidikan : S1 Ekonomi
Agama : Islam
Alamat : Pondok Ranggon RT 07/II, Ngaliyan
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 10 Februari 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh pusing berputar pada daerah kepala sejak sore tadi,
keluhan timbul mendadak setelah selesai bekerja dan dirasakan selama
beberapa menit. Keluhan muncul berulang kali dalam 1 bulan dan hilang
timbul, pada saat serangan pasien hanya bisa istirahat. Keluhan menurun saat
pasien istirahat atau memejamkan mata dan tidak dipengaruhi perubahan
posisi. Gejala disertai mual (+), muntah (+), pandangan kabur (-), telinga
berdenging (-) dan demam (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riw. penyakit serupa : diakui (sudah di obati tetapi belum sembuh)
Riw. hipertensi : disangkal
Riw. sakit gula : disangkal
Riw. alergi : disangkal
Riw. otitis media akut : diakui (sekitar 2 bulan y.l)
Riw. gang penglihatan : disangkal
Riw. mondok : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riw. sakit serupa : disangkal
Riw. hipertensi : disangkal
Riw. sakit gula : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riw. merokok : disangkal
Riw. minum alcohol : disangkal
Riw. olahraga teratur : (+)
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang koki disalah satu rumah makan, sedangkan istri
bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien tinggal serumah dengan istri dan satu
orang anaknya yang masih sekolah. Status ekonomi cukup dengan
penghasilan Rp. 1.800.000,- per bulan dengan pengeluaran sekitar Rp
1.600.000,- per bulan.
7. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk bervarian(lemak
hewani, lemak nabati, dan protein). Pasien rajin mengkonsumsi makanan yang
asin, pedas dan berminyak serta.buah buahan. Kesan gizi cukup.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah : 132/75 mmHg
Nadi : 72 kali per menit
Frekuensi nafas : 22 kali per menit
Suhu : 36,30C
2. Status Gizi
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : 175 cm
IMT : 72 = 72 = 23,53 kg/m2 (normoweight)
1,752 3,06
3. Mata : nistagmus -/-, conjungtiva pucat -/-, sclera ikhterik -/-
4. Telinga : secret -/-, membrane tympani utuh (+)
5. Leher : dalam batas normal
6. Jantung : dalam batas normal
6. Pulmo : dalam batas normal
7. Abdomen : dalam batas normal
8. Ekstremitas : dalam batas normal
9. St. Neurologis : dalam batas normal
D. RESUME
Pasien memeriksakan diri ke Klinikita pada tanggal 10 Februari 2015 pukul
21.00 WIB dengan keluhan pusing berputar pada kepala sejak tadi sore, keluhan
muncul mendadak dan hilang timbul. Mual (+), muntah (+), Riw. keluhan serupa
dan riw. otitis media akut diakui sekitar 2 bulan y.l. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah : 132/75 mmHg, nadi : 72 x/menit, frekuensi nafas : 22
x/menit, suhu : 36,30C, dan status generalis dalam batas normal.
E. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS
1. Diagnosis Holistik
Tn. A usia 43 tahun, pendidikan tamat S1 Ekonomi, bekerja sebagai koki
rumah makan, status gizi cukup. Hubungan keluarga harmonis dan hubungan
dengan masyarakat sekitar terjalin baik. Status ekonomi cukup.
2. Diagnosis Biologis
Vertigo
3. Diagnosis Psikologis
Pasein tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan
pasien dengan anggota keluarga lain baik saling mendukung.
4. Diagnosis Sosial, Ekonomi, Budaya
Pasien merupakan anggota masyarakat biasa, berperan kurang aktif dalam
kegiatan kemasyarakatan, hubungan dengan masyarakat baik, status ekonomi
baik.
F. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Edukasi kepada pasien mengenai sakit yang dideritanya
- Mengurangi konsumsi garam, makanan berminyak dan pedas
- Menjaga kebersihan telinga
- Istirahat cukup
2. Medikamentosa
- Betahistin mesilate 3 x 6mg
- Flunarizin 1 x 10mg
- Ranitidine 2 x 1tab
G. FOLLOW UP
Tanggal 11 Februari 2015, pukul 18.00 WIB
Subyektif :
Pasien merasa sudah mengalami perbaikan dan sudah tidak ada keluhan.
Obyektif :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Tanda vital
Tensi : 120/85 mmHg
Nadi : 75 kali per menit
RR : 20 kali per menit
Suhu : 36°C
Assesment :
Vertigo
Planning :
Terapi medikamentosa dilanjutkan sampai obat habis, terapi non
medikamentosa berupa mengurangi konsumsi garam dan makanan berminyak
serta pedas, menjaga kebersihan telinga, dan istirahat cukup.
H. FLOW SHEET
Nama : Tn. A (43 tahun)
Diagnosis : Vertigo
Tabel 2. Flowsheet Penderita
Tanggal Tanda vital Keluhan Rencana terapi Target
11/02/
2015
Tensi : 120/85
mmHg
Nadi : 75
kali per menit
RR : 20
kali per menit
Suhu : 360C
Pasien merasa
sudah mengalami
perbaikan dan
sudah tidak ada
keluhan.
Medikamentosa :
Betahistin mesilate
Flunarizin
Ranitidine
Non Medikamentosa :
Edukasi kepada pasien
mengenai sakit yang
dideritanya
Mengurangi konsumsi
garam, makanan
berminyak dan pedas
Menjaga kebersihan
telinga
Istirahat cukup
Keluhan
hilang dan
terobati.
TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI HOLISTIK
1. Fungsi Biologis
Keluarga terdiri atas penderita dan sebagai kepala rumah tangga (Tn. A,
43 tahun), istri (Ny. M, 32 tahun) dan memiliki satu anak kandung (An. A, 6
tahun) tinggal bersama dalam satu rumah.
2. Fungsi Psikologis
Hubungan keluarga cukup harmonis, saling mendukung, dan perhatian
satu sama lain.
3. Fungsi Sosial
Penderita dan keluarga hanya sebagai anggota masyarakat biasa.
Hubungan dengan masyarakat sekitar baik dan kurang aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Penderita adalah seorang koki disalah satu rumah makan, sedangkan istri
bekerja sebagai buruh pabrik. Penghasilan keuarga tersebut Rp. 1.800.000,-
per bulan dengan pengeluaran sekitar Rp 1.600.000,- per bulan. Kebutuhan
dapat terpenuhi dengan cukup baik.
5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi
Komunikasi anggota keluarga berlangsung cukup baik, permasalahan
diselesaikan dengan cara dimusyawarkan bersama-sama.
B. FUNGSI FISIOLOGIS
Kode APGAR Tn. A Ny. M
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke
keluarga saya bila saya mendapat masalah.
2 2
P Saya puas dengan cara keluarga saya
membahas dan membagi masalah dengan saya.
2 2
G Saya puas dengan cara keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru.
2 2
A Saya puas dengan cara keluarga saya
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll.
2 2
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama.
1 1
Total (kontribusi) 9 9
Rata-rata APGAR score keluarga Tn. A = 9
Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Tn. A = baik.
C. FUNGSI PATOLOGIS
Sumber PATOLOGIS Keterangan
Social Interaksi sosial cukup, aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
-
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik,
banyak tradisi budaya yang masih diikuti.
-
Religion Beragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran
agama, ketaatan ibadah cukup baik
-
Tn.A
An.A
Ny.M
: laki-laki, perempuan meninggal
: pasien
: penderita hipertensi
: tinggal serumah
: laki-laki
: perempuan
Economic Penghasilan keluarga tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan (di bawah UMR)
-
Education Tingkat pendidikan keluarga baik, Tn.D tamat S1,
Ny. S tamat D3
-
Medical Kesadaran tentang pentingnya kesehatan baik. Jika
sakit pasien segera berobat ke dokter, puskesmas,
rumah sakit.
-
Kesimpulan : Tidak terdapat fungsi patologis pada keluarga Tn. A.
D. GENOGRAM
Diagram 1. Genogram Keluarga Tn. A
Keterangan :
Kesimpulan Genogram : Berdasarkan genogram di atas, penyakit yang diderita
pasien tidak ditemukan pada anggota keluarga lain. Dari genogram tidak ada
riwayat penyakit yang diturunkan.
E. POLA INTERAKSI KELUARGA
Diagram 2. Pola Interaksi Keluarga Tn. A
Kesimpulan : Pola interaksi 2 arah antar anggota keluarga berjalan baik dan
harmonis.
F. FAKTOR PERILAKU
1. Pengetahuan
Tingkat pendidikan keluarga cukup baik, penderita bersekolah sampai lulus
S1jurusan Ekonomi Perguruan tinggi swasta di Semarang sedangkan istrinya
bersekolah sampai lulus SMA. Kesadaran penderita tentang arti penting
kesehatan baik tetapi memiliki pengetahuan yang kurang tentang penyakit
vertigo, penyebab dan pencegahannya.
2. Sikap
Penderita dan keluarganya sudah memiliki kesadaran tentang pentingnya
kesehatan tetapi masih belum dapat menerapkan pola hidup sehat.
3. Tindakan
Penderita dan keluarga segera datang berobat ke dokter saat sakit. Namun
penderita belum terbiasa melakukan kontrol rutin, pasien hanya berobat saat ada
keluhan saja.
Keterangan :
: Hubungan baik
: Hubungan tidak baik
G. FAKTOR NON PERILAKU
1. Lingkungan
Rumah yang ditempati oleh keluarga Tn.A sudah tertata rapi, kebersihan
cukup, ventilasi dan pencahayaan sudah cukup memadai. Saluran
pembuangan limbah kurang begitu lancer, sedangkan sampah keluarga
dibuang di tempat pembuangan sampah yang disediakan perumahan.
Lingkungan sekitar bersih akan tetapi disebelah kanan dan kiri rumah
berdekatan dengan rumah tetangga.
2. Keturunan
Tidak terdapat faktor keturunan yang mempengaruhi penyakit penderita.
3. Pelayanan Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga ini jika sakit
adalah dokter praktek umum dan kinik kesehatan. Unit pelayanan kesehatan
tersedia dengan baik.
H. LINGKUNGAN INDOOR
Keluarga Tn.A tinggal di sebuah rumah berukuran 10 x 5 m2 dengan posisi
rumah menghadap ke barat. Rumah memiliki pagar pembatas dan juga halaman
depan rumah. Rumah terdiri atas ruang tamu dan langsung menyambung dengan
ruang keluarga, satu kamar tidur, dengan satu kamar mandi serta WC, dan ruang
makan yang menjadi satu dengan dapur. Pintu masuk dan keluar hanya berada di
bagian depan rumah. Dinding terbuat dari tembok yang sudah di cat, lantai rumah
berupa keramik. Ventilasi dan pencahayaan rumah cukup dengan atap rumah
tersusun dari genteng dan ditutup langit-langit. Kamar tidur dilengkapi dengan
sebuah ranjang dan kasur. Perabotan rumah tangga tergolong baik dan bagus.
Secara keseluruhan kebersihan rumah cukup baik. Sumber air untuk kebutuhan
sehari-harinya keluarga ini menggunakan air dari sumur dengan pompa sendiri.
Sehari-hari keluarga memasak menggunakan kompor gas LPG.
Halaman Rumah
Kamar Tidur Ruang Tamu Dapur
WC
Gambar 1. Denah Rumah Pasien Tn A
I. LINGKUNGAN OUTDOOR
Lingkungan sekitar rumah berupa perumahan dengan kondisi masyarakat
akrab dan baik. Dihalaman depan terdapat satu pohon jambu, sumur yang tertutup
dan beberapa pot tanaman. Rumah satu dengan yang lainnya saling berdempetan.
Terdapat selokan untuk menyalurkan limbah rumah yang terdapat di samping dan
belakang rumah namun alirannya tidak lancar. Sampah dibuang di tempat
pembuangan sampah yang disediakan perumahan. Rumah langsung berhadapan
dengan jalan kecil, dengan kondisi jalan sudah beraspal.
J. RESUME IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Holistik (biopsikososial) : baik
2. Fungsi Fisiologis (APGAR) : baik
3. Fungsi Patologis (SCREEM) : tidak ada
4. Fungsi Genogram Keluarga : tidak ada penyakit yang diturunkan
5. Fungsi Pola Interaksi Keluarga : baik
6. Fungsi Perilaku Keluarga : baik
7. Fungsi Non Perilaku Keluarga : baik
8. Fungsi Lingkungan Indoor : baik
9. Fungsi Lingkungan Outdoor : baik
K. DAFTAR MASALAH
1. Masalah Medis
Vertigo
2. Masalah Nonmedis
a. Kurangnya pengetahuan penderita dan keluarganya tentang vertigo,
penyebab, dan pencegahannya.
b. Diet dan gaya hidup tidak sehat yaitu konsumsi makanan asin, berminyak,
dan pedas.
c. Kesibukan pekerjaan penderita sehingga mengurangi waktu istirahat.
L. PRIORITAS MASALAH
No. Daftar Masalah I T R Jumlah
IxTxRP S SB Mn Mo Ma
1. Kurangnya pengetahuan
penderita dan
keluarganya tentang
vertigo, penyebab, dan
pencegahannya.
5 4 5 3 4 4 5 24.000
(I)
2. Diet dan gaya hidup tidak
sehat yaitu konsumsi
makanan asin,
berminyak, dan pedas.
3 4 4 4 5 4 4 15.360
(II)
3. Kesibukan pekerjaan
penderita sehingga
mengurangi waktu
istirahat.
5 4 4 3 4 3 5 14.400
(III)
Tn.A, 43 tahun dengan Vertigo
II. Diet dan pola hidup tidak sehat
I. Pengetahuan tentang vertigo, penyebab, dan pencegahannya yang
masih kurang
III. Kesibukan pekerjaan penderita sehingga mengurangi
waktu istirahat
Keterangan :
- I : Importancy (pentingnya masalah)
- P : Prevalence (besarnya masalah)
- S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)
- SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)
- T : Technology (tehnologi yang tersedia)
- R : Resources (sumber daya yang tersedia)
- Mn : Man (tenaga yang tersedia)
- Mo : Money (sarana yang tersedia)
- Ma : Material (pentingnya masalah)
Dari indikator di atas, terdapat beberapa kriteria, antara lain :
1 = tidak penting
2 = agak penting
3 = cukup penting
4 = penting
5 = sangat penting
M. DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN
Diagram 3. Diagram permasalahan pasien Tn. A
TAHAP IV. HUBUNGAN ANTARA PRIORITAS MASALAH
DENGAN PENYAKIT VERTIGO
Vertigo didefinisikan sebagai perasaan dimana penderita merasa dirinya berputar
atau ia merasa dunia sekelilingnya berputar. Vertigo subjektif berarti perasaan
terbalik dari tubuh seseorang, sedangkan vertigo objektif adalah ilusi gerakan
lingkungan. Vertigo merupakan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit fisik maupun psikis.
Vertigo vestibular berdasarkan letak lesinya terdapat 2 jenis, yaitu vertigo
vestibuler perifer (terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis) dan vertigo
vestibular sentral (timbul pada lesi di nukleus vestibularis di batang otak, atau
talamus sampai ke korteks serebri). Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat,
tidak terpengaruh oleh gerakan kepala, rasa berputarnya ringan, jarang disertai rasa
mual/muntah, atau kalau ada ringan saja, bisa disertai gejala neurologik fokal.Vertigo
vestibular perifer timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala, dengan
rasa berputar yang berat, disertai mual/muntah dan keringatan.Bisa disertai gangguan
pendengaran berupa tinitus atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal
seperti hemiparesis, diplopia, perioral parestesia, paresis fasialis.
Kemungkinan penyebab vertigo yaitu infeksi virus maupun bakteri yang
mengenai telinga bagian tengah, radang sendi di daerah leher, sirkulasi darah yang
berkurang dapat menyebabkan aliran darah ke pusat keseimbangan otak menurun,
beberapa kelainan metabolik seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes,
penyakit tiroid, anemia, dan gangguan kalsium, dan alergi.
Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan
kompensasi sentral pada pasien dengan gangguan vestibular serta menimbulkan
habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang diberikan
berulang-ulang. Pengobatan vertigo secara terapi kausal merupakan pengobatan
terbaik yaitu sesuai dengan penyebabnya.
TAHAP V. SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN
Diagnosis Holistik :
1. Diagnosis Biologis :
Vertigo
2. Diagnosis Psikologis
Penderita tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan
penderita dengan anggota keluarga lain baik dan saling mendukung.
3. Diagnosis Sosial
Hubungan dengan masyarakat sekitar berjalan cukup baik, kondisi
lingkungan dan rumah cukup sehat, pendidikan penderita dan keluarganya
baik Penderita menyadari arti pentingnya kesehatan, dan penderita mampu
memenuhi kebutuhan dirinya dan keluarganya dengan baik Status ekonomi
cukup.
B. SARAN
Saran Komprehensif :
1. Promotif
Edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai sakit yang dialami Tn.
A dan cara pencegahan maupun komplikasinya sehingga keluarga dapat
membantu mengawasi pola makan, gaya hidup, menjaga kebersihan telinga
maupun waktu istirahat dari Tn. A.
2. Preventif
Mengurangi konsumsi garam, makanan berminyak dan pedas,
mengkonsumsi makanan sehat untuk meningkatkan daya tahan tubuh, tetap
berolahraga, menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar. Menjaga
kebersihan telinga serta istirahat yang cukup.
3. Kuratif
Betahistin mesilate 3 x 6mg
Flunarizin 1 x 10mg
Ranitidine 2 x 1tab
4. Rehabilitatif
Menjaga kebiasaan baik seperti banyak minum air putih, kebersihan
telinga dan istirahat yang cukup untuk menjaga kebugaran tubuh serta
mencegah kekambuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Adam RD . Victor M, Ropper AH. Adam and Victor’s Principles of Neurology.
8th ed. New York: Mc Graw Hill, 2005; p. 246-65
2. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al.
Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2008; 139:47-81
LAMPIRAN
1. Foto Rumah Bagian Depan
2. Foto Lingkungan Rumah
3. Foto Klinikita Ngaliyan