CASE REPORT

Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Disertai Anemia

Disusun Oleh:

Elfira Teresa Anugrah

0815028

Pembimbing:

Dr. Franky Saputra Sp.A

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG2012

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : An. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 6 bulan

Kiriman dari : IGD

Diagnosa masuk : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan- sedang disertai anemia

Tanggal dirawat : 9 September 2012

Tanggal diperiksa : 9 September 2012

AYAH : Nama : Tn. F

Umur : 27 tahun

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : 500.000-1.000.000

Alamat : Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan

Babakan Ciparay, Bandung

IBU : Nama : Ny.S

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : -

Alamat : Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan

Babakan Ciparay, Bandung

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 9 September 2012

Keluhan utama : Mencret.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin.

Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi

cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, disertai dengan adanya ampas, tidak disertai

adanya darah maupun lendir.

Keluhan mencret tersebut disertai muntah setiap habis makan dan minum susu. Muntah

sebanyak 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman.

Orang tua pasien juga mengeluh anaknya demam sejak pagi tadi. Demam terjadi terus

menerus, tidak naik turun, tidak kejang.

Pasien juga batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak tapi tidak bisa

dikeluarkan. Ingus berwarna putih. Pasien tidak sampai sesak nafas.

Nafsu makan pasien baik, namun pasien terlihat lebih rewel dan gelisah dari biasanya,

minum lebih kuat dan lebih sering dari biasanya, saat menangis masih mengeluarkan air mata.

Pasien tidak mengganti susu dari yg biasa diminum. Pasien tidak makan makanan di luar

dari biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os belum pernah mengalami keluhan serupa seperti

sekarang.

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga os tidak ada yang menderita mencret ataupun

muntah seperti ini.

Usaha berobat : belum diberi pengobatan.

Riwayat alergi : tidak ada alergi makanan dan obat.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien merupakan anak pertama dari 1 anak, lahir hidup: 1, lahir mati: - , abortus: -

Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan.

Berat badan lahir: 3100 gram. Panjang badan lahir: 49 cm.

Tumbuh kembang anak

Berbalik : 6 bulan Duduk : - Berdiri : - Berjalan : -

Berbicara : 6 bulan Membaca : - Menulis : -

Susunan keluarga

No Nama Umur L/P Hubungan keluarga, sehat, sakit,

meninggal

1. Tn. F 27 tahun L Ayah (sehat)

2. Ny. S 25 tahun P Ibu (sehat)

3. An. A 6 bulan P Anak (pasien)

Imunisasi

Dasar Ulangan Anjuran

1. BCG √ - 6. HiB -

2. DPT √ √ √ - - - 7. MMR -

3. Polio - - - - - - 8. Hep A -

4. Hep.B - - - - - - 9. Cacar air -

5. Campak - -

Makanan : ASI, bubur susu, susu formula

Penyakit Dahulu

Diare

Difteri

Campak

Batuk pilek

Tifus perut

Pneumonia

Tetanus

Ginjal

: (-)

: (+)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

Hepatitis

TBC

Asma

Kejang

Batuk rejan:

Cacar air

Lainnya

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma : +

Penyakit darah : -

TBC : -

Penyakit keganasan : -

Ginjal : -

Kencing manis : -

Lainnya : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan sakit : Sakit sedang

Posisi serta aktivitas : Pergerakan aktif, tidak ada letak paksa

Penampilan umum : Fisik : rewel dan gelisah

III.2 Tanda-tanda Vital

Nadi : 76 x/menit, regular, equal, isi cukup.

Suhu tubuh aksiler : 38,3ºC (aksiler)

Pernafasan : 43 x/menit, abdominothoracal

Tekanan darah : - mmHg

III.3 Pengukuran

Umur : 6 bulan

Berat badan : 6,7 kg

Panjang badan : 65 cm

BB/U : Dibawah garis 0 (N)

PB/U : Diatas garis 0 (N)

BB/PB : Di bawah garis 0 (N)

Status gizi: Baik

III.4 Pemeriksaan Sistematik

Kulit : Pucat (-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat.

Rambut : hitam, distribusi merata, lebat

KGB : tidak teraba membesar

Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar.

Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-

Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/-

Telinga : sekret -/-

Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering

Leher : tidak terdapat kelainan

Thorax :

Dinding thorax / paru

o Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)

o Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri = kanan,

ICS tidak melebar

o Perkusi : sonor, kiri = kanan

o Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV, 1 cm medial linea midclavicularis

kiri, kuat angkat -

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal.

o Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen

o Inspeksi : cembung

o Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

o Palpasi : soepel, nyeri tekan (-). Hepar tak teraba, Lien tidak teraba

membesar.

o Perkusi : timpani

Genital : perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan rektum : anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa, diaper rash (+)

Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary

refill time < 2 detik

Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah ( 9 September 2012)

• Hb (mg%) : 10,8 g/dl

• Ht (%) : 33,3 %

• Jumlah leukosit : 21,38 / mm3

• Jumlah trombosit : 352/ mm3

• Eritrosit : 4,5 juta / mm3

Nilai” MC

• MCV : 74 fl

• MCH : 24 pg/al

• MCHC : 32 g/dl

• Natrium : 136 mEq/L

• Kalium : 4 mEq/L

• GDS : 85 mg/dl

Analisa Tinja (10-9-2012)

Makroskopis

- Warna : hijau

- Konsistensi : lembek

- Lendir : negatif

Mikroskopis

- Eritrosit : 0/LPB

- Leukosit : 0-1/LPB

- Amilum : negatif

- Amoeba : negatif

- Makrofag : negatif

- Telur cacing : negatif

- Lain-lain : negatif

V. RESUME

Seorang anak perempuan berusia 6 bulan, dengan BB: 6,7 kg, PB : 65 cm, status gizi baik

datang dengan keluhan mencret.

Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin.

Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi

cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, ampas (+),darah (-), lendir (-). Keluhan

disertai muntah 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman.

Demam sejak pagi tadi, terus menerus. Batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Nafsu

makan baik, rewel dan gelisah (+), haus (+), air mata (+). Pasien tidak makan makanan di luar

dari biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Usaha berobat : -

Riwayat alergi : -

Dari Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, tidak ada letak paksa

Tanda-tanda vital

Nadi : 76 x/menit, reguler, equal, isi cukup.

Suhu tubuh aksiler : 38,3ºC (aksiler)

Pernafasan : 43 x/menit, abdominalthoracal

Tekanan darah : - mmHg

Kulit : Pucat(-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat

KGB : tidak teraba membesar

Rambut : hitam, distribusi merata, lebat.

Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar

Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-

Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/-

Telinga : sekret -/-

Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : B/P simetris, retraksi -

o Pulmo : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

o Jantung : dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler

Abdomen : cembung, soepel, nyeri tekan (-), bising Usus meningkat

Anus : tidak ada kelainan, diaper rash (-)

Ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary refill time < 2

detik

Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-

Dari Pemeriksaan Penunjang Didapatkan :

Pemeriksaan darah ( 9 September 2012)

• Hb (mg%) : 10,8 g/dl

• Ht (%) : 33,3 %

• Jumlah leukosit : 21,38 / mm3

• Jumlah trombosit : 352/ mm3

• Eritrosit : 4,5 juta / mm3

Nilai” MC

• MCV : 74 fl

• MCH : 24 pg/al

• MCHC : 32 g/dl

• Natrium : 136 mEq/L

• Kalium : 4 mEq/L

• GDS : 85 mg/dl

Analisa Tinja (10-9-2012)

Makroskopis

- Warna : hijau

- Konsistensi : lembek

- Lendir : negatif

Mikroskopis

- Eritrosit : 0/LPB

- Leukosit : 0-1/LPB

- Amilum : negatif

- Amoeba : negatif

- Makrofag : negatif

- Telur cacing : negatif

- Lain-lain : negatif

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis utama : Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi ringan-sedang.

Diagnosis tambahan : Anemia

Status gizi : Baik

Diagnosis kerja : Diare cair akut dengan dehidrasi derajat ringan sedang disertai anemia.

VII. USUL PEMERIKSAAN

Kultur virus ( untuk mengetahui jenis virus)

ELISA dari feses (untuk mengetahui jenis virus)

Clinitest (untuk mengetahui keasaman feses)

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :

1. Rencana Terapi B untuk terapi dehidrasi sedang

i. Beri oralit 75 ml / kg BB = 502,5 ml pada 3 jam pertama

ii. Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit : minumkan sedikit-sedikit

tetapi sering, dari cangkir/ mangkok/ gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit,

kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat, lanjutkan pemberian susu jika anak

mau.

iii. Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya

kemudian pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan

Medikamentosa :

Berikan tablet Zinc 10 mg 1x1 selama 10 hari.

Dialac 1 sachet p.o 2x1

Paracetamol syrup 120 mg/5 ml ½ cth 3x1 prn

Ambroxol 0,5 ml 3x1 prn

Domperidone 1,5ml 3x1 prn

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

X. PENCEGAHAN

Teruskan Pemberian Air Susu Ibu (ASI) sampai usia 6 bulan

Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk  pemberian makanan pendamping

ASI setelah bayi berusia 4 bulan

Ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan. Juga

kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil

Imunisasi campak

DIAREDefinisi

Buang air besar dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari, konsistensi tinja yang lembek,

dan berat tinja >200 gram per hari (dewasa) / >10 gram/kgBB/hari (bayi dan anak-anak) .

Klasifikasi Diare

Berdasarkan lamanya, diare dibagi menjadi:

- Diare akut (lamanya diare < 2 minggu)

- Diare persisten (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi terus menerus,

penyebabnya infeksi)

- Diare kronis (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi intermitten, penyebabnya

non-infeksi misalnya sensitif terhadap gluten)

Berdasarkan patomekanisme, diare dibagi menjadi:

- Diare sekretorik

- Diare osmotik

- Penyakit eksudatif

- Malabsorpsi

- Motilitas abnormal

Etiologi

- Infeksi : bakteri (E.coli, Shigela, Salmonela, Vibrio), virus (Rotavirus, Norwalk virus),

parasit ( amoeba, Giardia lamblia)

- Alergi : protein susu sapi

- Intoleransi : laktosa

- Malabsorpsi

- Keracunan makanan

Pada diare akut, 90% etiologinya karena infeksi.

Patogenesis

1. Diare sekretorik

Jumlah cairan feses lebih dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat isotonik dengan

plasma dan menetap selama puasa. Diare ini terjadi pada infeksi bakteri yang menghasilkan

enterotoksin (Vibrio cholera, ETEC / Escherichia coli enterotoksigenik).

Diare sekretorik terjadi karena sekresi air dan elektrolit dari usus meningkat atau absorpsi

menurun. Diare ini dapat disebabkan oleh infeksi (invasi langsung mikroorganisme atau melalui

pengeluaran enterotoksin dari mikroorganisme) atau non-infeksi yang mengakibatkan salah satu

dari 3 mekanisme yaitu (1) aktivasi cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate), (2) aktivasi

cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate), (3) aktivasi kalsium intraselular. Mekanisme ini

menyebabkan sekresi klorida dari sel kripta dan menghambat absorpsi NaCl.

2. Diare osmotik

Jumlah cairan feses kurang dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat

hiperosmotik dibandingkan plasma. Diare ini mereda saat berpuasa. Diare ini terjadi pada

infeksi virus (Rotavirus).

Diare osmotik terjadi karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen usus sehingga cairan

dan elektrolit tertarik ke dalam lumen usus. Diare osmotik disebabkan oleh zat-zat yang tidak

dapat diabsorpsi.

Gejala Klinik: diare frekuen, cair, bulky & bau asam; meteorismus; flatulens; kolik abdomen;

diaper rash.

3. Penyakit eksudatif

Feses berdarah dan purulen, sering keluar dengan jumlah yang sedikit/banyak. Diare ini

terjadi pada infeksi bakteri (Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive, Salmonella) dan

protozoa.

4. Malabsorpsi

Diare dalam jumlah besar, hiperosmotik, feses yang berlemak. Diare berkurang selama

berpuasa.

5. Motilitas abnormal

Gangguan fungsi neuromuscular menyebabkan volume diare yang sangat bervariasi.

Dasar Diagnosis

Didasarkan pada gejala klinis yaitu mencret sebanyak 10X, pasien juga

mengalami muntah 4 kali sehari. Jika dilihat dari Z-score WHO keadaan gizi pasien baik.

Cara menilai derajat dehidrasi :

Penilaian A B C

Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau

tidak sadar

Mata normal cekung Sangat cekung dan

kering

Air mata ada Tidak ada Tidak ada

Mulut dan lidah basah kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa, tidak

haus

Haus, ingin minum

banyak

Malas minum/

tidak bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat

lambat

Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-

sedang

Dehidrasi berat

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

TERAPI

1. Pemberian cairan secara oral sedini mungkin pada awal diare untuk

- Mencegah dehidrasi

- Mengobati dehidrasi

2. Pemberian makanan, ASI, diteruskan selama diare dan masa peyembuhan

Sesuai dengan penyebab diare

Intoleransi karbohidrat → susu rendah sampai bebas laktosa

Alergi protein susu sapi → susu kedelai

Malabsorpsi lemak → susu yang mengandung Medium Chain Trigliseride (MCT)

Apabila dengan terapi dietetic diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidrosilat

3. Kausal

Antibiotik hanya untuk:

Diare invasif : kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari

Amoeba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/ hari, dibagi 3

dosisselama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)

Anti diare tidak diberikan.

4. Zinc (selama 10-14 hari)

Dibawah umur 6 bulan : 10 mg perhari. Diatas umur 6 bulan : 20 mg perhari. Fungsi:

mengurangi lama dan beratnya diare dengan meningkatkan imun tubuh dan mempercepat

reepitelisasi usus

5. Probiotik

Probiotik adalah mikroorganisme dalam makanan seperti Lactobacillus dan

Bifidobacterium. Diduga berfungsi mencegah adhesi kuman patogen ke enterosit.

RENCANA TERAPI A

RENCANA TERAPI B

RENCANA TERAPI C

Komplikasi

Dehidrasi

Gangguan keseimbangan asam-basa

Gangguan keseimbangan elektrolit

Gagal ginjal akut

Gangguan gizi

PENCEGAHAN

- Air minum yang berasal dari sumur / sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak.

- Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi.

- Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum

menyiapkan makanan.

- Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan cara

memasukkannya ke dalam jamban atau menguburkan.

- Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit

untuk 1 tahun pertama.

Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

Bambang Subagyo,N Budi Santoso, 2011. Buku Ajar Gastroenterohepatologi IDAI Jilid I.

Halaman 87-120

Garna et al, 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Edisi kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung. Halaman 237-249.

Ghishan F.K. 2007. Chronic diarrhea. In R.M.Kliegman, R.E.Behrman, H.B.Jenson:

Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Elsevier. p. 1621-1625.

Marcellus Simadibrata K., Daldiyono. 2006. Diare akut. Dalam: A.W. Sudoyo, B.

Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata , S.Setiadi : Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Edisi 4. Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. h.408-413.