BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. HUmur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki Pekerjaan

: Pelajar No RM

: 583910

Diagnosis pre operatif : Tonsilitis kronisMacam operasi

: TonsilektomiMacam anestesi

: Anestesi umum

Tanggal masuk

: 7 Oktober 2013

Tanggal operasi

: 7 Oktober2013B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI

1. Anamnesa

Keluhan Utama

: Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan saat makan ataupun minum. Tenggorokan terasa seperti ada yang mengganjal. Sebelumnya pasien sempat demam dan pilek. Hal ini sudah sering dialami oleh pasien dalam 1 tahun terakhir. Tiga bulan sebelumnya pasien periksa ke dokter dengan keluhan yang sama dan dikatakan mengalami radang amandel. Dalam satu bulan terakhir kambuh dua kali . Bila kambuh, pasien merasa sakit menelan disertai demam dan pilek. Keluhan ini muncul setelah pasien mengkonsumsi minuman dingin dan jajan sembarangan. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma disangkal

Riwayat Operasi

: Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga menderita

penyakit yang sama.

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (-), Minum alkohol (-)

Riwayat Alergi

: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat

atau makanan.

2. Pemeriksaan Fisik pre opersi B1 : Airway Paten, nafas spontan, RR 18x/mnt, buka mulut 3jari, gigi goyang (-), gigi palsu (-),ompong (-),kekakuan sendi rahang (-),Tonsil membesar T2-T2 , kaku leher(-). Mallampati 1.Pulmo : Bunyi pernapasan vesikuler kanan/kiri = +/+

Bunyi tambahan ronkhi/wheezing kanan/kiri = -/-Retraksi (-) B2 : Akral hangat, kering, merah, nadi 84 x /mnt, TD 110/80, CRT 6 jam lalu. B3: GCS: E4M6V5

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(2.5mm/2.5mm), refleks cahaya mata +/+ B4 : BAK lancar , urine warna kuning, darah(-) B5 : Inspeksi: Tampak datar

Auskultasi: Peristaltik (+) Kesan normal

Palpasi

: Massa (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi: Tympani B6 : skoliosis (-),Edema (-), Refleks fisiologis (+/+)3. Pemeriksaan laboratorium :

Hemoglobin

Hct

Lekosit

Trombosit

Eritrosit

GDS:

:

:

:

:11,5 g/dl

39,0 %

7,4.103 ul

425.103 ul

4,26.106 ul

98 mg/dl

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

HbsAg:

:

:

:

: 24 mg/dl

0,63 mg/dl

16 IU

15 IU

Negatif

4. Diagnosis Kerja : tonsillitis kronik bilateral5. Anestesi : General anestesi , teknik intubasi endotrakeal tubeStatus ASA : 1 6. Rencana operasi : Tonsilektomi C. RENCANA ANESTESI

1. Persiapan Operasi

a. Persetujuan operasi tertulis ( + )

b. Puasa selama 6-8 jam sebelum operasi

c. Perhatikan adanya penyulit yang menyertai, seperti leher pendek, memakai gigi palsu, ataupun perhiasan. d. Sudah terpasang infus dan mengalir dengan lancar .Infus RL 16 tpm 2. Persiapan alat dan obat anestesi umum

a. Mesin anestesi, face mask, monitor, tensimeter, elektroda EKG, saturasi, oksimetri serta mengecek tabung O2 dan isoflurane. b. Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), endotrakeal tube uk 6,5 ,7,7,5 oropharynx tube uk 3,5 cm, plester, stylet, konektor, dan suctions. c. Obat premedikasi : Midazolam 3 mg, Fentanyl 75 mcg. Obat induksi propofol 180 mg dan muscle relaxan notrixum (atracurium) 30mg.

3. Induksi anestesi Akses IV memasukkan propofol 120mg ( cek refleks bulu mata, jika (-) ( pasang face mask dan mulai ambu O2 8 L/menit. Perhatikan pergerakan dada mengembang dan simetris ( Tambahkan 60 mg propofol( Recuronium 0,45 0,9 mg / kg iv ( segera lakukan intubasi. 4. Intubasi

a. Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri, tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah terlihat epiglotis, dibelakang epiglotis tampak plika vokalis, masukkan pipa ETT no. 7 yang didalamnya sudah ada stylet sampai batas garis pada ETT.

b. Keluarkan laringoskop dan stylet, sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon sambil kembangkan balon ETT dengan udara 15 ml. Pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, kemudian fiksasi dengan plester. Ambu O2 5 L/menit dan isoflurane 1,52 vol %.

5. Maintenance :

Inhalasi O2 5L/menit dan isoflurane 1,5-2 vol%. 6. Monitoring: tanda vital selama operasi tiap 5 menit, cairan, perdarahan, ketenangan pasien dan tanda-tanda komplikasi anestesi.7. Ekstubasi :

a. Memastikan pasien telah bernapas spontan

b. Melakukan suction pada airway pasien

c. Menutup isoflurane dan naikkan O2 sampai 8L/menit.

d. Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien mulai batuk), lepaskan plester, cabut ETT dan segera pasang oropharynx tube dan face mask dan pastikan airway lancar dengan triple manuver.

e. Lepaskan elektroda, tensimeter dan saturasi

f. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke recovery room. 8. Recovery :

Ketorolac 30 mg bolus IV

9. Instruksi post op di Recovery Room:

Awasi tanda vital dan oksigenasi dengan O2 2-3L/menit.

Laporan Anestesi :

Pada kasus ini mengunakan general anestesi (GA), sistem anestesinya semi closed system.

Cairan masuk : Pre Op = RL 500 ml

Durante Op = RL 500 mlCairan keluar : Perdarahan 150 cc

Jalannya anestesi :

Anestesi mulai pada pukul 09.10 WIB

Peroksigenasi selama 5 menit

Induksi apneu intubasi

ETT no. 7, cuff (+), mayo (+)

Semi closed system

Gas anestesi (anestesi inhalasi) Isofluran 1.5 vol% dengan O2 4 lpm Cairan yang masuk :RL1 pukul 09.00 WITA

RL2 pukul 09.30 WITA

1. Di ruang pemulihan

a. Jam 10.10 : Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dalam posisi terlentang, diberikan O2 2 liter/menit

b. Jam 10.20 : Pasien dipindah ke bangsalBAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. ANESTESIA UMUM

Anestesi umum adalah bentuk anestesi yang paling sering digunakan atau dipraktikkan yang dapat disesuaikan dengan jumlah terbesar pembedahan, karena dengan anestesi ini jalan nafas dapat terus dipertahankan dan nafas dapat dikontrol. Sebagian besar operasi (70-75 %) dilakukan dengan anestesia umum, lainnya dengan anestesia regional atau lokal. Operasi sekitar kepala, leher, intra torakal, intra abdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum endotrakea. Dengan cara terakhir ini jalan napas dapat bertahan bebas terus dan kalau perlu napas dapat dikendalikan (dikontrol). (1) Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum yaitu hilangnya rasa sakit di seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat sementara dan reversible yang diakibatkan oleh obat anestesi. Dalam memberikan obatobat pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, atau pemeliharaan.1. Persiapan Pra Anestesi

Salah satu hal yang sangat penting dalam tindakan anestesi adalah kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan, baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Perlu dibuat anamnesis yang lengkap mengenai umur, jenis kelamin, keadaan umum, perjalanan penyakit yang di derita, riwayat pernah dianestesi, riwayat pernah dioperasi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan sebelumnya. Adapun tujuan persiapan pra anestesi adalah untuk mempersiapkan mental dan fisik secara optimal, merencanakan dan memilih tehnik serta obat obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien, menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology). (1)Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology), yaitu : (1) ASA 1: Pasien dalam keadaan sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimia dan psikiatri. Angka mortalitas mencapai 2 %.

ASA 2: Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang karena penyakit bedah maupun proses patofisiolgis. Angka mortalitas mencapai 16 %.

ASA 3: Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas . Angka mortalitas mencapai 36 %.

ASA 4: Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya dan tidak selalu sembuh dengan operasi. Angka mortalitas mencapai 68 %.

ASA 5 : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil.Tindakan operasi hampir tidak ada harapan.Tidak ada harapan hidup dalam 24 jam walaupun dioperasi atau tidak. Angka mortalitas mencapai 98 %.2. Premedikasi Anestesi

Tujuan premedikasi bukan hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obat obatan yang digunakan, tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesi. Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi dilakukan. Tindakan ini biasanya dilakukan sebelum pasien dibawa ke ruang operasi. (1)

Tindakan premedikasi ini mempunyai tujuan antara lain untuk memberikan rasa nyaman bagi pasien, membuat amnesia, memberikan analgesia, mencegah muntah, memperlancar induksi, mengurangi jumlah obat obat anestesi, menekan reflek reflek yang tidak diinginkan, mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. (1)Obat obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah :

1. Golongan hipnotik sedatif : Barbiturat, Benzodiazepin, Transquilizer.

2. Analgetik narkotik : Morfin, Petidin, Fentanil.

3. Neuroleptik : Droperidol, Dehidrobenzoperidol.

4. Anti kolinergik : Atropin, Skopolamin.

3. Induksi

Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan (III) yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. (1)Macam-macam stadium anestesi :

Stadium I (analgesia) : mulai pemberian zat anestesi sampai dengan hilangnya kesadaran.

mengikuti perintah, rasa sakit hilang.

Stadium II ( Delirium ) :

mulai hilangnya kesadaran sampai dengan permulaan stadium bedah.

gerakan tidak menurut kehendak, nafas tidak teratur, midriasis, takikardi.

Stadium III (Pembedahan):

1. Tingkat 1 : nafas teratur spontan, miosis, bola mata tidak menurut kehendak, nafas dada dan perut seimbang.

2. Tingkat 2 : nafas teratur spontan kurang dalam, bola mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, mulai relaksasi otot.

3. Tingkat 3 : nafas perut lebih dari nafas dada, relaksasi otot sempurna.

4. Tingkat 4 : nafas perut sempurna, tekanan darah menurun, midriasis maksimal, reflek cahaya ( - )

Stadium IV (Paralisis) :

nafas perut melemah, tekanan darah tidak terukur, denyut nadi berhenti dan meninggal.4. Obat Pelumpuh Otot (Muscle Relaxant)(2)Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten, misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau non depolarisasi , misal kurarin. Dalam anestesi umum, obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali. Dua golongan obat pelumpuh otot: 1. Depolarisasi.

Ada fasikulasi otot

Berpotensiasi dengan antikolinesterase

Tidak menunjukkan kelumpuhan bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik

Belum dapat diatasi dengan obat spesifik

Kelumpuhan berkurang dengan penambahan obat pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosis

Contoh: suksametonium (suksinil kolin)

2. Non depolarisasi

Tidak ada fasikulasi otot

Berpotensiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter, halothane, enfluran, isoflurane

Menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik

Dapat diantagonis oleh antikolinesterase

Contoh: tracrium (atrakurium besilat), pavulon (pankuronium bromida), norkuron (pankuronium bromida), esmeron (rokuronium bromida).Dosis awal (mg/kg)Dosis rumatan (mg/kg)Durasi(menit)Efek samping

Nondepol Long Acting

1. D-tubokurarin

2. Pankuronium

3. Metakurin.

4. Pipekuronium

5. Doksakurium

6. Alkurium0,40-0,60

0,08-0,12

0,20-0,40

0,05-0,12

0,02-0,08

0,15-0,300,10

0,15-0,20

0,05

0,01-0,015

0,005-0,010

0,0530-60

30-60

40-60

40-60

45-60

40-60Histamin +, hipotensi

Vagolitik, takikardia

Histamin -, hipotensi

Kardiovaskuler stabil

Kardiovaskuler stabil

Vagolitik, takikardia

Nondepol Intermediate

1. Gallamin

2. Atrakurium

3. Vekuronium

4. Rokuronium

5. Cistakuronium4-6

0,5-0,6

0,1-0,2

0,6-0,1

0,15-0,200,5

0,1

0,015-0,02

0,10-0,15

0,0230-60

20-45

25-45

30-60

30-45Histamin +, hipotensi

Aman untuk hepar

Isomer Atrakurium

Nondepol Short Acting

1. Mivakurium

2. Ropakuronium0,20-0,25

1,5-2,00,05

0,3-0,510-15

15-30Histamin +, hipotensi

Depol Short Acting

1. Suksinilkolin13-10Lihat text

5. PemeliharaanMaintenance atau pemeliharaan adalah pemberian obat untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini menggunakan Isofluran dan O2.6. Intubasi Trakea

Merupakan suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah di monitor dan dikendalikan. Tindakan intubasi trakea ini bertujuan untuk :

1. Mempermudah pemberian anestesi.

2. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas dan demi kelancaran pernafasan.

3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.

4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.

5. Untuk pemakaian ventilasi yang lama.

6. Mengatasi obstruksi laring akut. Kesulitan intubasi :1. Leher pendek2. Mandibula menonjol3. Maxilla gigi depan menonjol4. Uvula tak terlihat5. Gerak sendi sendi temporo mandibular terbatas6. Gerak vertebra servikal terbatas7. Mallampati skor grade 3-47. Terapi Cairan(3)Dalam suatu tindakan operasi terapi cairan harus diperhatikan dengan serius, terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. Mencukupi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.

2. Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Pra operasi

Pada pasien pra operasi dapat terjadi defisit cairan yang diakibatkan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi dehidrasi ringan maka diperlukan cairan sebanyak 2% BB, dehidrasi sedang perlu cairan sebanyak 5% BB, dan dehidrasi berat sebesar 7% BB. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %.(3)2. Selama operasi

Selama tindakan operasi ini dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi ringan 4ml/kgBB/jam, sedang 6ml/kgBB/ jam, berat 8 ml/kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang. Sedangkan apabila terjadi perdarahan lebih dari 20% akan dipertimbangkan untuk dilakukannya transfusi. 3. Setelah operasi

Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien. 8. Pemulihan

Tindakan yang tidak boleh dilupakan pula dalam anestesi adalah pemulihan. Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau Recovery Room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. BAB IIIPEMBAHASAN

Kasus Tn H didiagnosis tonsillitis kronis dan direncanakan operasi tonsilektomi.Pasien ini secara umum sehat tanpa gangguan organic, fisiologik, biokemik maupun psikiatrik sehingga dapat ditentukan kriteria ASA/PS untuk pasien ini adalah termasuk ASA I. Pasien sudah dipuasakan selama 8 jam yang bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia dan aspirasi asam lambung selama operasi.Anestesi yang digunakan untuk pasien ini adalah general anestesi dengan teknik intubasi endotracheal tube yang terlebih dahulu dilakukan premedikasi. Pasien diberikan premedikasi midazolam 3 mg(dosis 0,05-0,1 mg/KgBB). Midazolam merupakan obat benzodiazepine yang larut dalam air dengan struktur cincin yang stabil dalam larutan dan metabolism yang cepat. Memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat dari diazepam. Kemudian pasien diberikan fentanyl 75mcg(dosis 1-3mcg/KgBB) yang merupakan analgetik narkotik memiliki efek 75-125x lebih poten dari morfin dan onset yang lebih cepat dan durasi kerja yang lebih singkat oleh karena sifat lipofilik sehingga dapat melewati sawar darah otak dengan mudah..Anestesi mulai pada pukul 09.10 WITA. Pasien ditidurkan dan diberi preoksigenasi selama 5 menit, untuk memberi cadangan oksigen saat akan dilakukan intubasi. Induksi yang dipakai adalah propofol 160 mg(dosis induksi 2-3mg/KgBB), segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 8 l/menit. Propofol mempunyai efek sedasi, tidak mempunyai efek analgetik, depresi kardiovaskular, Menurunkan COP dan tensi, depresi nafas, iritasi vena, menurunkan post operative nausa vomiting. Induksi dengan propofol merupakan cairan emulsi mudah larut dalam lemak. Bekerja cepat efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Lalu diberikan Recuronium 0,45 0,9 mg / kg iv merupakan obat pelumpuh otot nondepolarisasi. Metabolisme terjadi didalam darah, tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal. Setelah dilakukan induksi anestesi, saat pasien sudah apneu dilakukan intubasi dengan ETT no. 7, cuff (+), mayo (+).Untuk maintenance selama operasi berlangsung diberikan O2 5L/menit dan isoflurane 1,5-2 vol %. Isoflurane suatu obat anestesi volatile yang induksinya cepat dan pemulihannya cepat, tidak iritasi dan tidak menimbulkan sekresi. Isoflurane menurunkan tekanan darah terutama dengan vasodilatasi perifer dan hampir tidak mendepresi miokardium. Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan tiap 5 menit secara efisien dan terus menerus, dan pemberian cairan RL.Untuk terapi cairan intra operatif sebagai berikut : Berat badan 60 kgKebutuhan cairan basal : Berat badan x Kebutuhan cairan :

24

10Kg Pertama x 4 mL/kg/jam = 40

10Kg Kedua x 2 mL/kg/jam = 20

40Kg Sisanya x 1 mL/kg/jam = 40

Total = 100 cc

Kebutuhan cairan operasi :

Operasi sedang x Berat badan = 6 x 60 = 360 cc

Kebutuhan cairan puasa :

Lama puasa x Kebutuhan cairan basal = 8 x 100= 800 cc

Pemberian cairan jam pertama :

Kebutuhan cairan basal + kebutuhan cairan operasi + 50% kebutuhan cairan puasa

= 100cc + 360 cc + 400 cc

= 860 cc

Operasi berakhir pada pukul 10.05 WIB. Setelah operasi selesai tekanan darah pasien 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, dengan GCS E4M6V5. Setelah itu pasien dibawa ke bangsal untuk perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramkumar,V. Preparation of the patient and the airway for awake intubation. Vol 55. Department of Anesthesiology, Kasturba Medical College.India: Manipal University. Page :442-447.2. Erwin Iswandi, Kusuma DI. Inhibitor Asetilkolinestrase untuk menghilangkan efek relaksan otot non depolarisasi. CDK-193 Vol 39 no 5.2012 Jakarta. Indonesia . hal 333-339

3. T.Y.Euliano,J.S. Gravenstein. Fluid management.In :Essential Anestesia From Scienece to Practice,eds.2004. United Kingdom: Cambridge University Press.Page:46-48.

BAGIAN ILMU ANESTESI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2013UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GENERAL ANESTESI PADA TONSILEKTOMI

OLEH :

SITTI MARWAH 10542 0050 08SUPERVISOR:

dr. HASNIH, Sp. AnDIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2013

DAFTAR PUSTAKA

14